KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Segala puji hanya milik Allah SWT semata, karena atas berkat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini. Tak lupa shalawat serta salam penulis haturkan kepada Nabi besar kita Muhamad SAW serta sahabat, keluarga dan pengikutnya.

Penulisan Referat ini semata mata untuk memenuhi persyaratan kelulusan kepanitraan bagian anestesi di RSUD dr. Selamet Garut. Namun demikian semuanya tidak terlepas dari adanya bimbingan dan dukungan dari banyak pihak. Pada kesempatan kali ini,penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dr. Hj Hayati Usman, Sp.An selaku dosen pembimbing anestesi yang telah memberikan pengarahan dalam penulisan referat ini.

2. Dr. Theresia Monica rahardjo, residen anestesi fakultas kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, yang telah memberikan bimbingan dalam pembuatan case report ini.

3. Para pinata dan perawat anestesi di bagian Instalasi bedah sentral RSUD dr. Selamet Garut

4. Teman – teman sejawat dokter muda

Penyusun berharap sekali referat ini dapat memberi masukan khususnya pada penyusun sendiri dan rekan – rekan yang lain.

Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat memberikan manfaat bagi pmbaca, dalam pembuatan referat ii tentu saja masih banyak terdapat kekurangan – kekurangannya, untuk itu penyusun berharap adanya masukan, saran dan kitik yang membangunguna kesempurnaan dari referat ini.

Garut,Mei 2011

Penyusun

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................................1

Daftar Isi......................................................................................................................2

Bab I

Pendahuluan.................................................................................................................3

Bab II

Perubahan – perubahan fisiologi pada usia tua................................................................5

Bab III

Penatalaksanaan anestesi pada geriatri...........................................................................10

Bab IV

Kesimpulan..................................................................................................................16

Daftar Pustaka..............................................................................................................17

BAB I2

PENDAHULUAN

Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan mengetahui masalah-masalah yang ada pada operasi geriatric, dilakukan penelitian untuk menemukan cara anestesi yang aman bagi kelompok umur tertentu.(3)

Dalam kasus anestesi syarat-syarat batasan umur tidak begitu jelas. Seseorang yang berumur 65-90 tahun mereka termasuk usia lanjut. Secara fisiologis dimana pengelompokkan umur sangat bervariasi. Hal yang harus diperhtikan adalah semakin bertambah umur semakin rentan terhadap penyakit. Sehingga pada angka kesakitan dan angka kematian diperkirakan lebih dari 100000 orang yang berumur lebih dari 65 tahun meniggal setelah operasi dalam tiap tahunnya.(8)

Untuk itu dokter anestesi harus memperhatikan dan mencari informasi sebanyak mungkin tentang kesehatan pasien sebelum operasi untuk dapat memilih obat yang tepat digunakan sebagai obat anestesi, serta memperhatikan faktor-faktor yang dapat mempengariuhi kerja obat sesudah operasi. Sangat penting dilakukan pemeriksaan secara bertahap terhadap segala komponen yang berpengaruh sebelum dilakukan anestesi pada pembedahan usia lanjut.Pemeriksaan secara lengkap akan dilakukan setelah pasien mendapatkan perawatan dokter sesuai estetika.pemeriksan sebelum operasi mencakup observasi terhadap pasien dan pola hidup pasien, riwayat penyakit dan pemeriksaan laboratorium.(8)

Pada setiap pembedahan diperlukan upaya untuk menghilangkan nyeri. Keadaan itu disebut anestesi. Dalam upaya menghilangkan rasa nyeri, rasa takut perlu dihilangkan untuk menciptakan kondisi yang optimal bagi pelaksanaan pembedahan.Kondisi optimal dicapai dengan tiga unsur dasar yang masing-masing dicapai melalui teknik dan sediaan tersendiri. (2)

Trias anestesi tersebut antara lain :1. Menghilangkan nyeri, sediaan analgetik.2. Menghilangkan kesadaran, sediaan hipnotik. 3. Pelemas otot, sediaan pelemas otot lurik.

Untuk mencapai tujuan tersebut pada tiap pemberian anestesi ada beberapa syarat dasar yang harus dipenuhi, yaitu : mengetahui penyakit penderita, mengetahui obat yang digunakan, mengetahui syarat dan masalah yang terjadi pada pembedahan dan memahami tehnik anestesi yang dipilih.(5)

Kenaikan angka kematian pada manula disebabkan oleh adanya kelainan atau penyakit yang menyertai usia tua, seperti :

3

1. Penyakit spesifik, seperti neoplasma, arteriosklerosis dan penyakit – penyakit degenerative akibat proses penuaan atau aging.

2. Kerusakan organ karena penyakit atau lingkungan sebelumnya misalnya karena kenaikan tekanan darah.

3. Menurunnya fungsi organ akibat proses penuaan4. Macam pembedahan dan urgensinya.

Pemberian anestesi umum pada penderita tua akan memberikan risiko yang cukup tinggi (klasifikasi ASA II) karena pada orang tua ini sering ditemukan kelainan kardiovaskuler, pulmonal, endokrin, proses degenarif dan lain- lain di samping penyakit bedahnya.(8)

Angka kematian ditemukan lebih besar pada kasus – kasus emergensi daripada kasus elektif karena daya kompensasi tubuhnya sudah menurun.(7)

BAB II

PERUBAHAN – PERUBAHAN FISIOLOGI PADA USIA TUA4

Frekuensi yang relatif tinggi terhadap gangguan fisiologi yang serius pada orang tua menjadi hal yang utama dalam mengevaluasi preoperative. Pada geriatrik secara umum terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respon regulasi thermal, akibatnya mudah terjadi hipotermia dan juga terjadi intoksikasi obat.(6)

Dalam menghadapi orang tua yang akan mngalami pembedahan dengan anestesi umum perlu diperhatikan keadaan atau kelainan mengnai sistem :

K ARDIOVASKULER

Pada jantung terjadi proses degeneratif pada sistem hantaran, sehingga dapat menyebabkan gangguan irama jantung. Katup mitral menebal, compliance vertical berkurang, relaksasi isovolemik memanjang, sehingga menyebabkan gangguan pengisian ventrikel pada fase diastolic dini, mengskibstksn terjadinya hypotensi bila terjadi dehidrasi, takiaritmia atau vasodilatasi. Karena betambahnya usia tekana sistolik meningkat dan tekanan diastolic hanya sedikit bertambah. Tekanan 160/100 mmHg masih dalam batas normal.(7)

Hal ini sangat penting dalam membedakan perubahan fisiologi normal bersama dengan terjadinya penuaan dan patofisiologi terjadinya penyakit yang sering terjadi pada orang-orang tua. Seperti contoh : Aterosklerosis adalah patologik, dimana ini tidak akan ada pada penderita tua yang sehat. Sedangkan yang lain,  penurunan elastisitas pembuluh darah karena fibrosis pada tunika media, ini adalah proses normal dari proses penuaan. (7)

Pengurangan Cardiac Reserve pada beberapa orang yang sudah  tua mungkin dimanisfestasikan dengan penurunan tekanan darah saat dilakukannya induksi dari tindakan General Anesthesi. Memanjangnya waktu sirkulasi, memperlambat onset dari obat IV tetapi mempercepat induksi dengan obat Inhalasi. Seperti pada penderita bayi, pasien tua mempunyai sedikit kemampuan berespon terhadap hypovolemic, Hypotensi dan Hypoksia dengan meningkatkan hear rate jantungnya.(1)

Kepentingan klinik : Berkurangnya cardiac output dan lambatnbya sirkulasi akan menyebabkan induksi anestesi inhalasi menjadi lebih cepat, demikian juga karena depresi pada fungsi jantung, maka penderita akan lebih snesitif terhadap efek cardiac depressan anestesi inhalasi. Obat – obat yang diberikan secara intravena mecapai reseptor lebih lambat karena waktu sirkulasi lebih lama dan oleh sebab itu onset dan daya farmakologinya lebih lama.(4)(7)

SISTEM PERNAFASAN

5

Respirasi rongga dada yang kaku, bronkhitis, emfisema pulmonum, berkurangnya tekanan oksigen arterial sehingga memudahkan timbulnya hipoksia pascabedah, berkurangnya ventilasi, berkurangnya fungsi paru. Elastisitas menurun juga terjadi pada jaringan paru, Overdistensi pada alveolar dan kolapnya beberapa jalan napas yang kecil dapat terjadi. Penurunan luas permukaan area alveolar merupakan hal yang terjadi lebih dahulu, dengan menurunkan efisiensi terhadap pertukaran gas.(7)

Pneumonia Aspirasi sering terjadi sebagai komplikasi saat lakukan penyelamatan pada orangtua. Satu alasan kecenderungan terjadinya hal ini adalah adanya penurunan reflek proteksi laringeal yang progresif sesuai dengan umur. Kegagalan ventilasi di RR sering terjadi pada pasien tua. Untuk itu, pasien-pasien dengan penyakit paru berat sebelumnya dan yang telah dilakukan operasi abdominal, post op pasien harus tetap terintubasi.(3)

Pencegahan perioperatif  termasuk hypoksia dengan melakukan preoksigenasi lebih lama sebelum melakukan intubasi, meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi trachea.selama antesthesi, sedikit meningkatkan PEEP, dan agresif melakukan pulmonary toilet / pembersihan.(1)

Kepentingan klinik : Perubahan ini sebanding dengan penurunan MAC (Minimum Alveoli Concentration ) dan meningkatkan lemak tubuh menyebabkan induksi inhalasi cepat dan bangun ( sadar ) nya lama bila mendapat anestesi umum. Proteksi jalan napas yaitu batuk, pembersihan mucociliar berkurang, sehingga berisiko terjadi infeksi dan aspirasi.(5)

FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN.

Konsumsi Oksigen basal dan maksimal menurun sesuai dengan usia. Puncaknya setelah usia 60 tahun, banyak laki-laki dan wanita mulai kehilangan berat badannya dibandingkan usia muda.

Produksi panas badan menurun, kehilangan panas meningkat. dan hypothalamic sebagai pusat pengatur temperatur suhu tubuh baru akan ter-reset pada level yang terendah.

Respon neuroendocrine terhadap stress tampaknya dipertahankan  atau sedikit menurun dibandingkan dengan pasien tua yang masih sehat.(7)

FUNGSI GINJAL.

RBF dan masa ginjal ( seperti Jumlah glumerulus dan panjang tubulus) menurun sesuai dengan Usia. Perubahan yang mencolok terutama terjad dii kortek ginjal dimana disini akan diganti oleh lemak dan jaringan fibrosis. Pada orang tua gangguan terhadap pemeliharaan natrium, mempengaruhi terjadinya dehidrasi, respon terhadap hormon antidiuretik dan aldosteron juga menurun. Sehingga kemampuan mengeluarkan garam dan air berkurang, dapat terjadi overload cairan dan juga menyebabkan kadar hyponatremia.(7)

Kemampuan untuk reabsorbsi gula menurun. Sehingga ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya.

6

Kepentingan klinik : Ginjal pada geriatri kurang efektif dalam menangani penambahan rumatan cairan sewaktu dehidrasi. Menurunnya kemampuan dalam menangani cairan dan elektrolit, membuat penanganan atau penatalaksaan terhadap cairan harus lebih kritis/serius; pasien tua lebih cenderung terjadi hypokalemia dan hyperkalemia. Gangguan fungsi ginjal menyebabkan eksresi obat dan metabolit menjadi memanjang. Hal ini mempengaruhi anestesikum, sedapat mungkin menghindari penggunaan Enfluran, karena metabolitnya potensial nefrotoksik. Bila anestesi diberikan secara IV maka nekrotik, sedatif dan hipnotik mengalami perlambatan efek. Untuk mencapain efek klinik yang dikhendaki dalam meminimalkan dosis dengan dilakukan titrasi pemberian anestesikum.(3)

FUNGSI GASTROINTESTINAL.

Konsentrasi pH lambung cenderung meningkat, sedangkan pengosongan lambung memanjang. Hal ini dikarenakan mukosa lambung mengalami atrofi dan sekresi lambung sudah berkurang. Menurut bebarapa penelitan pada pasien-pasien tua mempunyai volume lambung yang rendah dibandingkan dengan pasien muda. Pada orng tua jumlah saliva berkurang dan juga terjadi perubahan komposisi dan serous menjadi mukus, akibatnya pemberian premedikasi antikolinergik berkurang. Sehingga motilitas usus berkurang. Apabila terjadi muntah sebelum atau sesudah operasi, penderita mudah jatuh dalam asidosis dan hipokloremia.(7)

FUNGSI HEPAR

Massa hati menurun pada orang tua sesuai juga terjadinya penurunan aliran darah ke hati (Hepatic Blood Flow). Dan Fungí hati (cadangan) menurun sesuai dengan penurunan masa dari hati. Sehingga biotransformasi dan produksi albumin menurun.(3)

Kepentingan klinik : aliran darah dan oksidasi mikrosomal berkurang, sehingga fungsi metabolisme obat juga menurun. Bila tersedia obat alternatif, lebih baik memilih obat yang eliminasi waktu paruhnya atau lebih kurang keergantungan pada eksresi hepar dan ginjal untuk menghindari efek perpanjangan.(7)

SISTEM SARAF.

Masa otak menurun sesuai dengan usia. Berkurangnya cabang-cabang dendrit dan jumlah sinaps. Pembentukan beberapa neurontransmiter seperti dopamin dan sejumlah reseptor berkurang. Jumlah sel Astrocyt dan sel mikroglia meningkat.(3)

Bila tidak ada penyakit penyerta, penurunan fungsi kognitif adalah normal, tetapi berbeda setiap orang. Memori jangka pendek yang biasanya paling sering terganggu. Aktivitas secara fisik dan intelektual yang berkelanjutan tampaknya mempunyai efek yang baik  terhadap pemeliharaan fungsi kognitif.(3)

Pada pasien yang sudah tua memerlukan waktu yang lebih lama untuk pemulihan sistem saraf pusat  dari efek tindakan anesthesi umum, terutama pada mereka yang mengalami kebingungan dan disorientasi pada preoperatif.Hal ini merupakan penting pada pasien geriatik yang akan

7

dilakukan tindakan pembedahan rawat jalan, dimana faktor sosioekonomi yang merupakan faktor utama/tertinggi yang menyebabkan pasien diharuskan dirawat dirumah. Pada pasien tua terutama sensitif terhadap obat – obat bekerja sebagai anti kolinergik yang bekerja dipusat seperti scapolamin atau atropin.(7)

Kepentingan klinik : Untuk mencegah sedasi pasca bedah yang menetap, pilihlah agen intravena yang durasinya tidak terlalu lama ( misal : midazolam ). Pada geriatri respon respirasi terhadap hipoksia dan hiperkarbia berkurang, sehingga perlu diperhatikan masa pasca bedah ( misal : penggunaan pulse oximetry, pemberian oksigen, dan meningkatkan kewaspadaan perawatan ) untuk mencegah kejadian yang tidak diinginkan.(7)

MUSKULOSKELETAL

Masa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopis neuromuscular junction menebal. Receptor acethylcholine tampaknya juga tersebar dibeberapa extrajunctional. Adanya Arthritis sendi mengganggu terhadap pengaturan posisi  (spt. Lithotomi) atau Anesthesi regional (spt. Subarachnoid block / Spinal anesthesi). Penyakit degenaratif pada tulang servikal dapat membatasi ekstensi leher yang berpotensial menyebabkan kesulitan dilakukannya intubasi.(3)

KULIT

Kulit mengalami atropi sesuai dengan umur dan mudah untuk terjadinya trauma dari plester, Alas dari elektrocauter, electroda dari EKG. Kulit yang mengalami pengeriputan dan ada bagian yang mengalami hiperpigmentasi, elastisitas yang berkurang, dan kelenjar keringan yang berdegenerasi, otot mulai atrofi dan ada yang berdegenerasi lemak, juga terjadi perlambatan reepitalisasi dan juga vaskularisasi berkurang sehingga penyembuhan luka lebih lama.(3)

Tabel 25-1 FUNGSI SISTEM ORGAN DAN PENUAAN (4)

System saraf - Hilangnya neuron, menurunnya aliran darah ke otak, kekurangan neuro transmiter

8

- Aterosklerosis serebral, Parkinson, depresi, demensia, Alzeimer, delirium

- Fungsi parasimpatik menurun, Meningkatnya fungsi simpatis ( mrningkatnya hypotermia, heat stroke, hypotensi ortostatik, sinkop)

- Peralatan anestesi belum memadai- Meningkatnya disfungsi kognitif pasca operasi

Sistem kardiovaskular

- Menurunnya aktivitas ( jantung )- Hilangnya elastisitas vaskuler- Menurunnya aktivitas baroreseptor- Meningkatkan insidensi penyakit jantung koroner

Sistem respirasi - Menurunnya proteksi terhadap benda asing ( batuk, menelan )- Hilangnya membran alveolus- Menurunnya respon hyperkapneu dan hypoxemia- Kerja pernapasan meningkat- Penurunan MAP ( mean atrial pressure )

Hepatik,GI,Renal - Menurunnya kerja pada hepar- Klirens obat berubah- Menurunnya aliran darah ginjal- Fungsi glomerulus menurun

Endokrin - Diabetes, hypotiroidism, impotensi, osteoporosis

Hematologi - Menurunnya produksi sumsum tulang

Onkologi, fungsi Imun

- Imunitas seluler berkurang- Meningkatnya kejadian kanker- Meningkatnya prevalesi autoantibody

BAB III

9

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA GERIATRI

Pada hakekatnya proses penuaan merupakan hal yang alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupan nya yaitu masa anak, dewasa dan masa tua ( Nugroho, 1992 )

Anestesi sangat dibutuhkan pada setiap pembedahan, dalam upaya untuk menghilangkan nyeri. Dalam upaya menghilangkan rasa nyeri, rasa takut perlu dihilangkan untuk menciptakan kondisi yang optimal bagi pelaksanaan pembedahan.(2)

Pemeriksaan Persiapan Operasi

A. Prabedah

Pemeriksaan yang lazim dilakukan adalah:- Anamnesis- Pemeriksaan fisik- Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium: gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati, darah perifer lengkap, hemostasis dan urin.- Foto dadaElektrokardiogram- Bila perlu ekokardiogram untuk melihat fungsi jantung- Spirometri untuk menilai fungsi paru- EEG bila perlu.

- Pemeriksaan tambahan pada pasien geriatri adalah:* Activity Daily Living (ADL) scoring. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan derajat kemandirian seorang usila.* Pemeriksaan mental pasien. Disini dapat ditentukan tingkat kejernihan pikiran pasien, apakah sudah menderita demensia ataupun pra- demensia.(7)

Aspek Anestesi pada Pasien UsilaAnestesi dapat menyebabkan dilatasi vena, merangsang masuknya cairan ke dalam rongga ketiga (third space) dan juga menekan fungsi jantung. Secara umum angka kematian akibat operasi tergantung dari empat faktor risiko utama, yaitu:- Usia - Penyakit penyerta- Prosedur bedah- Perawatan perioperatif termasuk tindakan anestesi.(3)

Manajemen anestesi ada prinsip dasar yang juga harus diperhatikan dalam penanganan pasien usila, yaitu mengenai:Dosis obat, fisiologi setiap pasien, hemodinamik, hipotermia, jenis anestesi, monitoring, gejala- tanda klinik dan outcome, informed consent.(5)

Penilaian Prabedah Kasus Geriatri/ Penelusuran kehidupan dirumah.

10

Di sini juga dipertimbangkan :- Kejelasan indikasi operasi dan tujuannya.- Progresivitas penyakit dan keterbatasan yang diakibatkannya.- Risiko operasi- Kemungkinan timbul penyakit baru atau penyulit- Apakah perbaikan kualitas hidup akan benar tercapai setelah operasi- Kebutuhan pasien untuk mempertahankan secara maksimal aktivitas dan produktivitasnya- Dana yang juga ikut berperan bagi sebagian besar masyarakat kita.

Penilaian-penilaian ini tidak saja berlaku untuk operasi elektif, tetapi juga untuk operasi darurat. Tentu saja untuk operasi darurat perlu penilaian segera, walaupun berisiko besar operasi tetap dilaksanakan demi untuk menyelamatkan jiwa.(7)

B. PremedikasiDiberikan dengan dosis yang terendah terutama pada obat – obatan yang dapat mengganggu stabilita kardiovaskuler dan respirasi, kecuali sulfas atropin biasanya dalam dosis biasa atau lebih besar mengingat pada orang tua lebih banyak ditemukan bradikardi.Perlu diketahui bahwa pada orang tua sering ditemukan adanya perubahan psikologi / mental.(3)

Teknik anestesi

Dapaat dipilih teknik anestesi yang sesuai dengan :1. Keadaan umum penderita2. Lokasi oembedahan3. Keterampilan ahli anestesi4. Lamanya pembedahan (3)

Pilihan anestesi meliputi :

1. Epidural / spinal anestesi2. “Balanced” anestesia3. Anestesia ntravena4. Gabungan anatara 1, 2 atau 3 (3)

C. Obat-obat Anestesi yang digunakan

1. Agent – agent inhalasi spesifik

11

Halotancairan ini tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar atau meledak. Induksi cepat pada anak.Pada penderita geriatri halothane atau isoflurane sama derajatnya terhadap depresi kadiovaskular, terutama sistolik dan diastolik.(5)

IsofluraneKecepatan isoflurane sama antara orang tua maupun muda. Isoflurane koefisien partisi gas darah rendah, lebih cepat dikeluarkan dibanding halotane. Nilai ambang pada orang tua lebih rendah dibanding dengan orang muda. Isoflurane mempunyai koefesiensi partisi gas darah, gas lebih rendah maka solubilitasnya pada lemak lebih rendah bila dibanding dengan halotane, karenanya isoflurane lebih terpilih pada penderita tua dan gemuk.(5)

EnfluraneMAC Enflurane menurun dengan bertambahnya umur.(5)

Desflurane dan SevofluraneMAC turun dengan bertambahnya umur. Desflurane dan Sevoflurane koefisien partisi gas darah, gas jauh lebih rendah. 0,45 desflurane dan 0,15 Sevoflurane. Kedua obat ini dieliminasi lebih cepat di jaringan lemak dari pada agen – agen yang lain. Makin cepat agent keluar inhalasi, makin cepat pulih dari anestesi inhalasi. Pulih dari anestesi inhlasi lebih lama pada geriatri, penuaan memperlama eliminasi obat – obat anestesi dan menaikan volume distribusi. Pada perfusi jaringan juga menurun dan volume jaringan meningkat.(5)

N2O(dinitrogen oksida)Gas ini haampir tidak berbau, tidak mudah terbakar, sehingga digunakan untuk kombinasi dengan obat anestesi yang lain yang tidak memiliki khasiat analgesic seperti halotan, dan isofluran.(7)

Kloretilcairan jernih mudah menguap, tidak berbau merangsang, dan tidak mengiritasi jalan nafas. Induksi berlangsung sangat cepat ysitu 2-3 menit dan stadium eksitasi tidak terlihst nyata. Batas keamanan sangat sempit, karena itu sebaiknya dibatasi hanya untuk induksi pada orang dewasa sehat tanpa kelainan sistemik.(7)

2. Agent – agent Intravena

BarbituratSebuk kekuningan berbau belerang dilarutkan dalam air menjadi 25 mg/ml. bersifat sangat alkalis denga pH 11 dan stabil selama 24-48 jam, induksi intravena berjalan cepat, dalam 30-60 detik penderita sudah tidak sadar. Bila umur bertambah, volume mula distribusi thiopental menurun.. Pengamat lain menyatakan bahwa orang tua membutuhkan dosis Thiopental rendah, hal ini karena pada orang tua klirens cepat menurun. Thiopental juga salah satu obat yang menyebabkan reaksi shyok anafilaksis.(5)

12

KetaminBatas keamanan sangat lebar, kelebihan dosis hanya menyebabkan tidur lebih lama tetapi tidak menambah dalamnya stadium anestesi. Khasiat analgesik yang sangat baik. Jarang digunakan sebagai anestetik tunggal pada geriatrik, namun sering dipakai pada dosis kecil sebagai tambahan untuk blok regional yang kurang adekuat.(5)

Benzodiazepin- Diazepam : Eliminasi beta paruh waktu diazepam memanjang dengan bertambahnya

umur, maka geriatri lebih sensitif terhadap diazepam dibanding orang muda.- Midazolam : Lebih disenangi daripada diazepam karena eliminasi waktu paruhnya

pendek.(5)

OpioidMorfin : Level plasma lebih tinggi pada orang tua dan kecepatan penurunan plasma sebaliknya sehubungan dengan umur penderita. Jadi klirens lebih lambat pada orang tua.(5)

FentanylTidak ada beda klirens orang muda dan orang tua.(5)

PropofolBerupa cairan, warna putih susu,dosis 2 – 2,5 mg/kg BB. Penggunaannya untuk hypnotik, sedasi sadar, sebagai pemelihara anestesi / maintenance, antiemetik ( mual muntah karena puasa bedah dan kemoterapi ). Merupakan kardio depresan pada orang tua, orang tua > 60 tahun membutuhkan dosis lebih rendah dan sering terjadi apnea dan hipotensi bila kecepatan suntikan bolus lebih dari 20 detik. Untuk induksi : usia < 60 tahun 2,25 – 2,50 mg/kg, sedangkan > 60 tahun hanya 1,50 – 1,75 mg/kg.(5)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada perioperative care pasien usila, adalah:

- Rehidrasi, bila terjadi dehidrasi- Gangguan saluran cerna diatasi- Mengatasi sepsis- Mengatasi pendarahan (blood loss) bila ada- Mengatasi edem pada gagal jantung kongestif(8)

3. Pemberian CairanPencegahan dan intervensi dini adalah terapi paling efektif untuk dehidrasi. Strategi ini dapat dicapai melalui pendidikan atau penyuluhan pasien, keluarga dan pengasuh orang usia lanjut agar dapat mengidentifikasi pasien geriatri yang berisiko tinggi mengalami dehidrasi dan memahami perlunya intervensi terapi cairan sedini mungkin pada pasien pasien tersebut.Pasien yang berisiko tinggi antara lain pasien dengan status kognitif yang terganggu(demensia atau depresi), status fungsional yang terganggu (imobilitas, instabilitas,gangguan penglihatan), tak mampu minum obat, mengalami gangguan

13

kesehatan seperti diare atau panas (demam). Untuk pasien yang mengalami dehidrasi, perlu ditetapkan dulu penyebab hilangnya cairan atau berkurangnya asupan cairan melalui anamnesis yang teliti dan paripurna, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai agar dapat diberikan terapi yang tepat. Beratnya defisit cairan harus diukur dengan evaluasi tekanan darah, ortostasis, dan jumlah urin yang keluar. Pengukuran berat badan dibandingkan pengukuran berat badan sebelum dehidrasi (bila diketahui) mungkin bermanfaat dalam menentukan derajat kehilangan cairan.(6)

D. Farmakokinetik dan farmakodinamik obat pada manulaPenuaan menimbulkan perubahan terhadap Farmakokinetik (hubungan antara dosis obat

dengan konsentrasi dalam plasma) dan farmakodinamik (hubungan anatara konsentrasi dalam plasma dengan efeknya secara klinik).Farmakokinetik :

1. Kinerja ( performance ) ginjal sudah menurun sehingga kadar obat di dalam darah menjadi lebih tinggi dan waktu paruh obat juga memanjang.

2. Perubahan metabolisme obat sangat berarti penting karena kadar enzim hati menurun disertai penurunan sirkulasi hati.

3. Pengikatan obat oleh plasma menurun seingga kadar obat bebas di dalam darah meningkat.

4. Penurunan yang progresif pada masa otot dan meningkatnya lemak tubuh (lebih sering pada wanita) menyebabkan menurunnya jumlah air dalam tubuh (total body water). Penurunan volume distribusi dari obat yang larut dalam air dapat menyebabkan konsentrasinya dalam plasma meningkat. Sebaliknya, meningkatnya volme distribusi obat-obat yang larut dalam lemak dapat menyebabkan konsentrasi dalam plasma menjadi sedikit. Perubahan volume distribuís ini mempengaruhi eliminase – waktu paruh nya. Jika obat dengan volume distribusinya bertambah maka eliminasi – waktu paruh akan memanjang, kecuali klirens rata-ratanya juga meningkat. Tetapi, karena fungís ginjal dan hati menurun sesuai dengan usia, penurunan klirens ini memperpanjang durasi kerja dari banyak obat.Peneliti mengatakan bahwa tak sama dengan orang sakit, orang sehat, aktif, pasien tua mempunyai volume plasma yang bisa sedikit atau bahkan tidak ada perubahan sama sekali.(8)

Farmakodinamik :Jumlah reseptor di setiap jaringan menurun sejalan dengan pertambahan usia. Akan tetapi kemampuan mengingat dan memberi respon dari reseptor yang masih ada tidak berubah. Dengan demikian, untuk mendapatkan respon tertentu dosis obat harus lebih kecil dari dosis yang diberikann kepada orang muda.

Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh perubahan protein binding dalam plasma. Albumin yang cenderung berikatan dengan obat yang besifat asam (spt. Barbiturat, Benzodiazepin, agonis opioit), biasanya menurun sesuai dengan usia.(8)

14

E. PASCA BEDAH

Kematian pascabedah pada pembedahan orang tua berkisar 14 %. Angka ini akan dapat ditekan lagi apabila monitoring dan perawatan dilakukan secara seksama sehingga komplikasi yang mungkin dan sering timbul dapat dihindari.(5)

Prinsip – prinsip perawatan pasca bedah adalah sebagai berikut :

- Masa pemulihan akan kembali cepat apabila selama pembedahan tidak terjadi hipoksia dan hipotensi yang lama. Perlu pemberian oksigen pasca bedah sebagai terapi dan profilaksis.

- Awasi dan tanggulangi dengan cepat apabila ada gangguan sistem kardiovaskuler, apabila perlu digitalis.

- Pelihara keseimbangan cairan dan elektrolit, transfusi apabila perlu.

- Lakukan mobilisasi secepat mungkin.

BAB IV

KESIMPULAN

15

- Penuaan dihubungkan dengan penurunan fungsi sistem organ, sehingga dalam penatalaksanaan anestesi untuk manula harus diingat perubahan fisiologi tersebut. Dengan demikian batas keamanan. Menurut skoring Goldman, usia lebih dari 70 tahun memiliki risiko lebih tinggi.

- Perubahan fisiologis pada geriatri dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Sehingga ketika anamnesis atau pra anestesi, harus diketahui riwayat penyakit dan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kerja obat anestesi.

- Risiko operasi pada usila tetap lebih tinggi daripada usia muda, sehingga harus dipertimbangkan kualitas hidup yang dapat dicapai setelah operasi.

- Pada geriatri batas keamanan penggunaan obat – obat anestesi harus diperhatikan dan di pantau mulai dari pra operasi sampai dengan post operasi.

- Penanganan anesthesi yang optimal pada pasien tua tergantung pada mengerti atau pahamnya terhadap perubahan normal dari fisiologi, anatomi, dan respon terhadap farmakologi suatu obat.

- Secara umum pada geriatri terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi hipotermia.

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Anestesiologi, Dr. Muhardi Muhiban, staf pengajar bagian anestesiologi dan terapi intensif FKUI, Jakarta

2. Petunjuk praktis anestesiologi, edisi kedua, editor : Ahimendrawardhana dibrata

3. Wargahadibrata AH : “ Anesteaiologi untuk Mahasiswa Kedokteran “, Bandung : Saga olahcitra, 2007

4. Handbook For Stoelting’s Anesthesia And Co – Existing Didease, editor : Arschall,E Katherin and Hines L Roberta, 3rd Edition : United stases Of America.

5. Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R 1989. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

6. Paradigma baru dalam terapi maintenance cairan pasca bedah. Dalam http://otsuka.co.id/. Diaskes tanggal 2 September 2009.

7. http://medlinux.blogspoy.com/2007/09/anestesi=pada-geriatri.html

8. File://localhost/F:/06_PertimbanganAnestesiaUntukUsiaLanjut.html

17