BAB 1

PENDAHULUAN

Hernia inguinal lebih sering terjadi 8-20 kali dibandingkan dengan hernia

femoralis dan 10 kali lebih sering terjadi pada laki-laki, dan 55% terdapat pada sisi

kanan. Perbandingan antara hernia inguinal indirect dan direct adalah 70% dan 30%.1 Di

National Health Service, England, terdapat 85 000 perbaikan hernia inguinal setiap

tahunnya. Sedangkan di United States, terdapat 750.000 kejadian hernia inguinal dan

hernia femoral 25.000, 166.000 hernia umbilical, dan 97.000 hernia insisional.2

Hernia inguinal congenital sering terjadi pada anak yang lahir dengan berat badan

lahir rendah (BBLR) dan sering terjadi di sebelah kanan. Dalah suatu penelitian

menyebutkan untuk bayi laki-laki yang lahir dengan berat badan kurang dari 1500 gram,

32% akan mengalami operasi perbaikan hernia pada usia 8 tahun. Sedangkan pada laki-

laki dewasa insiden hernia menigkat sering dengan bertambahnya usia, dengan angka

kejadian 50% pada usia 75 tahun.

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga

pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia

penting.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari

dinding rongga bersangkutan yang terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.3 Isi hernia

dapat berupa omentum, usus besar, usus kecil, buli-buli, atau ovarium.1

Gambar 1.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia congenital dan hernia akuisita

atau didapat. Berdasarkan lokasinya, hernia diberi nama sesuai lokasi anatominya, seperti

hernia inguinalis, hernia diafragma, hernia umbilikalis, hernia femoralis, dan lain-lain.3

Menurut sifatnya, hernia dibagi atas:3

1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada

keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

2. hernia ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga

perut. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

3. Hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong

terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi

gangguan pasase usus.

4. Hernia strangulata atau vaskularisasi bila telah terjadi gangguan vaskularisasi.

2.2 Anatomi

2.2.1 Regio inguinalis

Kanalis inguinalis

Pada kraniolateral kanalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus

yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis otot tranversus

abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, dibatasi oleh annulus

inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis.

Atapnya ialah aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan didasarnya terdapat

ligamentum inguinale. Pada laki-laki, kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus,

sedangkan pada perempuan berisi ligamentum rotundum.

Gambar 2.1

2.3 Etiologi

Hernia inguinalis disebabkan oleh banyak faktor. Dapat dilihat pada tabel 2.1 di

bawah ini:

Tabel 2.1 Faktor yang mempengaruhi terjadinya hernia inguinalis.2

Presumed Causes of Groin HerniationCoughingChronic obstructive pulmonary diseaseObesityStrainingConstipationProstatismPregnancyBirthweight less than 1500 g

Family history of a herniaValsalva maneuversAscitesUpright positionCongenital connective tissue disordersDefective collagen synthesisPrevious right lower quadrant incisionArterial aneurysmsCigarette smokingHeavy liftingPhysical exertion

2.4 Klasifikasi

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi hernia inguinalis lateral atau indirek dan

hernia inguinalis medial atau direk.

2.4.1 Hernia inguinal lateral (indirect)

Hernia inguinalis indirek keluar dari rongga peritoneum melalui annulus

inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, dan disebut

indirek karena masuk dari dua pintu dan saluran yaitu annulus dan kanalis inguinalis.3

Terjadinya hernia ingunal indirect dikenal dengan teori sakular yang diajukan oleh

Russell.2 Russell menyatakan terbentuknya hernia ingunal indirek karena prosesus

vaginalis yang paten artinya tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum akibat

proses turunnya testis ke skrotum. 1,2,3 Penyebab lainnya adalah peningkatan tekanan

intraandominal, seperti ascites, obstruksi jalan nafas dan obruksi saluran kencing.2

2.3.2 Hernia Inguinal Medial (Direk)

Hernia inguinal direk adalah hernia yang kantongnya berada di sebelah medial

dari arteri epigastrik dan langsung menonjol kedepan melalui trigonum Hesselbach,

daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika

inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Hernia direk hampir selalu

disebabkan oleh peningggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot di

trigonum Hesselbach.3,4 Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh serat aponeurosis otot

tranversus abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensi

melemah. Hernia direk ini, karena tidak melalui kanalis inguinalis umumnya tidak

disertai strangulasi karena cincin hernia yang longgar.3

Gambar 2. 2 Hernia inguinalis direk dan indirek

Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis mempersarafi otot di region

inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, funikulus spermatikus, serta sensibilitas kulit region

inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas

dinding posterior, meliputi:2

Nyhus Classification System

Type I Indirect hernia; internal abdominal ring normal; typically in infants, children, small adults

Type II Indirect hernia; internal ring enlarged without impingement on the floor of the inguinal canal; does not extend to the scrotum

Type IIIA Direct hernia; size is not taken into accountType IIIB Indirect hernia that has enlarged enough to encroach upon the posterior

inguinal wall; indirect sliding or scrotal hernias are usually placed in this category because they are commonly associated with extension to the direct space; also includes pantaloon hernias

Type IIIC Femoral herniaType IV Recurrent hernia; modifiers A–D are sometimes added, which correspond

to indirect, direct, femoral, and mixed, respectively

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe.2 Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia

indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk. Kemudian klasifikasi ini

dimodifikasi oleh Rutkow and Robbins yang menambahkan tipe 6 hernia pantaalon yaitu

kombinasi hernia direk dan indirek. Kemudian tipe 7 hernia femoralis.

Gilbert Classification SystemType 1 Small, indirect, the internal inguinal ring is normalType 2 Medium, indirect, the inguinal ring is dilated, but less than 4 cm.

Type 3 Large, indirect, hernias have the internal ring dilation measured at greater than 4 cm, commonly with encroachment on the direct space and medial displacement of the inferior epigastric vessels.

Type 4 Entire floor, direct, There is extensive destruction of the inguinal floor

Type 5 Diverticular, direct, a smaller defect of no more than 2 cm, without complete

weakness of the direct space.

Type 6 Combined (pantaloon)Type 7 Femoral

2.5 Patofisiologi

Terdapat tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu

(1) kanalis inguinalis yang berjalan miring, (2) struktur otot oblikus internus abdominis

yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, (3) fasia transversa kuat

yang menutupi trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot.3 Gangguan

mekanisme ini menyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang dipandang berperan adalah

adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan

kelemahan otot dinding perut karena usia.

Testis turun mrngikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus, kurang lebih 90%

prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun, sekitar 30%

prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya

beberapa persen. Tidak sampai 10% anak penderita prosesus vaginalis paten mengidap

hernia. Prosesus vaginalis paten bukan merupakan penyebab tunggal hernia, tetapi

diperlukan factor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar, tekanan intraabdomen

yang meningkat secara kronik, seperti batuk kronik, hipertrofi prostate, konstipasi, dan

asites.3

Insiden pada bayi dan anak 1-2%, kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan

60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya

umur mungkin disebabkan oleh meningkatnya penyakit yang membuat tekanan

intraabdomen meningkat dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.3

Ketika otot dinding perut relaksasi, bagian yang membatasi annulus internus turut

kendur. Pada keadaan itu, tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis

berjalan lebih vertical. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis

berjalan lebih mendatar dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah

masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain

terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinlais dan nervus iliofemoralis setelah

apendektomi.3

2.6 Diagnosis

2.6.1 Anamnesis

Gejala klinis hernia inguinalis berupa benjolan pada inguinal yang timbul pada

beberapa pasien setelah mengangkat benda berat. 7% pasien datang dengan keluhan

benjolan yang terjadi tiba-tiba.2 Hernia sering terasa saat berdiri, beberapa pasien

menyadari benjolan hilang timbul yang hilang saat berbaring. Gejala klinis lainnya timbul

akibat komplikasi hernia, seperti distensi abdomen, nyeri kolik abdomen, yang kadang-

kadang disadari pasien sebelum adanya benjolan.4 Perlu anamnesis lebih lanjut mengenai

factor pencetus hernia lainnya seperti peningkatan tekanan intraabdomen yang berkaitan

dengan pernapasan, urinary track, gastrointestinal track, dan selama dialysis peritoneum.

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Pasien yang dicuria hernia dapat dilakukan pemeriksaan dengan posisi pasien

sedang berdiri dan berbaring. Pasien dapat diminta untuk batuk untuk melihat perubahan

ukuran hernia.2,3 Dari inspeksi dapat terlihat adanya benjolan atau massa di region

inguinal, yang mengecil atau menghilang saat pasien berbaring. Pada pemeriksaan

pemeriksa dapat menentukan apakah masih reponible atau irreponible. Dapat berada di

inguinal atau telah masuk ke skrotum. Jika telah masuk ke skrotum, harus dibedakan

dengan hidrokel atau edema testis. Untuk membedakan hernia inguinal dengan hernia

femoralis dapat dilihat dari cincin hernia yang berada dibawah dan lateral dari tuberkuli

pubis. Perkusi dan auskultasi dapat dilakukan untuk mendeteksi isi kantong hernia yang

berupa usus.

Membedakan hernia inguinalis direk dan indirek secar klinis dan pemriksaan fisik

sangat sulit, dengan angka akurasi rendah. Namun, dapat dibedakan bahwa hernia indirek

akan melawan palpasi saat pasien batuk. Tekanan yang diberikan pada titik pertengahan

inguinal yaitu pertengahan antara spina iliaka anterior superior

2.6.4 Diagnosis Diferensial

Diagnosis banding dari hernia inguinal adalah hernia femoral, hidrokel,

undescended testis, nodul limfe, lipoma, dan aneurisma arteri femoralis.2

Differential Diagnosis of Groin HerniaMalignancy Lymphoma Retroperitoneal sarcoma Metastasis Testicular tumorPrimary testicular  Varicocele  Epididymitis  Testicular torsion  Hydrocele  Ectopic testicle  Undescended testicleFemoral artery aneurysm or pseudoaneurysmLymph nodeSebaceous cystHidradenitisCyst of the canal of Nuck (female)Saphenous varixPsoas abscessHematoma

Ascites

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Pemeriksaan laboratorium. 4

Untuk menilai tanda strangulasi, dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin

dengan hasil Leukositosis, shift to the left. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi

akan ditemukan jika pasien mengalami akibat muntah hebat dan dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang

menyebabkan nyeri lipat paha.

2.7.2 Pemeriksaan Radiologi

1. Herniografi

Pemeriksaan invasive untuk membantu diagnosa hernia, dan membedakan

antara hernia direk dan indirek dengan menginjeksikan kontras non-ionik ke

peritoneum.1

2. CT Scan

Computes tomographic scanning juga dapat membedakan antara hernia direk

dan indirek dan kurang invasif, namun ketepatannya masih kurang dibandingkan

herniografi dan mahal. 1

2.8 Tatalaksana

2.8.1 Terapi konservatif 1,3

Terapi konservatif atau non-operatif dianjurkan hanya untuk pasien asymptomatic,

reponible, dan hernia direk pada pasien dengan usia lanjut dengan perkiraan perbaikan

sedikit. Jika hernia berlanjut menjadi simptomatik, semakin membesar, dan pertimbangan

usia yang masih muda, akan dianjurkan untuk melakukan terapi operatif.1

1. Reposisi

Reposisi dilakukan secara bimanual, tangan kiri memegang isi hernia

sambil membentuk corong, kemudia tangan kanan mendorongnya ke arah cincin

hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien

anak. Pada anak-anak, inkarserata sering terjadi sebelum usia 2 tahun. Reposisi

spontan lebih sering terjadi, dan gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi

dibandingkan pasien dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia lebih elastis

pada anak. Reposisi dilakkan dengan menidurkan anak menggunakan sedative

dan kompres es diatas hernia. Bila reposisi berhasil, anak disiapkan operasi hari

selanjutnya. Jika reposisis tidak berhasil, operasi harus segera dilakukan dalam

waktu 6 jam.2

2. Pemakaian penyangga

Pemakaian bantalan hanya untuk menahan hernia yang telah direposisi

dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Cara ini

telah dilakukan sejak 4000 tahun yang lalu, dan menimbulkan komplikasi seperti

merusak kulit, dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan

strangulasi tetap mengancam. Pada anak, cara ini dapat menimbulkan atrofi testis

karena pembuluh darah yang terdaoat pada funikulus spermatikus tertekan.3

2.8.2 Terapi operatif

Pembedahan merupakan tatalaksana hernia yang paling sering dilakukan. Prinsip

utama pembedahan pada hernia adalah herniotomy dan hernioplasty.1,2,3

a. Herniotomy

Pada herniotomy dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya.

Kantong dibuka, dan isi hernia dibebaskan jika ada perlekatan, kemudian

direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. 1,3

b. Hernioplasty

Pada hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Hernioplasty

dilakukan untuk mencegah terjadinya hernia berulang. Dapat dilakukan dengan

berbagai metode, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan

terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan

m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang

dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut

metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m.

obliqus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Lotheiisen-

McVay, 1,3.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun

1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha

dengan cara mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus

abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum

inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek3.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik

herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang

dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan

pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh

untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis

tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal3.

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya

adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena

anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat3

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu

tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang

dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis

sisnistra. Hernia bilateral pada orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi

dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi3.

Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan

hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan

hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang

dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah

mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan.

Umumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya3.

Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan

dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang

paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di

antaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma

preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis

medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada

jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik3.

Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah

peritoneum dinding perut2.

2.9 Komplikasi.

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Dapat

hernia strangulata yang menimbulkan gejala obtruksi usus. Jepitan cincin hernia akan

menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi bendungan

vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam

kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin

bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi

nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi

hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses

lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.3

Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan

gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam

basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik

akibat gangren, gambaran klinik menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita me-

ngeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan

peritoneum.3

Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus

ilioinguinalis, nervus iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli. Nervus ilioinguinalis

harus dipertahankan sejak dipisahkan karena dapat timbul nyeri pada jaringan parut

setelah jahitan dibuka. Nyeri pasca herniorhaphy juga disebut "inguinodynia" yang

disebabkan oleh kerusakan saraf akibat jepitan saraf oleh jaringan parut, mesh atau

jahitan, neuroma, misplace mesh, mesh yang mengeras (meshoma), infeksi, rekurensi

hernia, dan penyempitan cincin inguinal di sekitar korda spermatika.

Komplikasi dini pasca operasi dapat terjadi, seperti hematoma, infeksi luka,

bendungan vena, fistel urin atau feses, dan residif. Komplikasi jangka panjang dapat

berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cheek, Clare dan Andrew Kingsnorth. Inguinal and Femoralis Hernia dalam

Oxford Text Surgery. Second edition. Oxford University Press:2002.

2. Brunicardi, F Charles, dkk, editors. Inguinal Hernias dalam Schwartz’s Principles

of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill:2007,p;1353-1394.

3. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta : EGC,

2004. pp. 519-37

4.

5. Iscan, Hendrial. Penelitian Akhir: Perbandingan Nyeri Pasca Herniorraphy

dengan Licheinstein dan Trabucco. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

2010