referat epilepsi dalam kehamilan

8/18/2019 Referat Epilepsi Dalam Kehamilan

1/17

PENDAHULUAN

Epilepsi menurut World Health Organization (WHO) merupakan gangguan kronik otak

yang menunukkan geala!geala "erupa serangan yang "erulang!ulang yang teradi aki"at

adanya ketidaknormalan kera sementara se"agian atau seluruh aringan otak karena #etusan

listrik pada neuron (sel sara$) peka rangsang yang "erle"ihan% yang dapat menim"ulkan kelainan

motorik% sensorik% otonom atau psikis yang tim"ul ti"a!ti"a dan sesaat dise"a"kan lepasnya

muatan listrik a"normal sel!sel otak& '

Epilepsi diakui se"agai gangguan neurologis serius yang paling umum di dunia& Wanita

dengan epilepsi mengalami "e"erapa masalah $isik dan sosial terkait gender& ereka merupakan

resiko tinggi ke"idanan karena "erkurangnya kesu"uran% risiko keang selama kehamilan% dan

komplikasi kehamilan& Hormonal dan $aktor!$aktor lain dapat mengu"ah $armakokinetik o"at

antiepileptic drugs (AED) selama kehamilan dan masa ni$as& Paparan antenatal untuk AED%

terutama pada dosis tinggi dan dalam politerapi% meningkatkan risiko mal$ormasi anin& Laporan

ter"aru meningkatkan kemungkinan de$isit perkem"angan "ahasa selekti$ dan de$isit

neurokogniti$ dengan paparan antenatal terhadap AED& Ada kekhaatiran mengenai e$ek eak

AED yang lolos ke "ayi selama menyusui& anaemen prakonsepsi adalah landasan untuk

peraatan epilepsi pada anita dengan epilepsi& *e"uah penilaian kem"ali hati!hati pada setiap

kasus harus memastikan diagnosis% ke"utuhan untuk terapi angka panang AED% pemilihan AEDyang tepat% optimalisasi dosis% dan resep asam $olat&'

*elama kehamilan% status anin perlu dipantau dengan estimasi serum!$eto protein dan

skrining U*+ untuk mal$ormasi& Dosis AED dapat disesuaikan sesuai dengan ke"utuhan dan

tingkat darah klinis AED& ,e"erapa lem"aga merekomendasikan -itamin . oral menelang akhir

kehamilan ketika AED diresepkan merangsang enzim karena yang terakhir "erpotensi

mempengaruhi "ayi "aru lahir dengan penyakit hemoragik% namun laporan ter"aru menunukkan

"aha risiko terse"ut praktis dia"aikan& Wanita dengan epilepsi yang menggunakan o"at

antiepilepsi yang menginduksi emzim ($eno"ar"ital% primidone% phenytoin% #ar"amazepine% dan

o/#ar"azepine) perlu mengetahui "aha AED ini dapat menye"a"kan kegagalan kontrasepsi

oral& '

Di Australia% sekitar '&011 sampai 2&111 perempuan mengkonsumsi o"at antiepilepsi

hamil per tahun& *tudi retrospekti$ melaporkan peningkatan 2 sampai 3 kali lipat out#ome


2/17

kehamilan yang elek pada perempuan yang mengkonsumsi o"at antiepilepsi& 4ni termasuk5

.eguguran% #a#at "aaan ayor (#a#at ta"ung sara$% #a#at oro$a#ial% kelainan antung "aaan

dan hipospadia)% anomali kongenital minor (hypertelorism% lipatan epi#anthi# dan hipoplasia

digital)% i#ro#ephaly% pertum"uhan intrauterine terham"at&2

Pre-alensi epilepsi di 4ndonesia dapat diperkirakan "aha "ila penduduk 4ndonesia saat

ini sekitar 221 uta akan ditemukan antara '%' sampai 6%6 uta penderita epilepsi& *edangkan dari

semua anita hamil didapatkan antara 1%37!1%07 dengan epilepsi dan 617 masih dalam usia

reproduksi& *elain itu% epilepsi dalam kehamilan sampai saat ini masih dianggap se"agai

kehamilan resiko tinggi% dikarenakan adanya pengaruh yang kurang "aik dari epilepsi terhadap

kehamilan dan se"aliknya serta pengaruh o"at anti epilepsi terhadap anin& *ekitar 207!33%37

serangan epilepsi akan meningkat selama hamil% dengan "e"erapa kemungkinan komplikasi!

komplikasi pada saat kehamilan% persalinan dan pada anin&3

Di Australia% sekitar '&011 sampai 2&111 perempuan mengkonsumsi o"at antiepilepsi

hamil per tahun& *tudi retrospekti$ melaporkan peningkatan 2 sampai 3 kali lipat out#ome

kehamilan yang elek pada perempuan yang mengkonsumsi o"at antiepilepsi& 4ni termasuk5

.eguguran% #a#at "aaan ayor (#a#at ta"ung sara$% #a#at oro$a#ial% kelainan antung "aaan

dan hipospadia)% anomali kongenital minor (hypertelorism% lipatan epi#anthi# dan hipoplasia

digital)% i#ro#ephaly% pertum"uhan intrauterine terham"at&2

Dosis e$ekti$ terendah dari o"at anti epilepsi paling tepat harus digunakan%

monoterapi adalah pengo"atan mungkin& Data"ase kehamilan ter"aru menunukkan "aha

-alproate se#ara signi$ikan le"ih teratogenik dari #ar"amazepine% dan kom"inasi natrium

-alproate dan lamotrigin sangat teratogenik& .e"anyakan kehamilan lan#ar pada anita dengan

epilepsi% dan ke"anyakan "ayi dilahirkan sehat dengan tidak ada peningkatan risiko komplikasi

o"stetri pada anita&'


3/17

,A, 44

84N9AUAN PU*8A.A

2&'& Epilepsi Dalam .ehamilan

*ekitar '%' uta perempuan dengan epilepsi terdapat pada usia produkti$ di Amerika

*erikat dan melahirkan le"ih dari 21&111 "ayi setiap tahun& *e"agian "esar dari kehamilan ini

tanpa komplikasi% tetapi ada peningkatan risiko o"stetrik dan peningkatan out#ome neonatal

merugikan di"andingkan dengan populasi umum& Peren#anaan dan penatalaksanaan setiap

kehamilan pada anita dengan epilepsi sangat penting untuk meminimalkan risiko ini&

Penurunan risiko ini dimulai dengan peren#anaan prakonsepsi&'

*ekitar 017 dari kehamilan tidak diren#anakan di Amerika *erikat% dan karena kegagalan

kontrasepsi oral le"ih tinggi untuk "anyak perempuan dengan epilepsi% tingkat kehamilan yang

tidak diren#anakan mungkin akan le"ih "esar& Dokter memperlakukan anita dengan epilepsi

sering tidak tepat mengethui isu!isu kehamilan dan epilepsi% dan pedoman yang

direkomendasikan saat ini mengenai konseling prakonsepsi sering tidak diikuti di Amerika

*erikat atau 4nggris&'

.unungan aal antara dokter dan seorang anita dengan epilepsi usia su"ur harus

men#akup diskusi tentang keluarga "eren#ana& 8opik harus men#akup kontrol yang e$ekti$

kelahiran% pentingnya kehamilan diren#anakan dengan o"at antiepilepsi (AED) optimasi dan

suplemen $olat se"elum konsepsi% komplikasi o"stetri% dan teratogenik dari AED -ersus risiko

keang selama kehamilan& 8uuannya adalah kontrol yang e$ekti$ keang i"u dengan risiko ke

anin&'

2&2& Peraatan Prakonsepsi

Pertim"angan khusus untuk anita usia reproduksi dengan epilepsi men#akup

pertim"angan $ungsi seksualitas dan reproduksi dan menghindari kehamilan yang tidak

diren#anakan dengan kontrasepsi yang dapat diandalkan& .etika kehamilan diren#anakan% o"at

antiepilepsi harus dioptimalkan dan suplemen asam $olat yang memadai direkomendasikan&

.esadaran masalah ini masih sedikit: meskipun program pendidikan nasional% se"uah penelitian

ter"aru menemukan hanya 6;7 dari anita dengan epilepsi teringat yang disediakan dengan


4/17


5/17

(.onakion) 21mg lisan setiap hari dari 3; minggu kehamilan sampai melahirkan dan "ayi

mereka harus menerima -itamin . ' mg intramuskular saat lahir&0

2&3& 8rimester Pertama

National Institute for Health and Clinical Exellence merekomendasikan dokter yang

meraat i"u hamil dengan epilepsi mendorong mereka untuk menda$tar aal% se"elum tes

prenatal dilakukan& 9elaskan kepada pasien% ia akan mem"antu orang lain seperti dia mem"uat

keputusan tentang peraatan kehamilan&;

❚ 8es ui kehamilan& .ami uga merekomendasikan "aha anita hamil mengkonsumsi o"at

antiepilepsi khususnya pada o"at "erisiko tinggi seperti -alproate!menalani studi trimester U*+

rin#i antara usia kehamilan '; dan 21 minggu& Amniosentesis harus dihindari% ika

memungkinkan: ika diperlukan% namun% tingkat alpha!$etoprotein ketu"an dapat ditentukan

untuk penilaian risiko tam"ahan;

❚ Peru"ahan O"at& *etelah seorang anita hamil% "erhenti atau menukar o"at antiepilepsi

memerlukan tingkat yang le"ih tinggi dan hati!hati dan "iasanya sedikit disarankan& .ami

umumnya menghindari pertukaran o"at setelah pem"uahan& 8etapi ika pasien se#ara eksplisit

meminta peru"ahan ke agenaman% kita dapat men#o"a melakukan #ross!lan#ip% seperti yang

se"elum kehamilan& ,ukti menunukkan% "agaimanapun% "aha mungkin terlalu terlam"at untuk

menghindari risiko #a#at "aaan utama% yang "iasanya "erkem"ang sangat aal kehamilan;

❚ Hindari o"at antiepilepsi yang "elum di#o"a& .ami menyarankan agar mengu"ah o"at keang

anita hamil untuk agen yang "elum di#o"a se"elumnya% karena risiko dari kedua e$ek samping

yang umum% seperti alergi% dan reaksi idiosinkratik langka yang menye"a"kan anemia aplastik

dan sindrom *te-ens!9ohnson&;


6/17

2&6& E$ek .ehamilan pada Epilepsi

,agi ke"anyakan anita dengan epilepsi% $rekuensi keang tidak meningkat selama

kehamilan& 4nternational Begistry o$ Antiepilepti# Drugs and Pregnan#y (EUBAP) melaporkan

pada tahun 211; pada '@@2 anita dengan epilepsi yang keang terkontrol dan perlakuan

prospekti$ di#atat: 0@7 peserta "e"as keang selama kehamilan: $rekuensi keang dan

pengo"atan antiepilepsi tetap tidak "eru"ah di ;2!;67& APB uga menemukan "aha kehamilan

memiliki dampak ke#il pada $rekuensi keang pada perempuan diperlakukan& *e"uah periode

"e"as keang '2 "ulan se"elum kehamilan dikaitkan dengan penurunan 01!C17 risiko keang

selama kehamilan& ,anyak anita yang mengalami peningkatan $rekuensi keang yang kurang

tidur atau kurang patuh karena kekhaatiran tentang e$ek o"at pada anin yang sedang

"erkem"ang& Peru"ahan $armakokinetik o"at antiepilepsi uga dapat "erkontri"usi untuk

mengu"ah $rekuensi keang selama kehamilan&C

2&0& E$ek Epilepsi pada


7/17

pada dirinya sendiri dan anin% kehilangan hak melahirkan mungkin memiliki dampak psikososial

yang luar "iasa&6

2&;& .eang *elama .ehamilan

Pengaruh kehamilan pada $rekuensi keang adalah -aria"el dan tak terduga antara pasien&

enurut studi ter"aru% sekitar 21 sampai 337 dari pasien memiliki peningkatan keang mereka%

C!207 penurunan keang% dan 01 sampai @37 tidak ada peru"ahan yang signi$ikan& *ayangnya%

rute indi-idu tidak mungkin untuk mengetahui dan tidak dapat diprediksi "erdasarkan $aktor!

$aktor seperti usia% etnis% umlah kehamilan% enis keang% o"at antiepilepsi% dan $rekuensi keang

selama se"elum kehamilan&'

2&C& .omplikasi O"stetrik

Wanita dengan epilepsi yang memiliki peningkatan risiko komplikasi o"stetri# tertentu&

Ada risiko sekitar dua kali lipat peningkatan perdarahan -agina% anemia% hiperemesis

gra-idarum% solusio plasenta% eklampsia% ketu"an pe#ah dini% persalinan diinduksi% dan operasi

#aesar& .ontraksi rahim yang lemah telah dielaskan pada anita mengam"il AED% yang dapat

menelaskan penggunaan dua kali lipat peningkatan inter-ensi selama persalinan dan melahirkan

termasuk induksi% pe#ah mekanik mem"ran% $or#eps atau "antuan -akum% dan "edah sesar&'

2&@& 8eratogenesis

Anak perempuan dengan epilepsi "erada pada peningkatan risiko untuk keter"elakangan

intrauterine pertum"uhan% mal$ormasi kongenital mayor% anomali minor% mikrose$ali% dis$ungsi

kogniti$% dan kematian "ayi& 4stilah sindrom antikon-ulsan anin digunakan untuk memasukkan

"er"agai kom"inasi temuan ini pada hampir semua o"at antiepilepsi&'

Ham"atan pertum"uhan dalam kandungan "erat lahir rendah (2011 g) se"anyak C

sampai '17 dari "ayi yang lahir dari i"u dengan epilepsi dan "ahkan le"ih umum pada "ayi

terkena polytherapy& Anomali minor dide$inisikan se"agai penyimpangan struktural dari norma

yang "ukan an#aman "agi kesehatan& al$ormasi utama dide$inisikan se"agai kelainan esensial

anatomi struktur teradi pada saat lahir yang mengganggu se#ara signi$ikan dengan $ungsi atau

memerlukan inter-ensi "esar% atau keduanya&'


8/17

2&& Penatalaksanaan Epilepsi dengan .ehamilan

Diagnosis klinis epilepsi di"uat atas dasar laporan saksi mata didukung oleh tes% termasuk

EE+ (ele#troen#ephalogram)% pen#itraan dengan =8 (#omputerized tomography) atau B4

(pen#itraan resonansi magnetik)% dan pemantauan mungkin -ideo& Hal ini penting untuk

diagnosis lain% yang mungkin keliru untuk epilepsi dike#ualikan& 4ni sering "erhu"ungan dengan

sinkop atau pingsan sederhana yang dapat teradi setelah ti"a!ti"a kehilangan tonus otot

"erhu"ungan dengan penurunan tekanan darah atau peru"ahan irama antung% atau "ahkan non

organik karena masalah emosional& Peristia ini tidak "iasa& Dalam rangka untuk mengo"ati dan

tepat mengelola epilepsy% penilaian yang akurat dari enis epilepsi (dise"ut Fsindrom ) perlu

di"uat&;


9/17

rendah ke#uali yang terkait dengan paparan o"at antiepilepsi& *emua dari mereka pada usia su"ur

harus di"eritahu tentang tingkat teratogenisitas dari o"at antiepilepsi% kemungkinan peningkatan

$rekuensi keang selama kehamilan% dan risiko kehamilan dan persalinan& 9ika hampir setengah

dari kehamilan yang tidak diren#anakan% optimalisasi pengo"atan dan konsultasi harus

didiskusikan dengan gadis!gadis di aal usia su"ur mereka& *eak kehamilan yang tidak

diren#anakan sangat sering didiagnosis setelah masa paling sensiti$ dari perkem"angan em"rio%

ketika mal$ormasi sudah teradi% tidak masuk akal untuk mengu"ah pengo"atan&'1

Paparan o"at antiepilepsi "ukan merupakan indikasi untuk a"orsi terapeutik% "ahkan ika

mereka teratogenik& .onseling sangat penting% karena mem"antu untuk mendapatkan perspekti$

yang realistis risiko&


10/17

negati$ terhadap anin& .ehamilan harus dipertim"angkan "erisiko tinggi dan harus

menindaklanuti dengan tepat& Ultrasonogra$i dapat menilai perkem"angan normal atau

mendeteksi ke"anyakan #a#at ta"ung sara$ dan sekitar dua pertiga dari mal$ormasi "esar

lainnya&'1

2&'1& Penatalaksanaan .eang Akut pada .ehamilan

anaemen akut keang selama kehamilan adalah sama seperti pada indi-idu tidak hamil

tetapi% ingat "aha menaga oksigenasi i"u sangat penting untuk anin% dan "aha tidak semua

keang pada kehamilan adalah epilepsy& eskipun si$at singkat keang "erarti hipoksia tidak

mungkin menadi masalah "esar untuk orang deasa tidak hamil yang memiliki keang% periode

singkat hipoksia pada i"u dapat dikaitkan dengan hipoksia anin dramatis (karena keunikan kur-a

hemoglo"in oksigen anin)& ,enzodiazepin seperti lorazepam (Ati-an) dan Diazepam ?alium)

dapat di"erikan se#ara intra-ena akut& Pasien kemudian dapat dimuat dengan


11/17


12/17


13/17

.eang tonik!klonik teradi selama persalinan atau setelah pengiriman ' sampai 27 dari anita

dengan epilepsi& Pemantauan konsentrasi antikon-ulsan plasma selama trimester ketiga% dan

administrasi rutin o"at (s) sangat penting untuk men#egah keang karena konsentrasi serum tidak

tepat rendah& .eang pada saat persalinan "iasanya dio"ati dengan pem"erian intra-ena

"enzodiazepin atau $enitoin& 4ntra-ena $enitoin harus di"erikan dengan monitoring antung untuk

mendeteksi kemungkinan disritmia& Operasi #aesar darurat sering dilakukan ketika diulang tonik!

klonik% psikomotor atau tidak adanya keang% atau status epileptikus teradi& 4nter-ensi o"stetri

dalam "entuk induksi persalinan% pe#ah mekanik mem"ran% $or#eps dan operasi #aesar le"ih

umum di kalangan anita dengan epilepsi% seperti komplikasi ke"idanan% termasuk perdarahan

-agina% anemia dan preeklamsia&'

2&'3&Penatalaksanaan Pas#a elahirkan

*etelah melahirkan% i"u dengan gangguan keang dapat dipulangkan pada pertengahan

dosis antara pra!kehamilan mereka dosis dan dosis kehamilan ter"aru mereka& ereka dapat

kem"ali ke dosis see"elum hami pada dua minggu postpartum& 4"u dengan gangguan keang

harus di"erikan "e"erapa saran praktis tentang meraat "ayi mereka&& 8indakan pengamanan

seperti tidak memandikan "ayi sendiri dan mengu"ah "ayi di lantai daripada mea peru"ahan

harus disarankan untuk semua i"u "aru dengan gangguan keang& eskipun kekhaatiran sering

diungkapkan oleh i"u dan dokter anak% perempuan antikon-ulsan harus didorong untuk

menyusui& eskipun antikon-ulsan terdapat dalam A*4% mereka ditemukan pada tingkat rendah

yang tidak mungkin memiliki dampak yang signi$ikan pada "ayi yang "aru lahir& 9ika

kekhaatiran mun#ul tentang toksisitas antikon-ulsan di menyusui "ayi yang "aru lahir% kadar

o"at neonatal dapat mudah diukur&''

2&'6& Pem"erian A*4

enyusui mungkin aman pada ke"anyakan anita yang mengkonsumsi o"at anti!

epilepsi& 8ingkat o"at yang ditemukan pada A*4 #enderung le"ih rendah di"andingkan dalam

darah i"u% sehingga umlah o"at "ayi dengan A*4 "iasanya kurang dari di dalam rahim&

.emungkinan e$ek o"at anti!epilepsi dalam A*4 termasuk mengantuk dan makan kesulitan

dengan "ayi& 4ni le"ih umum dengan o"at anti!epilepsi "ar"iturat& E$ek samping lainnya arang

teradi& Bisiko ke#il yang terli"at dalam menyusui harus selalu diseim"angkan dengan "aik& '2


14/17

2&'0& Pengguaaan .ontrasepsi

O"at antiepilepsi dapat mengurangi e$ekti-itas "e"erapa metode kontrasepsi hormonal&

4ni termasuk pil .,% #in#in -agina% pat#h kulit% dan implan& etode yang tidak terpengaruh oleh

o"at antiepilepsi adalah kedua enis alat kontrasepsi% suntikan .,% dan metode penghalang

(seperti dia$ragma% spermisida% atau kondom)& ,e"erapa anita memilih untuk menggunakan

metode penghalang "ersama dengan metode hormonal& *terilisasi adalah pilihan ika Anda telah

menyelesaikan keluarga&''


15/17

.E*4PULAN

*ekitar '%' uta perempuan dengan epilepsi terdapat pada usia produkti$ di Amerika

*erikat dan melahirkan le"ih dari 21&111 "ayi setiap tahun& *e"agian "esar dari kehamilan ini

tanpa komplikasi% tetapi ada peningkatan risiko o"stetrik dan peningkatan out#ome neonatal

merugikan di"andingkan dengan populasi umum& Peren#anaan dan penatalaksanaan setiap

kehamilan pada anita dengan epilepsi sangat penting untuk meminimalkan risiko ini&

Penurunan risiko ini dimulai dengan peren#anaan prakonsepsi&'

Pertim"angan khusus untuk anita usia reproduksi dengan epilepsi men#akup

pertim"angan $ungsi seksualitas dan reproduksi dan menghindari kehamilan yang tidak

diren#anakan dengan kontrasepsi yang dapat diandalkan& .etika kehamilan diren#anakan% o"at

antiepilepsi harus dioptimalkan dan suplemen asam $olat yang memadai direkomendasikan&

.esadaran masalah ini masih sedikit: meskipun program pendidikan nasional% se"uah penelitian

ter"aru menemukan hanya 6;7 dari anita dengan epilepsi teringat yang disediakan dengan

in$ormasi tentang interaksi antara antiepilepsi dan kontrasepsi% ;37 pada ke"utuhan untuk

meren#anakan kehamilan dan hanya 0;7 dari ke"utuhan untuk suplementasi asam $olat&;

,agi ke"anyakan anita dengan epilepsi% $rekuensi keang tidak meningkat selama

kehamilan& International Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy (EUBAP) melaporkan

pada tahun 211; pada '@@2 anita dengan epilepsi yang keang terkontrol dan perlakuan

prospekti$ di#atat: 0@7 peserta "e"as keang selama kehamilan: $rekuensi keang dan

pengo"atan antiepilepsi tetap tidak "eru"ah di ;2!;67& APB uga menemukan "aha kehamilan

memiliki dampak ke#il pada $rekuensi keang pada perempuan diperlakukan& *e"uah periode

"e"as keang '2 "ulan se"elum kehamilan dikaitkan dengan penurunan 01!C17 risiko keang

selama kehamilan& ,anyak anita yang mengalami peningkatan $rekuensi keang yang kurang

tidur atau kurang patuh karena kekhaatiran tentang e$ek o"at pada anin yang sedang

"erkem"ang& Peru"ahan $armakokinetik o"at antiepilepsi uga dapat "erkontri"usi untuk

mengu"ah $rekuensi keang selama kehamilan&C

Pengaruh kehamilan pada $rekuensi keang adalah -aria"el dan tak terduga antara pasien&

enurut studi ter"aru% sekitar 21 sampai 337 dari pasien memiliki peningkatan keang mereka%

C!207 penurunan keang% dan 01 sampai @37 tidak ada peru"ahan yang signi$ikan& *ayangnya%

rute indi-idu tidak mungkin untuk mengetahui dan tidak dapat diprediksi "erdasarkan $aktor!


16/17

$aktor seperti usia% etnis% umlah kehamilan% enis keang% o"at antiepilepsi% dan $rekuensi keang

selama se"elum kehamilan&'

Wanita dengan epilepsi yang memiliki peningkatan risiko komplikasi o"stetri# tertentu&

Ada risiko sekitar dua kali lipat peningkatan perdarahan -agina% anemia% hiperemesis

gra-idarum% solusio plasenta% eklampsia% ketu"an pe#ah dini% persalinan diinduksi% dan operasi

#aesar& .ontraksi rahim yang lemah telah dielaskan pada anita mengam"il AED% yang dapat

menelaskan penggunaan dua kali lipat peningkatan inter-ensi selama persalinan dan melahirkan

termasuk induksi% pe#ah mekanik mem"ran% $or#eps atau "antuan -akum% dan "edah sesar&'

Ham"atan pertum"uhan dalam kandungan "erat lahir rendah (2011 g) se"anyak C

sampai '17 dari "ayi yang lahir dari i"u dengan epilepsi dan "ahkan le"ih umum pada "ayi

terkena polytherapy& Anomali minor dide$inisikan se"agai penyimpangan struktural dari norma

yang "ukan an#aman "agi kesehatan& al$ormasi utama dide$inisikan se"agai kelainan esensial

anatomi struktur teradi pada saat lahir yang mengganggu se#ara signi$ikan dengan $ungsi atau

memerlukan inter-ensi "esar% atau keduanya&'


17/17

DA

referat epilepsi dalam kehamilan

Documents