1

BAB IPENDAHULUAN

Prediksi WHO, tahun 2020 angka kejadian PPOK akan meningkat dari

posisi 12 ke 5 sebagai penyakit terbanyak di dunia dan dari posisi 6 ke 3,

sebagai penyebab kematian terbanyak. Polusi udara terutama asap rokok

ditengarai penyebab meningkatnya prevalensi penderita penyakit paru obstruktif

kronis (PPOK).

Jika seseorang datang dengan keluhan batuk-batuk lama, kadang-

kadang susah buat bernafas dan terutama dia adalah seorang perokok maka

kemungkinan dia mengalami penyakit paru obstruksi kronis (PPOK) atau di dunia

internasional dikenal sebagai Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

PPOK sebenarnya merupakan penyakit yang preventable dan treatable.

Pada penyakit ini terjadi kelainan paru sebagai respon inflamasi kronis terhadap

partikel gas yang menyebabkan terjadinya hambatan jalan nafas yang tidak

sepenuhnya bisa reversibel dan bersifat progresif. Selain itu kelainan ini juga

memberi dampak gangguan di luar paru secara bermakna sehingga

memperberat derajat penyakit. Hambatan jalan nafas tersebut terjadi akibat

obstruksi jalan nafas kecil (obstructive bronchiolitis) dan destruksi parenkim

(emfisema). Proses inflamasi juga menyebabkan hilangnya alveolar attachment

terhadap jalan nafas kecil dan menurunnya elastic recoil paru sehingga

kemampuan jalan nafas tetap membuka saat ekspirasi menjadi terganggu.

PPOK atau COPD ini ditandai dengan keterbatasan dalam bernafas yang

cukup lama dan terdapatnya beberapa perubahan patologi pada jalan nafas

disertai gangguan pada saluran nafas yang signifikan.

PPOK dapat dicegah dan diobati, tetapi pengobatan efektif diperlukan

agar pasien merasa nyaman (mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas

hidup pasien) dan meningkatkan kemampuan beraktivitas dalam kegiatan sehari

-hari. Walaupun demikian keterbatasan pada saluran nafas tidak bisa

disembuhkan secara total.4 Keterbatasan aliran udara biasanya bersifat progresif

dan dihubungkan dengan respon inflamasi paru. Menurut dr.Wiwien H. Wiyono

Sp.P dari Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia “ Rokok merupakan penyebab utama dari

2

penyakit ini dan hampir semua negara melaporkan konstribusi rokok sebagai

penyebab PPOK”.1,3

Di Indonesia kebiasaan merokok masih merupakan perilaku yang sulit

dihentikan disamping polusi udara dan lingkungan yang belum dapat

dikendalikan. Kebiasaan merokok makin banyak terlihat pada usia muda bahkan

sudah dimulai pada anak sekolah dasar. Karena efek asap rokok yang demikian

signifikan pada angka kejadian PPOK, maka sebagai seorang dokter punya

tanggung jawab untuk ikut memberikan edukasi kepada pasien agar bisa

berhenti merokok. Proses berhenti dari kebiasaan merokok ini memang tidak

semudah membalik telapak tangan, butuh niat yang kuat dari penderita dan

kalau perlu bisa dibantu dengan farmakoterapi. Kebiasaan merokok ini bahkan

bisa masuk kategori candu karena begitu seseorang mencoba merokok maka

nikotin yang terserap dalam darah akan diteruskan ke otak dan ditangkap oleh

reseptor alfa 4 beta 2 sehingga merangsang pelepasan dopamin yang

memberikan rasa nyaman. Sehingga saat seseorang berhenti merokok, dopamin

akan berkurang dan menimbulkan hilangnya rasa nyaman selanjutnya akan

timbul keinginan kembali untuk merokok, terjadilah lingkaran setan yang akan

sangat sulit diputuskan.

Untuk itu butuh dukungan dari semua pihak untuk membantu seseorang

berhenti merokok. Saat ini sudah ada terapi farmakologi untuk membantu

seseorang yang ingin berhenti merokok. Dengan berhenti merokok diharapkan

status kesehatan masyarakat menjadi lebih baik dan prevalensi PPOK terutama

di Indonesia bisa menurun.

3

BAB IIPPOK

Penyakit Paru Obstruksi Kronik

1. DefinisiPenyakit Paru Obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik

yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak

sepenuhnya reversibel2.(guideline GOLD terbaru)

Hambatan aliran udara pada penyakit ini seringkali disebabkan oleh

diameter saluran nafas yang menyempit berkaitan dengan beberapa faktor,

antara lain meningkatnya ketidakelastisan dinding saluran nafas, meningkatnya

produksi sputum di saluran nafas, dan lain sebagainya. Gangguan aliran udara di

dalam saluran nafas disebabkan proses inflamasi paru yang menyebabkan

terjadinya kombinasi penyakit saluran napas kecil ([[small airway disease]]) dan

destruksi parenkim (emfisema). Kerusakan pada jaringan parenkim paru, yang

juga disebabkan proses inflamasi, menyebabkan hilangnya perlekatan alveolar

pada saluran nafas kecil dan penurunan rekoil elastik paru.

Banyak definisi terdahulu menekankan emfisema dan bronkitis kronis,

yang sekarang sudah tidak termasuk dalam definisi PPOK. Emfisema atau

kerusakan permukaan pertukaran gas paru (alveoli), adalah kata patologis yang

sering digunakan dan menjelaskan, hanya satu dari beberapa abnormalitas

struktural yang terjadi pada penderita PPOK, dengan kata lain emfisema

merupakan suatu diagnosis patologik. Bronkitis kronis, atau batuk dan produksi

sputum selama setidaknya 3 bulan dalam 2 tahun, tetap merupakan konsep

definitif yang berguna secara klinis dan epidemiologi, sehingga bronkitis kronis

dianggap sebagai diagnosis klinis.

2. Gejala KlinisGejala PPOK sangat bervariasi dari satu penderita ke penderita lainnya,

dapat dimulai dengan tanpa gejala, gejala ringan sampai berat, mulai dari tanpa

kelainan fisik sampai kelainan fisik yang jelas dan tanda inflasi paru. Oleh karena

4

itu dibutuhkan diagnosa yang akurat, pemeriksaan penunjang dan diagnosa

banding untuk dapat menegakkan penyakit PPOK.2

Seseorang diduga menderita PPOK bila (i) mengalami batuk kronis yang

umumnya muncul pada siang hari, jarang pada malam hari, (ii) memproduksi

sputum kronis, (iii) -sering mengalami bronkitis akut, (iv) sesak nafas setiap hari,

memburuk pada saat melakukan aktivitas dan terkena infeksi, (v) punya riwayat

terpapar asap rokok (baik perokok aktif maupun perokok pasif), polusi udara,

debu dan bahan kimia di tempat kerja, ataupun asap hasil pembakaran alat

masak, misalnya kayu bakar, arang yang terus menerus (setiap hari sepanjang

tahun), disertai dengan pemeriksaan faal paru. Indikator diagnosis PPOK adalah

penderita di atas usia 40 tahun, dengan sesak napas yang progresif, memburuk

dengan aktivitas, persisten, batuk kronik, produksi sputum kronik, riwayat

pajanan rokok, asap atau gas berbahaya di dalam lingkungan kerja atau rumah.

Penyakit ini seringkali tidak berdiri sendiri, tapi selalu disertai komorbid

yang berkaitan dengan rokok atau ketuaan, karena memang PPOK seringkali

terjadi pada orang perokok dalam jangka lama dan usia lanjut. Penurunan berat

badan, abnormalitas nutrisi dan disfungsi otot skeletal adalah beberapa dampak

PPOK pada ekstrapulmonal. PPOK juga akan meningkatkan risiko terjadinya

infark myokard, angina, osteoporosis, infeksi pernafasan, fraktur, depresi,

diabetes, gangguan tidur, anemia , glukoma dan juga kanker paru.

3. Faktor Resiko3.1. Genetik.

PPOK adalah penyakit yang melibatkan banyak gen dan

merupakan contoh klasik interaksi gen dan lingkungan. Faktor resiko

genetik yang telah diketahui adalah defisiensi alpha-1 antitrypsin, suatu

penghambat yang bersikulasi dari protease serine.1

3.2. Merokok.

Perokok memeliki prevalensi yang lebih tinggi menderita gejala

dan gangguan fungsi paru, penurunan FEV1 setiap tahun dan angka

mortalitas PPOK yang lebih besar. Resiko PPOK pada perokok,

bergantung pada banyaknya rokok yang dikonsumsi, usia pertama kali

mulai merokok, jumlah total rokok yang dihisap pertahun dan status

merokok saat ini.

5

3.3. Debu dan Bahan Kimia Okupasi.

Paparan partikel dan bahan kimia okupasi, juga merupakan faktor

resiko berkembangnya PPOK. Meliputi agen kimia dan debu organik dan

anorganik serta bau-bauan.

3.4. Polusi Udara Dalam Rumah.

Pembakaran pada tungku atau kompor yang tidak berfungsi

dengan baik, dapat menyebabkan polusi udara di dalam ruangan.

3.5. Polusi Udara Di Luar Rumah.

Peranan polusi udara luar rumah dalam menyebabkan PPOK

tidak jelas, tetapi tampaknya lebih kecil dibandingkan merokok. Polusi

udara dari pembakaran hutan, asap kendaraan bermotor dan asap-asap

pabrik.

3.6. Stress Oksidatif.

Paru-paru secara terus menerus terpapar oleh oksidan yang

dikeluarkan secara endogendari fagosit dan jenis sel lainnya, atau secara

eksogen dari polusi udara atau asap rokok. Akibat dari

ketidakseimbangan antara oksidan dan anti oksidan maka paru-paru

mengalami stress oksidatif. Selain menghasilkan perlukaan langsung,

juga mengaktivase mekanisme molekuler yang menginisiasi inflamasi

paru.

3.7. Infeksi.

Kolonisasi bakteri yang dihubungkan dengan inflamasi saluran

nafas, dapat juga berperan dalam eksaserbasi. Akibatnya akan

menyebabkan penurunan fungsi paru dan menimbulkan gejala

gangguaan pernafasan.

3.8. Status Sosioekonomi

3.9. Nutrisi.

3.10. Asma.

Pada orang dewasa dengan asma memeliki resiko 12x lipat lebih

besar menderita PPOK, dibandingkan orang dewasa tanpa menderita

asma

6

BAB IIIPatogenesis dan Patofisologis PPOK

Asap rokok dan partikel berbahaya, menyebabkan inflamasi pada paru-

paru yang merupakan suatu respon normal, yang tampak menjadi lebih berat

pada penderita PPOK. Respon abnormal ini menyebabkan kerusakan jaringan

parenkim (menyebabkan emfisema) dan mengganggu perbaikan normal dan

mekanisme pertahanan (menyebabkan fibrosis saluran nafas kecil). Perubahan

patologis ini menyebabkan air trapping dan keterbatasan saluran nafas yang

progresif.

PERUBAHAN PATOLOGI PADA PPOK

Saluran Nafas Proksimal (Trakea, Bronki > 2mm diameter internal)

Sel inflamasi : Makrofag, CD8+ limfosit T, beberapa neutrofil atau eosinofil.

Perubahan struktural : Sel goblet, hipertrophi kelenjar submukosal ( keduanya

menyebabkan hipersekresi mukus), squamosa metaplasia epitelium.

Saluran Nafas Periferal (Bronkiolus < 2mm)

Sel inflamasi : Makrofag, (CD8+ > CD4+) limfosit T, limfosit B, folikel limfoid,

fibroblas, beberapa neutrofil atau eosinofil.

Perubahan struktural : penebalan dinding saluran nafas, fibrosis peribronkial,

eksudat inflamasi luminal, penyempitan saluran nafas, peningkatan respon

inflamasi dan eksudat yang berhubungan dengan kegawatan penyakit.

Parenkim Paru (bronkioulus respirasi dan alveoli)

Sel inflamasi : Makrofag, CD8+ limfosit T

Perubahan struktural : kerusakan dinding alveolar, apoptosis dinding epitel

dan endotel.

Emfisema sentrilobular : dilatasi dan kerusakan bronkiolus respirasi (paling

banyak pada perokok)

Emfisema parasinar : kerusakan kantung alveolar dan bronkiolus respirasi

(banyak terdapat pada defisiensi alpha-1 antitrypsin)

Vaskular Pulmonal

Sel inflamasi : Makrofag, limfosit T.

Perubahan struktural : penebalan intima, disfungsi sel endotel

7

SEL-SEL INFLAMSI PADA PPOK

Neutrofil : terdapat di dalam sputum perokok normal, kemungkinan berperan

penting dalam hipersekresi mukus dan melalui pelepasan protease.

Makrofag : Sejumlah besar terlihat pada lumen saluran nafas, parenkim paru

dan cairan lavage bronkoalveolar. Berasal dari monosit darah yang

berdiferensiasi dalam jaringan paru. Menghasilkan peningkatan mediator

inflamasi dan protease pada pasien PPOK, sebagai respon terhadap asap rokok

dan dapat menyebabkan fagositosis defektif.

Limfosit T : Sel CD4+ dan CD8+ meningkat poada dinding saluran nafas dan

parenkim paru. Sel T CD8+ (Tc1) dan sel Th1 mensekresikan interferon. Sel

CD8+ dapat menjadi sitotoksik terhadap sel-sel alveolar.

Limfosit B : di dalam saluran nafas perifer dan diantara folikel limfoid,

kemungkinan sebagai respon terhadap kolonisasi kronik dan infeksi saluran

nafas.

Eosinofil : protein eosinofil terdapat dalam sputum dan eosinofil terdapat pada

dinding saluran nafas saat eksaserbasi.

Sel-sel Epitel : kemungkinan dipicu oleh asap rokok, untuk menghasilkan

mediator inflamasi

1. PatogenesisInflamasi paru pada pasien PPOK merupakan suatu respon inflamasi

normal terhadap partikel dan gas beracun seperti asap rokok yang berlangsung

lama. Selain itu faktor genetik ikut mempengaruhi. Inflamasi lebih lanjut,

diperburuk oleh stress oksidatif dan kelebihan proteinase pada paru-paru.

Secara bersamaan, mekanisme ini akan menyebabkan perubahan patologis.

PPOK ditandai oleh pola tertentu dari inflamasi yang melibatkan netrofil,

makrofag dan limfositosis. Sel-sel ini akan melepaskan mediator inflamasi dan

berinteraksi dengan sel struktural, pada saluran nafas dan parenkim paru.

Berbagai mediator inflamasi itu, akan menarik sel inflamasi dari darah ( faktor

kemotakik), memperkuat proses inflamasi (sitokin proinflamasi), dan menginduksi

perubahan struktural (faktor pertumbuhan).

Stress oksidatif mungkin merupakan mekanisme penguat dari proses

terjadinya PPOK. stress oksidatif lebih lanjut, meningkat pada eksaserbasi.

8

Oksidan dihasilkan oleh asap rokok dan partikulat lainnya, dan dilepaskan dari

sel inflamasi teraktifasi seperti makrofag dan neutrofil. Stress oksidatif memiliki

konsekuensi buruk pada paru paru, yang meliputi aktifasi gen inflamasi, inaktifasi

antiprotese yang menstimulasi sekresi mukus dan eksudat plasma.

PATOGENESIS

Patofisiologis

Inflamasi dan air trapping adalah dasar dari PPOK. Pada pasien PPOK

penurunan FEV1 disebakan inflamasi dan penyempitan saluran nafas periferal,

sementara penurunan pertukaran gas disebabkan oleh kerusakan jaringan

parenkim paru. Besarnya inflamasi, fibrosis dan eksudat pada saluran nafas

kecil, berhubungan dengan penurunan FEV1 dan rasio FEV1/FVC. Cepatnya

penurunan FEV1, merupakan karakteristik dari PPOK. Obstruksi saluran nafas

periferal secara progresif, menyebabkan air trapping selama ekspirasi dan

mengakibatkan hiperinflasi. Hiperinflasi ini akan menurunkan kapasitas inspirasi,

sehingga kapasitas residu fungsional meningkat. Diperkirakan hiperinflasi

Asap rokok, Partikel dan gas beracun

Inflamasi paru

Faktor penjamu

Antioksidan

Stress oksidatif

Antiprotease

Protease

Mekanisme perbaikan

Patologi PPOK

9

berkembang sejak awal penyakit dan merupakan mekanisme utama untuk

dispnea eksersional.

Abnormalitas dari pertukaran gas itu akan menyebabkan terjadinya hipoksemia

dan hiperkapnia. Akibat dari obstruksi saluran nafas periferal menyebabkan

ketidakseimbangan ventilasi – perfusi (VA/Q) disertai gangguan fungsi otot

pernafasan, terjadilah retensi CO2.

Hipersekresi mukus, penyebab batuk kronis, tidak dialami semua pasien dengan

PPOK. Hal ini disebabkan metaplasia mukus dengan peningkatan jumlah sel-sel

goblet dan pembesaran kelenjar submukosa, sebagai respon terhadap iritasi

saluran nafas kronis akibat asap rokok dan agen berbahaya lainnya.

Hipertensi ringan juga dapat terjadi pada pasien PPOK. hal ini disebabkan

vasokonstriksi hipoksik dari arteri pulmonal kecil, yang akhirnya menyebabkan

trejadinya hiperplasia intima. Pada PPOK, tejadi respon inflamasi pada pembuluh

darah serupa dengan yang terlihat pada saluran nafas dan pada disfungsi sel

endotel.

10

BAB IVDIAGNOSIS PPOK

Diagnosis PPOK secara teoritis ditegakkan didasarkan atas anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan fungsi paru atau

spirometri.

I. Anamnesis

PPOK adalah suatu penyakit menahun, gangguan saluran napas secara

bertahap selama bertahun-tahun. Umumnya terjadi pada perokok, dimulai

dengan berkurangnya kemampuan untuk melakukan pekerjaan berat,

terjadinya perubahan pada saluran nafas kecil dan fungsi paru. Timbul batuk

prodiktif yang lama, mulai sering mendapat infeksi berulang saluran nafas,

kemudian secara perlahan disertai sesak nafas, dan sudah tidak mampu

untuk melakukan aktifitas sehari hari.

Diagnosis klinis PPOK seyogyanya dipertimbangkan pada setiap

penderita yang mengalami dyspneu, batuk kronis dengan produksi sputum

dan/ atau adanya faktor resiko (genetik: defisiensi alfa-1 antitripsin, paparan

rokok dan polusi udara, oksidatif stres, gender, usia, infeksi saluran nafas,

dll).

Batuk-batuk pada pagi hari sering dikatakan oleh penderita karena

merokok, dan dianggap bukan sebagai keluhan oleh penderita. Makin lama

batuk makin berat, timbul sepanjang hari. Bila disertai infeksi saluran nafas,

batuk akan bertambah hebat dan berkurang bila infeksi menghilang.

Umumnya sputum pasien PPOK berwarna putih atau mukoid, bila terdapat

infeksi akan menjadi purulen atau mukopurulen dan kental. Keluhan sesak

bertambah berat bila terdapat infeksi.

II. Pemeriksaan Fisik

Pada stadium dini tidak diketemukan kelainan. Hanya kadang – kadang

terdengar ronkhi pada waktu inspirasi dalam. Bila sudah ada keluhan sesak,

akan terdengar ronkhi pada waktu ekspirasi dan inspirasi disertai mengi.

Pasien biasanya tampak kurus, juga didapatkan tanda – tanda overinflasi

paru seperti diameter anteroosterior dada meningkat ( barrel-shaped chest ),

11

kifosis, jarak tulang rawan krikotiroid dengan lekukan supra sternal kurang

dari 3 jari, iga lebih horisontal dan sudut subkostal bertambah. Fremitus taktil

dada berkurang bahkan tidak ada

Pada perkusi dada terdengar hipersonor, peranjakan hati mengecil, batas

paru hati lebih rendah, dan pekak jantung berkurang. Suara nafas vesikuler

berkurang dengan ekspirasi memanjang atau kadang normal. Kadang

disertai kontraksi otot otot pernafasan tambahan. Lebih sering didapatkan

dengan hernia inguinalis.

III. Pemeriksaan Radiologis

Pada foto toraks pasien curiga PPOK bisa didapatkan normal atau tidak

ada kelainan, dapat juga ditemukan gambaran bayangan bronkus yang

menebal, corakan bronkovaskuler meningkat,bula, diapragma letak rendah

dan mendatar, paru paru lebih hiperlusen karena adanya air trapping, disertai

posisi jantung yang menggantung.

IV. Pemeriksaan Fungsi Paru

Spirometri adalah pengukuran volume dan aliran udara yang masuk dan

keluar paru-paru. Spirometer dapat mengukur volume paru, seperti volume

tidal dan kapasitas paru, seperti kapasitas total.

Bila pada hasil pemeriksaan spirometri didapatkan hasil 30%<VEP1<70%

dan VEP1 / KVP < 80% maka dipastikan menderita PPOK.

12

DIAGNOSIS PPOK

KETERANGAN

* Pemeriksaan fisik :a. Normalb. Kelainan

Bentuk dada : Barrel chest Penggunaan otot bantu pernapasan Pelebarab sela iga Hipertrofi otot bantu nafas Fremitus melemah, sela iga melebar Hipersonor Suara nafas vesikuler melemah atau

normal Ekspirasi memanjang Mengi

**Foto toraks curiga PPOK

a. Normalb. Kelainan

Hiperinflasi Hiperlusen Diafragma mendatar Corakan bronkovaskuler meningkat Bullae Jantung pendulum

Faktor resikoUsia Riwayat pajanan : asap rokok, polusi udara, polusi tempat kerja

Sesak nafasBatuk kronik disertai dahakKeterbatasan aktifiti

Pemeriksaan fisik *

Pemeriksaan foto torak

Curiga PPOK ** Infiltrat, massa, dll

Fasiliti spirometri (-) Fasiliti spirometri (+)

Normal 30% < VEP1 < 70 % prediksiVEP1 / KVP < 80 %

PPOK secara klinis

Beresiko PPOK derajat 0

PPOK Derajat I/II/III/IV

Bukan PPOK

13

KLASIFIKASI PPOKDERAJAT KLINIS FAAL PARU

Derajat 0 :

beresiko

Gejala kronik (batuk, dahak)

Terpajan faktor resiko

Spirometri normal

Derajat I :

PPOK Ringan

Dengan atau tanpa gejala

klinik (

VEP1/KVP < 75%

VEP1 80% prediksi

Derajat II A:

PPOK Sedang

Dengan atau tanpa gejala

klinik

VEP1/KVP < 75%

50 % VEP1 80% prediksi

Derajat II B:

PPOK Sedang

Dengan atau tanpa gejala

klinik

VEP1/KVP < 75%

30 % VEP1 50% prediksi

Derajat III:

PPOK Berat

Gagal napas atau gagal

jantung kanan

VEP1/KVP < 75%

VEP1 30% prediksi

Diagnosis Banding

1. PPOK

a. Onset usia pertengahan

b. Gejala progresif lambat

c. Riwayat merokok (lama dan jumlah rokok)

d. Sesak saat aktifitas

e. Hambatan aliran udara ireversibel

2. Pada Asma

a. Onset usia dini

b. Gejala bervariasi dari hari ke hari

c. Gejala pada waktu malam lebih menonjol

d. Dapat diketemukan alergi, rhinitis dan eksim

14

e. Riwayat asma dalam keluarga

f. Hambatan aliran udaranya reversibel

3. Pada Gagal Jantung Kongestif

a. Riwayat hipertensi

b. Rankhi basah halus di basal paru

c. Gambaran foto torak tampak pembesaran jantung dan oedema

d. Pemeriksaan faal paru restriktif. (PPOK Obstruktif)

4. Pada Tuberkulosis

a. Onset semua usia

b. Gambaran foto torak infiltrat

c. Konfirmasi pemeriksaan mikrobiologi (BTA)

5. Pada Sindrom Obstruksi Pasca TB (SOPT)

a. Riwayat terapi TB adekuat

b. Gambaran foto torak fibrosis dan kalsifikasi minimal

c. Pemeriksaan faal paru menunjukkan obstruktif yang tidak reversibel