presentasi kasus dss 2

7/27/2019 Presentasi Kasus Dss 2

1/25

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT TARAKAN

Nama : Olivia Novianty Loei Tanda Tangan

No NIM : 11.2011.128 ...............................

Topik : Dengue Syok Sindrom

Dokter Pembimbing : Dr. Etty, Sp.A ...............................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R

No. RM : 01146756

Tanggal Lahir : 5 Juni 2009

Umur : 4 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Gang Mes Dalam, RT 012/017

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2013

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu

Nama : Tn. M Nama : Ny. M

Umur : 53 tahun Umur : 36 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penghasilan : Rp 1.500.000/bulan Penghasilan : Rp 1.500.000/bulan

III. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 29 Agustus 2013 jam 15:00 WIB

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Keluar bintik-bintik merah, bibir berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang :


2/25

OS datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Panas yang

dirasakan naik turun. Orang tua os mengatakan perdarahan pada bibir karena sering

digigit. Orang tua os mengatakan badannya pegal-pegal. Pusing juga mengeluh

pusing. Nafsu makan dan minum berkurang. Mual dan muntah disangkal. BAB masih

seperti biasa yaitu kira-kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi

lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan

warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan

kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml. Anak masih bergerak aktif namun terbatas

untuk anak umur 5 tahun.

2 hari SMRS, orang tua os mengatakan demam naik turun. Nafsu makan dan

minum berkurang. Mual dan muntah disangkal. BAB masih seperti biasa yaitu kira-

kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan konsistensi lunak, tidak ada lendir

maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa dengan warna agak kekuningan

namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik dengan kuantitas 1 botol aqua

berukuran 150 ml.

1 hari SMRS, orang tua os mengatakan os demam naik turun. bibir os masih

berdarah dikeluhkan oleh orang tua os. Orang tua os juga mengatakan muncul bintik-

bintik merah pada daerah wajah, leher, kedua lengan atas dan daerah perut. BAB

masih seperti biasa yaitu kira-kira 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan dan

konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun tidak ada darah. BAK masih seperti biasa

dengan warna agak kekuningan namun tidak seperti warna teh. Minum masih baik

dengan kuantitas 1 botol aqua berukuran 150 ml.

Orang tua os mengatakan os masih demam dan selama demam os sudah

diberikan obat penurun panas. Os semakin lemas dan menangis. Orang tua os juga

mengatakan kedua tangan dan kedua kaki os dingin. Dan os dibawa ke IGD Rs.

Tarakan.

Orang tua os mengatakan tempat penampungan air di rumah jarang dikuras

dan terbuka, di sekitar rumah banyak sampah dan banyak barang bekas yang dapat

menampung air. Di depan rumah os terdapat tempat penampungan sampah dan

sampai 3 hari diambil oleh tukang sampah. Ibu os mengatakan os tidak pernah keluar

kota ( daerah endemis malaria), os hanya berkunjung ke rumah bibi nya setengah hari

dan langsung pulang. Os selalu makan masakan ibu os, dan tidak pernah jajan di

warung. Os belum pernah mengalami hal serupa seperti demam dan keluar bintik-


3/25

bintik merah di tangan dan kaki. Ibu os mengatakan riwayat imunisasi os lengkap

diambil di puskesmas. Air yang biasa diminum os adalah air aqua isi ulang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Kehamilan

Perawatan antenatal : Teratur, setiap 3 bulan ke bidan

Penyakit kehamilan : Tidak ada

Kelahiran

Tempat kelahiran : Di rumah

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan

Masa gestasi : Cukup bulan (9 bulan)

Keadaan bayi : Langsung menangis

Berat badan lahir : 3300gram

Panjang badan lahir : 47cm

Kejang : ( - ), langsung menangis

Kelainan bawaan : ( - )

Kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB SMK)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berlari : 18 bulan

Berbicara : 1 tahun


4/25

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan tidak gangguan

Riwayat Imunisasi :

No. Vaksin Dasar (Usia)

1 BCG 1 bulan

2 Hepatitis B Lahir 1 bulan 6 bulan -

3 Polio Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan

4 DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -

5 Campak 9 bulan

6. HiB -

7 MMR -

8 Tifoid -

9 Hepatitis A -

10 Varisela -

Kesimpulan :Imunisasi dasar lengkap

Kesan :Imunisasi dasar sesuai dengan usia.

Booster sudah dilakukan. Imunisasi tambahan belum dilakukan.

Riwayat Penyakit yang pernah diderita:

PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR

Diare 9 bulan Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberkulosis - Demam Tifoid -Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - Lain-lain -

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : Rumah Kontrak


5/25

Keadaan rumah : Memiliki 4 jendela. Ekzos dipasang 2 agar sirkulasi

udara yang lebih baik.

Keadaan lingkungan : tempat penampungan air terbuka, sampah yang belum

Dibuang. Dan sampah tempat genangan air jarang

dibersihkan.

Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan kurang baik.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 29 Agustus 2013 pukul 15:00 WIB

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital : - Tekanan darah : 70/50 mmHg

- Frekuensi nadi : 127x / menit

- Frekuensi napas : 47 x / menit

- Suhu aksila : 38.1 0C

Data Antropometri

Berat badan : 11 kg ( -3 SD : z-score WHO) Panjang badan : 110 cm ( +2 SD: z-score WHO)

Berdasarkan tabel WHO, perbandingan tinggi badan dengan berat badan


6/25

:

perbandingan BMI dengan umur : below -3 (severely wasted)

perbandingan tinggi badan dengan umur : +2

perbandingan berat badan dengan umur : -3 (severely underweight)

KESAN : status gizi kurang

KESAN : status gizi buruk

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besarcekung (-).

Mata : Cekung (-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulatdan isokor (+/+), palpebra superior et inferior dalam batas normal.

Telinga : Sekret (-/-). Hidung : sekret (-) Mulut : Sianosis perioral (-), bentuk normal, tonsil T1-T1 tidak hiperemis,

faring tidak hiperemis, bibir berdarah.

Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar Toraks :


7/25

Paru-paru

- Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan diam dan pergerakan napas.

- Palpasi : Tidak dilakukan

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah kasar -/-, wheezing -/-.

Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis

- Palpasi : Tidak dilakukan

- Perkusi : Tidak dilakukan

- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena.

- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kulit baik.

- Perkusi : Timpani pada kuadran kiri atas, kanan bawah dan kiri bawah.

Pekak pada kuadran kanan atas.

- Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Anus dan rektum : Tidak dilakukan. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT


8/25

Natrium 127

Kalium 4.8

GDS 74

IgM +

IgG +

VI. RESUME

Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun, 11 kg dengan keluhan demam 1

minggu SMRS dengan panas naik turun. bibir berdarah dikeluhkan orang tua os. 2

hari SMRS, orang tua os mengatakan muncul bintik-bintik merah pada daerah wajah,

leher, kedua lengan atas dan daerah perut os. Orang tua os mengatakan os demam

naik turun disertai lemas, kedua tangan dan kaki dingin. Dan orang tua os membawa

os ke IGD Rs. Tarakan. Pemeriksaan fisik : mulut: bibir berdarah, Ekstremitas : akral

dingin, edema (+), CRT


9/25

Medikamentosa

- RL 20 cc/ kgBB/ 30 menit: 7 cc/ menit (1-2 jam pertama)

Bila TD < 90 mmHg

Sanbe Hes 10 cc/kgBB/30 menit

- Setelah 20 cc/kgBB/30 menit ke-2

TD:90/60mmHg, N:100x/menit

2 line Sanbe Hes 10 cc/kgBB/30 menit

jika TD > 90 mmHg

RL 10 CC/kgBB/1 jam

Bila TD mmHg

RL 7cc/kgBB/ 1 jam

Bila TD mmHg

RL 5cc/kgBB/ 3 jam

Bila TD mmHg

RL3cc/kgBB/ 24 jam

- Paracetamol 3 x 5 ml/ hari

- PRC 2 x 110 cc/ hari selama 2 hari

- Cefotaxime 2x300 mg iv

Anjuran


10/25

1. Menguras tempat-tempat pembuangan air secara teratur seminggu sekali

2. Menutup rapat-rapat tempat pembuangan air

3. Mengubur atau menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.

FOLLOW UP

Follow-up/

Tanggal

S O A P

30/8/2013 Demam (-), gusi

berdarah (-), bibir

berdarah (-), ptekie

(+), edema dan

merah serta panas

kedua tangan (+)

KU:Tampak

sakit sedang

Kes : CM

TD:90/60

mmHg

N:110 x/menit

RR:22 x/menit

S:37 C

PF:mulut:gusi

dan bibir

berdarah

Ekstremitas:

edema(+), merah

(+) dan panas(+)

kedua kaki dan

tangan, ptekie

(+)

Dengue Shock

Sindrome

-Futrolit 5 cc/

24 jam

-Parasetamol 1

x cth

-Cefotaxime

2x300 mg iv

-Kompres

hangat lengan

kanan

Pasien pulang tanggal 31/8/2013


11/25

BAB II

PEMBAHASAN

Diagnosis demam berdarah dengue derajat III ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Penegakan diagnosis

DBD pada pasien ini berdasarkan adanya lebih dari dua kriteria, yang memenuhi

kriteria klinis dari WHO yakni demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan

berlangsung terus menerus selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan berupa uji

tourniquetpositif serta dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan syok

(terdapat kegagalan sirkulasi), yaitu keadaan umum yang buruk, gelisah, dengan

tekanan darah 70/50 mmHg, nadi yang cepat dan halus, frekuensi nafas 47 x/menit,

akral dingin dan perfusi jelek.Dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil

leukosit yang berada dalam batas normal, nilai hemoglobin dan hematokrit yang

cenderung meningkat serta didapatkan trombositopenia yaitu sebesar 15.700/mm3

(pemeriksaan pada tanggal 25/08/2013), 14.600/mm3 dan 21.000/mm3 (pemeriksaan

pada tanggal 26/08/2013), 49.000/mm3 dan 84.000/mm3 (pemeriksaan pada tanggal

27/08/2013), 95.600/mm3 (pemeriksaan pada tanggal 28/08/2013), 176.000/mm3

(pemeriksaan pada tanggal 29/08/2013). Hal ini merupakan salah satu dari kriteria

laboratories DBD. Hemoglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukkan adanya

hemokonsentrasi. Peningkatan kadar hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran

plasma. Hal ini memperkuat diagnosis demam berdarah dengue. Selain itu pada pasien

ini juga didapatkan tanda-tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi yang lemah, perfusi

perifer yang menurun dan akral yang dingin dan lembab. Hal ini menunjukkan bahwa

pasien ini mengalami DBD derajat III.

Hal ini sesuai dengan literatur yang mengatakan bahwa pada sindrom syok

dengue, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan umum pasien dapat

tiba-tiba memburuk, yang biasannya terjadi pada saat atau setelah demam menurun,

yakni antara hari sakit ke 3-7. Pada sebagian besar kasus ditemukan tanda-tanda

kegagalan sirkulasi, kulit teraba lembab dan dingin, serta nadi menjadi cepat dan halus.

Pasien seringkali akan mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok. Pada

pemeriksaan laboratorium biasanya akan ditemukan adanya hemokonsentrasi

(peningkatan kadar hematokrit 20%) dan trombositopenia (trombosit 92%, oleh karena itu untuk pemantauan


13/25

diperlukan pemasanganpulse oximetryuntuk mengetahui saturasi oksigen dalam darah.

Selain itu juga dilakukan pemasangan infus cairan intravena berupa ringer laktat (RL)

840 mL dalam 30 menit pertama. Ringer laktat adalah salah satu larutan kristaloid yang

direkomendasikan WHO pada terapi DBD. Pengobatan awal cairan intravena pada

keadaan syok adalah dengan larutan kristaloid 20 ml/kg berat badan dalam 30 menit.

Pada pasien ini berat badannya adalah 11 kg sehingga didapatkan jumlah cairan yang

diberikan adalah 220 ml dalam 30 menit dengan tetesan infus sebesar 110 tetes per

menit makro {(220/30) x 15}. Apabila syok belum teratasi dan atau keadaan klinis

memburuk setelah 30 menit pemberian cairan awal, cairan diganti dengan koloid

(dekstran 40 atau plasma) 10-20 ml/kgBB/jam, dengan jumlah maksimal 30

ml/kgBB/jam. Segera setelah terjadi perbaikan, segera cairan ditukar kembali dengan

kristaloid dengan tetesan 20 ml/kgBB. Pada pasien kondisi membaik setelah dilakukanpemberian cairan awal sehingga jumlah cairan yang diberikan dikurangi menjadi 110 ml

dalam 1 jam (10 ml/kgBB/jam). Jika kondisi tetap stabil dan membaik maka cairan

diturunkan menjadi 55 ml/jam (5 ml/kgBB/jam) atau Jika dalam 24 jam kondisi

membaik dan stabil maka cairan diturunkan lagi menjadi 33 ml/jam (3 ml/kgBB/jam)

atau 8 tpm makro dan dalam 48 jam setelah syok teratasi pemberian terapi cairan dapat

dihentikan.

Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi lebih

cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan

kecepatan dan kehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar

hematokrit. Penggantian volume yang berlebihan dan terus menerus setelah plasma

terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase

penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali ke dalam

intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema

paru dan distres pernafasan

Sebagai terapi simptomatik pada pasien ini diberikan parasetamol untuk mengatasi

demam dengan dosis sebanyak 3 x 5 ml PO (apabila suhu > 38 C). Diberikan antibiotik

dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder yang mungkin terjadi akibat

manipulasi yang dilakukan terhadap pasien seperti pemasangan jalur infus untuk

pemberian cairan, pemasangan Douwer Catheter dan pengambilan sampel darah yang

secara rutin dilakukan. Kesemuanya itu mempunyai resiko untuk terjadinya infeksi

pada pasien ini. Selain itu berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27

Agustus 2013 didapatkan kecenderungan terjadinya peningkatan leukosit meskipun

hanya meningkat (dari 6.340 /L menjadi 13.800/L).


14/25

Status gizi pada anak ini adalah gizi buruk dengan berat badan/ tinggi badan =

50.000/mm3 dan cenderung

meningkat, serta tidak dijumpai adanya distress pernafasan.

Prognosis pada pasien ini quo ad vitam adalah bonam karena penyakit padapasien saat ini tidak mengancam nyawa. Untuk quo ad functionam bonam, karena

organ-organ vital pasien masih berfungsi dengan baik dan tidak terdapat adanya

manisfestasi perdarahan. Untuk quo ad sanactionam bonam karena kekambuhan pada

DBD hanya dapat terjadi jika terdapat reinfeksi oleh virus dengue. Dengan edukasi yang

tepat, maka dapat dilakukan tindakan pencegahan terjadinya infeksi virus dengue.


15/25

BAB III

SINDROM SYOK DENGUE

Spektrum klinis infeksi virus dengue bervariasi tergantung dari faktor yang

mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi

virus. Dengan demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang

bermacam-macam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak

spesifik (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat

yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).

2.1 Batasan dan Uraian Umum

Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah keadaan klinis yang memenuhi kriteria DBDdisertai dengan gejala dan tanda kegagalan sirkulasi atau syok. SSD adalah kelanjutan

dari DBD dan merupakan stadium akhir perjalanan penyakit infeksi virus dengue,

derajat paling berat, yang berakibat fatal.

Pada keadaan yang parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh

dalam syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock

syndrome (DSS).

2.2 Etiologi

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus

dengue, yang termasuk genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Virus mempunyai empat

serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN- 4; dengan serotipe DEN-3

yang dominan di Indonesia dan paling banyak berkaitan dengan kasus berat. Terdapat

reaksi silang antara serotipe Dengue dengan Flavivirus lainnya. Infeksi oleh salah satu

serotipe Dengue akan memberikan imunitas seumur hidup, namun tidak ada imunitas

silang dengan jenis serotipe lain.

2.3 Epidemiologi

Saat ini, infeksi virus dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian paling

banyak dibandingkan dengan infeksi arbovirus lainnya. Setiap tahun, di seluruh dunia,

dilaporkan angka kejadian infeksi dengue sekitar 20 juta kasus dan angka

20kematian berkisar 24.000 jiwa. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh

propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa.

Incidencerate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun 1968

menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk (1989-1995). Mortalitas DBD


16/25

cenderung menurun hingga 2% tahun 1999.

Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban

udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes

akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara

dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak

berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai

awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan

April-Mei setiap tahun. (2)

2.4 Penularan

Penyakit DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes

albopictus yang sebelumnya sudah menggigit orang yang terinfeksi dengue. Kedua jenisnyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, terutama di tempat- tempat

dengan ketinggian kurang dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Populasi nyamuk

ini akan meningkat pesat saat musim hujan, tetapi nyamukAedes aegypti juga dapat

hidup dan berkembang biak pada tempat penampungan air sepanjang tahun. Satu

gigitan nyamuk yang telah terinfeksi sudah mampu untuk menimbulkan penyakit

dengue pada orang yang sehat.

Setelah seseorang digigit oleh nyamuk yang terinfeksi Dengue, virus akan

mengalami masa inkubasi selama 3-14 hari (rata-rata 4-7 hari). Setelah itu, pasien akan

mengalami gejala demam akut disertai berbagai gejala dan tanda nonspesifik. Selama

masa demam akut yang dapat berlangsung 2-10 hari, virus Dengue dapat bersirkulasi di

peredaran darah perifer. Jika nyamuk A. aegypti lain menggigit pasien pada masa

viremia ini, nyamuk tersebut akan terinfeksi dan dapat mentransmisikan virus pada

orang lain, setelah masa inkubasi ekstrinsik selama 8-12 hari.

2.5 Patogenesis

Patogenesis DBD dan SSD masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua

teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary

heterologous infection) dan hipotesis immune enhancement.

Halstead (1973) menyatakan mengenai hipotesis secondary heterologous infection.

Pasien yang mengalami infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang heterolog

mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/Berat. Antibodi

heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi

dan membentuk kompleks antigen antibodi kemudian berikatan dengan Fc reseptor

dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka


17/25

virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam

sel makrofag (respon antibodi anamnestik)

Dalam waktu beberapa hari terjadi proliferasi dan transformasi limfosit dengan

menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus kompleks

antigen-antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5), melepaskan C3a dan

C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga plasma

merembes ke ruang ekstravaskular. Volume plasma intravaskular menurun hingga

menyebabkan hipovolemia hingga syok.

Hipotesis kedua antibody dependent enhancement(ADE), suatu proses yang akan

meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai

tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkanperembesan plasma kemudian hipovolemia dan syok. Perembesan plasma ini terbukti

dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan

terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Virus dengue dapat

mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik

pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan

genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan

viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah.

Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga

menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan

sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan

pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-

antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di

phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan

trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi

trombositopenia. Kadar trombopoetin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia

justru menunjukkan kenaikan sebagai mekanisme kompensasi stimulasi trombopoesis

saat keadaan trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran

platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi

intravaskular diseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation

product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga

walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain,

aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi

sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat


18/25

mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh

trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit,

dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok

yang terjadi.

DSS terjadi biasanya pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari

ke-3 dan ke-7 sakit. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesis meningkatnya reaksi

imunologis, yang dasarnya sebagai berikut:

1) Pada manusia, sel fagosit mononukleus, yaitu monosit, histiosit, makrofag dan

sel kupfer merupakan tempat utama terjadinya infeksi verus dengue.

2) Non-neutralizing antibody, baik yang bebas di sirkulasi maupun spesifik pada sel,

bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel

fogosit mononukleus.3) Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononukleus yang telah

terinfeksi itu. Parameter perbedaan terjadinya DHF dan DSS ialah jumlah sel yang

terinfeksi.

4) Meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan disseminated intravaskular

coagulation (DIC) terjadi sebagai akibat dilepaskannya mediator- mediator oleh sel

fagosit mononukleus yang terinfeksi itu. Mediator tersebut berupa monokin dan

mediator lain yang mengakibatkan aktivasi komplemen dengan efek peninggian

permeabilitas dinding pembuluh darah, serta tromboplastin yang memungkinkan

terjadinya DIC.

2.6 Diagnosis

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO yang terdiri dari

kriteria klinis dan laboratoris, yaitu sebagai berikut:

Kriteria klinis:

1) Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas seperti anoreksia, lemah, nyeri pada

punggung, tulang, persendian , dan kepala, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

2) Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif*, petekie, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena.

3) Hepatomegali

4) Syok, nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi 20 mmHg, atau hipotensi disertai

gelisah dan akral dingin.

* Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan manset pada

tekanan sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit. Hasil uji positif bila


19/25

ditemukan 10 atau lebih petekie per 2.5 cm2 (1 inci).

Kriteria laboratoris:

1) Trombositopenia (100.000/l)

2) Hemokonsentrasi (kadar Ht 20% dari orang normal) Dua gejala klinis pertama

ditambah 2 gejala laboratoris dianggap cukup untuk menegakkan diagnogsis kerja DBD.

Sindrom Syok Dengue

Seluruh kriteria DBD disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :

- Penurunan kesadaran, gelisah

- Nadi cepat, lemah

- Hipotensi- Tekanan nadi < 20 mmHg

- Perfusi perifer menurun

- Kulit dingin-lembab.

Penentuan Derajat Penyakit

Karena spektrum klinis infeksi virus dengue yang bervariasi, derajat klinis perlu

ditentukan sehubungan dengan tatalaksana yang akan dilakukan. Derajat Penyakit

Infeksi Virus Dengue Perbedaan gejala dan tanda klinis pada setiap derajat terbagi

dalam tabel berikut : Kasus tipikal dari DBD ditandai oleh 4 manifestasi klinik mayor :

demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan

sirkulasi.Trombositopenia sedang sampai berat yuang disertai dengan hemokonsentrasi

adalah temuan laboratorium yang khusus untuk DBD. Patofisiologi yang menunjukkan

derajat keparahan DBD dan membedakannya dari Demam Dengue adalah keluarnya

DERAJAT GEJALA & TANDA LABORATORIUM

DD

Demam 2-7 hari Disertai > 2 tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, atralgia

Leukopenia Trombositopeni Kebocoran Plasma (-)

Serologi Dengue Positif

DBD I

Gejala di atas (+) Disertai uji bendung positif

Trombositopeni ( 20 %

Penurunan Ht > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat.


20/25

DBD II

Gejala di atas (+) Disertai perdarahan spontan

DBD DSS III

Gejala di atas (+) Disertai tanda kegagalan sirkulasi

DBD DSS IV

Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi yang tidak terukur plasma yang

bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit (hemokonsentrasi), efusi serosa, atau

hipoproteinemia.

Beberapa tanda dan gejala yang perlu diperhatikan dalam diagnostik klinik pada

penderita DSS menurut Wong:

1. Clouding of sensorium

2. Tanda-tanda hipovolemia, seperti akral dingin, tekanan darah menurun.3. Nyeri perut.

4. Tanda-tanda perdarahan diluar kulit, dalam hal ini seperti epistaksis, ematemesis,

melena, hematuri dan hemoptisis.

5. Trombositopenia berat.

6. Adanya efusi pleura pada toraks foto.

7. Tanda-tanda miokarditis pada EKG.

Pembagian renjatan menurut Munir dan Rampengan:

1. Syok ringan/tingkat 1 (impending shock) yaitu gejala dan tanda-tanda syok

disertai menyempitnya tekanan nadi menjadi 20mmHg.

2. Syok sedang/tingkat 2 (moderate shock) yaitu = tingkat 1 ditambah tekanan nadi

menjadi


21/25

- Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test)- Uji Pengikatan komplemen (Complement Fixation Test)- Uji Netralisasi (Neutralization Test)- Uji Mac.Elisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay)- Uji IgG Elisa indirek

Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen yang ditunjukkan dengan

immunoflouresen, atau adanya CPE (cytopathic effect) pada biakan jaringan manusia.

Inokulasi/ penyuntikan pada nyamuk Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya

antigen dengue pada kepala nyamuk yang dilihat dengan uji immunoflouresen.

Pemeriksaan RadiologiPada pemeriksaan radiologi dan USG, Kasus DBD, terdapat beberapa kerlainan yang

dapat dideteksi yaitu :

1. Dilatasi pembuluh darah paru

2. Efusi pleura

3. Kardiomegali dan efusi perikard

4. Hepatomegali, dilatasi V. heapatika dan kelainan parenkim hati

5. Cairan dalam rongga peritoneum

Diagnosis Banding

1.Adanya demam pada awal penyakit dapat dibandingkan dengan infeksi bakteri

maupun virus, seperti bronkopneumonia, demam tifoid, malaria, dan sebagainya.

2. Adanya ruam yang akut perlu dibedakan dengan morbili.

3. Adanya pembesaran hati perlu dibedakan dengan hepatitis akut dan leptospirosis.

4. Penyakit-penyakit darah seperti idiophatic thrombocytopenic purpurae, leukemia

pada stadium lanjut, dan anemia aplastik.

5. Syok endotoksin.

6. Demam Chikunguya.

PENATALAKSANAAN

1. Pada DSS segera beri infus kristaloid ( Ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20 ml/kgBB

secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 lt/mnt. Untuk DSS

berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat

20ml/kgBB bersama koloid. Observasi tensi dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan

trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah.


22/25

2. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap

dilanjutkan15-20ml/kgBB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (HES)

sebanyak 10-20ml/kgBB, maksimal 30ml/kgBB (koloid diberikan pada jalur infus yang

sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan

darah, keadaan nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi

asidosis, elektrolit dan gula darah. Pada syok berat (tekanan nadi < 10 mmHg),

penggunaan koloid (HES) sebagai cairan resusitasi inisial memberi hasil perbaikan

peningkatan tekanan nadi lebih cepat.

3. Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/hematokrit,

tekanan nadi > 20mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10ml/kgBB.

Volume 10ml/kgBB/jam dapat tetap dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis

stabildan hematokrit menurun 1ml/kgBB, BD urin 40 vol% berikan darah dalam volume kecil10ml/kgBB. Apabila tampak

perdarahan masif,berikan darah segar 20ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid

10ml/kgBB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8cmH2O) padasyok berat kadang-

kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak dianjurkan.

5. Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan

dan pasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal

(>10cmH2O), maka diberikan dopamin.

Tatalaksana kasusDBD derajat III dan IV (Sindrom Syok Dengue/SSD)

DBD derajat III & IV

Oksigenasi (berikan O2 2-4 liter/menit Penggantian volume plasma segera (cairan

kristaloid isotonis)

Ringer laktat/NaCl 0,9% 20ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?

Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balance cairan selama pemberian cairan

intravena

1. 2. Syok teratasi

Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi >20 mmHg Tidak sesak


23/25

nafas/sianosis Ekstrimitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Cairan dan tetesan disesuaikan

10 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketat

Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Pantau Hb, Ht, Trombosit

Stabil dalam 24 jam

Tetesan 5 ml/kgBB/jam Ht stabil dalam 2x Pemeriksaan

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus stop tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi

Syok tidak teratasi

Kesadaran menurun Nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi


24/25

Saat ini ada 3 golongan cairan koloid yang masing-masing mempunyai keunggulan dan

kekurangannya, yaitu golongan Dekstran, Gelatin, Hydroxy ethyl starch (HES).

(2) Golongan Dekstran mempunyai sifat isotonik dan hiperonkotik, maka pemberian

dengan larutan tersebut akan menambah volume intravaskular oleh karena akan

menarik cairan ekstravaskular. Efek volume 6% Dekstran 70 dipertahankan selama 6-8

jam, sedangkan efek volume 10/o Dekstran 40 dipertahankan selama 3-5 jam. Kedua

larutan tersebut dapat menggangu mekanisme pembekuan darah dengan cara

menggangu fungsi trombosit dan menurunkan jumlah fibrinogen serta faktor VIII,

terutama bila diberikan lebih dari 1000 ml/24 jam. Pemberian dekstran tidak boleh

diberikan pada pasien dengan KID.(2)

Golongan Gelatin (Hemacell dan gelafundin merupakan larutan gelatin yang mempunyai

sifat isotonik dan isoonkotik. Efek volume larutan gelatin menetap sekitar 2-3 jam dantidak mengganggu mekanism pembekuan darah. (2)

Hydroxy ethyl starch (HES) 6% HES 200/0,5; 6% HES 200/0,6; 6% HES 450/0,7 adalah

larutan isotonik dan isonkotik, sedangkan 10% HES 200/0,5 adalah larutan isotonik dan

hiponkotik. Efek volume 6%/10/o HES 200/0,5 menetap dalam 4-8 jam, sedangkan

larutan 6% HES 200/0,6 dan 6% HES 450/0,7 menetap selama 8- 12 jam. Gangguan

mekanisme pembekuan tidak akan terjadi bila diberikan kurang dari 1500cc/24 jam,

dan efek ini terjadi karena pengenceran dengan penurunan hitung trombosit sementara,

perpanjangan waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial, serta penurunan

kekuatan bekuan.

RuangRawat KhususUntuk DBD/SSD

Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya

dirawat di ruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawatan untuk kegawatan.

Ruang perawatan khusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untuk

memeriksa kadar hemoglobin, hematokrit dan trombosit yang tersedia selama 24 jam.

Pencatatan merupakan hal yang penting dilakukan di ruang perawatan DBD. Paramedis

dapat didantu oleh keluarga pasien untuk mencatatjumlah cairan baik yang diminum

maupun yang diberikan secara intravena, serta menampung urin serta mencatat

jumlahnya.

Kriteria Memulangkan Pasien

Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini

1. Tampak perbaikan secara klinis

2. Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik


25/25

3. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

4. Hematokrit stabil

5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/ul

6. Tiga hari setelah syok teratasi

7. Nafsu makan membaik

presentasi kasus dss 2

Documents