Download - Refleksi Kasus 2 DSS
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
1/18
1
PENDAHULUAN
1.
Definisi
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang
disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik.
Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom
renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang
ditandai oleh renjatan/syok.1, 2
2.
Epidemiologi
WHO (world health organization) menaksir sekitar 50 100 juta infeksi
dengue akan terjadi setiap tahunnya, dan 22.000 kasus meninggal dunia.
Indonesia berada pada urutan ketiga untuk wilayah Asia Tenggara, ditemukan
sekitar 1,2 juta kasus setiap tahunnya dan sebagian besar merupakan penderita
anak. Untuk kota Palu sendiri, angka kesakitan pada tahun 2008 mencapai 269 per
100.000 penduduk, masih sangat tinggi dibanding angka standar nasional (
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
2/18
2
pejamu. Kapsid dan envelop akan menstimulasi pembentukan antibodi yang akan
menetralisasi virus dengan bantuan komplemen. Sedang protein virus akan
diproses menjadi peptida yang akan dipresentasikan ke Tc/CTC melalui MHC-1.
Infeksi virus ini juga dapat menginduksi perubahan peptida yang diikat MHC-1
yang mengakibatkan kematian sel terinfeksi oleh Tc atau sel NK. Ahirnya protein
envelop virus akan dipresentasikan pada membran sel terinfeksi sehingga sel
menjadi sasaran ADCC atau dihancurkan dengan bantuan komplemen.4,5
4. Penularan
Virus dengue ditularkan ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes
aegyptybetina yang merupakan vektor primer virus dengue. Oleh sebab itu, virus
dengue dianggap sebagai arbovirus(virus yang ditularkan melalui arthropoda)7
Gambar 1. Aedes aegypty
Nyamuk Aedes aegypty betina (gambar 1) akan mengandungvirus dengue
ketika menghisap darah penderita yang sedang terinfeksi virus dengue dalam fase
demam (viremik) akut. Nyamuk betina ini akan mampu menularkan virus setelah
melewati masa inkubasi virus, yaitu 45 hari (maksimum hari) melalui nyamuk
Ae. aegypty setelah gejala pertamanya termanifestasi. Seseorang dengan virus
dengue dalam darahnya dapat mentransmisikan virus ke nyamuk satu hari
sebelum fase febris dimulai dan akan menjadi infeksius hingga hari ke enam
sampai ke tujuh.3, 2
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
3/18
3
5.
Patofisiologi
Virus dengue yang masuk ke dalam tubuh memiliki masa inkubasi 3 14
hari (rata-rata 47 hari) sementara virus terus bereplikasi pada sel dendritik yang
merupakan target infeksi. Selain sel dendritik, sel lain yang merupakan target
infeksi yaitu sel-sel yang berada pada sistem retikuloendotelial, di antaranya
hepatosit dan sel endotelial, yang menyebabkan produksi mediator-mediator
inflamasi untuk mengatur respon imun humoral maupun selular pada infeksi
primer dan sekunder.1,2,3,4
Gambar 2. Patofisiologi DBD
Pada awalnya akan terjadi perlengketan antara antigen virus dengue dengan
Fc reseptor pada monosit. Kemudian virus akan berfusi melalui permukaan
membran plasma dan menekan RNA ke sitosol. Di dalam sel, virus akan terus
bereplikasi. Setelah itu, virus akan ber-assembledi luar sel dan menginfeksi sel-
sel lain. Hal ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah sel yang
terinfeksi secara cepat.1,2,3
Namun demikian, mediator inflamasi yang menyebabkan terjadinya SSD
belum ditemukan secara pasti. Data terakhir menunjukkan IL-2 (interleukin-2),
INF- (interferon gamma), dan TNF- (tumor necrosis factor) yang dilepaskan
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
4/18
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
5/18
5
pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu
sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES
(reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi
trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan
terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata),
ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga
terjadi penurunan faktor pembekuan.
Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,
sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi
baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor
Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan
permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi,
perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan
faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
6/18
6
dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang
terjadi.
6. Manifestasi Klinik
Manifestasi syok pada anak sebagai:1, 2,3
1. Kulit pucat, dingin, dan lembab, terutama pada ujung jari kaki, tangan, dan
hidung, sedangkan kuku menjadi biru. Hal ini disebabkan karena sirkulasi yang
insufisien yang menyebabkan peninggian aktivitas simpatikus secara refleks,
2. Anak yang semula rewel, cengeng, dan gelisah, lambat laun kesadarannya
menurun menjadi apatis, stupor, dan koma. Hal ini disebabkan oleh kegagaln
sirkulasi serebral,
3. Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya. Nadi menjadi cepat dan
lemah sampai tidak dapat diraba oleh karena kolaps sirkulasi,
4. Tekanan nadi menurun menjadi 2 mmHg,
5. Tekanan sistolik pada anak menurun menjadi 80 mmHg,
6.
Oliguria sampai anuria karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri
renalis.
Tabel 4. Derajat DBD menurut WHO2,3
Derajat Gejala Laboratorium
Derajat I
Demam disertai gejala tidak khas
dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji tourniquet
positif
Leukopenia,
trombositopenia (trombosit
20%)
Derajat II
Derajat I disertai perdarahan
spontan di kulit dan/atau
perdarahan lain
Leukopenia,
trombositopenia, hematokrit
meningkat
Derajat III
Ditemukan tanda kegagalan
sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun ( 20
mmHg) atau hipotensi disertai kulit
Leukopenia,
trombositopenia, hematokrit
meningkat
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
7/18
7
dingin, lembab, dan pasien menjadi
gelisah.
Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba dan
tekanan darah tidak dapat terukur.
Leukopenia,
trombositopenia, hematokrit
meningkat
7. Diagnosis
Patokan diagnosis DBD didasarkan pada gejala klinik dan pemeriksaan
laboratorium.1,2
a. Diagnosis Klinik
Demam berdarah dengue dikarakteristikan dengan 4 manifestasi utama
yaitu demam tinggi, fenomena perdarahan, dan paling sering hepatomegali,
dan gagal sirkulasi. Demam tinggi (> 39oC) terjadi secara mendadak dan
terus-menerus selama 2 7 hari.Manifestasi perdarahan, minimal uji
tourniquet positif dan salah satu bentuk perdarahan lain (petekie, purpura,
ekimosis, epistaksis,perdarahan gusi), hematemesis dan ataumelena.Pembesaran hati sehingga biasanya teraba pada awal fase febris
dengan ukuran yang bervariasi antara 2 4 cm di bawah costae. Syok yang
ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun (< 20
mmHg), tenanan darah menurun (tekanan sistolik 20 % dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa sebelum
sakit atau masa konvalesen. Klinis DBD sudah dapat didiagnosis bila
ditemukan dua atau tiga patokan klinis pertama disertai trombositopenia dan
hemokonsentasi.1, 2,3
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
8/18
8
8.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan infeksi dengue didasarkan pada beratnya manifestasi
klinik, yaitu derajat yang diderita.1,2,3,4
Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok :2
Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit
secara nasal.
Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya.
Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20
ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian
koloid 10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun
pertimbangkan terjadinya perdarahan yang tidak tampak; berikan transfusi
darah/komponen.
Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai
membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10
ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam
sesuai kondisi klinis dan laboratorium.
Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam.
Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu
banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
9/18
9
Gambar 4.Flow-chartpenanganan DBD derajat III
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
10/18
10
LAPORAN KASUS
Seorang bayi laki-laki umur 6 bulan, berat badan 7,5 kg, masuk rumah
sakit dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu. Panas terus menerus. Tidak
Ada riwayat kejang, tidak batuk, tidak ada riwayat kejang. Pasien juga mengeluh
muntah tiga kali di rumah, muntahnya berupa susu . Pasien juga mengalami
Buang air besa encer warna hijau 3 kali di rumah Buang air kecil lancar.
a. Riwayat penyakit terdahulu : sebelumnya tidak pernah mengalami hal
yang sama
b. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalamai
gejala yang sama seperti
c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : gelisah dan lemas
BB: 7,5 kg
Status Gizi: 92% (gizi baik)
d. Vital sign
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi:120x/menit Pernapasan :67x/menit
Suhu:37,60 C
Kepala
Wajah : bulat, Normocepal
Deformitas : tidak ada kelainan
Rambut : hitam
Mata : - konjungtiva : tidak anemis
- Sclera: tidak ikterik
-
Pupil : isokor Leher
Kelenjar GB : tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening
Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP : normal
Massa lain : tidak terdapat massa lain
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
11/18
11
Dada
Inspeksi :simetris dada kiri dan kanan
Palpasi :vokal premitus normal
Perkusi :sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak terdapat bunyi tambahan
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak pada ICS V linea
midclavicularis
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V midclavicularis
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler
Perut
Inspeksi : simetris, gerakan perut mengikuti jalan napas
Auskultasi : paristaltik meningkat
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada massa, hepar membesar 3 jari dibawah subcostae.
Anggota gerak
Atas : akral dingin, tidak ada udem
Bawah : akral dingin, tidak ada udem
e. Pemeriksaan khusus
Tidak ada pemeriksaan khusus yang dilakukan
f. Resume
Seorang bayi laki-laki umur 6 bulan, berat badan 7,5 kg, masuk
rumah sakit dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu. Panas terus
menerus. Tidak Ada riwayat kejang, tidak batuk, tidak ada riwayat kejang.
Pasien juga mengeluh muntah tiga kali di rumah, muntahnya berupa susu .
Pasien juga mengalami Buang air besa encer warna hijau 3 kali di rumah
Buang air kecil lancar.
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
12/18
12
g.
Diagnosis kerja
Dengue Syok Sindrom
h. Pemeriksaan lab sebelum di guyur: darah lengkap
-
WBC : 7,2 103/mm3
- HGB :17,5 g/dl
- HCT :50,5 %
- PLT :35 103/mm3
i.
Penatalaksanaan
Guyur 200 cc
Nadi kecil, akral dingin
Guyur 200 cc
Nadi kecil, akral dingin
Guyur 100 cc
Nadi kuat angkat, akral hangat
14 tetes/menit
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
13/18
13
-
Pemeriksaan lab setelah di guyur :
- WBC : 8 103/mm3
- HGB :15,4 g/dl
-
HCT :43,8 %
- PLT :111 103/mm3
Medikamentosa
- O2 0,5-2 liter/menit
-
IVFD Asering, 14tetes/menit (makro)
- Ceftriaxone 200/12jam/IV (Skin test)
- Dexametason 1,5 mg/8jam/IV
-
Sanmol drop 3xo,7 cc (kalau perlu)
- pasang kateter
Radologi : tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
EKG : tidak dilakukan pemeriksaan EKG
Pemeriksaan lain : tidak ada pemeriksaan lain yang
dilakukan.
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
14/18
14
FOLLOW UP
1.
Perawatan hari ke 2, Rabu 2 April 2014
- Subjek : panas ada, kejang 2 kali, tidak ada batuk, ada sesak, tidak
muntah, perut kembung, buang air besar 1 kali encer warna hitam dan
buang air kecil lancer (100 cc)
- Lab:
WBC : 1,8
Hb : 11,1 g/dl
Hematokrit : 26,6 %
Trombosit : 197
- Objek : Nadi 130 kali/menit, cepat dan tidak teratur , akral dingin dan
keadaan gelisah dan lemas, pernapasan 76 kali/menit, suhu 38,3 C,
hepar teraba 3 jari dibawah subcosta.
-
Asasment: dengue syok sindrom- Planning:
- O2 0,52 liter/menit
- IVFD Asering 14 tetes/menit
- Ceftriaxone 200 mg/ 12 jam/IV
- Adona 2 cc/8 jam/IV
- Sanmol drop 3xo,7 cc (kalau perlu)
- Apialys drop 1x0,6 cc
- Catatan : observasi tanda vital dan urin
2. Perawatan hari ke 3, kamis 3 Maret 2014
- Subjek : panas tidak ada, tidak ada batuk, tidak muntah, tidak sesak,
buang air besar encer warna hitam 2 kali dan warna hijau I kali dan
buang air kecil lancar (420 cc) .
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
15/18
15
- Lab:
WBC : 10,8
Hb : 15,8 g/dl
Hematokrit :: 38,5 %
Trombosit : 102
- Objek : Nadi 128 kali/menit, teraba kuat angkat, akral hangat dan
keadaan umum tidak gelisah, pernapasan 60 kali/menit, suhu
37,20C.
-
Asasment: dengue syok sindrom
- Planning:
- IVFD Ring As 14 tetes/menit
-
Ceftriaxone 250 mg/ 12 jam/IV
- Adona 2 cc/8 jam/IV stop
- Sanmol drops 3x0,7 cc (kalau perlu)
-
Apialys drop 1x0,6 cc
-
Anjuran : boleh minum sedikit-sedikit
Catatan : Observasi tanda vital dan urin
3. Perawatan hari ke 4, Jumat 4 Maret 2014
- Subjek : panas tidak ada, tidak ada batuk, tidak muntah, tidak sesak,
buang air besar biasa dan buang air kecil lancar.
- Objek : Nadi 128 kali/menit, teraba kuat angkat, akral hangat dan
keadaan umum tidak gelisah, pernapasan 52 kali/menit, suhu
37,20C..
- Asasment: dengue syok sindrom
- Planning:
- IVFD Ring As 14 tetes/menit
- Ceftriaxone 250 mg/ 12 jam/IV
- Sanmol drops 3x0,7 cc (kalau perlu)
-
Apialys drop 1x0,6 cc
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
16/18
16
-
Anjuran : boleh minum sedikit-sedikit
Catatan : Observasi tanda vital dan urin
Pasien masih di rawat di ICU karena keadaan umum
sudah mulai stabil,, sudah tidak gelisah, dan nadi kuat angkat.
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
17/18
17
DISKUSI
Seorang bayi laki-laki umur 6 bulan, berat badan 7,5 kg, masuk rumah
sakit dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu. Panas terus menerus. Tidak
Ada riwayat kejang, tidak batuk, tidak ada riwayat kejang. Pasien juga mengeluh
muntah tiga kali di rumah, muntahnya berupa susu . Pasien juga mengalami
Buang air besa encer warna hijau 3 kali di rumah Buang air kecil lancar.
DBD adalah penyakit infeksi akut yang ditandai dengan demam tinggi
(>39oC) terjadi secara mendadak dan terus-menerus selama 2 7 hari dengan
gejala tambahan berupa nyeri kepala, nyeri otot/tulang, malaise, konstipasi.
Pada pemeriksaan fisik terlihat pasien gelisah, akral dingin, kulit lembab
dan nadi cepat. Didapatkan adanya pembesaran hepar 3 jari dibawah subcostae.
Manifestasi perdarahan yang ditemukan pada DBD minimal uji tourniquet
positif dan salah satu bentuk perdarahan lain (petekie, purpura, ekimosis,epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis dan atau melena. Pembesaran hati
biasanya teraba dengan ukuran yang bervariasi antara 2 4 cm di bawah arcus
costae.
Sesuai dengan DBD derajat 3 ditemukan tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi
cepat dan lemah, tekanan nadi menurun ( 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin,
lembab, dan pasien menjadi gelisah.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya hemokonsentrasi,
namun terlihat adanya peningkatan. Terjadinya penurunan kadar leukosit dan
trombosit sesuai dengan laboratorium DBD derajat 3 yaitu Leukopenia,
trombositopenia, hematokrit meningkat.
-
8/10/2019 Refleksi Kasus 2 DSS
18/18
18
DAFTAR PUSTAKA
1.
Antonius H.Pudjiadi Dkk, pedoman pelayanan medis IDAI,ed 1 :2009
2.
WHO. Demam berdarah dengue. 2nded. Jakarta: EGC; 1999
3. Segianto S. Demam Berdarah Dengue. Edisi 2; 2006
4. Ilmu Kesehatan Anak vol. 2., Fakultas Kedokteran Indonesia .
5.
Nelson Ilmu Ksehatan Anak. Vol 2. Edisi 15: 2000