referat leiomyoma
TRANSCRIPT
mioma Uteri
BAB I
PENDAHULUAN
Epidemiologi
Diantara berbagai tumor yang penting artinya dalam hubungannya dengan proses
reproduksi adalah mioma uteri, karsinoma serviks uteri, dan karsinoma korpus
uteri.1
Mioma uteri merupakan kelainan tumor jinak ginekologis yang paling sering
dijumpai. Pada usia reproduksi 20-25% wanita mengidap penyakit tersebut dan
kejadiannya meningkat 40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Di
Amerika Serikat diperkirakan setiap 4-5 wanita mengidap kelainan ini dan
menunjukkan kecenderungan pertumbuhan pada dekade usia ke-3 dan ke-4 dalam
kurun kronologi kehidupan wanita. Usia termuda yang pernah dijumpai adalah 13
tahun dan tumor jinak ini mempunyai kecenderungan untuk regresi pada masa
post menopause.2
Pada kepustakaan menyebutkan berdasarkan hasil otopsi, ditemukan 27% wanita
berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma. Mioma uteri belum pernah
(dilaporkan) terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10%
mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,3911,7%
pada semua penderita ginekologi yang dirawat.3
Dalam penulisan ini hanya kasus mioma uteri yang akan dibahas lebih lanjut.
Kasus mioma uteri menarik untuk dipelajari karena umumnya adanya mioma uteri
ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologis. Penderita datang
umumnya bukan karena adanya tumor ini, tetapi karena keluhan lain, misalnya
perdarahan pervaginam yang abnormal atau rasa nyeri pada perut bagian bawah
1
mioma Uteri
yang seringkali mengganggu. Gejala yang muncul sangat tergantung pada lokasi,
besarnya tumor, dan komplikasi yang terjadi.3
Leiomyoma terdapat 20-25% pada seluruh wanita usia produktif dan dapat
ditemukan secara kebetulan selama pemeriksaan tahunan rutin. Leiomyoma uteri
3-9 kali lebih sering ditemukan pada wanita amerika afrika (kulit hitam) daripada
wanita kulit putih. Leiomyomata prevalensinya lebih sedikit pada populasi orang
eropa, dan asia. Fibroid yang asimptomatik dapat timbul pada 40-50% wanita
dengan usia diatas 35 tahun. 4
Leimyoma uteri biasanya asimptomatik, jarang timbul sebelum pubertas dan
biasanya menyusut setelah menopause. Tumor ini tergantung pada estrogen dan
dapat tumbuh selama estrogen replacement therapy (peri dan post menopause)
atau selama kehamilan. 5
Definisi
Leiomyoma pertama kali dideskripsikan oleh Virchow tahun 1854. Leiomyoma
uteri (myoma, fibroid, fibromyoma) adalah tumor jinak yang tersusun oleh otot
polos dan matriks ekstra seluler (kolagen, proteoglikan, fibronektin). Leimyoma
jarang sekali menjadi ganas dan seringkali tumor ini tidak disertai gejala-gejala
dan biasanya berhubungan dengan siklus menstruasi yang tidak teratur. Leimyoma
dapat bersifat tunggal atau multiple, dan mencapai ukuran besar (100pon).
Konsistensi keras dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari
sekitarnya. Penampangnya berbentuk whorl like trabeculation yang jelas (seperti
konde).6
Insidensi di Indonesia
2
mioma Uteri
Di Indonesia, Mioma Uteri ditemukan 2,30–11,7% pada semua penderita
ginekologi yang dirawat. Mioma Uteri merupakan tumor pada pelvis yang paling
sering dijumpai. Diperkirakan 1 dibanding 4 atau 5 wanita yang berumur lebih
dari 35 tahun terdapat mioma uteri. Meskipun umumnya mioma tidak
menunjukkan gejala, diperkirakan 60% dari laparotomi pelvis pada wanita
dikerjakan dengan alasan Mioma Uteri. Lesi ini sering ditemukan pada dekade 4
atau 5. Umumnya Mioma Uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan
tumbuh selama masa reproduksi. Jarang sekali Mioma Uteri ditemukan pada
wanita berumur 20 tahun atau kurang, paling banyak pada umur 35 – 45 tahun
yaitu kurang dari 25 %. Dan setelah menopause banyak mioma menjadi lisut,
hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut. Mioma uteri lebih sering
dijumpai pada wanita nullipara atau yang kurang subur.3
3
mioma Uteri
BAB II
PEMBAHASAN
Etiology
Penyebab leiomyoma uteri belum diketahui, tapi beberapa penelitian mengatakan
bahwa tiap leiomyoma berasal dari sel-sel otot yang belum matang. 7
Faktor Resiko
Patogenesis
Berdasarkan penelitian tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan leiomyoma,
Estrogen hanya berperan pada pertumbuhan myoma. Puukka dan kawan-kawan
menyatakan bahwa myoma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi
yang tinggi dibandingkan dengan myometrium sekitarnya tetapi lebih rendah
konsentrasinya dari endometrium. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur,
bukan dari selaput otot yang matur. 6,7
4
mioma Uteri
Progesteron meningkatkan aktivitas mitosis myoma pada wanita muda, tetapi
mekanisme dan faktor pertumbuhan belum diketahui. Progesteron juga berperan
pada pembesaran tumor dengan cara menurunkan apoptosis pada tumor. Estrogen
mempunyai kontribusi dalam pembesaran tumor dengan meningkatan matriks
ekstraseluler.ukuran Leiomyoma dapat meningkat dengan therapy estrogen dan
selama kehamilan tapi tidak selalu. Tumor ini menyusut setelah menopause. 7
Hypothesis mengatakan bahwa human growth hormone (HGH) berhubungan
dengan pertumbuhan Leiomyoma telah dibantah oleh penelitian
radioimmunoassay HGH pada wanita hamil dan pasien penderita estrogen, tetapi
ada spekulasi bahwa pertumbuhan leiomyoma pada kehamilan berhubungan
dengan aktivitas sinergis antara estradiol dengan human placental lactogen (HPL). 4
Klasifikasi
Leiomyoma berdasarkan lokasinya dalam uterus :
1. Subserosa leiomyoma
Lokasinya dibawah permukan serosa, dapat kearah rongga peritoneum,
dan tumbuh meluas atau bertankai (menempel pada permukaan dengan
tangkai sempit). Leiomyoma yang berangkai dapat melekatkan diri pada
struktur yang berdekatan seperti usus, omentum, mesenterium dan
membentuk suplai darah sekunder (parasitic leiomyoma). Leiomyoma
subseosa juga dapat melebar pada ligamentum latum (intraligamentary
leiomyoma).4
2. Intramural leiomyoma
Lokasinya predominan pada miometrium tebal, dapat menyebabkan
bentuk uterus bagian luar ireguler. 4
3. Submukosa leiomyoma
Terletak dibawah mukosa uterus atau endometrium, dapat menempel pada
corpus uteri dengan dasar yang luas atau sempit, cenderung menekan
5
mioma Uteri
endometrium disebelah bila dia tumbuh menuju lumen uterus, hal ini
berdampak pada endometrium dan pasokan darahnya yang sering
menimbulkan perdarahan pada uterus yang tidak teratur . Mioma
submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan
melalui saluran servik (mioma geburt). 4
Patologi
Leiomyoma biasanya multiple, berbatas jelas, bulat atau berlobus-lobus irregular.
Leiomyoma ditutupi oleh pseudo kapsul dan tumor ini secara jelas terpisah
dengan miometrium. Karena itu dapat dengan mudah di enukliasi dari
miometrium sekitarnya. Pada pemeriksaan makroskopik dengan potongan
melintang, berwarna tidak jelas, bulat, halus dan biasanya keras. Secara umum,
tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan dengan miometrium. 7
6
mioma Uteri
Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada
servik dapat menonjol ke dalam saluran servik sehingga ostium uteri eksternum
berbentuk bulan sabit. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus,
namun biasanya hanya 5-20 sarang saja. Dengan pertumbuhan mioma dapat
mencapai berat lebih dari 5 kg. jarang sekali mioma ditemukan pada wanita
berumur 20 tahun, paling banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%).
Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat
mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh cepat.
Setelah menopause banyak mioma menjadi lisut, hanya 10% saja yang masih
dapat tumbuh lebih lanjut.3
Mioma uteri ini lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang
subur. Faktor keturunan juga memegang peran. Perubahan sekunder pada mioma
uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena
berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.3
Perubahan Sekunder 3
1. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri
menjadi kecil.
2. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita
berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat
7
mioma Uteri
meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-
olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
3. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana
sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan
yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi
pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai
limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan
dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada
wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.
Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka
mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.
5. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi
pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis
subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat
sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh
pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas
apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam,
kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.
Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau
mioma bertangkai.
6. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Diagnosis
A. Anamnesa : Gejala Klinis
Gejala-gejala timbul hanya pada 35-50% pasien dengan leiomyoma. Dengan
demikian sebagian besar leiomyoma tidak menimbulkan gejala, bahkan
leiomyoma berukuran besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien gemuk.
8
mioma Uteri
Gejala akibat leiomyoma tergantung pada lokasi, ukuran dan apakah pasien hamil
atau tidak.
1. Perdarahan uterus abnormal
Adalah gejala paling umum dan paling penting timbul pada 30% pasien
leiomyoma. Perdarahan abnormal biasanya menimbulkan anemia
defisiensi besi. Jika terjadi perdarahan banyak dan berkepanjangan anemia
ini sulit terkontrol, bahkan dengan terapi Fe.
Perdarahan dari Leiomyoma submukosa dapat terjadi karena gangguan
suplai darah ke endometrium, distorsi dan bendunagn pembuluh darah
sekeliling, terutama vena atau ulserasi endometrium dibawahnya. Gejala
yang umum adalah pasien menstruasi yang banyak dan berkepanjangan
(Menorrhagia) dan premenstrual spotting, bercak darah yang berlanjut
setelah menstruasi. 4,5,6
2. Nyeri
Leiomyoma dapat menyebabkan nyeri, jika terdapat gangguan vaskuler.
Nyeri dapat diakibatkan oleh oklusi vaskuler, infeksi, pilinan tumor yang
bertangkai atau kontraksi miometrium untuk mengeluarkan myoma dari
cavum uteri.
Nyeri yang diikuti infark akibat puntiran atau degenerasi merah dapat
sangat menyiksa dan menimbulkan gejala klinis yang mirip dengan akut
abdomen.
Tumor berukuran besar dapat menghasilkan sensasi yang berat atau penuh
pada pelvis; perasaan ada massa pada pelvis atau perasaan ada massa yang
dapat diraba pada dinding perut. Tumor yang menekan pada tulang pelvis
dapat pula menekan saraf dan menimbulkan nyeri menyebar ke punggung
atau ekstremitas bawah. Oleh karena itu nyeri punggung juga merupakan
gejala yang umum namun sulit dihubungkan secara spesifik kepada
leiomyoma. Nyeri selama hubungan sex juga dapat timbul, berdasarkan
pada posisi tumor dan tekanan yang ditimbulkan pada dinding vagina. 4,5,6
9
mioma Uteri
3. Gejala akibat penekanan tumor. Efek penekanan tumor tidak biasa dan
sulit dihubungkan langsung dengan leiomyoma, kecuali ukuran tumor
yang sangat besar. Intramural atau intraligament leiomyoma dapat
mendistorsi dan menghalangi organ lain. Parasitic leiomioma dapat
menyebabkan obstruksi intestinal jika berukuran besar atau berhubungan
dengan omentum atau usus. Tumor pada cervix dapat menimbulkan
discharge vagina yang serosanguinus, perdarahan vagina, dispareuni dan
infertilitas. Tumor berukuran besar dapat mengisi true pelvis dan
menggeser atau menekan ureter, vesica urinaria, atau rectum. Penekanan
struktur disekeliling tumor dapat menimbulkan gejala saluran kemih atau
hidroureter. Tumor besar dapat menyebabkan kongesti vena pelvis dan
edema ekstremitas bawah atau konstipasi. Kadang-kadang leiomyoma
pada fundus posterior menyebabkan uterus dalam posisi retrofleksi,
mendistorsi basis vesica urinaria dan menimbulkan retensi urin. 4,5,6
4. Infertilitas
Hubungan antara fibroid dengan infertilitas masih belum jelas. Antara
27%-40% wanita dengan multiple leiomyoma didapatkan menjadi
infertile. 4,5,6
5. Abortus spontan
Insidensi abortus spontan akibat leiomyoma belum diketahui, tapi
kemungkinan 2x lebih banyak daripada wanita hamil normal lainnya. 4,5,6
B. Pemeriksaan Fisik.8
a. Palpasi abdomen
Kadang-kadang adanya myoma dapat diduga dengan pemeriksaan
luar, sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas,
tidak sakit. Biasanya letak tumor ditengah-tengah.
b. Pemeriksaan Bimanual
10
mioma Uteri
Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas, terutama pada wanita
gemuk. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat
teraba sendiri.
c. Sondage
Cavum uteri besar dan tidak rata.
C. Pemeriksaan penunjang :8
USG
Dapat menunjukkan adanya fibroid dan membedakannya antara ovarium
dan uterus yang tumbuh
MRI dan CT scan
Dapat berguna untuk melihat obstruksi ureter dan adanya keterlibatan
usus.
Laparoskopi
Jarang digunakan untuk diagnosis
PA
Untuk menyingkirkan adanya kemungkinan keganasan.
Diagnosis banding8
adenomiosis
Neoplasma ovarium
Kehamilan
Komplikasi
11
mioma Uteri
1. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang
telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor
yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah
menopause.9
2. Anemia
Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan
pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan
mengakibatkan anemia defisiensi besi.10
3. Torsio
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi
akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen
akut, mual, muntah dan shock.9
4. Infertilitas
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars
interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan
terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.9 Penegakkan diagnosis
infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain
harus disingkirkan.9
Myoma uteri dan kehamilan
12
mioma Uteri
Myoma mungkin menurukan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat kasus myoma
disertai dengan kehamilan dan disusul dengan persalinan normal. Maka kalau
tidak ada sebab2 infertilitas lainnya dapat dilakukan myomektomi untuk
membesarkan kemungkinan kehamilan.7
Selama trimester kedua dan tiga kehamilan, ukuran myoma dapat meningkat
dengan cepat.
Klinik
Diharapkan manajemen dengan tirah baring dan narcotics dapat meredakan rasa
nyeri, tetapi tokolitik mungkin diperlukan untuk mengontrol kontraksi uterin.
Selama persalinan, leiomyoma mungkin dapat menyebabkan inertia
uteri,malpersentasi fetal,obstuksi jalan lahir. Umumnya leiomyoma keluar dari
pelvis selama persalinan sehingga persalinan pervaginum masih bisa dapat terjadi.
Namun myoma berukuran besar di servik atau di isthmus lebih immobile dan
diindikasikan untuk caesar. Leiomyoma menganggu efektivitas kontraksi uterin
segera setelah persalinan. Oleh karena itu perdarahan postparum dapat
diantisipasi.7
Penanganan
Pemilihan penanganan dari mioma uteri tergantung pada usia penderita, paritas,
status kehamilan,ukuran tumor, lokasi dan derajat keluhan.10
Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari
semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi
jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi
walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan pengawasan
yang ketat sampai 3-6 bulan.9 Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya
atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat
terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera. Dalam dekade
terakhir ini ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa).
13
mioma Uteri
Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang
diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor
gonadotropin di hipofifis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang
mempengaruhi leiomioma.
Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri
menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam
keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa
dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen
oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi
yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami
menopause yang terlambat.
Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi11
a. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat
b. Ukuran tumor yang besar
c. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan
ukuran tumor setelah menopause
d. Retensio urin
e. Tumor yang menghalangi proses persalinan
f. Adanya torsi.
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkutan uterus,
miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses
selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi
dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan
akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar ± 30% sampai 50%.2
Selain alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang
mengganggu proses persalinan. 2 Metode lain dari miomektomi adalah dengan
14
mioma Uteri
ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curetage. Metode ini dilakukan pada kasus
mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan
terpilih. Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan yang
jelas mengganggu. 2 Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran tumor
yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial karena
lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan
teliti.10
Radioterapi bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita
mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat
kontraindikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontraindikasi tersebut
makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada
keganasan pada uterus.
15
mioma Uteri
BAB III
KESIMPULAN
Kasus mioma uteri menarik untuk dipelajari karena umumnya adanya mioma uteri
ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologis. Di Indonesia, Mioma
Uteri ditemukan 2,30–11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.
Mioma Uteri merupakan tumor pada pelvis yang paling sering dijumpai.
Penyebab leiomyoma uteri belum diketahui, tapi beberapa penelitian mengatakan
bahwa tiap leiomyoma berasal dari sel-sel otot yang belum matang.
Klasifikasi
Leiomyoma berdasarkan lokasinya dalam uterus :
1. Subserosa leiomyoma
2. Intramural leiomyoma
3. Submukosa leiomyoma
Diagnosis
A. Anamnesa : Gejala Klinis
1. Perdarahan uterus abnormal
2. Nyeri
3. Gejala akibat penekanan tumor
4. Infertilitas
5. Abortus spontan
B. Pemeriksaan Fisik.
1. Palpasi abdomen
2. Pemeriksaan Bimanual
3. Sondage
C. Pemeriksaan penunjang
16
mioma Uteri
USG
MRI dan CT scan
Laparoskopi
PA
D. Diagnosis banding
adenomiosis
Neoplasma ovarium
Kehamilan
E. Komplikasi
1. Degenerasi ganas
2. Anemia
3. Torsio
4. Infertilitas
F.Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi
a. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat
b. Ukuran tumor yang besar
c. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan
ukuran tumor setelah menopause
d. Retensio urin
e. Tumor yang menghalangi proses persalinan
f. Adanya torsi.
17
mioma Uteri
DAFTAR PUSTAKA
1. Darmasetiawan SM dkk, Penggunaan Padanan Hormon Pelepas
Gonadotropin Agonis (GNRH-A). Pada Kasus Fibroma Uterus dalam
Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 45, No. 8, IDI, Jakarta.
2. Merrill, J.A., Gusberg, S.B., Deppe, G. Lession of The Corpus Uteri,
Obstetrik and Gynecologic, 4th ed. Harper & Row Publisher, Philadelphia,
1982, p : 1081-91.
3. Hillard, P.A. Benign Diseases of the Female Reproductives Tractus,
Novaks Gynecology, 12th ed, William & Wilkins A Waverly Company,
1996, p : 359-61.
4. Jonathan S. Berek, Novak's Gynecology . Lippincott Williams & Wilkins.
2002 ; 21-44
5. Carol Havens et all. Manual of Outpatient Gynecology, 4th edition .
Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2002; 20-22
6. Fieldman Sarah, et all.. Chapter 7 : Uterine Corpus ; Kistner's Gynecology
& Women's Health, 7th ed. Mosby Inc . St. Louis, Missouri.1999 : hal 6-
11
7. Alan H. DeCherney and Lauren Nathan. Leiomyoma Of The Uterus ;
Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition .
The McGraw-Hill Companies, Inc. 2003; 41-70
8. Bagian obstetric dan ginekologi fakultas kedokteran universitas
padjajaran-bandung . Ginekologi. elstar. offset ,1981.
9. Sutoto, M.S.J. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kandungan,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994, p : 328-65.
10. Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric
and Gynecologic Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange,
Norwalk Connectient, California, Los Atlas, 1987, p : 657-62.
11. Clayton, S.G., Lewis, T.L.T., Benign Tumors of the Uterus, Gynecology, 14th ed,
English Language Book Society, 1985, p : 149-52.
18
mioma Uteri
19