referat pubertas prekoks frank

REFERAT PUBERTAS PREKOKS 1

BAB I

PENDAHULUAN

Pubertas merupakan suatu tahap penting dalam proses tumbuh kembang anak.

Pertumbuhan fisik yang mencolok terjadi selama proses ini, kemudian diikuti oleh

perkembangan ciri-ciri seksual sekunder, perubahan komposisi tubuh serta perubahan

maturasi tulang yang cepat, diakhiri dengan menutupnya epifisis serta terbentuknya

perawakan akhir dewasa. Perubahan fisik selama pubertas terjadi karena perubahan hormonal

yang berlangsung saat pubertas. Pubertas merupakan proses biologis kompleks yang terjadi

pada peralihan masa anak-anak dan dewasa yang berlangsung dalam beberapa tahap dan

dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti genetik, nutrisi, lingkungan, dan sosial ekonomi.

Faktor ini bertanggung jawab terhadap awitan pubertas dan perkembangan selanjutnya

menuju maturitas seksual yang lengkap.1

Di Amerika Serikat, sebagian besar anak perempuan akan mengalami pubertas pada

usia 8-13 tahun, sedangkan anak laki laki pada usia 9 14 tahun. Awitan pubertas pada

anak perempuan ditandai dengan pertumbuhan payudara, sedangkan pada anak laki laki

ditandai oleh pertambahan volume testis. Sekitar 2,5% dari seluruh populasi mengalami

pubertas diluar kisaran usia pubertas normal.1

Pubertas itu sendiri merupakan masa peralihan antara masa kanak-kanak dan dewasa

yang berlangsung dalam tahapan-tahapan dan dipengaruhi oleh sejumlah faktor

neuroendokrin yang kompleks. Faktor tersebut bertanggung jawab terhadap awitan dan

perkembangan menuju maturitas seksual yang sempurna.2

Perkembangan pubertas dianggap abnormal bila awal pubertas terlampau dini atau

terlambat. Pubertas prekoks ialah perkembangan ciri-ciri seks sekunder yang terjadi sebelum

usia 8 tahun pada seorang anak perempuan atau sebelum umur 9 tahun pada seorang anak

laki-laki. 2

Pubertas prekoks mengacu pada munculnya tanda-tanda fisik dan hormonal

perkembangan pubertas pada usia yang lebih dini daripada yang dianggap biasanya. Selama

bertahun-tahun, pubertas prekoks dianggap sebagai dewasa sebelum waktunya pada anak

perempuan usia kurang dari 8 tahun namun, studi terbaru menunjukkan bahwa tanda-tanda

pubertas dini (seperti pembentukan payudara dan rambut kemaluan) sering hadir pada anak

perempuan (khususnya anak perempuan yang berkulit hitam) berusia 6-8 tahun. Untuk anak


laki-laki tanda-tanda pubertas yang muncul sebelum usia 9 tahun dianggap sebagai pubertas

prekoks.1,3,4,5,6,7,8,9


BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. DEFINISI

Pubertas dikatakan prekoks jika tanda-tannda seks sekunder timbul sebelum usia

8 tahun pada anak perempuan atau usia 9 tahun pada anak laki-laki. Pubertas prekoks

mengacu pada munculnya tanda-tanda fisik dan hormonal, perkembangan pubertas pada

usia yang lebih dini dari pada yang biasanya. proses ini dimulai diakhir-akhir masa

kanak-kanak (kurang dari usia 9 tahun) dengan ditandai munculnya tanda-tanda

kematangan organ reproduksi lebih awal dan telah berakhirnya masa pertumbuhan.

Pubertas yang lebih awal ini bisa merupakan bagian dari variasi perkembangan normal

seseorang, namun bisa pula merupakan penyakit atau paparan hormon pertumbuhan yang

tidak normal. 1,3,4,5,6,7,8,9

GAMBAR 1

Sumber : http://www.rinagu.com/2013/10/html

2.2. KLASIFIKASI

Pubertas prekoks diklasifikasikan menjadi 2 yaitu pubertas prekoks sentral

(GnRH-dependent precocious puberty) dan pubertas prekoks perifer (GnRH-independent

precocious puberty). Manifestasi klinis pubertas prekoks tergantung dari durasi gejala,

awitan dan progesifitas perkembangan fisik, adanya akselerasi pertumbuhan liniear, dan

majunya usia tulang. Penting untuk ditekankan bahwa diagnosis pubertas prekoks tidak

hanya didasarkan pada adanya tannda perkembangan seks sekunder yang lebih awal,

tetapi juga adanya bukti klinis, hormonal, dan radiologis bahwa proses tersebut


berlangsung secara progresif. Jika pubertas prekoks sudah didiagnosis maka harus

ditentukan jenisnya (pubertas prekoks sentral atau perifer) dan jika perlu dicari penyakit

yang mendasari untuk menentukan terapi yang sesuai.1,2,3,4,5,6,7,8,9

2.2.1. Pubertas Prekoks Sentral (GnRH-dependent precocious puberty)1,8,9

GnRH-dependent precocious disebabkan oleh aktivasi dini aksis hipotalamus

hipofisis gonad, yang secara fisiologis sekresi gonadotropin dirangsang oleh

sekresi GnRH hipotalamus. Pubertas prekoks ini dapat terjadi akibat abnormalitas

SSP yang mengganggu keseimbangan antara faktor inhibisi dan stimulasi yang

mengendalikan awitan pubertas, perkembangan pubertas, dan bahkan bersifat

idiopatik.

2.2.2. Pubertas prekoks perifer (GnRH-independent precocious puberty)1,,8,9,10

Pubertas prekoks perifer disebabkan oleh stimulasi hormon steroid seks dan tidak

dipengaruhi oleh sekresi gonadotropin hipofisis. Hormon steroid seks dapat

berasal dari sumber endogen (gonadal dan ekstragonadal) atau sumber eksogen.

Hormon steroid seks endogen diproduksi secara otonom atau disebabkan oleh

gonadotropin yang tidak dihasilkan oleh hipofisis atau aktivasi reseptor

gonadotropin.

2.3. EVALUASI DIAGNOSTIK

Evaluasi diagnostik pubertas prekoks dilakukan berdasarkan fisiologi pubertas

dan penyebab yang mendasari atau yang berhubungan. Pubertas prekoks sentral

didiagnosis jika perkembangan pubertas dan pemeriksaan laboratorium konsisten dengan

perubahan progresif aktivasi aksis hipotalamus hiposis gonad. Sembilan puluh persen

anak perempuan dan 50% anak laki laki dengan pubertas prekoks diklasifikasikan

menderita pubertas prekoks sentral.1,11

Abnormaliats SSP ditemukan pada 5% anak perempuan, sedangkan pada laki

laki sebesar 20 %. Pada abnormalitas SSP ditemukan adanya lesi anatomis atau

terkadang tidak dapat ditemukan. Abnormalitas SSP yang tidak tampak dengan

pemeriksaan radiologis antara lain riwayat ensefalitis, tumor SSP sudah diangkat atau

radiasi atau kemoterapi. Evaluasi diagnostik dimulai dengan mendokumentasikan

riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik dan evaluasi status hormonal.1


2.4. RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat penyakit meliputi pola pertumbuhan sejak bayi, usia awitan dan

progresivitas perubahan fisik, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,

riwayat sosial dan pesikologis. Anamnesis yang lengkap juga perlu untuk melihat apakah

terdapat paparan terhadap hormon eksogen, adanya kelainan SSP atau gejala kelainan

SSP, riwayat pubertas anggota keluarga yang lain, tinggi badan dan parameter

pertumbuhan yang lain.1,6

2.5. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik meliputi pengukuran tinggi badan, berat badan dan rasio

segmen atas atau bawah tubuh, palpasi tiroid, status pubertas sesuai dengan skala Tanner,

dan pemeriksaan fisik lainnya secara menyeluruh.1

Pada wanita, pemeriksaan harus meliputi inspeksi genitalia untuk melihat

maturasi pubertal, pertama adanya pertumbuhan labia minora dan meningkatnya sekresi

mukosa bening dan visualisasi mukosa vagina untuk menilai efek estrogen. Visualisasi

mukosa vagina ini berguna untuk mneghindari vagina smear yang traumatik. Jika pasien

diposisikan tengkurap dengan paha diregangkan dan lutut ditekuk (drawn up) maka

introitus dapat dilihat tanpa menyentuh vulva dengan memisahkan labia. Mukosa yang

tampak merah mengkilat sesuai dengan mukosa yang tidak distimulasi oleh estrogen,

sedangkan mukosa yang berwarna merah muda dilapisi oleh lendir menunjukan

pengaruh estrogen. Pada beberapa situasi seperti seperti infeksi dan iritasi mukosa,

vagina menjadi berwarna merah muda buram.1

Pada anak laki laki, pengukuran ukuran testis harus dilakukan secara hati-hati

baik volume atau panjang aksis longitudinal. Ukuran testis dan asimetris memberikan

petunjuk kemungkinan penyebab pubertas prekoks. Ukuran testis prepubertal ( 2 cc)

konsisten dengan prekoks perifer. Penyebab yang paling sering adalah produksi

androgen adrenal yang berlebihan seperti pada HAK. Testis ukuran pubertal menunjukan

adanya stimulasi gonadotropin sesuai dengan pubertas prekoks sentral. Asimetris testis

yang menonjol menunjukan adanya tumor sel leydig, hyperplastic adrenal rest tissue

pada HAK laki laki atau adanya atrofi testis unilateral pasca bedah.1

Anamnesis dan pemeriksaan fisik (antropometrik, pemeriksaan fisik secara umum

dan status pubertal) menentukan perlu dilakukannya observasi atau pemeriksaan lebih

lanjut.1


2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pendekatan evaluasi diagnostik untuk pasien dengan pubertass prekoks meliputi

penilaian kadar hormonal termasuk kadar LH, FSH, estradiol pada anak perempuan dan

testosteron pada anak laki laki. Ditambahkan pemeriksaan DHEAS jika didapatkan

adrenarke. Kadar basal LH dan FSH cukup untuk mendiagnosis pubertas prekoks sentral

jika keduanya berada pada nilai yang lebih tinggi dari rentang pubertas. Sebaliknya, kada

LH yang tidak terdeteksi menggunakan alat generasi ketiga, kadar FSH yang lebih tinggi,

dan rasio LHFSH kurang dari satu sesuai dengan prepubertal sedangkan rasio LHFSH

lebih dari satu sesuai dengan tahap pubertal.1

GAMBAR 2

Sumber : Buku Ajar Endokrinologi Anak.

Kadar testosteron diatas rentang prepubertal menunjukan adanya pubertas, tetapi

belum menunjukan sumbernya. Pubertas prekoks sentral pada anak laki laki tidak

hanya ditandai oleh kadar testosteron yang sesuai dengan kadar pubertas, tetapi juga

kadar gonadotropin basal ataupun kadar gonadotropin yang diukur setelah uji stimulasi

GnRH/GnRHa berada dalam kisaran pubertas. Hasil penelitian Couk CP dkk,

menyatakan semua anak pubertas prekoks sentral memiliki kadar LH basal >0,83 U/L

diukur dengan alat generasi ke tiga (chemiluminescent assay), sehingga kadar LH basal

>0,83 U/L dianggap diagnostik untuk pubertas prekoks sentral.1,12


Uji stimulasi GnRH/GnRHa merupakan pemeriksaan standar baku emas untuk

menentukan adanya gonadarke. Uji stimulasi GnRH/GnRHa ini terutama untuk melihat

respon LH. Kadar puncak LH 5-8 U/L menunjukan pubertas prekoks yang progresif.

Usia tulang memberikan informasi untuk membandingkan maturitas skeletal

dengan usia kronologis dan tinggi badan. USG pelvis pada anak perempuan digunakan

untuk menilai genitalia interna, termasuk ovarium dan uterus. MRI kepala untuk mencari

lesi di hipotalamus atau hipofisis. MRI kepala biasanya dilakukan untuk semua anak

perempuan maupun laki laki usia < 6 tahun dengan pubertas prekoks sentral.1,12

2.7. PENATALAKSANAAN

Terapi untuk pubertas prekoks seharusnya ditujukan langsung pada penyebab yang dapat

diidentifikasikan.1

Tumor SSP atau tumor yang dapat memproduksi hormon steroid seks, tumor gonad

atau tumor adrenal harus diterapi dengan melakukan tindakan bedah, radiasi atau

kemoterapi yang sesuai.

Terapi subsitusi kortisol dengan hidrokortison pada HAK.

Terapi subsitusi hormon tiroid pada hipotiroid primer.

Penghentian penggunaan steroid atau gonadotropin eksogen yang tidak sesuai.

Pubertas prekoks sentral: penggunaan GnRH agonis.

Pubertas prekoks perifer: keberhasilan tatalaksana penyakit yang mendasarinya

biasanya diikuti dengan berhentinya atau regresi perkembangan pubertas. Terapi telah

digunakan dengan tingkat kesuksesan yang bervariasi termasuk inhibitor sintesis

steroid (ketokonazol), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan agonis

reseptor estrogen (tamoxifen).

2.8.1. Terapi pubertas prekoks sentral (Gonadotropin-dependent precocious puberty)

Penggunaan GnRHa untuk terapi pubertas prekoks sentral1

Pasien dengan pubertas prekoks sentral terindikasi untuk mendapat terapi GnRHa.

GnRHa merupakan terapi yang paling efektif untuk pubertas prekoks sentral,

bekerja dengan menghilangkan pengaruh stimulus GnRH terhadap sintesis dan

pelepasan gonadotropin.

Kriteria untuk terapi GnRHa antara lain:

Respon pubertal terhadap uji stimulasii GnRH/GnRHa atau adanya bukti kadar

LH basal sesuai dengan kadar pubertas.


Akselerasi pertumbuhan linear yang menetap.

Akselerasi atau majunya usia tulang.

Perubahan fisik yang konsisten dengan perkembangan pubertas progresif.

Dosis1

Gonadotropin-releasing hormone analog (GnRHa) yang digunakan adalah depot

leuprorelin acetat, dengan dosis inisial 100 g/kg/bulan, intramuskular atau

subkutan. Untuk dosis pemeliharaannya adalah 80-100 g/kg/bulan, berdasarkan

pemantauan.

Pemantauan selama terapi GnRHa1

Pemantauan dilakukan setiap 3-6 bulan setelah awitan terapi. Yang perlu dipantau

untuk melihat efektivitas terapi adalah:

Kecepatan tumbuh anak

Tanda seks sekunder, terutama status pubertas menurut skala Tanner

Kadar LH, testosteron/estradiol

Maturitas skeletal atau usia tulang

Penghentian terapi1

Penghentian terapi pada pasien pubertas prekoks bersifat individual dan

berdasarkan berbagai faktor, yaitu kecepatan tumbuh dan usia tulang, usia

kronologis sesuai dengan usia pubertas, atau ketika prediksi tinggi akhirnya

normal. Pada anak perempuan, terapi dapat dihentikan jika usia tulangnya

meencapai usia 12 12,5 tahun.

Pemantauan1

Pada pubertas prekoks sentral yang diterapi dengan GnRHa, prognosis lebih baik

jika terapi dimulai lebih dini.

Aktivitas poros hipotalamus-hipofisis-gonad pubertal fisiologis akan mulai

segera setelah penghentian terapi dan menjadi sempurna dalam hitungan

minggu atau bulan.

Terdapat variabilitas dalam berlanjutnya perkembangan fisik maupun status

pubertas skala Tanner. Menstruasi pada anak perempuan yang pernah menarke


terjadi dalam beberapa bulan setelah penghentian terapi. Sebagian besar anak

perempuan akan mengalami menarke pada 18 bulan setelah penghentian

terapi, meskipun beberapa anak mungkin memerlukan waktu lebih lama.

Pemantauan jangka panjang menunjukan bahwa terapi GnRHa tidak

mempengaruhi fertilitas maupun fungsi seksual.

Rerata pertumbuhan dan total tinggi yang dicapai setelah penghentian terapi

GnRHa lebih rendah daripada yang diproyeksikan berdasarkan usia tulang saat

penghenntian terapi. Pada anak dengan awitan pubertas prekoks pada usia lebh

muda,usia tulang yang tidak etrlalu maju, tanpa adanya penundaan terapi dan

durasi terapi yang lebih lama akan memiliki tinggi dewasa dalam kisaran

normal, lebih tinggi dan lebih mendekati target height.

BMD saat dewasa biasanya normal. Pada awal terapi, anak pubertas prekoks

memiliki BMD yang lebih besar dari pada usianya, pada saat akhir terapi

BMD anak pubertas prekoks biasanya lebih rendah dan pada pertengahan

remaja setelah pubertas fisiologis timbul BMDnya normal sesuai dengan usia.

2.8.2. Terapi pubertas prekoks perifer

Terapi yang digunakan untuk pubertas prekoks perifer antara lain inhibitor sintesis

steroid (ketokonazol), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan

antagaonis reseptor estrogen (tamoksifen).1

Medroksi preogesteron asetat

Medroksi progesteron asetat (MPA) telah dicoba untuk mengobati pubertas

prekoks sejak tahun 1960-an. Obat ini dapat mensupresi gonadotropin dan ttidak

memiliki efek estrogenik ataupun androgenik. MPA bekerja dengan menghambat

proses sintesis steroid gonad. MPA mengurangi sekresi gonadotropin dan

memperkecil ukuran kelenjar payudara dan testis. MPA tidak berpengaruh

terhadap pertumbuhan usia tulang. 1

Pada anak perempuan MPA akan menghentikan perkembangan payudara dan

menstruasi. Sedangkan pada anak laki-laki akan memperkecil ukuran testis dan

mengurangi frekuensi ereksi serta tingkah laku yang agresif. Penggunaan jangka

panjang dapat menyebabkan supresi adrenal. 1

Dosis MPA yang diberikan peroral adalah 100 mg/m2/hari, sedangkan secara

intramuskular sebesar 200-300 mg setiap 15 hari atau 100-200 mg setiap minggu.1


GAMBAR 3

Sumber: http://www.drugs.com/pro/medroxyprogesterone.html

GAMBAR 4

Sumber: http://www.examiner.com/article/what-is-depo-provera

Siproteron asetat

Siproteron asetat mempunya sifat androgenik serta menghambat sekresi FSH dan

LH. Laporan terbaru ini menunjukan bahwa seproteron asetat memiliki efek kecil

terhadap tinggi akhir pasien yang diobati. Dosis siproteron asetat adalah 70-150

mg/m2 pemberiannya secara intramuskuler setiap 14 dan 28 hari. 1


GAMBAR 5

Sumber : http://www.sanaleczanemiz.com.tr/ilacrehberi/androcur-tablet-100-mg-30-tabletlik-

blister-ambalaj-4389/

GAMBAR 6

Sumber : http://www.demilac.com.tr/demilactr/urunlerimiz.asp?i=gor&kategori=10&uyari=no

Ketokonazol

Akhir-akhir ini antijamur ketokonazol digunakan untuk pengobatan pubertas

prekoks. Turunan imidazol ini menghambat produksi androgen terutama melalui

inhibisi tahapan C17 liase pada biosintesis testosteron. Ketokonazol tergolong

cepat dan efektif untuk pubertas prekoks dan kondisi lain yang ditandai dengan

kelebihan androgen. Holland dkk melaporkan bahwa ketokonazol dan turunan

imidazol dapat menginduksi terjadinya impotensi dan ginekomastia pada laki

laki. Hal ini mungkinterjadi akibat inhibisi langsung terhadap sintesis testosteron.

Dosis ketokonazol adalah 30 g/kg/hr secara oral. 1


GAMBAR 7

Sumber : http://www.1800petmeds.com/Ketoconazole-prod10308.html

Testolakton

Testolakton dapat menginhibisi enzim aromatase dan menghambat sintesis

estrogen. Dosis yang dipakai ialah 20-40 mL/kg/hari.1,6

GAMBAR 8

Sumber : http://thinksteroids.com/steroid-profiles/teslac/

Konnseling Psikologis

Dukungan psikologis berguna untuk membantu pasien maupun orang tua dalam

menghadapi kasus-kasus pubertas prekoks. Bentuk tubuh yang lebih besar

menyebabkan timbulnya perhatian orang lain yang tak diinginkan pasien. Anak


wanita dengan menstruasi yang prematur harus diberikan innformasi untuk

mempersiapkan diri sebelum menarke dan dibimbing melewati masa-masa sulit ini.

Hal lain yang perlu diperhatikan ialah kemungkinan terjadinya pelecehan seksual.

Oleh sebab itu anak-anak dengan pubertas prekoks perlu diberikan perhatian

khusus. Anak laki-laki dengan kadar testosteron yang tinggi dapat bersifat agresif

dan mungkin melakukan masturbasi didepan umum. Pada kasus-kasus ini,

konseling psikologis perlu dipertimbangkan.


ALUR DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PUBERTAS PREKOKS PADA

PEREMPUAN



ALUR DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PUBERTAS PREKOKS PADA ANAK

LAKI-LAKI



BAB III

KESIMPULAN

Pubertas dikatakan prekoks jika tanda-tannda seks sekunder timbul sebelum usia 8

tahun pada anak perempuan atau usia 9 tahun pada anak laki-laki. Pubertas prekoks mengacu

pada munculnya tanda-tanda fisik dan hormonal, perkembangan pubertas pada usia yang

lebih dini dari pada yang biasanya. Pubertas prekoks diklasifikasikan menjadi 2 yaitu

pubertas prekoks sentral (GnRH-dependent precocious puberty) dan pubertas prekoks perifer

(GnRH-independent precocious puberty). Manifestasi klinis pubertas prekoks tergantung dari

durasi gejala, awitan dan progesifitas perkembangan fisik, adanya akselerasi pertumbuhan

liniear, dan majunya usia tulang.1,3,4,5,6,7,8,9

Penatalaksanaan pubertas prekoks seharusnya ditujukan langsung pada penyebab

yang dapat diidentifikasikan. Pasien dengan pubertas prekoks sentral terindikasi untuk

mendapat terapi GnRHa. GnRHa merupakan terapi yang paling efektif untuk pubertas

prekoks sentral, bekerja dengan menghilangkan pengaruh stimulus GnRH terhadap sintesis

dan pelepasan gonadotropin. Sedangkan pubertas prekoks perifer adalah dengan inhibitor

sintesis steroid (ketokonazol), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan

antagaonis reseptor estrogen (tamoksifen).1

referat pubertas prekoks frank

Documents