Guillain-Barre SyndromeAdhytya Pratama Ahmadi, Happy Handaruwati

A. DEFINISIGambaran klinis Guillain-Barre Syndrome (GBS) digambarkan oleh Landry pada tahun 1859. Eichorst pada tahun 1877 dan Leyden pada tahun 1880 menjelaskan peradangan limfositik saraf di beberapa kasus neuropati perifer.Pada tahun 1916, Guillain, Barr, dan Strohl menggambarkan temuan karakteristik liquor serebrospinalis (LCS) berupa peningkatan konsentrasi protein dan jumlah sel normal pada dua orang tentara Prancis.1 Dalam bentuk klasik, GBS merupakan inflamasi demielinisasi polineuropati akut yang ditandai oleh kelemahan motorik, paralisis, dan hiporefleksia simetris, asendens dan progresif dengan atau tanpa disertai gejala sensorik atau otonom. Guillain-Barre Syndrome juga bersifat autoimun. 2,3,4

B.EPIDEMIOLOGIPenyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim. Dowling dkk mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musism panas dan musim gugur dimana terjadi peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao Baoxun didapatkan bahwa penyakit ini hampir terjadi pada setiap saat dari setiap bulan dalam setahun, sekalipun demikian tampak bahwa 60% kasus terjadi antara bulan Juli hingga Oktober yaitu pada akhir musim panas dan musim gugur.5Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.4 sampai 1.7 kasus per100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinicmelakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang. Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan paling tua usia 95 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya. Dari pengelompokan ras didapatkan bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5% Hispanic, 1% Asia dan 4% pada kelompok ras yang tidak spesifik. Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II,III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampirsama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada bulan April hingga Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau.3,5

C.ANATOMI Neuron perifer memiliki akson yang diselubungi oleh mielin yang terbentuk dari sel Schwann. Badan sel motorik terletak pada kornu anterior medula spinalis. Neuron motorik menginisiasi kontraksi otot dengan pelepasan asetilkolin melintasi taut neuromuskular, yang menghasilkan perubahan potensial pada muscle end plate. Akson saraf perifer diselubungi oleh mielin yang terdiri dari membran sel Schwann yang terbungkus (Gambar 1). Maka, setiap saraf perifer tersusun oleh gabungan antara akson besar yang cepat dan bermielin (yang membawa informasi mengenai posisi sendi dan menggerakkan otot) dengan akson yang lebuh kecil, lambat, dan tak bermielin (yang membawa informasi mengenai suhu, sensasi nyeri, dan fungsi otonom).6

Gambar 1. Anatomi Saraf perifer dan skema sistem motorik [Dikutip dari kepustakaan 6]

Gambar 2. Anatomi Saraf perifer dan skema sistem motorik [Dikutip dari kepustakaan 6]

D.EtiologiEtiologi GBS sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. GBS sering kali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus GBS yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal. 3,5InfeksiDefiniteProbablePossible

VirusCMVEBVHIVVaricella- ZosterVaccinia/SmallpoxInfluenzaMeaslesMumpsRubellaHepatitisCoxsackieEcho

BakteriCampylobacter JejeniMycoplasma PneumoniaTyphoidBorreila BParatyphoidBrucellosisChlamydiaLegionellaListeria

Tabel 1. Agen infeksi yang berhubungan dengan GBS [Dikutip dari kepustakaan 5]

E.KLASIFIKASI/SUBTIPE GuillainBarre Syndrome diklasifikasikan sebagai berikut:1. Acute Inflammatory Demyelinating PolyradiculoneuropathyAcute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) adalah jenis paling umum ditemukan pada GBS, yang juga cocok dengan gejala asli dari sindrom tersebut. Manifestasi klinis paling sering adalah kelemahan anggota gerak proksimal dibanding distal. Saraf kranialis yang paling umum terlibat adalah nervus facialis. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada AIDP terdapat infiltrasi limfositik saraf perifer dan demielinasi segmental makrofag3,5.

2. Acute Motor Axonal NeuropathyAcute motor axonal neuropathy (AMAN) dilaporkan selama musim panas SGB epidemik pada tahun 1991 dan 1992 di Cina Utara dan 55% hingga 65% dari pasien SGB merupakan jenis ini. Jenis ini lebih menonjol pada kelompok anak-anak, dengan ciri khas degenerasi motor axon. Klinisnya, ditandai dengan kelemahan yang berkembang cepat dan sering dikaitkan dengan kegagalan pernapasan, meskipun pasien biasanya memiliki prognosis yang baik. Sepertiga dari pasien dengan AMAN dapat hiperrefleks, tetapi mekanisme belum jelas. Disfungsi sistem penghambatan melalui interneuron spinal dapat meningkatkan rangsangan neuron motorik3,5.

3. Acute Motor Sensory Axonal NeuropathyAcute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) adalah penyakit akut yang berbeda dari AMAN, AMSAN juga mempengaruhi saraf sensorik dan motorik. Pasien biasanya usia dewasa, dengan karakteristik atrofi otot. Dan pemulihan lebih buruk dari AMAN3,5.

4. Miller Fisher SyndromeMiller Fisher Syndrome adalah karakteristik dari triad ataxia, arefleksia, dan oftalmoplegia. Kelemahan pada ekstremitas, ptosis, facial palsy, dan bulbar palsy mungkin terjadi pada beberapa pasien. Hampir semua menunjukkan IgG auto antibodi terhadap ganglioside GQ1b. Kerusakan imunitas tampak terjadi di daerah paranodal pada saraf kranialis III, IV, VI, dan dorsal root ganglia3,5.

F.PATOFISIOLOGIKelumpuhan yang terjadi pada GBS merupakan gejala lower motor neuron. Struktur yang menjadi target dalam perjalanan penyakit dimulai dari radiks saraf, hingga pada saraf perifer, termasuk juga saraf kranial7. Pada bentuk demielinisasi GBS, dasar untuk paralisis flaksid dan gangguan sensorik ialah blok konduksi. Temuan yang dapat ditunjukkan secara elektrofisiologis ini menunjukkan bahwa hubungan aksonal tetap intak. Oleh karena itu, penyembuhan dapat terjadi dengan sangat cepat saat terjadinya remielinisasi. Tingkat kerusakan myelin, akson, hingga badan sel neuron menunjukkan kemungkinan perbaikan penyakit. Pada kasus GBS demielinisasi berat, degenerasi aksonal sekunder biasanya terjadi. Degenerasi aksonal sekunder yang lebih luas berkorelasi dengan kecepatan penyembuhan yang lebih lambat dan derajat disabilitas residual yang lebih besar. Sebaliknya, pada kasus yang lebih ringan, pertumbuhan kolateral dan reinervasi dari akson motorik yang bertahan didekat taut neuromuskuler dapat membentuk kontinuitas fisologik dengan sel otot selama periode beberapa bulan.3Dalam sistem kekebalan seluler, sel limfosit T memegang peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel limfosit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) stem cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid dan peredaran. Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF5.Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein mielin disamping menghasilkan TNF dan komplemen5.

Gambar 3.Diagram kerusakan saraf perifer pada GBS [Dikutip dari kepustakaan 4]

Gambar 4.Imunopatogenesis pada GBS pasca infeksi C. jejuni [Dikutip dari kepustakaan 3] G.GEJALA KLINIS DAN KRITERIA DIAGNOSISDiagnosa GBS terutama ditegakkan secara klinis. GBS ditandai dengan timbulnya suatu kelumpuhan akut yang bersifat ascending disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan otonom, sensorik dan motorik perifer. Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu3,5,7,8:I. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:a) Terjadinya kelemahan yang progresifb) Hiporefleksi II. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis GBS:a) Ciri-ciri klinis: 1) Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat,maksimal dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4 minggu. 2) Relatif simetris3) Gejala gangguan sensibilitas ringan4) Gejala saraf kranial 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yangmempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasusneuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain 5) Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat memanjang sampai beberapa bulan.6) Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dangejala vasomotor.7) Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

b) Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa: 1) Protein LCS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadipeningkatan pada pungsi lumbal serial2) Jumlah sel LCS < 10 monosit/mm 3) Varian: Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala Jumlah sel CSS: 11-50 monosit/mmc) Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari normal.

H.DIAGNOSIS DIFERENSIALGejala klinis GBS biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan kriteriadiagnostik dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harus dibedakan dengan keadaan lain, seperti Mielitis akuta, Poliomyelitis anterior akuta, Porphyria intermitten akuta, dan Polineuropati post difteri5.

I.PENATALAKSANAANPada mayoritas pasien dengan GBS, terapi harus dimulai secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Dua minggu setelah gejala motorik tampak, efektivitas pemberian imunoterapi tidak dapat diketahui dengan pasti. Terapi imunomodulator seperti plasmaferesis atau imunoglobulin intravena (IVIg) sering digunakan. Manfaat kortikosteroid pada GBS masih belum jelas. Dapat diberikan vitamin neurotropik. Keputusan untuk menggunakan terapi imunomodulator adalah berdasar pada derajat keparahan penyakit, progresifitas dan lamanya waktu antara gejala pertama dengan manifestasi klinisnya.Nyeri yang timbul pada GBS dapat diberikan Gabapentin (15 mg/kgBB/hari) atau Karbamazepin (300 mg/hari). Heparin (Dosis 2x5000 unit subkutan) atau enoxaparin (40 mg) digunakan dalam pencegahan trombosis vena 1,2,3,10

Agen Terapi (Dosis)Efek sampingKontraindikasi

Imunoglobulin intravena (0,4 g/kg/hari, selama 5 hari)Mialgia, nyeri kepala, flu-like symptoms.Gagal ginjal kronik, defisiensi IgA

Plasmaferesis (total 200-250 ml/kg, terbagi dalam 4 kali semingguHipotensi, aritmia, hemolisisSeptikemi, perdarahan aktif, instablitas kardiovaskuler berat.

Tabel 2. Regimen terapi pada GBS [Dikutip dari kepustakaan 2,3,9,10]Pada fase perjalanan penyakit yang semakin memberat, pasien membutuhkan pengawasan di unit perawatan intensif, dengan perhatian khusus pada kapasitas vital paru, ritme jantung, tekanan darah, nutrisi, profilaksis thrombosis vena dalam, trakeostomi/intubasi, status kardiovaskuler, dan fisioterapi dada.3J.PROGNOSISSebanyak 60-80% pasien GBS sembuh sempurna setelah 6-8 bulan. Sisanya mengalami disabilitas karena melibatkan otot pernapasan dan gangguan fungsi otonom. Kematian pada penderita biasanya disebabkan oleh aritmia, gagal nafas, infeksi, pneumonia aspirasi, dan emboli paru. Guillain-Barre syndrome dalam bentuk yang berat memiliki dampak jangka panjang yang serius terhadap pekerjaan dan kehidupan pasien, meskipun setelah 3-6 tahun onset gejala. Pemulihan biasanya memerlukan waktu bertahun-tahun. Faktor prognostik negatif yang menentukan dalam perkembangan GBS ialah usia lanjut, gangguan nervus kraniais, adanya kebutuhan ventilasi mekanik,dan pola lesi aksonal1,2,8,11,12.

DAFTAR PUSTAKA

1. Burns TM. 2008. Guillan-Barre Syndrome. Semin Neurol. New York: Thieme. 2. Dewanto G, dkk. 2007. Panduan Praktis Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC3. Hauser SL, Amato AA. 2012.Guillain Barre and Other Immune Mediated Neuropathies. Dalam: Longo DL, dkk. Harrissons Principles of Internal Medicine. New York McGraw Hill4. Ropper AH, Samuels MA. 2009.Adams and Victors Principles of Neurology. Ninth edition. New York: McGraw-Hill. 5. Japardi I. 2002. Sindroma Guillain-Barre. Medan: USU Digital Library6. Allen CMC, Lueck CJ, Dennis M. 2010. Neurological Disease. Dalam: Colledge NR, dkk. Davidsons Principles and Practice of Medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders7. Ginsberg L. 2005. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Penerbit Erlangga8. Wilkinson I, Lennox G. 2005. Essential Neurology. Massachusetts: Blackwell Publishing9. Bope ET, Kellerman RD. 2015. Conns Current Therapy. Philadelphia: Elsevier Saunders10. Szczeklik W, dkk. 2013. Complications in Patient Treated with Plasmapheresis in ICU.Anaesthesiology Intensive Therapy11. Gonzalez-Suarez I, dkk. 2013. Guillain Barre Syndrome: Natural History and Prognostic Factor. BMC Neurology Journal.12. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. 2013. Current Medical Diagnosis and Treatment1