Bagian Ilmu Penyakit Dalam REFERAT

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

DIABETIC FOOT

Oleh:

EKO DIAN SYAFITHRA

0910015040

Pembimbing

dr. Anita Rahmadani, Sp.PD

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

2014

2

REFERAT

DIABETIC FOOT HALAMAN JUDUL

Oleh:

EKO DIAN SYAFITHRA

0910015040

Pembimbing

dr. Anita Rahmadani, Sp.PD

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

2014

3

LEMBAR PENGESAHAN

DIABETIC FOOT

Referat Pendek

Diajukan dalam Rangka Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik

pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun oleh:

EKO DIAN SYAFITHRA

0910015040

Dipresentasikan pada 31 Oktober 2014

Pembimbing

dr. Anita Rahmadani, Sp.PD

NIP 19740516 200903 1 001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2014

4

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. 2

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... 3

DAFTAR ISI ........................................................................................................... 4

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 5

1.1. Latar Belakang .................................................................................... 5

1.2. Tujuan ................................................................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 7

2.1. Hubungan Diabetes Melitus dengan Diabetic Foot ............................ 7

2.2. Diabetic Foot ...................................................................................... 8

2.2.1. Definisi .................................................................................... 8

2.2.2. Epidemiologi ........................................................................... 8

2.2.3. Patogenesis ............................................................................ 13

2.2.4. Klasifikasi ............................................................................. 18

2.2.5. Manifestasi Klinis ................................................................. 21

2.2.6. Diagnosis ............................................................................... 21

2.2.7. Penatalaksanaan .................................................................... 25

2.2.8. Prognosis ............................................................................... 29

BAB III PENUTUP .............................................................................................. 30

3.1. Kesimpulan ....................................................................................... 30

3.2. Saran ................................................................................................. 31

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 32

5

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Diabetes mellitus adalah salah satu diantara penyakit tidak menular yang

akan meningkat jumlahnya di masa datang. Saat ini, diabetes sudah merupakan

salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21. World

Health Organization (WHO) telah membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000,

jumlah pengidap diabetes diatas umur 20 tahun berjumlah 150 juta orang dan

dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, pada tahun 2025, jumlah tersebut akan

membengkak menjadi 300 juta orang (Suyono, 2010).

Diabetes Melitus (DM) merupakan sekelompok penyakit metabolik yang

ditandai dengan adanya peningkatan kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia)

yang diakibatkan oleh kelainan dalam sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-

duanya (Purnamasari, 2010). Insulin adalah hormon yang dihasilkan oleh

pankreas yang berfungsi untuk menyalurkan glukosa dalam darah masuk ke dalam

sel. Oleh sebab itu, jika insulin tidak ada atau kurang jumlahnya maka akan

menyebabkan peningkatan kadar glukosa dalam darah. Tingginya glukosa darah

inilah yang berdampak buruk pada berbagai macam organ tubuh seperti neuropati

diabetik, ulkus kaki, retinopati diabetik, dan nefropati diabetik, dan gangguan

pembuluh darah (Gavin, Petterson, & Warren-Boulton, 2003).

Salah satu komplikasi diabetes melitus yang paling banyak terjadi dan

cukup banyak mengganggu kondisi biologis, psikologis, dan sosial pada pasien

adalah kaki diabetik. Gangguan biologis dari kaki diabetik adalah rasa nyeri dan

tidak nyaman yang terjadi pada kaki. Gangguan psikologis dari terjadinya kaki

diabetik adalah rasa sedih dan kecewa terhadap rasa sakit pada kaki diabetik

sehingga menimbulkan gangguan lainnya yaitu gangguan sosial. Manifestasi dari

gangguan sosial adalah malu untuk bersosialisasi dan bertemu dengan orang lain

karena kondisi kaki yang sudah terinfeksi. Jika sudah terjadinya kaki diabetik,

maka pasien akan berisiko tinggi untuk dilakukan amputasi pada kaki diabetik

tersebut (Dorresteijn, Kriegsman, Assendelft, & Valk, 2010).

6

Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya kaki diabetik adalah neuropati

perifer, kelainan vaskuler, kontrol gula yang buruk, trauma berulang, dan kelainan

struktur anatomi kaki (Adhiarta, 2011). Neuropati perifer dan angiopati perifer

akan menimbulkan trauma ringan yang pada akhirnya dapat menyebabkan ulkus

pada pasien diabetes melitus. Ketidaktahuan klien dan keluarga menambah ulkus

bertambah parah dan dapat menjadi gangren (Waspadji, 2010). Perawatan kaki

pada pasien diabetes melitus perlu dilakukan dengan baik, karena jika kaki

dibiarkan akan berisiko terjadinya ulkus. Terjadinya ulkus pada pasien diabetes

melitus berisiko untuk berlanjut pada tindakan amputasi. Risiko amputasi 15-40

kali lebih sering pada penderita diabetes dibanding dengan non diabetes (Singh,

Armstrong, & Lipsky, 2005).

1.2. Tujuan

Penyusunan referat tentang Diabetic Foot ini bertujuan untuk

mengetahui penegakkan dan penatalaksanaan kasus Diabetic Foot yang

merupakan komplikasi kronik dari penyakit Diabetes Melitus dan merupakan

kompetensi wajib bagi seorang dokter umum.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Hubungan Diabetes Melitus dengan Diabetic Foot

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,

kerja insulin atau kedua-duanya. World Health Organization (WHO) sebelumnya

telah merumuskan bahwa DM merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan

dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tetapi secara umum dapat dikatakan

sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah

faktor dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan

fungsi insulin (Tjokroprawiro A, 2006). DM dapat menyebabkan komplikasi pada

berbagai sistem tubuh baik bersifat jangka pendek maupun jangka panjang atau

kronik. Komplikasi jangka pendek meliputi; hipoglikemia dan ketoasidosis,

sedangkan komplikasi jangka panjang dapat berupa kerusakan makroangiopati

dan mikroangiopati. Kerusakan makroangiopati meliputi: penyakit arteri koroner,

kerusakan pembuluh darah serebral dan kerusakan pembuluh darah perifer.

Adapun komplikasi mikroangiopati meliputi: retinopati, nefropati dan neuropati

seperti tampak pada Tabel 2.1. (Smeltzer & Bare, 2008).

Tabel 2.1. Komplikasi Kronik yang terjadi pada Diabetes Melitus

beserta Tanda Patologis yang Menyertai (Ignativicius & Workman, 2006)

Komplikasi Sistem Tubuh Tanda Patologis

Mikroangiopati Neuropati Neurologi Baal & Nyeri Parah

Nefropati Genitourinari

(ginjal)

Gagal Ginjal

Retinopati Sensori Penglihatan kabur

Makroangiopati Kardiovaskular Infark Miokard

Vaskular Perifer Luka Sukar Sembuh

& Gangren

Neuropati dalam diabetes mengacu kepada sekelompok penyakit yang

menyerang semua tipe saraf, termasuk saraf perifer (sensorimotor), otonom, dan

spinal. Dua tipe neuropati diabetik yang paling sering dijumpai adalah

polineuropati sensorik (perifer) dengan gejala permulaannya adalah parestesia

8

(rasa tertusuk-tusuk, kesemutan), rasa terbakar, kaki terasa baal (patirasa) dan

neuropati otonom yang mengakibatkan berbagai disfungsi hampir seluruh organ

tubuh seperti kardiovaskuler, gastrointestinal, urinarius, kelenjar adrenal, dan

disfungsi seksual (Smeltzer & Bare, 2008).

Hilangnya sensasi (penurunan sensibilitas) merupakan salah satu faktor

utama risiko terjadinya ulkus, tetapi terdapat beberapa faktor risiko lain yang juga

turut berperan yaitu keadaan hiperglikemia yang tidak terkontrol, usia pasien yang

lebih dari 40 tahun, riwayat ulkus kaki atau amputasi, penurunan denyut nadi

perifer, riwayat merokok, deformitas anatomis atau bagian yang menonjol (seperti

bunion dan kalus) (Smeltzer & Bare, 2008).

2.2. Diabetic Foot

2.2.1. Definisi

Kaki diabetik adalah infeksi, ulkus, dan atau kerusakan pada jaringan yang

berhubungan dengan gangguan pada saraf dan aliran darah pada kaki yang

disebabkan karena hiperglikemia (Adhiarta, 2011). Sedangkan menurut Waspadji

(2010), kaki diabetik adalah kelainan tungkai bawah akibat diabetes melitus yang

tidak terkontrol. Kesimpulannya, kaki diabetik adalah kerusakan jaringan pada

kaki diakibatkan karena gula darah yang tidak terkontrol.

2.2.2. Epidemiologi

Menurut The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney

Disease, diperkirakan 16 juta orang Amerika Serikat diketahui menderita diabetes,

dan jutaan diantaranya berisiko untuk menderita kaki diabetes. Dari keseluruhan

penderita diabetes, 15% menderita ulkus di kaki, dan 12-14% dari yang menderita

ulkus di kaki memerlukan amputasi (Frykberg, 2002; ASA, 2000).

Separuh lebih amputasi non trauma merupakan akibat dari komplikasi

ulkus diabetes, dan disertai dengan tingginya angka mortalitas, reamputasi dan

amputasi kaki kontralateral. Bahkan setelah hasil perawatan penyembuhan luka

bagus, angka kekambuhan diperkirakan sekitar 66%, dan risiko amputasi

meningkat sampai 12% (Frykberg, 2002).

9

Menurut Medicare, prevalensi diabetes sekitar 10% dan 90% diantaranya

adalah penderita diabetes tipe II. Neuropati diabetik cenderung terjadi sekitar 10

tahun setelah menderita diabetes, sehingga kelainan kaki diabetik dan ulkus

diabetes dapat terjadi setelah waktu itu (Frykberg, 2002; Stillman, 2008).

Kaki diabetik dapat terjadi karena berbagai macam faktor risiko. Faktor

risiko terjadinya kaki diabetik tersebut antara lain sebagai berikut:

1. Usia

Penelitian di Amerika Serikat oleh Merza & Tesfaye (2003), melaporkan

bahwa persentase kaki diabetik paling tinggi pada usia 45 - 64 tahun. Seperti kita

ketahui, lanjut usia biasanya memiliki keterbatasan gerak, penglihatan yang

buruk, dan masalah penyakit yang lain.

Usia lanjut berkaitan dengan terjadinya kaki diabetik sangat tinggi karena

pada usia ini, fungsi tubuh secara fisiologis menurun. Hal ini sesuai dengan hasil

penelitian dari Hastuti (2007), bahwa sebagian besar responden pada kelompok

kasus ada pada rentang usia 55 - 59 tahun.

2. Jenis Kelamin

Hasil review yang dilakukan oleh Merza dan Tesfaye (2003) yang

didasarkan pada studi penelitian cross-sectional pada 251 pasien diabetes melitus,

dilaporkan sebanyak 70% dari pasien yang terkena kaki diabetik adalah laki-laki.

Penelitian Hokkam (2009) menunjukkan jenis kelamin laki-laki mempunyai

faktor risiko tinggi terhadap kaki diabetik (p = 0.009).

3. Durasi penyakit diabetes mellitus yang lama

Penelitian yang dilakukan oleh Boyko, et. al. (1999) dan Hastuti (2007)

melaporkan bahwa pasien yang lama menderita diabetes melitusnya 10 tahun

merupakan faktor risiko terjadinya kaki diabetik dengan RR sebesar 3 dan OR

21.3. Pasien yang terjadi kaki diabetik dengan lama penyakit 10 tahun,

ditentukan oleh kadar glukosa darah yang tinggi. Jika kadar glukosa darah tinggi,

maka akan timbul komplikasi yang berhubungan dengan saraf dan aliran darah ke

kaki. Komplikasi pada saraf dan aliran darah ke kaki inilah yang menyebabkan

terjadinya neuropati dan penyakit arteri perifer.

10

4. Ras

Menurut review dari Merza & Tesfaye (2003), pasien yang berasal dari ras

Asia mempunyai kecenderungan yang kecil terhadap kaki diabetik dibandingkan

pasien diabetes yang berasal dari ras Kaukasia. Ini mungkin bisa jadi karena

hipermobilitas dan perbedaaan budaya dalam perawatan mandiri. Di Amerika

Serikat, suku Pima Indian empat kali lebih tinggi laporan amputasi dibandingkan

populasi pasien diabetes melitus di Amerika Serikat. Selain dari ras Kaukasia

(69%), ras Hispanik (21%) dan ras kulit hitam juga mempunyai kecenderungan

risiko tinggi kaki diabetik.

5. Neuropati diabetik

Neuropati perifer merupakan komplikasi paling umum yang terjadi pada

diabetes mellitus (Merza & Tesfaye, 2003). Menurut penelitian yang dilakukan

oleh Boyko, et. al. (1999) pada pasien diabetes melitus, pasien tidak sensitif saat

diperiksa menggunakan 5.07 monofilament dengan RR sebesar 2.2 (CI 95%, 1.5-

3.1). Hasil penelitian lain dilaporkan oleh Hokkam (2009), dimana neuropati

perifer merupakan faktor risiko dari kaki diabetik ( p = 0.006).

6. Penyakit arteri perifer

Pasien dengan diabetes melitus mempunyai risiko tinggi penyakit arteri

perifer. Jika penyakit arteri perifer sendiri jarang menyebabkan ulserasi,

melainkan jika kombinasi dengan neuropati perifer dan luka kecil yang

menyebabkan jaringan tisu rusak (Merza & Tesfaye, 2003). Penelitian Boyko, et.

al. (1999) menunjukkan adanya penurunan dari Transcutaneous Oxygen Tension

(TcPO2) dengan RR 0.8 (CI 95%, 0.7-0.9). Hasil lain ditunjukkan oleh Hokkam

(2009), dimana penyakit arteri perifer merupakan faktor utama dari kaki diabetik

(p = 0.004) dan juga penelitian Carrington, et al. (2001) menyatakan penyakit

arteri perifer lebih cenderung kepada amputasi kedua kaki pada pasien diabetes

melitus.

7. Faktor biomekanikal

Faktor mekanikal menurut Merza & Tesfaye (2003) mempunyai peran

penting dalam perkembangan kaki diabetik. Faktor mekanikal yang dimaksud

adalah pengeluaran non-enzimatik yang membuat pengerasan pada sekitar sendi.

Ini menyebabkan peningkatan tekanan pada plantar saat pasien melangkah.

11

Kapalan diketahui dapat meningkatkan tekanan pada plantar kaki yang cenderung

menyebabkan ulserasi. Deformitas kaki seperti kaki charcot dan kaki claw juga

merupakan faktor risiko terhadap kaki diabetik (Merza & Tesfaye, 2003).

8. Obesitas

Seseorang dikatakan obesitas jika IMT (Indeks Masa Tubuh) 23 kg/m2

untuk wanita dan 25 kg/m2 untuk pria. Hal ini akan membuat resistensi insulin

yang menyebabkan aterosklerosis, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah pada

kaki yang dapat menyebabkan terjadinya kaki diabetik. Ini didukung oleh hasil

penelitian dari Boyko et. al. (1999), dimana seseorang yang mempunyai berat

badan 20 kg melebihi berat badan idealnya maka berisiko akan terkena kaki

diabetik dengan nilai RR sebesar 1.2 (CI 95%, 1.1 1.4).

9. Riwayat kaki diabetik sebelumnya

Beberapa penelitian mempunyai hasil yang sama bahwa riwayat kaki

diabetik sebelumnya mempunyai faktor risiko terhadap kaki diabetic (Merza &

Tesfaye, 2003). Ini didukung oleh hasil penelitian Boyko et. al. (1999) dan

Hokkam (2009) dimana masing-masing dengan RR 1.6 dan p = 0.003.

10. Kontrol glisemik yang buruk

Kadar gula darah yang tidak terkontrol (GDP > 100 mg/dl dan GDS > 144

mg/dl) mengakibatkan gangguan makrovaskuler dan mikrovaskuler yang pada

akhirnya menyebabkan terjadinya kaki diabetik. Hokkam (2009) melaporkan

bahwa kontrol glisemik yang buruk dapat menjadi faktor risiko yang tinggi pada

kaki diabetik.

11. Merokok

Kaki Diabetik ditemukan pada pasien muda yang merokok dan tidak

ditemukan pada pasien lanjut usia (Merza & Tesfaye, 2003). Hasil penelitian yang

dikutip oleh WHO (2000), pada pasien diabetes melitus yang merokok

mempunyai risiko 3 kali lebih sering untuk menjadi kaki diabetik dibanding

pasien diabetes melitus yang tidak merokok. Kesimpulannya, merokok merupakan

faktor kuat menyebabkan penyakit arteri perifer yang mana sudah dibuktikan

berhubungan dengan kaki diabetik (Merza & Tesfaye, 2003). Nikotin yang

dihasilkan dari rokok akan menempel pada dinding pembuluh darah sehingga

12

menyebabkan insufisiensi dari aliran pembuluh darah ke arah kaki yaitu arteri

dorsalis pedis, poplitea dan tibialis menjadi menurun (WHO, 2000).

12. Retinopati dan nefropati

Retinopati berhubungan dengan faktor risiko yang signifikan pada

amputasi kaki yang mana merupakan tanda mikrovaskuler yang parah. Di lain sisi,

retinopati tidak secara siginifikan berhubungan dnegan perkembangan kaki

diabetik (Merza & Tesfaye, 2003). Dalam analisa yang dilakukan Merza dan

Tesfaye (2003), nefropati diabetik meningkatkan risiko kaki diabetik nonvaskuler.

13. Penggunaan insulin dan penglihatan yang buruk

Menurut Boyko et. al. (1999), penggunaan insulin dan penglihatan yang

buruk meningkatkan faktor risiko dari kaki diabetik dengan RR masing-masing

sebesar 1.6 dan 1.9 (CI 95% 1.1-2.2 dan 1.4-2.6). Kedua hal ini dapat

mencerminkan keparahan dari diabetes, dan juga dengan penglihatan yang buruk

pasien tidak dapat melihat lesi awal pada kaki yang dapat menyebabkan kaki

diabetik (Merza & Tesfaye, 2003; Boyko et. al., 1999).

14. Perawatan kaki tidak teratur

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Dewi (2007), dilaporkan ada

hubungan perawatan kaki diabetes dengan kejadian kaki diabetes dengan nilai p =

0.002 sampai dengan 0.03, kecuali pada aspek kontrol kaki secara berkala tidak

menunjukkan taraf signifikansi (p 0,05). Perawatan kaki yang diukur meliputi

pemeriksaan visual kaki rutin, membasuh dan membersihkan kaki, memotong

kuku, pemilihan alas kaki, dan senam kaki diabetes. Hastuti (2007) dalam hasil

penelitiannya melaporkan perawatan kaki yang tidak teratur dapat meningkatkan

risiko kaki diabetik.

15. Pemilihan alas kaki yang tidak tepat

Hasil penelitian dari Hastuti (2007), pemilihan alas kaki yang tidak tepat

meningkatkan risiko kaki diabetik. Ini didukung dengan hasil penelitian

Chandalia, et. al. (2008) bahwa pengetahuan tentang perawatan kaki dan

pemilihan alas kaki yang buruk merupakan faktor risiko yang penting pada

masalah kaki pasien diabetes melitus.

13

16. Faktor risiko lain

Hasil penelitian dari Hastuti (2007) yaitu kadar kolesterol 200 mg/dl,

kadar HDL 45 mg/dl, ketidakpatuhan diet diabetes melitus dan kurangnya

aktivitas fisik merupakan faktor-faktor risiko lain terjadinya kaki diabetes.

2.2.3. Patogenesis

Terjadinya kaki diabetik diawali dengan adanya hiperglikemi yang

menyebabkan gangguan saraf dan gangguan aliran darah. Perubahan ini

menyebabkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki. Kerentanan

terhadap infeksi meluas ke jaringan sekitar. Faktor aliran darah yang kurang

membuat ulkus sulit sembuh. Jika sudah terjadi ulkus, infeksi akan mudah sekali

terjadi dan meluas ke jaringan yang lebih dalam sampai ke tulang. Di bawah ini

adalah etiologi dari kaki diabetik (Boulton, et al., 2008; Smeltzer & Bare, 2008;

Turns, 2011).

1. Neuropati Diabetik

Pada penderita diabetes mellitus apabila kadar glukosa darah tidak

terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan

perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa

sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi,

parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering

dan hilang rasa, apabila penderita diabetes mellitus tidak hati-hati dapat terjadi

trauma yang akan meneybabkan lesi dan menjadi ulkus kaki diabetes (Waspadji,

2010).

Neuropati diabetik adalah komplikasi kronis yang paling sering ditemukan

pada pasien diabetes melitus. Neuropati diabetik adalah gangguan metabolisme

syaraf sebagai akibat dari hiperglikemia kronis. Angka kejadian neuropati ini

meningkat bersamaan dengan lamanya menderita penyakit diabetes melitus dan

bertambahnya usia penderita (Smeltzer & Bare, 2008).

Ada tiga tipe neuropati yaitu neuropati sensorik, neuropati motorik dan

neuropati otonom. Kondisi pada neuropati sensorik yang terjadi adalah kerusakan

saraf sensoris pertama kali mengenai serabut akson yang paling panjang, yang

menyebabkan distribusi stocking dan gloves. Kerusakan pada serabut saraf tipe A

14

akan menyebabkan kelainan propiseptif, sensasi pada sentuhan ringan, tekanan,

vibrasi dan persarafan motorik pada otot. Secara klinis akan timbul gejala seperti

kejang dan kelemahan otot kaki. Serabut saraf tipe C berperan dalam analisis

sensari nyeri dan suhu. Kerusakan pada saraf ini akan menyebabkan kehilangan

sensasi protektif. Ambang nyeri akan meningkat dan menyebabkan trauma

berulang pada kaki. Neuropati perifer dapat dideteksi dengan hilangnya sensasi

terhadap 10 g nylon monofilament pada 2-3 tempat pada kaki. Selain dengan 10 g

nylon monofilament, dapat juga menggunakan biothesiometer dan Tunning Fork

untuk mengukur getaran (Singh, Armstrong, & Lipsky, 2005).

Neuropati motorik terjadi karena demyelinisasi serabut saraf dan

kerusakan motor end plate. Serabut saraf motorik bagian distal yang paling sering

terkena dan menimbulkan atropi dan otot-otot intrinsik kaki. Atropi dari otot

intraosseus menyebabkan kolaps dari arcus kaki. Metatarsal-phalangeal joint

kehilangan stabilitas saat melangkah. Hal ini menyebabkan gangguan distribusi

tekanan kaki saat melangkah dan dapat menyebabkan kallus pada bagian-bagian

kaki dengan tekanan terbesar. Jaringan di bawah kallus akan mengalami iskemia

dan nekrosis yang selanjutnya akan menyebabkan ulkus. Neuropati motorik

menyebabkan kelainan anatomi kaki berupa claw toe, hammer toe, dan lesi pada

nervus peroneus lateral yang menyebabkan foot drop. Neuropati motorik ini dapat

diukur dengan menggunakan pressure Mat atau Platform untuk mengukur

tekanan pada plantar kaki (Singh, Armstrong, & Lipsky, 2005).

Neuropati otonom menyebabkan keringat berkurang sehingga kaki

menjadi kering. Kaki yang kering sangat berisiko untuk pecah dan terbentuk

fisura pada kallus. Neuropati otonom juga menyebabkan gangguan pada saraf-

saraf yang mengontrol distribusi arteri-vena sehingga menimbulkan arteriolar-

venular shunting. Hal ini menyebabkan distribusi darah ke kaki menurun sehingga

terjadi iskemi pada kaki. Keadaan ini mudah dikenali dengan terlihatnya distensi

vena-vena pada kaki (Singh, Armstrong, & Lipsky, 2005).

2. Kelainan Vaskular

Penyakit arteri perifer (PAP) adalah salah satu komplikasi makrovaskular

dari diabetes melitus. Penyakit arteri perifer ini disebabkan karena dinding arteri

banyak menumpuk plaque yang terdiri dari deposit platelet, sel-sel otot polos,

15

lemak, kolesterol dan kalsium. PAP pada penderita diabetes berbeda dari yang

bukan diabetes melitus. PAP pada pasien diabetes melitus terjadi lebih dini dan

cepat mengalami perburukan. Pembuluh darah yang sering terkena adalah arteri

Tibialis dan Arteri Peroneus serta percabangannya. Risiko untuk terjadinya

kelainan vaskuler pada penderita diabetes adalah usia, lama menderita diabetes,

genetik, merokok, hipertensi, dislipidemia, hiperglikemia, obesitas (Adhiarta,

2011; Turns, 2011).

Pasien diabetes melitus yang mengalami penyempitan pembuluh darah

biasanya ada gejala, tetapi kadang juga tanpa gejala. Sebagian lain dengan gejala

iskemik, yaitu (Adhiarta, 2011):

a. Intermitten Caudication adalah nyeri dan kram pada betis yang

timbul saat berjalan dan hilang dengan berhenti berjalan, tanpa

harus duduk. Gejala ini muncul jika Ankle-Brankhial Index < 0,75.

b. Kaki dingin

c. Nyeri terjadi karena iskemi dari serabut saraf, diperberat dengan

panas, aktivitas, dan elevasi tungkai dan berkurang dengan berdiri

atau kaki menggantung

d. Nyeri iskemia nokturnal : terjadi malam hari karena perfusi ke

tungkai bawah berkurang sehingga terjadi neuritis iskemik

e. Pulsasi arteri tidak teraba

f. Pengisian vena yang terlambat setelah elevasi tungkai dan capillary

refilling time (CRT) yang memanjang

g. Atropi jaringan subkutan

h. Kulit terlihat licin dan berkilat

i. Rambut di kaki dan ibu jari menghilang

j. Kuku menebal, rapuh, sering dengan infeksi jamur

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan o leh karena

kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini

disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga

sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut

nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin

dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul

16

ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis

merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena

penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri

di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah,

sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu

lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang

menjadi ulkus kaki diabetes. Proses angiopati pada penderita diabetes melitus

berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering

terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal

dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetes (Waspadji,

2010).

Pada penderita diabetes mellitus yang tidak terkendali kadar gula darahnya

akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membran basalis arteri)

pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran

albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan

timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada

penderita diabetes melitus yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C

menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh

eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi

jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang

selanjutnya timbul ulkus kaki diabetes. Peningkatan kadar fibrinogen dan

bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah

merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya

trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.

Penderita diabetes melitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida

plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan

hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan

merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan atau inflamasi pada dinding

pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah,

konsentrasi HDL (highdensity- lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya

rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan

terhadap aterosklerosis (Waspadji, 2010).

17

Gambar 2.1. Patofisiologi terjadinya ulkus pada kaki diabetes (Waspadji, 2010).

3. Infeksi

Pada penderita diabetes mellitus apabila kadar glukosa darah tidak

terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di

lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun

sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem

plagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus kaki diabetes, 50%

akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi karena

merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur (Waspadji, 2010).

Infeksi dapat dibagi menjadi tiga yaitu superfisial dan lokal, selulitis dan

osteomyelitis. Infeksi akut pada penderita yang belum mendapatkan antibiotik

biasanya monomikrobial sedangkan pasien dengan ulkus kronis, gangrene dan

osteomyelitis bersifat polimikrobial. Kuman yang paling sering dijumpai pada

infeksi ringan adalah Staphylococcus Aereus dan streptococcal serta isolation of

Methicillin-resstant Staphyalococcus aereus (MRSA). Jika penderita sudah

18

mendapat antibiotik sebelumnya atau pada ulkus kronis, biasanya dijumpai juga

bakteri batang gram negatif (Enterobactericeae, enterococcus, dan pseudomonas

aeruginosa) (Turns, 2011; Adhiarta, 2011).

2.2.4. Klasifikasi

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari klasifikasi oleh

Edmonds dari Kings College Hospital London, klasifikasi Liverpool, klasifikasi

Wagner, klasifikasi Texas, serta yang lebih banyak digunakan adalah yang

dianjurkan oleh International Working Group On Diabetic Foot (Klasifikasi

PEDIS) (Waspadji, 2010).

1. Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003

Adanya klasifikasi PEDIS ini sebagai yang paling dianjurkan karena

dapat menentukan kelainan apa yang lebih dominan (vaskular, infeksi atau

neuropatik), sehingga arah pengelolaan dalam pengobatan dapat tertuju dengan

baik. Sebagai contoh, suatu ulkus gangren dengan critical limb ischaemia (P3)

tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan memperbaiki keadaan

vaskularnya terlebih dahulu. Sebaliknya, kalau faktor infeksi yang menonjol (I4),

tentu pemberian antibiotik harus adekuat. Demikian juga kalau faktor mekanik

yang dominan (insensitive foot, S2), tentu koreksi untuk mengurangi tekanan

plantar harus diutamakan (Waspadji, 2010).

Tabel 2.2. Klasifikasi PEDIS (Waspadji, 2010)

Penilaian Keterangan

Impaired Perfusion

1 = None

2 = PAD + but not critical

3 = Critical limb ischemia

Size/Extent in mm2

Tissue loss/Depth

1 = Superficial fullthickness, not deeper than dermis

2 = Deep ulcer, below dermis. Involving subcutaneous

structures, fascia, muscle or tendon

3 = All subsequent layers of the foot involved including

bone and or joint

Infection

1 = No symptoms or signs of infection

2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only

3 = Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous

structure, no systemic sign of inflammatory response

19

4 = Infection with systemic manifestation: fever,

leucocytosis, shift to the left metabolic instability,

hypotension, azotemia

Impaired Sensation 1 = Absent

2 = Present

2. Klasifikasi Wagner

Klasifikasi Wagner membagi berdasarkan derajat dalamnya luka, derajat

infeksi dan derajat gangren dan merupakan klasifikasi yang terkait dengan

pengelolaan kaki diabetes. Sampai saat ini, klasifikasi Wagner masih merupakan

klasifikasi yang paling banyak digunakan karena cukup praktis dalam menilai

derajat ulkus (Waspadji, 2010).

Tabel 2.3. Klasifikasi Wagner (Waspadji, 2010)

Grade Keterangan Karakteristik Kaki

0 Kulit intak/utuh

Tidak ada ulserasi, tetapi berisiko tinggi walaupun

tidak ada ulserasi, untuk menjadi kaki diabetik.

Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat

perhatian khusus. Pengamatan berkala, perawatan

kaki yang baik dan penyuluhan penting untuk

mencegah ulserasi.

1 Tukak Superfisial

Ulkus superfisial, tanpa infeksi disebut juga ulkus

neuropatik, oleh karena itu lebih sering ditemukan

pada daerah kaki yang banyak mengalami tekanan

berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki dan plantar.

Sering terlihat adanya kallus.

2 Tukak Dalam Ulkus dalam, disertai selulitis, tanpa abses atau

kelainan tulang. Adanya ulkus dalam, sering disertai

infeksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.

3 Tukak Dalam

dengan Infeksi

Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas

yang dalam.

4

Tukak dengan

gangren pada 1-2

jari

Gangren terbatas yaitu hanya pada ibu jari kaki, tumit

Penyebab utama adalah iskemi, oleh karena itu

disebut juga ulkus iskemi yang terbatas pada daerah

tertentu.

5

Tukak dengan

gangren luas

seluruh kaki

Gangren seluruh kaki Biasanya oleh karena sumbatan

arteri besar, tetapi juga ada kelainan neuropati dan

infeksi.

3. Klasifikasi University of Texas

Klasifikasi Texas ini menilai dari segi lesi bukan hanya dalamnya lesi saja,

tetapi juga menilai ada tidaknya faktor infeksi dan iskemia (Waspadji, 2010).

20

Tabel 2.4. Klasifikasi Texas (Waspadji, 2010)

Stage Grade

0 1 2 3

A

Lesi pre atau

post ulkus yang

mengalami

epitelisasi

sempurna

Lesi superfisial

tidak sampai

pada tendon,

kapsul atau

tulang

Luka sampai

pada tendon atau

kapsul

Luka sampai

pada tulang atau

sendi

B Stage A + adanya infeksi

C Stage A + adanya iskemia

D Stage A + adanya infeksi dan iskemia

4. Klasifikasi Edmonds (Kings Collage Hospital London)

Klasifikasi Edmonds juga merupakan klasifikasi yang praktis dan sangat

erat dengan pengelolaan pada tenaga medis dan merupakan klasifikasi yang

berdasar pada perjalanan alamiah kaki diabetes (Waspadji, 2010).

Tabel 2.5. Klasifikasi Edmons (Waspadji, 2010)

Stage Klinis Kaki Keterangan

Stage 1 Normal Foot Peran pencegahan primer sangat penting, dan

semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan

kesehatan primer, baik oleh podiatrist /

chiropodist maupun oleh dokter umum Stage 2 High Risk Foot

Stage 3 Ulcerated Foot Memerlukan perawatan di tingkat pelayanan

kesehatan yang lebih memadai umumnya

sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Stage 4 Infected Foot

Stage 5 Necrotic Foot Merupakan kasus rawat inap, dan jelas

memerlukan suatu kerja sama tim tenaga

kesehatan antara dokter bedah, utamanya

dokter ahli bedah vaskular atau ahli bedah

plastik dan rekonstruksi.

Stage 6 Unsalvable Foot

5. Klasifikasi Liverpool

Tabel 2.5. Klasifikasi Liverpool (Waspadji, 2010)

Klasifikasi Keterangan

Klasifikasi Primer

Vaskular

Neuropati

Neuroiskemik

Klasifikasi Sekunder Tukak sederhana tanpa komplikasi

Tukak dengan komplikasi

21

2.2.5. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala kaki diabetik yaitu sering kesemutan, nyeri kaki saat

istirahat, sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut

nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan

kuku menebal, kulit kering (Sari, 2012).

Pada umumnya, area lesi yang terjadi pada kaki diabetes adalah akibat

adanya penekanan pada area kaki atau area yang sering terkena suatu trauma

(Gambar 2.2). Trauma mungkin tidak dirasakan oleh pasien akibat hilangnya

sensasi rasa terhadap nyeri yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya infeksi

yang memperberat keadaan ulkus (Wounds International, 2013).

Gambar 2.2. Area lesi risiko dari kaki diabetes (Wounds International, 2013)

2.2.6. Diagnosis

Diagnosis kaki diabetik harus dilakukan secara teliti. Diagnosis kaki

diabetik ditegakkan oleh riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang (Sari, 2012).

1. Riwayat kesehatan pasien dan keluarga

Riwayat kesehatan meliputi : lama diabetes; manajemen diabetes dan

kepatuhan terhadap diet, olahraga dan obat-obatan; evaluasi dari jantung, ginjal

22

dan mata; alergi; pola hidup, medikasi terakhir; kebiasaan merokok dan minum

alkohol. Selain itu, yang perlu diwawancara adalah tentang pemakaian alas kaki,

pernah terekspos dengan zat kimia, adanya kallus dan deformitas, gejala neuropati

dan gejala iskemi, riwayat luka atau ulkus. Pengkajian pernah adanya luka dan

ulkus meliputi lokasi, durasi, ukuran, dan kedalaman, penampakan ulkus,

temperatur dan bau (Sari, 2012).

Gejala neuropati perifer meliputi hipesthesia, hiperesthesia, paresthesia,

disesthesia, radicular pain dan anhidrosis. sebagian besar orang yang menderita

penyakit atherosklerosis pada ekstremitas bawah tidak menunjukkan gejala

(asimtomatik), penderita yang menunjukkan gejala didapatkan claudicatio, nyeri

iskemik saat istirahat, luka yang tidak sembuh dan nyeri kaki yang jelas. Kram,

kelemahan dan rasa tidak nyaman pada kaki sering dirasakan oleh penderita

diabetes karena kecenderungannya menderita oklusi aterosklerosis tibioperoneal

(Jones, 2007).

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi meliputi kulit dan otot. Inspeksi pada kulit yaitu status

kulit seperti warna, turgor kulit, pecah-pecah; berkeringat; adanya

infeksi dan ulserasi; ada kalus atau bula; bentuk kuku; adanya

rambut pada kaki. Inspeksi pada otot seperti sikap dan postur dari

tungkai kaki; deformitas pada kaki membentuk claw toe atau

charcot joint; keterbatasan gerak sendi; tendon; cara berjalan;

kekuatan kaki (Sari, 2012).

b. Pemeriksaan neurologis yang dapat menggunakan monofilamen

ditambah dengan tunningfork 128-Hz, pinprick sensation, reflek

kaki untuk mengukur getaran, tekanan dan sensasi (Sari, 2012).

23

Gambar 2.2. Pemeriksaan dengan mikrofilamen (Armstrong & Lavery,

2008)

c. Pemeriksaan aliran darah dengan menggunakan palpasi denyut nadi

pada arteri kaki (dorsalis pedis dan tibial posterial), capillary

refiling time, perubahan warna, atropi kuit dan kuku (Sari, 2012;

Adhiarta, 2011).

d. Doppler flowmeter: dapat mengukur derajat stenosis secara

kualitatif dan semikuantitatif melalui analisis gelombang Doppler.

Frekuensi sistolik dopler distal dari arteri yang mengalami oklusi

menjadi rendah dan gelombangnya menjadi monofasik (Sari,

2012).

e. Ankle-branchial index (ABI): tekanan diukur di beberapa tempat di

ekstremitas menggunakan manset pneumatik dan flow sensor,

biasanya Doppler ultrasound sensor. Tekanan sistolik akan

meningkat dari sentral ke perifer dan sebaliknya tekanan diastolik

akan turun. Karena itu, tekanan sistolik pada pergelangan kaki

lebih tinggi dibanding Brachium. Jika terjadi penyumbatan,

tekanan sistolik akan turun walaupun penyumbatan masih minimal.

Rasio antara tekanan sistolik di pergelangan kaki dengan tekanan

sistolik di arteri brachialis (ankle-branchial index) merupakan

24

indikator sensitif untuk menentukan adanya penyumbatan atau

tidak (Sari, 2012).

Gambar 2.2. Pengukuran Ankle-Brachial Index (Boulton, et al., 2008)

Tabel 2.6. Interpretasi Ankle-Brachial Index (Sari, 2012)

Indeks Tekanan Kondisi Pembuluh Darah

> 1,2 Rigid

> 1 Normal

> 0,9 Iskemia

> 0,6 Iskemia Berat

f. Transcutaneous Oxymetri (tCPO2) : berhubungan dengan saturasi

O2 kapiler dan aliran darah ke jaringan. TcPO2 pada arteri yang

mengalami oklusi sangat rendah. Pengukuran ini sering digunakan

untuk mengukur kesembuhan ulkus maupun luka amputasi (Sari,

2012).

g. Pengukuran alas kaki meliputi bentuk alas kaki yang sesuai dan

nyaman bagi penderita, tipe sepatu dan ukurannya (Sari, 2012).

25

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk mengetahui status klinis

pasien, yaitu: pemeriksaan glukosa darah baik glukosa darah puasa atau sewaktu,

glycohemoglobin (HbA1c), Complete blood Count (CBC), urinalisis, dan lain-

lain (Sari, 2012).

Pemeriksaan penunjang lainnya meliputi X-ray, EMG dan pemeriksaan

kultur untuk mengetahui apakah ulkus diabetik menjadi infeksi dan menentukan

kuman penyebabnya (Sari, 2012).

2.2.7. Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah penutupan

luka. Penatalaksanaan ulkus diabetes secara garis besar ditentukan oleh derajat

keparahan ulkus, vaskularisasi dan adanya infeksi. Dasar dari perawatan ulkus

diabetes meliputi 3 hal yaitu debridement, offloading dan kontrol infeksi (Kruse &

Edelman, 2006; Stillman, 2008).

1. Pencegahan

Upaya pencegahan terjadinya dan pengendalian kaki diabetik diperlukan

adanya keterlibatan berbagai pihak terutama dari pasien dan keluarga. Hal-hal

yang dapat mencegah dan mengendalikan kaki diabetik yaitu (Adhiarta, 2011) :

a. Mengontrol gula darah

b. Memperbaiki aliran darah ke kaki

c. Hindari merokok

d. Olahraga yang teratur termasuk senam kaki untuk menjaga berat

badan dan fungsi dari insulin dalam tubuh.

e. Edukasi perawatan kaki pada pasien dan keluarga yang meliputi

kebersihan kaki, perawatan kuku, pemilihan alas kaki, pencegahan

dan pengelolaan cedera awal pada kaki.

2. Penatalaksanaan

Debridement

Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan

luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis,

callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi

26

luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor

pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka (Jones, 2007; Stillman,

2008).

Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp),

autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan

kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement selektif), sedangkan

metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement

non selektif) (Stillman, 2008).

Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetes dan

metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan

nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau

membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol

infeksi dan penutupan luka selanjutnya (Stillman, 2008).

Debridement enzimatis menggunakan agen topikal yang akan merusak

jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik seperti papain, colagenase,

fibrinolisin-Dnase, papainurea, streptokinase, streptodornase dan tripsin. Agen

topikal diberikan pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus dengan balutan

tertutup. Penggunaan agen topikal tersebut tidak memberikan keuntungan

tambahan dibanding dengan perawatan terapi standar. Oleh karena itu,

penggunaannya terbatas dan secara umum diindikasikan untuk memperlambat

ulserasi dekubitus pada kaki dan pada luka dengan perfusi arteri terbatas

(Stillman, 2008).

Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan nekrotik pada

dasar luka. Teknik debridement mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi kasa

basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa basah dilekatkan pada

dasar luka dan dibiarkan sampai mengering, debris nekrotik menempel pada kasa

dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika kasa dilepaskan

(Stillman, 2008).

Offloading

Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu

komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak

kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal

27

untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan (Hariani &

Perdanakusuma, 2010).

Total Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang paling

efektif. TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan

beban pasien keluar dari area ulkus. Metode ini memungkinkan penderita untuk

berjalan selama perawatan dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang

dapat mengganggu penyembuhan luka. Meskipun sukar dan lama, TCC dapat

mengurangi tekanan pada luka dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100%.

Kerugian TCC antara lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips

dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk menilai luka setiap harinya

(Hariani & Perdanakusuma, 2010).

Karena beberapa kerugian TCC tersebut, lebih banyak digunakan Cam

Walker, removable cast walker, sehingga memungkinkan untuk inspeksi luka

setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini (Hariani &

Perdanakusuma, 2010).

Penanganan Infeksi

Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan

infeksi pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes,

maka diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis

infeksi terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak,

hangat dan keluarnya nanah dari luka (Doupis & Veves, 2008).

Penentuan derajat infeksi menjadi sangat penting. Menurut The Infectious

Diseases Society of America membagi infeksi menjadi 3 kategori, yaitu (Doupis &

Veves, 2008):

a. Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cm

b. Infeksi sedang: apabila didapatkan eritema > 2 cm

c. Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik

Ulkus diabetes yang terinfeksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu (Doupis

& Veves, 2008):

a. Non-limb threatening : selulitis < 2cm dan tidak meluas sampai

tulang atau sendi.

28

b. Limb threatening : selulitis > 2cm dan telah meacapai tulang atau

sendi, serta adanya infeksi sistemik.

Penelitian mengenai penggunaan antibiotika sebagai terapi ulkus diabetes

masih sedikit, sehingga sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis. Terapi

antibiotik harus didasarkan pada hasil kuftur bakteri dan kemampuan toksistas

antibiotika tersebut (Doupis & Veves, 2008).

Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb threatening) biasanya

disebabkan oleh staphylokokus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat

dirawat poliklinis dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin,

amoxilin-clavulanic, moxifloxin atau clindamycin (Doupis & Veves, 2008).

Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti

staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan

bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus, peptostreptokokus. Pada

infeksi berat harus dirawat dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang

mencakup gram posistif dan gram negatif, serta aerobik dan anaerobik. Pilihan

antibiotika intravena untuk infeksi berat meliputi imipenem-cilastatin, B-lactam

B-lactamase (ampisilin-sulbactam dan piperacilintazobactam), dan cephalosporin

spektrum luas (Doupis & Veves, 2008).

Perawatan Luka

Penggunaan balutan yang efeklif dan tepat menjadi bagian yang penting

untuk memastikan penanganan ulkus diabetes yang optimal. Pendapat mengenai

lingkungan sekitar luka yang bersih dan lembab telah diterima luas. Keuntungan

pendekatan ini yaitu mencegah dehidrasi jaringan dan kematian sel, akselerasi

angiogenesis, dan memungkinkan interaksi antara faktor pertumbuhan dengan sel

target. Pendapat yang menyatakan bahwa keadaan yang lembab dapat

meningkatkan kejadian infeksi tidak pernah ditemukan (Doupis & Veves, 2008).

Beberapa jenis balutan telah banyak digunakan pada perawatan luka serta

didesain untuk mencegah infeksi pada ulkus (antibiotika), membantu debridement

(enzim), dan mempercepat penyembuhan luka (Belser, 1998).

Balutan basah-kering dengan normal salin menjadi standar baku perawatan

luka. Selain itu dapat digunakan Platelet Derived Growth Factor (PDGF), dimana

akan meningkatkan penyembuhan luka, PDGF telah menunjukan dapat

29

menstimulasi kemotaksis dan mitogenesis neutrofil, fibroblast dan monosit pada

proses penyembuhan luka (Belser, 1998).

Penggunaan pengganti kulit/dermis dapat bertindak sebagai balutan

biologis, dimana memungkinkan penyaluran faktor pertumbuhan dan komponen

matrik esktraseluler. Recombinant Human Platelet Derived Growth Factors

(rhPDGF-BB) (beclpermin) adalah satu-satunya faktor pertumbuhan yang

disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA). Living Skin Equivalen

(LSE) merupakan pengganti kulit biologis yang disetujui FDA untuk penggunaan

pada ulkus diabetes (Belser, 1998).

Terapi Tekanan Negatif dan Terapi Oksigen Hiperbarik

Penggunaan terapi tekanan negatif berguna pada perawatan diabetic ulkus

karena dapat mengurangi edema, membuang produk bakteri dan mendekatkan tepi

luka sehingga mempercepat penutupan luka. Terapi oksigen hiperbarik juga dapat

dilakukan, hal itu dibuktikan dengan berkurangnya angka amputasi pada pasien

dengan ulkus diabetes (Belser, 1998).

2.2.8. Prognosis

Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada

kaki dan 1 diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh

karena itu, diabetes merupakan faktor penyebab utama amputasi non trauma

ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Amputasi kontralateral akan dilakukan

pada 50 % penderita ini selama rentang 5 tahun ke depan (Stillman, 2008).

Neuropati perifer yang terjadi pada 60% penderita diabetes merupakan

risiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti dengan penyakit mikrovaskuler

dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderita diabetes dengan neuropati,

meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik, angka kekambuhanrrya 66%

dan angka amputasi meningkat menjadi 12% (Stillman, 2008).

30

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Kaki diabetik atau ulkus diabetik adalah infeksi, ulkus, dan atau kerusakan

pada jaringan yang berhubungan dengan gangguan pada saraf dan aliran darah

pada kaki yang disebabkan karena hiperglikemia. Ulkus diabetes merupakan salah

safu komplikasi penyakit diabetes yang menjadi salah satu masalah yang sering

timbul pada penderita diabetes. Ulkus diabetes menjadi masalah dibidang sosial

dan ekonomi yang mempengaruhi kualitas hidup penderitanya.

Terjadinya kaki diabetik diawali dengan adanya hiperglikemi yang

menyebabkan gangguan saraf dan gangguan aliran darah. Perubahan ini

menyebabkan perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki. Kerentanan

terhadap infeksi meluas ke jaringan sekitar. Faktor aliran darah yang kurang

membuat ulkus sulit sembuh. Jika sudah terjadi ulkus, infeksi akan mudah sekali

terjadi dan meluas ke jaringan yang lebih dalam sampai ke tulang.

Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan penelusuran riwayat dengan

baik, pemeriksaan fisik untuk neuropati perifer dan insufisiensi vaskuler serta

beberapa modalitas pemeriksaan tambahan lainnya. Pemeriksaan dan klasifikasi

ulkus menjadi bagian yang penting dalam penanganan ulkus diabetes, yaitu dalam

penentuan rencana terapi yang tepat serta pengamatannya. Selama ini ada

beberapa sistem klasifikasi yang telah dikenalkan. Klasifikasi ulkus didasarkan

pada ukuran dan kedalam ulkus, adanya hubungan dengan tulang, jumlah jaringan

granulasi dan fibrosis, keadaan sekitar luka dan adanya infeksi.

Perawatan ulkus diabetes pada dasarnya terdiri dari 3 komponen utama

yaitu debridement, offloading dan penanganan infeksi. Penggunaan balutan yang

efektif dan tepat membantu penanganan ulkus diabetes yang optimal. Keadaan

sekitar luka harus dijaga kebersihan dan kelembabannya.

31

Penegakan diagnosis dini dan penanganan tepat ulkus diabetes merupakan

hal yang penting untuk mencegah amputasi anggota gerak bawah dan menjaga

kualitas hidup penderita.

3.2. Saran

Perlunya pemahaman dan pendalaman lebih lanjut mengenai Kaki

Diabetik dan perbaikan penulisan ke depannya.

32

DAFTAR PUSTAKA

Adhiarta. (2011). Penatalaksanaan Kaki Diabetik. Artikel dalam Forum

DiabetesNasional V. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FK UNPAD.

Armstrong, D., & Lavery, L. (2008). Diabetic Foot Ulkus: Prevention, Diagnosis,

and Classification. Am Fam Physician.

ASA. (2000). Lower Extremity Amputation Episodes Among person with

Diabetes. JAMA : 289, 1502-1503.

Belser, I. (1998, December). Diabetic Food. Retrieved Oktober 02, 2014, from

Belser Podiatric: http://www.dr.Ian H.com

Boulton, A., Armstrong, D., Albert, S., Frykberg, R., Hellman, R., Kirkman, M.,

et al. (2008). Comprehensive Foot Examination and Risk Assesment.

Diabetes Care Vol 31 Numb 8.

Boyko, E., Ahroni, J., Stensel, V., Forsberg, R., Davignon, D., & Smith, D.

(1999). A Prospective Study of Risk Factors for Diabetic Foot Ulcer The

Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 22, 1036-1042.

Carrington, A., Abbott, C., Griffiths, J., Jackson, N., Johnson, S., Kulkarni, J., et

al. (2001). A Foot Care Program for Diabetic Unilateral Lower-Limb

Amputees. Diabetes Care, Volume 24, Number 2.

Chandalia, H., Singh, D., Ka[poor, V., Chandalia, S., & Lamba, P. (2008).

Footwear and Foot Care Knowledge as Risk Factors for Foot Problems in

Indian Diabetic. International Journal Diabetes Development Countries

Volume 28 Issue 4.

Dewi, A. (2007). Hubungan Aspek-Aspek Perawatan Kaki Diabetes dengan

Kejadian Ulkus Kaki Diabetes pada Pasien Diabetes Melitus. Mutiara

Medika Volume 7 No.1, 13-18.

Dorresteijn, J., Kriegsman, D., Assendelft, W., & Valk, G. (2010). Patient

Education for Preventing Diabetic Foot Ulceration. Retrieved Oktober

2014, 02, from The Cochrane Collaboration 2010 Issue 5:

http://www.thecochranelibrary.com

33

Doupis, J., & Veves, A. (2008). Classification, Diagnosis, and Treatment of

Diabetic Foot Ulcers. Wound Journal : 20, 117-126.

Frykberg, R. (2002). Diabetic Foot Ulcer: Pathogenesis and Management. Am

Fam Physician, Vol 66, Number 9, 1655-62.

Gavin, J., Petterson, K., & Warren-Boulton, E. (2003, Oktober 15). Reducing

Cardiovascular Disease Risk in Patients with Type 2 Diabetes: A Message

from the National Diabetes Education Program. Retrieved Oktober 02,

2014, from Am Fam Physician:

http://www.aafp.org/afp/2003/1015/p1569.html

Hariani, L., & Perdanakusuma, D. (2010). Perawatan Ulkus Diabetes. Surabaya:

FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo.

Hastuti, R. (2007). Faktor-Faktor Risiko Ulkus Diabetes pada Penderita Diabetes

Melitus (Studi Kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta). Surakarta:

Thesis Universitas.

Hokkam, E. (2009). Assesment of Risk Factors in Diabetic Foot Ulceration and

Their Impact on the Outcome of the Disease. Primary Care Diabetes 3,

219-224.

Ignativicius, & Workman. (2006). Medical Surgical Nursing Critical Thinking for

Collaborative Care. Philadelphia: Elsevier Health Science.

Jones, R. (2007). Exploring The Complex Care of The Diabetic Foot Ulcer.

JAAPA.

Kruse, I., & Edelman, S. (2006). Evaluation dan Treatmen of Diabetic Foot Ulcer.

Clinical Diabetes Vol24 Number 2, 91-93.

Merza, Z., & Tesfaye, S. (2003). Review The Risk Factors for Diabetic Foot

Ulceration. The Foot 13, 125-129.

Purnamasari, D. (2010). Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. In A. W.

Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata K, & S. Setiati, Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Jakarta: Interna Publishing.

Sari, C. (2012). Pengaruh Program Edukasi Perawat Kaki Berbasis Keluarga

terhadap Perilaku Perawatan Kaki pada pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di

Wilayah Kerja Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung. Bandung: Thesis

Universitas Padjajaran.

34

Singh, N., Armstrong, D., & Lipsky, B. (2005). Preventing Foot Ulcers in Patient

with Diabetes. American Medical Association JAMA Vol. 293 No. 2.

Smeltzer, S., & Bare, B. (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

& Suddarth. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Stillman, R. (2008, Juni). Diabetic Ulcers. Retrieved Oktober 02, 2014, from E-

Medicine: http ://www.emedicine.com

Suyono, S. (2010). Diabetes Melitus di Indonesia. In A. Sudoyo, B. Setiyohadi, I.

Alwi, M. Simadibrata K, & S. Setiati, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK

UI. Jakarta: Interna Publishing.

Tjokroprawiro A, H. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: FK

UNAIR dan RSP Dr. Soetomo.

Turns, M. (2011). The Diabetic foot : an overview of assessment and

complication. British Journal of Nursing 20(15).

Waspadji, S. (2010). Kaki Diabetes. In A. Sudoyo, B. Setyohadi, I. Alwi, M.

Sumadibrata, & S. Setiadi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

Jakarta: Interna Publishing.

WHO. (2000). Penatalaksanaan Diabetes Melitus di Indonesia. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

Wounds International. (2013). International Best Practice Guidelines: Wound

Management in Diabetic Foot Ulcers. London: Wounds International.