Ensefalitis VirusErlanza Edisahputra, Happy Hendaruwati

I. PendahuluanPenyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Infeksi susunan saraf pusat merupakan masalah yang serius. Diagnosis yang terlambat dan penatalaksanaan yang tidak sesuai akan berakhir dengan kematian atau disabilitas yang serius. Diagnosis yang ditegakkan sedini mungkin serta terapi yang cepat dan tepat dapat membantu mengurangi angka kematian.1

Angka kematian untuk penyakit infeksi susunan saraf pusat masih tinggi, misalnya pada ensefalitis berkisar antara 35-50%. Penderita yang hidup 20-40% mempunyai komplikasi atau gejala sisa yang melibatkan sistem saraf pusat yang dapat mengenai kecerdasan, motorik, psikiatrik, epilepsi, penglihatan atau pendengaran bahkan sampai sistem kardiovaskuler.1.2Ensefalitis merupakan suatu peradangan pada otak, yang biasanya disebabkan oleh virus dan dikenal dengan nama ensefalitis virus.3.4 Ensefalitis virus biasanya disebabkan oleh virus herpes dan beberapa dari famili dari arbovirus. Mikroorganisme lain yang bisa menyebabkan terjadinya ensefalitis diantanya ialah protozoa seperti Toxoplasma gondii, dan bakteri seperti Listeria monocytogenes dan Mycobacterium tuberculosis.5Menurut statistik dari 214 ensefalitis, 514% (115 orang) dari penderitanya ialah anak anak. Virus yang paling sering ditemukan ialah virus herpes simpleks (31%) , yang disusul oleh virus ECHO (17%). Statistik lain mengungkapkan bahwa ensefalitis primer yang disebabkan oleh virus yang dikenal mencakup 19%. Ensefalitis primer dengan penyebab yang tidak diketahui dan ensefalitis para-infeksiosa masing masing mencakup 40% dan 41% dan semua kasus ensefalitis yang telah diselidiki.6-8Oleh karena itu, penulis dalam referat akan mencoba membahas tentang ensefalitis virus beserta penanganannya.

DEFINISI

ENSEFALITISEnsefalitis adalah inflamasi jaringan otak oleh berbagai macam mikroorganisme, virus, bakteri, jamur, protozoa atau parasit. Penyebab ensefalitis yang terpenting adalah virus, sehingga ensefalitis infeksi oleh virus.Etiologi

1. VIRUS

a. Penyebaran hanya dari manusia ke manusia : Parotitis, Campak, Kelompok virus entero, Rubela, Kelompok Virus Herpes: Herpes Simpleks (tipe 1 dan 2),Virus varicela-zoster,Virus CMV kongenital, Virus Epstein Barr, Kelompok virus poks: Vaksinia dan variola.

b. Agen-agen yang ditularkan oleh antropoda : Virus arbo, Caplak

c. Penyebaran oleh mamalia berdarah panas : Rabies, Virus herpes Simiae (virus B), Koriomeningitis limfositik

2. NONVIRUS

a. Riketsia

b. Mycoplasma pneumonia

c. Bakteri

d. Spirochaeta: Sifilis, kongenital atau akuisita, leptospirosis

e. Jamur: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Aspergillus fumagatus, Mucor mycosis

f. Protozoa: Plasmaodium Sp., Trypanosoma Sp., Naegleria Sp., Acanthamoeba, Toxoplasma gondii

g. Metazoa: Trikinosis, Ekinokokosis, Sistiserkosis, Skistosomiasis

3. Parainfeksiosa-pascainfeksiosa, alergi

Berhubungan dengan penyakit sistemik tertentu : Campak, Rubela, Pertusis, Gondongan, Varisela-zoster, Influenza, M. pneumonia, Infeksi riketsia, Hepatitis. Berhubungan dgn vaksin yaitu Rabies, Campak, Influenza, vaksinis, Pertusis, Yellow fever, Typhoid.

4. Penyakit Virus Manusia yang Lambat.

a. Panensefalitis sklerosis sub akut (PESS) : campak, rubella

b. Penyakit Jakob-Crevtzfeldt (ensefalitis spongiformis)

c. Leukoensefalopati multifokal progresif

5. Kelompok Kompleks yang Tidak Diketahui : Sindrom Reye, Ensefalitis Von Economo, dan lain-lain

ENSEFALITIS VIRUS

1. Epidemiologi

Ada 2000 kasus dari ensefalitis dilaporkan dipusat kontrol penyakit di Atlanta, GA setiap tahun. Virus menyebabkan Ensefalitis primer yang bisa menjadi epidemik atau sporadik. Polio virus adalah penyebab epidemik. Arthropode-borne viral ensefalitis adalah bertanggung jawab untuk epidemik yang paling sering pada viral ensefalitis. Virus hidup pada binatang dan nyamuk sebagai perantara dari penyakit. Bentuk yang paling sering dari non epidemik atau sporadik ensefalitis disebabkan oleh herpes simplex virus, type 1 (HSV-1) dan mempunyai rate tinggi dari kematian. Mumps adalah contoh lain dari penyebab sporadik.4 Menurut statistik dari 214 ensefalitis, 514% (115 orang) dari penderitanya ialah anak anak. Virus yang paling sering ditemukan ialah virus herpes simpleks (31%) , yang disusul oleh virus ECHO (17%). Statistik lain mengungkapkan bahwa ensefalitis primer yang disebabkan oleh virus yang dikenal mencakup 19%. Ensefalitis primer dengan penyebab yang tidak diketahui dan ensefalitis para-infeksiosa masing masing mencakup 40% dan 41% dan semua kasus ensefalitis yang telah diselidiki.2,3,4

2. Klasifikasi

1. Berdasarkan tahapan virus menginvasi otak a. Ensefalitis Primer, virus langsung menyerang otak b. Ensefalitis sekunder, diawali adanya infeksi sistemik atau vaksinasi. 2. Berdasarkan jenis virus a. Ensefalitis virus sporadik : virus rabies, Herpes Simpleks Virus (HSV), Herpes Zoster, mumps, limfogranuloma dan lymphocytic choriomeningitis yang ditularkan gigitan tupai dan tikus

b. Ensefalitis virus epidemik : virus entero seperti poliomyelitis, virus Coxsacki, virus ECHO, virus ARBO.

3. Ensefalitis pasca infeksi: Pasca morbili, pasca varisela, pasca rubella, pasca vaksinasi, dan jenis-jenis virus yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik3. Patogenesis

Virus-virus yang menyebabkan parotitis, morbili, varisela masuk ke dalam tubuh manusia melalui saluran pernafasan. Virus polio dan enterovirus melalui mulut, virus herpes simpleks melalui mulut atau mukosa kelamin. Virus-virus yang lain masuk melalui inokulasi seperti gigitan nyamuk atau binatang (rabies). Bayi dalam kandungan mendapat infeksi melalui plasenta virus rubella atau cytomegalovirus.

Pada umumnya virus ensefalitis masuk melalui sistem limfatik. Di dalam sisem limfatik ini terjadi perkembangbiakan dan penyebaran kedalam aliran darah dan mengakibatkan infeksi pada beberapa organ. Pada stadium ini (fase ekstraneural), ditemukan penyakit demam nonpleura, dan sistemis.

Didalam tubuh manusia, virus memperbanyak diri secara local, kemudian menjadi viremia yang menyerang susunan saraf pusat melalui kapilaris di pleksus koroideus. Cara lain ialah melalui saraf perifer (gerakan sentripetal) atau secara retrograde axoplasmic spread misalnya oleh virus-virus herpes simpleks, rabies, dan herpes zoster.

Pertumbuhan virus mulai di jaringan ektraneural seperti usus atau kelenjar getah bening (poliomyelitis, saluran pernafasan bagian atas atau mukosa gastrointestinal (arbovirus) dan jaringan lemak (coxsackie, poliomyelitis, rabies, variola).

Didalam system saraf pusat, virus menyebar secara langsung atau melalui ruang ekstraseluler. Infeksi virus dalam otak menyebabkan meningitis aseptik dan ensefalitis (kecuali rabies). Pada meningitis aseptik, proses radang terjadi di mening dan koroid yang menjadi hiperemik disertai infiltrasi limfosit. Pada ensefalitis terdapat kerusakan neuron dan glia dimana terjadi intraceluler inclusion bodies, peradangan otak dan medulla spinalis serta edema otak. Juga terdapat peradangan pada pembuluh-pambuluh darah kecil, thrombosis dan proliferasi astrosit dan microglia. Neuron-neuron yang rusak dimakan oleh makrofag atau mikroglia, disebut sebagai neuronofagia yaitu sesuatu yang khas bagi ensefalitis primer.

Didalam medulla spinalis, virus menyebar melalui endoneurium dalam ruang intersisial pada saraf-saraf seperti yang terjadi pada rabies dan herpes simpleks. Pada ensefalitis sel-sel neuron dan glia mengalami kerusakan.Kerusakan neurologis pada ensefalitis disebabkan oleh:

1. Invasi langsung dan destruksi jaringan saraf oleh virus yang berproliferasi aktif

2. Reaksi jaringan saraf terhadap antigen-antigen virus

a. ENSEFALITIS PRIMERa.1. ENSEFALITIS VIRUS HERPES SIMPLEKSVirus herpes simpleks tidak berbeda secara morfologik dengan virus varisela, dan sitomegalovirus. Secara serologik, memang dapat dibedakan dengan tegas.

Tabel 2. Ciri virus herpes simpleks5

VirionBulat, diameter 120 200 nm (kapsid iksohedral, 100 nm)

GenomDNA untai ganda, linear, berat molekul 95 150 juta, 120 240 kbp, urutan diulangi

ProteinLebih dari 35 protein dalam virion

SelubungMengandung glikoprotein virus, reseptor Fc

ReplikasiInti, bertunas dari membran inti

Ciri ciri yang menonjolMenyebabkan infeksi laten; bertahan secara tak terbatas dalam inang yang terinfeksi. Sering diaktifkan kembali dalam inang yang fungsi imunitasnya tertekan

Gambar 8. Herpes virus

Neonatus masih mempunyai imunitas maternal. Tetapi setelah umur 6 bulan, imunitas itu lenyap dan bayi dapat mengidap gingivo-stomatitis virus herpes simpleks. Infeksi dapat hilang timbul dan berlokalisasi pada perbatasan mukokutaneus antara mulut dan hidung. Infeksi infeksi tersebut jinak sekali. Tetapi apabila neonatus tidak memperoleh imunitas maternal terhadap virus herpes simpleks dari ibunya yang mengidap herpes genitalis, maka infeksi dapat berkembang menjadi viremia. Ensefalitis merupakan sebagian dari manifestasi viremia yang juga menimbulkan peradangan dan nekrosis di hepar dan glandula adrenalis.3,5

Pada anak anak dan orang dewasa, ensefalitis virus herpes simpleks merupakan manifestasi re-aktivasi dari infeksi yang laten. Dalam hal ini, virus herpes herpes simpleks berdiam di dalam jaringan otak secara endosimbiotik, mungkin di ganglion Gasseri dan hanya ensefalitis saja yang bangkit. Reaktivitas virus herpes simpleks dapat disebabkan oleh faktor faktor yang pernah disebut diatas, yaitu penyinaran ultraviolet, dan gangguan hormonal. Penyinaran ultraviolet dapat terjadi secara iatrogenic atau sewaktu berpergian ke tempat tempat yang tinggi letaknya.3,5

Kerusakan pada jaringan otak berupa nekrosis di substansia alba dan grisea serta infark iskemik dengan infiltrasi limpositer sekitar pembuluh darah intraserebral. Di dalam nucleus sel saraf terdapat inclusion body yang khas bagi virus herpes simpleks.3,5

Gambaran penyakit ensefalitis virus herpes simpleks tidak banyak berbeda dengan ensefalitis primer lainnya lainnya. Tetapi yang menjadi ciri khas bagi ensefalitis virus herpes simpleks ialah progresivitas perjalanan penyakitnya. Mulai dengan sakit kepala, demam dan muntah muntah. Kemudian timbul acute organic brain syndrome yang cepat memburuk sampai koma. Sebelum koma dapat ditemukan hemiparesis atau afasia. Dan kejang epileptik dapat timbul sejak permulaan penyakit. Pada pungsi lumbal ditemukan pleiositosis limpositer dengan eritrosit.3,5 a.2 ENSEFALITIS ARBOVIRUS

Virus arbovirus terdiri dari Togaviridae, Flaviviridae dan Bunyiviridae. Berikut adalah status taksonomi arbovirus,:Tabel 3. Status taksonomi arbovirus

KLASIFIKASISIFAT VIRUS

TogaviridaeBulat, diameter 70 nm. Genom: RNA positive-sense, untai tunggal. Selubung: Tiga atau empat polipeptida structural utama, satu atau dua terglikosilasi. Replikasi: sitoplasma. Penyusunan: bertunas melalui selaput sel inang.

FlaviviridaeBulat, berdiameter 40 nm. Genom: RNA positive-sense. Selubung: Tiga atau empat polipeptidda structural, satu atau dua terglikosilasi. Repilikasi: sitoplasma. Penyusunan: di dalam reticulum endoplasma.

BunyaviridaeBulat, berdiameter 90 100 nm. Genom: bersegmen tiga negative-sense, RNA untai tunggal. Virus mengandung transcriptase. Selubung: Empat polipeptida utama. Replikasi: sitoplasma. Penyusunan: bertunas pada selaput halus system Golgi

1. ENSEFALITIS TOGAVIRUS & FLAVIVIRUSEpidemiologiPada epidemi berat yang disebabkan oleh virus ensefalitis, angka kasus sekitar 1:1000. Di Amerika Serikat, ensefalitis St. Louis merupakan penyakit virus terpenting pada manusia ditularkan oleh artropoda yang menyebabkan sekitar 10000 kasus dan 1000 kematian sejak penyakit itu pertama kali diketahui pada tahun 1933. Di Amerika Serikat, ensefalitis St. Louis tetap timbul setiap tahun. Epidemi terbesar (1815 kasus) tercatat pada tahun 1975 dan pada tahun 1987 hanya lima kasus yang dilaporkan.

Pada beberapa daerah yang sangat endemic, hampir semua penduduk dapat terkena infeksi, dan sebagian infeksi bersifat asimtomatik. Hal ini terjadi pada infeksi ensefalitis B Jepang di Jepang. Ensefalitis B Jepang adalah penyebab utama ensefalitis virus di Asia. Kurang lebih 50000 kasus terjadi setiap tahun di Cina, Jepang, Korea dan India.

Ensefalitis yang ditularkan oleh nyamuk bisa terjadi bila nyamuk seperti Culex tarsalis, Culex quinquefasciatus, Culex pipiens atau Culex tritaeniorhynchus (Jepang) atau anrtropoda lain yang mula mula menggigit hewan yang terinfeksi kemudian menggigit manusia.

Ensefalitis kuda timur, barat, dan Venezuela, ditularkan oleh nyamuk culicine ke kuda atau manusia dari siklus nyamuk-burung-nyamuk. Kuda, seperti manusia, merupakan inang yang tidak penting untuk bertahannya virus. Pada kuda, infeksi ensefalitis kuda timur maupun Venezuela bersifat berat, kematian hewan yang terserang mencapai 90%. Siklus nyamuk-burung-nyamuk juga terjadi pada ensefalitis St. Louis dan ensefalitis B Jepang. Babi merupakan inang penting bagi ensefalitis B Jepang. Nyamuk terinfeksi sepanjang hidup (beberapa minggu sampai beberapa bulan). Hanya nyamuk betina yang mengisap darah, setelah mengisap darah lalu menularkan virus lebih dari sekali. Sel sel usus tengah nyamuk merupakan tempat pembiakan primer virus. Hal ini diikuti oleh viremia dan penyebarannya ke organ organ terutama kelenjar liur dan jaringan saraf, tempat terjadinya pembiakan virus sekunder. Artropoda itu tetap sehat.Infeksi arbovirus pada kelelawar pemakan serangga menimbulkan viremia yang berlangsung 6 12 hari tanpa sakit atau perubahan perubahan patologik pada kelelawar. Sementara kadar virus tinggi, kelelawar yang terkena infeksi dapat menyebabkan infeksi pada nyamuk yang kemudian dapat menularkan infeksi itu ke burung liar dan unggas peliharaan serta beberapa kelelawar lainnya.

Epidemiologi ensefalitis yang ditularkan oleh artropoda tentunya disebabkan oleh virus yang bertahan dan menyebar di alam ketika tidak ada manusia.Virus ditularkan dari satu hewan ke hewan lainnya melalui gigitan vektor artropoda. Di daerah iklim sedang, setiap tahun virus dapat masuk lagi dari luar (misalnya melalui perpindahan burung dari daerah daerah tropis) atau virus dapat bertahan hidup pada musim dingin di daerah tersebut. Tiga mekanisme overwintering yang belum terbukti tapi mungkin terjadi adalah sebagai berikut,:1. Nyamuk yang sedang berhibernasi dapat menimbulkan infeksi kembali pada burung dan membentuk siklus sederhana burung-nyamuk-burung.

2. Virus dapat menetap laten pada burung, mamalia dan artropoda pada waktu musim dingin

3. Vertebrata berdarah dingin (ular, kura kura, biawak, buaya, katak) juga dapat berperan sebagai sumber pada musim dingin

Di alam, nyamuk berhubungan erat dengan kelelawar baik selama musim panas maupun musim dingin (pada beberapa tempat hibernasi). Kelelawar yang terinfeksi dapat mempertahankan infeksi virus laten, tanpa ditemukan adanya viremia, selama lebih dari 3 bulan pada suhu 10C. Siklus nyamuk-kelelawar-nyamuk kemungkinan menjadi mekanisme overwintering bagi beberapa arbovirus.

Tabel 4. Ringkasan enam infeksi arbovirus di Amerika Serikat

PENYAKITPEMAPARANDISTRIBUSIVEKTORRASIO

(Menurut Umur)KEJADIAN

SISAANGKA KEMATIAN (%)

Ensefalitis kuda barat (Alphavirus)PedesaanPasifik, pegunungan, Barat Tengah, Barat DayaCulex tarsalis50:1 (15)+3 - 7

Ensefalitis kuda barat (Alphavirus)PedesaanAtlantik, Pantai SelatanAedes sollicitans, Aedes vexans10:1 (bayi)50:1 (setengah umur)

20:1 (tua)+50 70

Ensefalitis kuda Venezuela (Alphavirus)PedesaanAmerika Selatan dan TengahAedes, Psorophora Culex25:1 (15)20-30 (anak)< 10 (dewasa)

Ensefalitis St. Louis (Flavirus)Kota - pedesaanTersebar luasCulex pipiens, Culex quinquefasciatus, Culex tarsalis, Culex nigrapalpus800:1 (60)5-10 (65)

Ensefalitis California (Bunyavirus)PedesaanUtara Tengah, AtlantikAedes triseriatusTidak diketahuiJarangJarang mematikan

Patogenesis

Patogenesis ensefalitis pada manusia belum diselidiki dengan baik, tetapi penyakit pada hewan percobaan dapat menjadi model penyakit bagi manusia. Ensefalitis equine pada kuda bersifat difasik. Pada fase pertama (penyakit ringan), virus berkembang biak dalam jaringan bukan saraf dan terdapat dalam darah selama 3 hari sebelum tanda tanda pertama terserangnya susunan saraf pusat. Pada fase kedua (penyakit berat), virus berkembang biak dalam otak, sel sel mengalami cedera dan hancur, dan secara klinik ensefalitis tampak nyata. Kedua fase tersebut dapat tumpang tindih. Diperlukan konsentrasi yang tinggi dalam jaringan otak sebelum munculnya penyakit.

Ensefalitis primer ditandai oleh lesi pada semua bagian susunan saraf pusat, termasuk struktur basal otak, korteks serebri dan medulla spinalis. Sering terjadi perdarahan kecil disertai perivascular cuffing dan perembesan meningeal, terutama dengan sel sel berinti satu. Terjadi degenerasi sel saraf yang berkaitan dengan neuronofagia. Sel Purkinje cerebellum dapat dihancurkan. Juga terdapat bercak bercak encefalomalasia; plak plak aseluler yang tampak berongga tempat serabut medulla, dendrite dan akson dihancurkan; dan proliferasi microglia fokal. Jadi, tidak hanya neuron yang terserang, tetapi juga struktur sel penyokong susunan saraf pusat. Penyebaran degenerasi neuron terjadi pada semua arbovirus yang menimbulkan ensefalitis.

Gambaran KlinisMasa inkubasi ensefalitis antara 4 dan 21 hari. Penyakit timbul tiba tiba diserai nyeri kepala yang hebat, menggigil dan demam, mual dan muntah, nyeri di seluruh tubuh dan malaise. Dalam 24 48 jam, timbul rasa sangat mengantuk dan penderita dapat mengalami stupor. Sering terjadi kaku kuduk. Kekacauan mental, disartria, tremor, kejang dan koma timbul pada kasus kasus yang berat. Demam berlangsung 4 10 hari. Pada ensefalitis B Jepang, angka kematian pada kelompok usia lanjut dapat sampai setinggi 80%. Sisa penyakit mungkin berupa gangguan mental, perubahan kepribadian, kelumpuhan, afasia, dan tanda tanda cerebellum.Infeksi abortif menyerupai meningitis aseptik ato poliomyelitis nonparalitik. Sering terjadi infeksi yang tidak nyata.

Di California, baik ensefalitis kuda barat maupun ensefalitis St. Louis keduanya bisa terjadi, ensefalitis kuda barat biasa terjadi pada anak anak dan bayi. Di daerah yang sama, ensefalitis St. Louis jarang terjadi pada bayi, walaupun kuda virus tersebut ditularkan oleh vektor artropoda yang sama (Culex tarsalis).

Diagnosis Laboratorium

A. Isolasi virus: Virus terdapat hanya dalam darah pada infeksi dini; biasanya timbu sebelum timbulnya gejala gejala. Virus paling sering diisolasi dari otak pada kasus kasus yang fatal dengan inokulasi intraserebral mencit yang baru lahir dan kemudian diidentifikasi dengan tes serologi dengan antiserum yang telah diketahui.B. Serologi: Antibodi netralisasi dan antibody penghambat hemaglutinasi dapat ditemukan dalam beberapa hari setelah penyakit timbul. Antibodi pengikat komplemen timbul kemudian. Antibodi netralisasi dan antibody penghambat hemaglutinasi ada selama bertahun tahun. Antibodi ikatan komplemen dapat hilang dalam 2 5 tahun. Tes HI dengan eritrosit ayam yang baru menetas adalah tes diagnostic yang paling sederhana, tetapi tes ini terutama mengidentifikasi golongan bukan virus penyebab spesifik. Untuk membuat diagnosis perlu ditentukan naiknya titer antibody spesifik selama infeksi. Contoh serum pertama harus diambil secepat mungkin setelah timbulnya penyakit dan contoh kedua 2 3 minggu kemudian. Sepasang bahan tersebut harus diperiksa dengan tes serologi yang sama. ENSEFALITIS KUDA VENEZUELAPenyakit ini disebabkan oleh togavirus, subkelompok alfavirus.

Gambaran KlinisLebih dari 50% pada kuda yang terinfeksi timbul gejala gejala susunan saraf pusat setelah masa inkubasi 24 72 jam, sedangkan sisanya menderita sakit demam yang tidak diketahi penyebabnya.

Penyakit pada manusia menyerupai influenza pada sekitar 97% penderita yang mengalami gejala gejala yang terdiri atas demam tinggi, cephalgia, dan mialgia hebat. Ensefalitis terjadi pada sekitar 3% penderita. Telah dilaporkan angka kematian 0.5%, biasanya pada penderita yang lebih muda yang mengalami tanda tanda neurologik.

Diagnosis LaboratoriumVirus dapat diisolasi dari darah, serum, bilasan nasofaring, banyak organ dan kadang kadang dari cairan serebrospinal selama fase akut penyakit. Isolasi dibuat dengan dengan inokulasi intraserebrum pada mencit yang masih menyusu atau pada biakan sel. Respon antibodynya sama seperti respon antiodi yang terdapat pada penyakit penyakit arbovirus lainnya. Antibodi netralisasi dan antibody penghambat hemaglutinasi timbul 2- 3 minggu setelah timbulnya penyakit tetapi menurun dalam 2- 5 tahun. Tes tes serologi yang tersusun menurut spesifitasnya adalah Nt, CF dan HI. Banyak terjadi reaksi silang dengan alfavirus lainnya dengan menggunakan tes HI, walaupun titer antibodu homolog lebih tinggi daripada antibody heterolog.2. ENSEFALITIS BUNYAVIRUS

Kompleks virus ensefalitis California terdiri atas 14 anggota yang secara antigenic berhubungan dengan bunyavirus, termasuk virus La Crosse

EpidemiologiVirus virus ini semula ditemukan di California, tetapi terutama di lembah sungai Mississippi dan Ohio, kasusnya tersebar dimana mana. 30 sampai 160 kasus terjadi setiap tahun antara bulan Juli dan September di AS, terutama pada orang muda (umur 4 14 tahun).

Gambaran Klinis dan DiagnosisInfeksi virus ensefalitis California timbul secara tiba tiba, ditandai dengan sakit kepala bifrontal hebat, demam 38 - 40C, kadang kadang muntah, letargi dan muntah muntah. Kadang kadang hanya timbul meningitis aseptik.

Perubahan histopatologik meliputi degenerasi neuron dan bercak peradangan disertai cuffing perivaskuler dan edema korteks cerebrum dan meningens.

Prognosisnya baik, walaupun penyembuhannya dapat berlangsung lama. Kematian dan cacat neurologik jarang terjadi.

Pemastian serologi dengan tes HI, CF atau Nt dilakukan pada bahan akut atau konvalesen.

b. ENSEFALITIS PARA-INFEKSIOSAEnsefalitis yang timbul sebagai komplikasi penyakit virus parotitis epidemika, mononukleosis infeksiosa, varisela dan herpes zooster dinamakan ensefalitis para-infeksiosa. Tetapi ensefalitis ini sebenarnya tidak murni. Gejala-gejala meningitis, mielitis, neuritis kranialis, radikulitis dan neuritis perifer dapat bergandeng dengan gambaran penyakit ensefalitis. Bahkan tidak jarang komplikasi utamanya berupa radikulitis jenis Guillain Barre atau meilitis transversa sedangkan manifestasi ensefalitisnya sangat ringan dan tidak berarti. Maka untuk beberapa jenis ensefalitis para-infeksiosa, diagnosis mielo- ensefalitis lebih tepat daripada ensefalitis. Salah satu jenis- ensefalitis viral yang fatal perlu disinggung dibawah ini, yaitu rabies.2Rabies

Rabies disebabkan oleh virus neurotrop yang ditularkan kepada manusia melalui gigitan anjing atau binatang apapun yang mengandung virus rabies. Setelah virus melakukan penetrasi kedalam sel tuan rumah, ia dapat menjalar melalui serabut saraf perifer ke susunan saraf pusat. Sel-sel saraf (neuron) sangat peka terhadap virus tersebut. Dan sekali neuron terkena infeksi virus rabies proses infeksi itu tidak dapat dicegah lagi. Dan tahap viremia tidak perlu dilewati untuk memperluas infeksi dan memperburuk keadaan, neuron-neuron diseluruh susunan saraf pusat dari medulla spinalis sampai di korteks tidak bakal luput dari daya destruksi virus rabies. Masa inkubasi rabies ialah beberapa minggu sampai beberapa bulan. Jika dalam masa itu dapat diselenggarakan pencegahan supaya virus rabies tidak di neuron-neuron maka kematian dapat dihindarkan. Jika gejala-gejala prodromal sudah bangkit tidak ada cara pengobatan yang dapat mengelakkan progresivitas perjalanan penyakit yang fatal dan menyedihkan ini.2,6

Gejala-gejala prodromalnya terdiri dari lesu dan letih badan, anoreksia, demam, cepat marah-marah dan nyeri pada tempat yang telah digigit anjing. Suara berisik dan sinar terang sangat mengganggu penderita. Dalam 48 jam dapat bangkit gejala-gejala hipereksitasi. Penderita menjadi gelisah, mengacau, berhalusinasi meronta-ronta, kejang opistotonus dan hidrofobia. Tiap kali ia melihat air, otot-otot pernafasan dan laring kejang, sehingga ia menjadi sianotik dan apnoe. Air liur tertimbun didalam mulut oleh karena penderita tidak dapat menelan. Pada umumnya penderita meninggal karena status epileptikus. Masa penyakit dari mula-timbulnya prodromal sampai mati adalah 3 sampai 4 hari saja.

4. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala ensefalitis viral beraneka ragam, bergantung pada masing-masing kasus, epidemi, jenis virus dan lain-lain. Pada umumnya terdapat 4 jenis bentuk manifestasi kliniknya yaitu :

a. Bentuk asimtomatik : gejala ringan sekali, kadang ada nyeri kepala ringan atau demam tanpa diketahui sebabnya. Diplopia, vertigo dan parestesi juga berlangsung sepintas saja. Diagnosis hanya ditegakkan atas pemeriksaan CSS.

b. Bentuk abortif : Gejala-gejala berupa nyeri kepala, demam yang tidak tinggi dan kaku kuduk ringan. Umumnya terdapat gejala-gejala seperti infeksi saluran pernafasan bagian atas atau gastrointestinal.

c. Bentuk fulminan : bentuk ini beberapa jam sampai beberapa hari yang berakhir dengan kematian. Pada stadium akut: demam tinggi, nyeri kepala difus yang hebat, apatis, kaku kuduk, disorientasi, sangat gelisah dan dalam waktu singkat masuk ke dalam koma yang dalam. Kematian biasanya terjadi dalam 2-4 hari akibat kelainan bulbar atau jantung

d. Bentuk khas ensefalitis : bentuk ini mulai secara bertahap, gejala awal nyeri kepala ringan, demam, gejala ISPA atau gastrointestinal selama beberapa hari. muncul tanda radang SSP (kaku kuduk, tanda Kernig positif, gelisah, lemah dan sukar tidur). Defisit neurologik yang timbul bergantung pada tempat kerusakan. Penurunan kesadaran menyebabkan koma, dapat terjadi kejang fokal atau umum, hemiparesis, gangguan koordinasi, kelainan kepribadian, disorientasi, gangguan bicara, dan gangguan mental Gejala trias ensefalitis: demam, kejang dan kesadaran menurun. Gejala klinis: bersifat akut/sub akut, yaitu demam, nyeri kepala, gejala psikiatrik, kejang, muntah, kelemahan otot fokal, hilangnya memori,gangguan status mental, fotofobia, kelainan gerakan. Pada neonatus: gejala tampak usia 4-11 hari, yaitu letargik, malas minum, iritabel, dan kejang. Tanda klinik: gangguan kesadaran, demam, disfasia, ataxia, kejang fokal-general, hemiparesis, gangguan saraf otak, hilangnya lapangan pandang dan papil edema.

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :

a. Pungsi lumbal : CSS jernih, jumlah sel 20-500 / ml, kadang-kadang bisa mencapai 2000/lebih. Kadar protein meningkat sampai 80-100 mg%, sementara kadar glukosa dan klorida normal.

b. Darah a. Pemeriksaan pelengkap

b. Isolasi virus : identifikasi mikroorganisme penyebabnya (terutama virus). Virus diisolasi dari otak inokulasi intraserebral mencit

c. Serologi : dalam membuat diagnosis perlu untuk menentukan kenaikan titer antibodi spesifik selama infeksi

d. EEG : Perubahan tidak spesifik menyeluruh. Gambaran melambatnya aktivitas otak.

e. CT scan kepala dan MRI : CT scan : perubahan parenkimal, odem otak dan daerah lesi yang densitasnya berbeda dengan parenkim otak. CT scan berguna untuk menunjukkkan adanya komplikasi (perdarahan, hidrocephalus, atau herniasi). MRI lebih sensitive daripada CT scan dalam mengidentifikasi ensefalitis virus

6. Kriteria Diagnosis

Penegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik, laboratorium dan penunjang yang dilakukan.

a. Panas tinggi, nyeri kepala hebat, kaku kuduk, stupor, koma, kejang dan gejala-gejala kerusakan SSP

b. Pada pemeriksaan cairan serebro spinal (CSS) terdapat pleocytosis dan sedikit peningkatan protein

c. Isolasi virus dari darah, CSS atau spesimen post mortem (otak dan darah)

Identifikasi serum antibodi dilakukan dengan 2 spesimen yang diperoleh dalam 3-4 minggu secara terpisah

7. Diagnosis Banding

a. Meningitis bakterialb. Strokec. Tumor otak

d. Abses ekstradural

e. Abses subdural

f. Infiltrasi neoplasma

g. Trauma kepala pada daerah epidemih. Ensefalopatii. Sindrom Reye8. Penatalaksanaana. Farmakologis 1. Mengatasi kejang Fenobarbital 5-8 mg/kgBB/24 jam. Jika kejang sering terjadi, perlu diberikanDiazepam (0,1-0,2 mg/kgBB) IV, dalam bentuk infus selama 3 menit.

2. Memperbaiki homeostatis : infus cairan D5 - 1/2 S atau D5 - 1/4 S (tergantung umur) dan pemberian oksigen.

3. Mengurangi edema serebri dan akibat yang ditimbulkan oleh anoksia serebrim : Deksametason 0,15-1,0 mg/kgBB/hari i.v dibagi dalam 3 dosis. 4. Menurunkan tekanan intracranial : Manitol diberikan intravena dengan dosis 1,5-2,0 g/kgBB selama 30-60 menit, diulang setiap 8-12 jam.Gliser ol, melalui pipa nasogastrik, 0,5-1,0 ml/kgbb diencerkan dengan dua bagian sari jeruk, dapat diulangi setiap 6 jam untuk waktu lama5. Pengobatan kausatif. Sebelum berhasil menyingkirkan etiologi bakteri diberikan antibiotik parenteral. Pengobatan untuk ensefalitis karena infeksi virus herpes simplek Acyclovir intravena, 10 mg/kgbb sampai 30 mg/kgbb per hari selama 10 hari.b. Non farmakologis 1. Fisioterapi dan upaya rehabilitative

2. Makanan tinggi kalori protein

Lain-lain: perawatan yang baik, konsultan dini dengan ahli anestesi untuk pernapasan buatan

9. Pencegahan1. Imunisasi, seperti MMR atau HiB

2. Status gizi juga harus baik

3. Melindungi diri dari organisme vektor. Vektor utama nyamuk Culex dengan memusnahkan nyamuk dewasa dan tempat pembiakannya. Vektor komponen fisik/alam (udara dan air) memastikan tidak terpapar langsung

4. Operasi Seksio sesaria pada ibu dengan infeksi HSV10. Komplikasi

a. Susunan saraf pusat : kecerdasan, motoris, psikiatris, epileptik, penglihatan dan pendengaran

b. Sistem kardiovaskuler, intraokuler, paru, hati dan sistem lain dapat terlibat secara menetap

c. Gejala sisa berupa defisit neurologik (paresis/paralisis, pergerakan koreoatetoid), hidrosefalus maupun gangguan mental sering terjadi. d. Komplikasi pada bayi biasanya berupa hidrosefalus, epilepsi, retardasi mental karena kerusakan SSP berat11. PrognosisPrognosis sukar diramalkan tergantung pada kecepatan dan ketepatan pertolongan dan penyulit yang muncul.

1. Sembuh tanpa gejala sisa

2. Sembuh dengan gangguan tingkah laku/gangguan mental

3. Kematian ( bergantung pada etiologi penyakit dan usia penderita.DAFTAR PUSTAKA

1. Encephalitis. Available from: www.medlinux.com/2007/09/encephalitis.html. Diunduh tanggal 21 Oktober 2011, pukul 18.00 WIB

2. Anderson DC, Kozak AJ : Meningitis, encephalitis and brain abses. In : Tintinalli JE, et al, eds. Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide. 4th ed. McGraw-Hill; 1997.

3. Infeksi virus. Available from: http://medicastore.com/penyakit/336/Infeksi_Virus.html. Diunduh tanggal 22 Oktober 2011, pukul 17.00 WIB

4. Underwood JCE. Sistem saraf pusat dan saraf tepi. Patologi umum dan sistematik edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran: EGC.Jakarta.1999. p855-765. Solomon T, Hart IJ, Beeching NJ. Review:Viral encephalitis: a clinicals guide. British Medical Journal 2007;7;p 288-3056. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme infeksi susunan syaraf. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat.Jakarta.2010, p303-15

7. Price SA, Wilson LM. Gangguan sistem neurologik. Patofisiologi volume 2. Penerbit buku kedokteran: EGC. Jakarta.2006, p1148-54

8. Mansjoer, Arif, Suprohaita, Wahyu IW, Wiwiek S. Kapita selekta Kedokteran edisi ketiga jilid kedua.media aesculapius. FKUI. Jakarta 2000.p 140-45

9. Snell RS. Pembagian utama susunan saraf pusat. Neuroanatomi klinik edisi 5. Penerbit buku kedokteran: EGC. Jakarta.2007.p 4-1410. Snell RS. Cerebrum. Neuroanatomi klinik edisi 5. Penerbit buku kedokteran: EGC. Jakarta.2007.p 275-96