288 22 29 19

Keterangan: Ibu menderita DM Ayah menderita Hipertensi Saudara laki-laki menderita DM

2I 651 437

IA

BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik, ditandai oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya.1 DM saat ini merupakan penyakit yang banyak dijumpai dengan prevalensi diseluruh dunia 4%. Prevalensinya akan terus meningkat dan diperkirakan pada tahun 2025 akan mencapai 5,4%. World Health Organization (WHO) memperkirakan di Cina dan India pada tahun 2025 jumlahnya akan mencapai 50 juta. Di Indonesia meskipun belum didapat data yang resmi diperkirakan prevalensinya akan terus meningkat.2 Kaki diabetes merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat dari komplikasi mikro dan makrovaskuler oleh karena diabetes. Kaki diabetes sering diawali dengan gejala timbulnya rasa nyeri, meningkatnya angka kesakitan dan penurunan kualitas hidup pasien. Kaki diabetes diperkirakan terjadi kurang lebih 15% dari semua pasien dengan diabetes dan 84% dari semua kasus amputasi kaki adalah penderita diabetes.1 Lebih dari 16 juta orang di Amerika Serikat mengidap diabetes dan 15% dari mereka tidak dapat menghindar terhadap perkembangan terhadap timbulnya kaki diabetes. Sedangkan Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi masing-masing sebesar 16% dan 25% (data RSUPN CM tahun 2003).3 Dari total penderita diabetes, 20% penderita diabetes dengan kaki diabetes mengalami gangguan homeostasis aliran darah arterial, 50% mengalami diabetes1

neuropati dan 30% mengalami 2 kondisi tersebut.4 Penderita diabetes mempunyai resiko 15% terjadinya kaki diabetik pada masa hidupnya dan resiko terjadinya kekambuhan dalam 5 tahun sebesar 70%. Neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer, beban tekanan abnormal pada plantar dan infeksi menjadi resiko penting untuk terjadinya kaki diabetes dan amputasi.5 Kaki diabetes dan amputasi tungkai bawah menunjukan angka yang penting untuk terjadinya morbiditas dan mortalitas serta tingginya biaya kesehatan pada penderita diabetes. Lebih dari setengah penderita amputasi pada tungkai bawah adalah penderita diabetes mellitus.. Nasib para penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputasi. Pasien diabetes melitus yang mengalami amputasi mempunyai angka mortalitas dalam 5 tahun paska amputasi sebesar 39-80%.4,5,6

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, defek kerja insulin atau kedua-duanya. Hiperglikemik kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi, atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah.7 Diabetes Melitus (DM) adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat, yang ditandai dengan tingginya kadar gula dalam darah (hiperglikemia) puasa dan post prandial, aterosklerotik, penyakit vaskular mikroangiopati dan neuropati.1

3

Klasifikasi Diabetes Melitus menurut American Diabetes Association (ADA), 2005, yaitu1,8 :1. Diabetes Melitus Tipe 1

DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat kerusakan dari sel beta pankreas. Gejala yang menonjol adalah sering kencing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita DM type ini berat badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia muda dan memerlukan insulin seumur hidup.2. Diabetes Melitus Tipe 2

DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Akibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan 75% dari penderita DM type II ini dengan obesitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia 30 tahun. . 3. Diabetes Melitus Tipe lain a. Defek genetik pada fungsi sel beta b. Defek genetik pada kerja insulin c. Penyakit eksokrin pankreas d. Endokrinopati e. Diinduksi obat atau zat kimia f. Infeksi g. Imunologi 4. DM Gestasional

Langkah diagnostik DM dapat dilihat pada bagan dibawah ini.8

4

Gambar 1. Langkah diagnostik DM.2.

Definisi Kaki Diabetik Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi DM yang paling ditakuti

dimana menunjukkan suatu kondisi yang ditimbulkan oleh kumpulan gejala yang meliputi neuropati, iskemia dan infeksi. Penelitian menunjukkan neuropati merupakan faktor yang utama penyebab terjadinya kaki diabetes. Penderita diabetes dengan neuropati disertai dengan trauma minor yang berulang, merupakan penyebab utama dari kaki diabetes dibandingkan dengan iskemia. Kaki diabetes dapat berkembang secara cepat, dengan kerusakan jaringan yang cepat dan sering disertai dengan adanya infeksi, dan bila terjadi ulkus akan lambat untuk

5

penyembuhannya. Pada beberapa tahun terakhir telah dibuat konsensus bahwa proses penyembuhan luka wound healing mempunyai konstribusi terhadap timbulnya kaki diabetes. Penyembuhan luka pada penderita diabetes terganggu oleh beberapa sebab, yang meliputi gangguan metabolik yang spesifik dan rusaknya respon fisiologis.9

3.

Patofisiologi Pada penderita DM terjadi Hiperglikemi yang akan menimbulkan

komplikasi kronik seperti neuropati perifer, gangguan vaskuler, infeksi dan perubahan tekanan pada plantar kaki.101.

Neuropati perifer Penyebab neuropati perifer belum diketahui pasti, diduga berbagai

gangguan metabolisme dan oklusi vasavasorum pada saraf memberikan perubahan degenerasi aksonopati disertai demielinisasi dan gangguan remielisasi. Neuropati yang dapat terjadi adalah:10

Neuropati sensorik, menyebabkan hilangnya sensabilitas yang Neuropati motorik, menyebabkan atropi dan kelemahan otot-otot

memberikan perlindungan terhadap rasa nyeri, tekanan dan suhu.

intrinsik yang menyebabkan deformitas fleksi (clau toes) sehingga terjadi peningkatan tekanan pada daerah metatarsal dan ujung jari kaki.

Neuropati otonom, menyebabkan produksi keringat berkurang, kulit terjadi peningkatan pintasan (Shunt) arteri-vena yang

kering dan mudah pecah. Neuropati ini menyebabkan vasodilatasi perifer sehingga menyebabkan perubahan perfusi tulang pada ekstrimitas bawah, terjadi peningkatan reabsorpsi tulang sehingga terjadi fraktur neuropati ( charcot foot)

6

Gambar 2. Patofisiologi kaki diabetik Neuropati

2. Gangguan Pembuluh darah

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima, oklusi (penyumbatan) arteria. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer. Sering terjadi pada tungkai bawah. Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi.8 Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasio, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.8

7

3.

Perubahan tekanan pada plantar kaki Deformitas kaki menyebabkan perubahan tekanan kaki yang akan

meningkatkan risiko ulkus seperti perubahan struktur tulang dan jaringan ikat, terbatasnya mobilisasi sendi, pembentukan kallus. Deformitas kaki yang disebabkan neuropati motorik sering mengalami ulserasi karena atropi otot interosseus yang menimbulkan deformitas fleksi dan meningkatkan tekanan pada daerah metatarsal dan ujung jari kaki dengan risiko terbentuk kalus yang rentan infeksi.10

Gambar

3.

Predileksi terjadinya ulkus pada kaki diabetik

8

2.4 Perjalanan Pembentukan kaki Diabetik Faktor patofisiologi yang terlibat dalam perkembangan kaki diabetes adalah neuropati, insufisiensi ar terial, abnormalitas musculoskeletal, dan a lemahnya wound healing. Mikroorganisme patogen juga terlibat pada mekanisme kaki diabetes. Rendahnya status nutrisi juga mempengaruhi proses penyembuhan luka. Faktor resiko untuk kaki diabetes dapat dikategorikan kedalam 3 kelompok yang berbeda, yaitu perubahan patofisiologi, deformitas anatomi, dan pengaruh lingkungan. Perubahan patofisiologi pada level biomolekuler mengakibatkan timbulnya neuropati sensori saraf periferal, penyakit vaskuler perifer, dan kompromisasi sistem imun yang mengakibatkan gangguan pada proses wound healing. Neuropati motorik dan neuroarthropati Charcot adalah penyebab utama pada deformitas kaki penderita diabetes. Akhirnya faktor eksternal akibat adanya trauma akut ataupun kronik sering menjadi penyebab awal terbentuknya kaki diabetes.11 Kombinasi dari 3 faktor risiko tersebut diatas memicu sebuah pathway timbulnya ulkus kaki diabetes. Pathway ulkus kaki diabetes dapat tersusun dari sejumlah komponen penyebab seperti neuropati periferal, trauma kaki, deformitas kaki, iskemi tungkai bawah, edema kaki, dan pembentukan kalus. Akan tetapi, pada hasil sebuah penelitian tiga serangkai faktor utama yaitu neuropati, trauma kaki minor, dan deformitas kaki ditemukan lebih besar dari 63%. Faktor pertama pada perkembangan ulkus kaki diabetik yaitu neuropati sensori perifer yang menyebabkan insensitifitas nyeri. Komponen selanjutnya adalah trauma, biasanya berhubungan dengan tekanan yang terlalu tinggi pada bagian telapak kaki selama proses berjalan. Komponen akhir adalah kegagalan wound healing yang berhubungan dengan penurunan suplai darah pada area luka dan ekspresi abnormal growth factor serta sitokin lain yang terlibat dalam proses healing. Kombinasi faktor-faktor tersebut merupakan komponen utama yang menyebabkan timbulnya ulkus kaki diabetik dan menjadi penyebab penting pada amputasi ekstremitas bawah.12

5.

Klasifikasi

9

Klasifikasi mutakhir kaki diabetes yang dianjurkan oleh International Consensus on the Diabetic Foot 2003 (klasifikasi PEDIS) adalah:3 Impaired Perfusion 1 = None 2 = PAD + but not critical 3 = Critical limb ischemia Size/Extent in mm2 Tissue Loss/Depth 1 = Superficial fullthickness, not deeper than dermis 2 = Deep ulcer, below dermis, involving

subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon 3 = All subsequent layers of the foot involved

including bone and or joint

Infection

1 = No symptoms or signs of infections 2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only 3= Erythema > 2cm or infection involving

subcutaneous structures 4 = infection with systemic manifestation: fever, leucocytosis, sift to the left. Metabolic instability, hypotension, azotemia Impaired Sensation 1 = sensitive foot 2 = insensitive foot

Suatu klasifikasi lain yang juga sangat praktis dan sangat erat dengan pengelolaan adalah klasifikasi yang berdasarkan pada perjalanan alamiah kaki diabetes (Edmonds 2004-2005), yaitu:310

Stage 1 : Normal foot Stage 2 : High Risk Foot Stage 3 : Ulcerated Foot Stage 4 : Infected Foot Stage 5 : Necrotic Foot Stage 6 : Unsalvable Foot

Klasifikasi Wagner (klasifikasi yang saat ini masih banyak dipakai)3:1. Kulit intak/utuh 2. Tukak superficial 3. Tukak dalam (sampai tendo, tulang) 4. Tukak dalam dengan infeksi 5. Tukak dengan gangrene pada 1-2 jari kaki 6. Tukak dengan gangrene luas seluruh kaki

Klasifikasi Liverpool3 : Klasifikasi primer-

: -

Vascular

Neuropati Neuroiskemik

Klasifikasi Sekunder : - Tukak sederhana, tanpa komplikasi-

Tukak dengan komplikasi

6.

Pengelolaan Kaki Diabetes

11

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi).3 1. Pencegahan Primer Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, yang meliputi cara pencegahan dan cara perawatan kaki yang baik.3 Upaya pencegahan primer antara lain :1. Penyuluhan kesehatan DM, komplikasi dan kesehatan kaki. 2. Status gizi yang baik dan pengendalian DM. 3. Pemeriksaan berkala DM dan komplikasinya. 4. Pemeriksaan berkala kaki penderita. 5. Pencegahan/perlindungan terhadap trauma. 6. Hygiene personal termasuk kaki. 7. Menghilangkan faktor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus.

Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasarkan risiko terjadinya dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan tersebut antara lain: 1). Sensasi normal tanpa deformitas; 2). Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi; 3). Insensitivitas tanpa deformitas; 4). Iskemia Charcot.3 tanpa deformitas; 5). Kombinasi/Complicated: (a). kombinasi insensitivitas, iskemia, dan/atau deformitas, (b). riwayat adanya tukak, deformitas

12

Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki. Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Peran ahli rehabilitasi medis terutama dari segi ortotik sangat besar pada usaha pencegahan terjadinya ulkus. Untuk kaki yang kurang merasa (kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut. Kalau sudah ada deformitas (kategori 2 dan 5), perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan kategori 4, latihan kaki perlu diperhatikan untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Dan untuk ulkus yang complicated, semua usaha dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba menyelamatkan kaki.3 Senam kaki diabetes Kaki diabetes mengalami gangguan sirkulasi darah dan neuropati dianjurkan melakukan latihan jasmani atau senam kaki sesuai dengan kondisi dan kemampuan tubuh. Senam kaki dapat membantu memperbaiki sirkulasi darah dan memperkuat otot-otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki (deformitas). Selain itu dapat meningkatkan kekuatan otot betis dan otot paha (Gastrocnemius, Hamstring, Quadriceps), dan juga mengatasi keterbatasan gerak sensi (limitation of joint mobility). Latihan senam kaki dapat dilakukan dengan posisi berdiri, duduk dan tidur, dengan cara menggerakkan kaki dan sendi-sendi kaki misalnya berdiri dengan kedua tumit diangkat, mengangkat kaki dan menurunkan kaki. Gerakan dapat berupa gerakan menekuk, meluruskan, mengangkat, memutar keluar atau kedalam dan mencengkeram pada jari-jari kaki. Latihan senam kaki diabetes dapat dilakukan setiap hari secara teratur, sambil santai di rumah bersama keluarga, juga waktu kaki terasa dingin, lakukan senam ulang.

2. Pencegahan Sekunder

13

Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multi disipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal, dapat digolongkan sebagai berikut:

Metabolic Control Vascular Control Wound Control Microbiological Control-Infection Control Mechanical Control-Pressure Control Educational Control

a.

Kontrol metabolik Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Kontrol glikemik yang ketat meningkatkan keberhasilan dan dapat dipantau dari kadar glukosa darah. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar glukosa darah. Pasien yang sedang dalam terapi insulin harus lebih sering memeriksa kadar gula sewaktu, sedangkan yang sedang dalam terapi obat oral harus dipantau glukosa darah puasa. Selain itu, hemoglobin yang mengikat glukosa (HbA1c) merupakan parameter yang dapat digunakan untuk memantau kontrol glikemik selama beberapa minggu. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki, juga hal lain seperti kadar albumin serum, kadar Hb, dan derajat oksigenasi jaringan.3,13

b.

Kontrol vaskular Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui cara sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior serta pengukuran tekanan darah. Disamping itu dapat juga14

dilakukan dengan cara non invasive, invasive dan semi invasive, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan echodoppler serta arteriografi.3c.

Wound Control Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini terdapat berbagai macam dressing (pembalut) yang masing-masing tentu dapat dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka serta letak luka tersebut. Dressing yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated dressing, alginate dressing, akan bermanfaat pada keadaan luka yang masih produktif. Hydrophilic fiber dressing atau silver impregnated dressing akan dapat bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi.3 Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver, dan lain-lain. Demikian pula berbagai cara debridement non surgical dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim. Berbagai sarana dan penemuan baru dapat dimanfaatkan untuk wound control, seperti dermagraft, apligraft, growth factor, protease inhibitor, dan sebagainya untuk mempercepat kesembuhan luka.3

d.

Microbiological Control Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran Gram positif dan Gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu, untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spektrum luas seperti golongan sefalosporin, dan dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob, seperti metronidazol.3

e.

Pressure Control

15

Berbagai cara surgical dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka seperti: 1). Dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses, 2). Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, archilles tendon lengthening, partial calcanectomy.8f.

Education Control Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/ganggren diabetik maupun keluarganya diharapkan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.3

16

ILUSTRASI KASUSIdentitas Nama Umur Pendidikan Alamat Anamnesis : Tn. S : 51 tahun : SD : Desa Suka Damai Kecamatan Lipatkain : Autoanamnesis dan alloanamnesis

Keluhan Utama Luka di kaki yang tidak sembuh

17

Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS pasien mengeluh luka disekitar kaki tidak kunjung sembuh. Jari kedua kaki kanan pasien menghitam kemudian putus.. Kedua kaki dan tangan pasien sering merasakan kesemutan dan tebal. Pasien juga mengeluh pandangan sudah mulai kabur.

6 bulan SMRS pasien mengalami luka pada jari kaki kelingking sebelah kanan karena tertusuk batu. Awalnya kaki tersebut membengkak, merah dan lama kelamaan berisi nanah. Kaki yang membengkak pecah mengeluarkan nanah, luka tersebut kotor dan terasa nyeri yang hilang timbul. Nyeri terasa lebih hebat pada malam hari. Luka pasien tidak sembuh-sembuh dan luka juga terasa bertambah nyeri, kaki juga bertambah bengkak mengeluarkan nanah dan darah, namun pasien hanya berobat dengan pengobatan herbal.

Selama kaki pasien sakit, pasien diberikan anjuran oleh teman untuk tidak pernah makan telur, daging ayam dan ikan laut, pasien hanya dianjurkan untuk makan nasi.

Sekitar 10 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering buang air kecil, terutama pada malam hari, dan sering merasa haus dan lapar. Pasien juga merasa mudah lelah dan berat badan pasien mulai menurun.. Pasien pergi berobat ke rumah sakit, dan di ketahui kadar gulanyanya tinggi, tetapi pasien tidak pernah berobat dengan teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM 10 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga:

Adik pasien menderita DM Ibu menderita DM

Riwayat pekerjaan, kebiasaan, dan sosial ekonomi :

18

Pasien sekarang tidak bekerja Pasien hampir tidak pernah berolahraga Sosial ekonomi rendah (pendapatan Rp. 800.000/bulan) Semesjak sakit pasien dirawat oleh istri, anggota keluarga lain tidak ada memberi dukungan terhadap pasien. Kebiasaan merokok 1 bungkus/hari sejak usia 18 tahun, alkohol sejak usia muda.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran TD Nadi Pernafasan Suhu Keadaan gizi BB TB IMT : Komposmentis : 120/90 mmHg : 96 x/menit reguler, isi cukup. : 16 x/menit : 36,5oC : Kurang : 55 kg : 170 cm : 52/(1.74)2 = 17 kg/m2 BB kurang

Pemeriksaan Khusus Kepala

19

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat, diameter 3mm, reflek cahaya +/+ Lidah Leher : Tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1. : KGB tidak membesar, JVP 5-2 cm H2O

isokor dengan

Toraks Paru :-

Inspeksi- Palpasi - Perkusi

: Dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas simetris, tidak ada bagian : Vocal Fremitus kanan = kiri : Sonor diseluruh lapangan paru.

yang tertinggal, spider naevi(-).

- Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

Jantung :-

Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus kordis tidak terlihat : ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung kanan : Linea Sternalis Dekstra : 1 jari medial LMCS

Batas jantung kiri-

Auskultasi : bunyi jantung normal, teratur, bising (-) Abdomen :

-

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Perut datar , venektasi (-) : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal Ekstremitas : Regio pedis dextra :

20

Pada bagian digiti II terdapat ulkus dengan ukuran 1,5 x 3,5 x 0,5 cm, basah,kulit sekitar ulkus berwarna kemerahan, udem (+), berbau busuk, darah dan pus (+).

Akral hangatA. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior sulit dinilai, A. femoralis dan A. poplitea teraba kuat, isian cukup

Sensasi kasar (+), sensasi halus (raba, nyeri, suhu) (-) Refilling kapiler baik.Refleks fisiologis (+) dan refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 21 Februari 2011 GDS : 191 mg%

DAFTAR MASALAH1. Diabetes melitus tipe 2 2. Ulkus diabetikum 3. Neuropati diabetik 4. Sosioekonomi rendah 5. Ketidakpedulian anggota keluarga 6. Rendahnya pengetahuan

ANALISIS MASALAH DIAGNOSIS

Diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi ulkus diabetikum derajat IV + Neuropati Diabetik21

RENCANA PENATALAKSANAAN Non Farmakologi:1. Edukasi/penyuluhan

Menjelaskan tentang penyakit diabetes melitus dan komplikasinya. Edukasi dapat berupa pola hidup yang sehat dengan makan diet DM, dan berhenti merokok. Pada pasien ini terjadi komplikasi berupa ulkus dan neuropati diabetikum maka diperlukan perawatan kaki yang baik berupa:a. Menjaga kebersihan kaki setiap hari b. Memotong kuku harus hati-hati dan jangan terlalu dalam c. Periksa kaki setiap hari, apakah terdapat luka yang baru d. Gunakan alas kaki yang lembut dan nyaman dipakai, jangan

menggunakan alas kaki yang kasar dan sempit serta gunakan selalu alas kaki jika berjalan.e. Senam kaki diabetik 2. Kontrol tekanan darah 3. Diet DM BB idaman = (TB cm 100)kg 10% = (170 100)kg 10% = 70 kg 7kg = 63 kg Kebutuhan kalori basal = (BB idaman X 30 kalori) = (63 X 30) = 1890 kalori Faktor koreksi umur diatas 40 th Aktivitas sedang = - 5% = 1890 x 5% = 94,5 kalori = + 20% = 1890 x 20% = 378 kalori

Kebutuhan kalori = 1890 94,5 + 378 = 2173 kalori

Total kebutuhan kalori pada pasien ini = 2173 kalori

22

4. Wound control berupa penggunaan cairan salin atau Iodine encer, dan

pembalutan. Farmakologis1. Metronidazole 3x500 mg PO 2. Cefadroksil 2x500 mg PO 3. Glibenclamid 1-0-0

BAB IV PEMBAHASAN Diabetes melitus tipe 2: ditegakkan berdasarkan anamnesis, dimana sejak 10 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sering, dan sering merasa haus dan cepat lapar. Pasien merasa mudah lelah dan berat badan pasien menurun. Pasien juga sudah pernah di diagnosis DM namun tidak terkontrol. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan GDS > 191 mg%. Ulkus diabetikum: Ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya luka pada jari kaki. Awalnya jari kaki tersebut membengkak, merah dan lama kelamaan berisi nanah. Dari pemeriksaan fisik ditemukan pada ekstremitas didapatkan bagian digiti II terdapat ulkus dengan ukuran 1,5 x 3,5 x 0,5 cm, basah, ditengah ulkus berwarna hitam , kulit sekitar ulkus berwarna kemerahan, udem (+), cairan jernih,darah dan pus (+). Neuropati diabetik: dipikirkan dari anamnesis didapatkan pasien sering mengeluhkan sering merasa kesemutan (kebas) dan tebal pada tangan dan kaki. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, sensasi halus ( raba, nyeri, suhu ) (-).

Pedigree pasien

23

Pasien

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien tergolong ekonomi lemah dengan penghasilan Rp. 800.000/bulan dan pasien tidak memiliki asuransi kesehatan. Pasien selama sakit tidak mampu untuk terus berobat ke Rumah Sakit. Pengobatan selama ini dilakukan secara tradisional. Pasien memiliki empat orang anak yang semua sudah bekerja dan dua orang sudah menikah. Pasien hidup bersama istri pasien yang bekerja dengan penghasilan yang kurang mencukupi. Selama sakit pasien hanya mendapat perawatan dari istri. Istri pasien merawat kaki pasien dengan selalu membasuhnya dengan air setiap hari. Pasien juga mempunyai pengetahuan yang kurang mengenai diabetes mellitus, sehingga selama sakit tidak memperhatikan pola hidup yang sehat dan keinginan untuk berobat ke Puskesmas. Setelah terjadi ulkus diabetikum pasien juga melakukan perawatan yang tidak tepat.

24

DAFTAR PUSTAKA1.

Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI, 2006; 1857.

2.

Adnyana L, Hensen, Budiartha AD. Penatalaksanaan Pasien Diabetes Melitus di Poliklinik Rumah Sakit sanglah Denpasar 2003; http//:www.ejournal.unud.ac.id [diakses 15 Februari 2012]

3.

Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI, 2006; 1911-13

4.

David J. M., Lynne, A. T., Ole Hoffstad and Jesse A. B. Diabetic Neuropathic Foot Ulcers: The association of wound size, wound duration and wound grade on healing. Diabetes Care, Vol.25, No.10, 2002.18351839

25

5.

Edward, J. B., Jessie, H. A.,Victoria, S., Ruby, C. F., Denise, R. D and Douglas, G. S. A Prospective Study of Risk Factors for Diabetic Foot Ulcer. Diabetes Care, Vol. 22, No.7, 1999. Probal K. Moulik, Robert Mtonga and Geoffrey V. Gill. Amputation and Mortality in New-Onset Diabetic Foot Ulcers Stratified by Etiology. Diabetes Care, Vol. 26, No. 2, 2003.

6.

7.

Suyono S. Diabetes Melitus di Indonesia. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006; 1852-6

8.

Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2006. Jakarta : PERKENI, 2006

9. Janet, C. T. Diabetic foot wounds and wound healing. Diabetic Foot , 2002

10.Yunir E, Purnamasari D, Ilyas E dkk. Pedoman Penatalaksanaan kaki Diabetes. Jakarta: PERKENI, 2009 11.

Admin. Ulkus Diabetik 2007; http//:www.medlinux.blogspot.com [diakses 15 Februari 2012]

12.Thanh L. Dinh and Aristidis Veves. A Review of the Mechanisms Implicated in the Pathogenesis of the Diabetic Foot. Sage Journal, 4(3), 2005. 154159. 13.

Davey P. Diabetes Melitus. Dalam: At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga, 2005; 135-6

26