KANDIDIASIS VULVOVAGINITISI.PENDAHULUAN

Kandidiasis (atau kandidosis, monoliasis, trush) merupakan berbagai macam penyakit infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans dan anggota genus kandida lainnya. Organisme ini dapat menginfeksi kulit, kuku, membran mukosa dan traktus gastrointestinal, dan bahkan dapat menyebabkan penyakit sistemik.1 Manifestasi klinis antara lain kandidiasis oral, kandidiasis intertriginosa, kandidiasis vulvovaginalis, paronikia, onikomikosis, glossitis, dan angular stomatitis.1,2 Sekitar 3-4 dari semua wanita akan mengalami episode kandidiasis vulvovaginal (KVV) seumur hidupnya. Candida albicans merupakan penyebab 80-90% KVV, dan Candida glabrata merupakan spesies yang paling sering terlibat selanjutnya.1 Faktor resiko KVV meliputi diabetes melitus (DM), penggunaan steroid, alat kontrasepsi, memakai celana ketat dan baju sintetik, peningkatan estrogen, penggunaan antibiotik dan imunosupresi.1,3,8 Pada umumnya, pasien KVV akan menemukan cairan vagina yang kental dihubungkan dengan rasa terbakar, rasa gatal dan kadang disuria.1,3,5, Pemeriksaan penunjang untuk KVV antara lain miroskopik langsung, pewarnaan Gram, pemeriksaan sediaan basah, pemeriksaan pH, biakan, pemeriksaan histopatologi dan tes fermentasi.11

Tujuan dari referat ini adalah untuk memahami definisi, penyebab, gambaran klinis dari kandidiasis vulvovaginalis sehingga dapat memudahkan dalam mendiagnosis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, memahami pemeriksaan penunjang yang diperlukan, dan mengetahui pengobatan yang dapat diberikan untuk mengobati penyakit ini.

II. PEMBAHASAN

Definisi

Kandidiasis (atau kandidosis, monoliasis, trush) merupakan berbagai macam penyakit infeksi yang disebabkan oleh Candida albicans dan anggota genus kandida lainnya.1III. EPIDEMIOLOGIInformasi mengenai insiden KVV tidak lengkap, sejak KVV tidak dilaporkan. Pengumpulan data pada KVV terhambat oleh ketidaktelitian diagnosis dan menggunakan studi populasi yang bersifat tidak mewakili. Banyak studi menyatakan 5-15% prevalensi KVV, tergantung pada studi populasi. Sekitar 3-4 dari semua wanita akan mengalami episode KVV seumur hidupnya. KVV mempengaruhi banyak wanita paling sedikit satu kali selama hidupnya, paling sering pada usia mampu melahirkan, diperkirakan 70-75%, 3-5 dari 40-50% akan mengalami kekambuhan. Subpopulasi kecil yang mungkin kurang dari 5% semua wanita dewasa mengalami episode KVV berulang diartikan sebagai 4 episode per tahun. Setiap wanita dengan gejala vulvovaginitis, 29,8% telah diambil isolasi ragi, yang memperkuat diagnosis KVV. Banyak studi mengindikasikan KVV merupakan diagnosis paling banyak diantara wanita muda, mempengaruhi sebanyak 15-30% wanita yang bersifat simptomatik yang mengunjungi dokter. Pada Amerika serikat, KVV merupakan penyebab infeksi vagina tersering kedua setelah vaginosis bakteri.3IV. SUMBER INFEKSITiga sumber infeksi yang menyebabkan terjadinya KVV, meliputi reservoir, penularan seksual dan kekambuhan.1,3a. Reservoir

Meskipun saluran gastrointestinal menjadi sumber kolonisasi awal kandida pada vagina, kontroversi terus berlanjut mengenai peran usus sebagai sumber reinfeksi pada wanita dengan KVV berulang. Beberapa penulis, telah menemukan kesesuaian yang jauh lebih rendah diantara kultur dubur dan vagina pada pasien dengan KVV berulang. Tingginya angka kultur anorektal dalam beberapa studi mungkin menyatakan adanya kontaminasi perineum dan perianal dari keputihan. Selain itu, KVV sering berulang pada wanita tanpa adanya kultur dubur yang positif. 1,3b. Penularan seksual

Kolonisasi kandida pada genital laki-laki yang bersifat asimptomatik adalah empat kali lebih sering terjadi pada laki-laki dimana pasangan seksualnya merupakan wanita yang terinfeksi. Sekitar 20% kandida pada penis berasal dari wanita dengan KVV berulang. Kandida paling sering ditemukan pada laki-laki yang disunat, biasanya asimptomatik. Patner yang terinfeksi biasanya membawa keturunan yang identik, namun kontribusi penularan seksual hingga patogenesis infeksi masih belum diketahui. 1,3c. KekambuhanSejumlah kecil dari mikroorganisme bertahan dalam lumen vagina, umumnya dalam jumlah yang terlalu kecil yang dideteksi oleh kultur vagina yang konvensional. Hal ini juga dibayangkan bahwa jumlah kecil kandida mungkin tinggal sementara di dalam serviks superfisial atau sel epitel vagina yang hanya muncul kembali beberapa minggu atau bulan kemudian.1,3V. ETIOLOGI DAN PATOGENESISCandida albicans merupakan penyebab 80-90% KVV, dan Candida glabrata merupakan spesies yang paling sering terlibat selanjutnya.1 Pada biakan jaringan, kandida tumbuh sebagai sel ragi bertunas dan oval yang berukuran 3-6 m. Kandida membentuk pseudohifa ketika tunas-tunas terus tumbuh tetapi gagal melepaskan diri sehingga menghasilkan rantai sel yang memanjang yang terjepit atau tertarik pada septa di antara sel. Candida albicans bersifat dismorfik (ada juga yang menyebutnya polimorfik); selain ragi dan pseudohifa, Candida albicans juga bisa menghasilkan hifa sejati. Dalam media agar atau dalam 24 jam pada suhu 37C atau pada suhu ruangan, spesies kandida menghasilkan koloni halus, berwarna krem dengan aroma ragi. Pseudohifa jelas terlihat sebagai pertumbuhan yang terbenam di bawah permukaan agar.2,5 Pembentukan pseudohifa terjadi karena pembelahan sel yang terpolarisasi ketika sel jamur tumbuh dengan tunas yang memanjang tanpa melepaskan diri dari sel yang berdekatan, sehingga sel-sel tersebut bergabung menjadi satu. Klamidiospora dibentuk pada pseudomiselium dimana bentuknya bulat dan terdapat spora refraktil dengan dinding sel yang tebal. Perubahan dari komensal ke patogen dipengaruhi oleh perubahan kondisi lingkungan dan penyebaran pada tubuh pejamu. Jika terdapat pertumbuhan yang invasif dari pseudohifa multiseluler menyebabkan infeksi jamur kandidiasis.5

Gambar 1. Berbagai bentuk morfologi Candida albicans3

Candida albicans merupakan organisme normal dari saluran cerna tetapi dapat menimbulkan infeksi oportunistik.6,7 Terdapat dua faktor virulensi jamur kandida yaitu dinding sel dan sifat dismorfik kandida. Dinding sel berperan penting dalam virulensi karena merupakan bagian yang berinteraksi langsung dengan sel pejamu. Dinding sel kandida mengandung 80-90% karbohidrat, yang terdiri dari b-glukan, khitin, mannoprotein, 6-25% protein dan 1-7% lemak. Salah satu komponen dinding sel yaitu mannoprotein mempunyai sifat imunosupresif sehingga mempertinggi pertahanan jamur terhadap imunitas pejamu. Kandida tidak hanya menempel, namun juga penetrasi ke dalam mukosa. Enzim proteinase aspartil membantu kandida pada tahap awal invasi jaringan untuk menembus lapisan mukokutan yang berkeratin. Faktor virulensi lain berupa sifat dismorfik kandida yaitu kemampuan kandida berubah bentuk menjadi pseudohifa. Bentuk utama kandida adalah bentuk ragi (spora) dan bentuk pseudohifa (hifa, miselium, filamen). Dalam keadaan patogen bentuk hifa mempunyai virulensi lebih tinggi dibandingkan bentuk spora karena ukurannya lebih besar dan lebih sulit difagositosis oleh sel makrofag. Selain itu, terdapat titik-titik blastokonidia multipel pada satu filamen sehingga jumlah elemen infeksius yang ada lebih besar. Perubahan dari komensal menjadi patogen merupakan adaptasi terhadap perubahan lingkungan sekitarnya. Pertumbuhan dan perubahan bentuk dari ragi menjadi hifa yang lebih invasif juga dipengaruhi imunitas seluler. IFN- memblok transisi bentuk sel ragi menjadi bentuk pseudohifa.2,5

Kandida adalah sel jamur yang bersifat parasit dan menginvasi sel pejamu dengan cara imunomodulasi dan adhesi. Imunomodulasi adalah kemampuan potensial sel kandida dalam memodulasi sistem imunologi pejamu berupa rangsangan untuk meningkatkan atau menurunkan reaksi imun pejamu. Zat seperti khitin, glukan, dan mannoprotein adalah kandungan yang terdapat dalam dinding sel yang berperan dalam proses imunomodulasi. Respon imunomodulasi menyebabkan diproduksinya sejumlah protein yang disebut sebagai heat shock protein (hsp) yang berperan dalam proses perangsangan respon imun dan proses pertumbuhan kandida. Adhesi merupakan langkah awal untuk terjadinya kolonisasi. Dengan adhesi, kandida melekat pada sel pejamu melalui interaksi hidrofobik. Hal ini menurunkan kadar pembersihan jamur dari tubuh melalui regulasi imun normal. Ketika Candida albicans penetrasi ke permukaan mukosa pejamu terjadi perubahan bentuk jamur dari spora ke pseudohifa sehingga membantu jamur menginvasi jaringan perjamu melalui pelepasan beberapa enzim degradatif seperti berbagai proteinase, proteinase aspartil dan fosfolipase. 2,5VI. FAKTOR RESIKOFaktor resiko KVV meliputi DM, penggunaan steroid, alat kontrasepsi, memakai celana ketat dan baju sintetik, peningkatan estrogen, penggunaan antibiotik dan imunosupresi.1,3,8 Setiap faktor host yang mempengaruhi lingkungan vagina atau cairan vagina memiliki peran dalam KVV. Kehamilan adalah salah satu faktor predisposisi yang paling umum. Penelitian telah menunjukkan bahwa hingga sepertiga dari wanita hamil di seluruh dunia pada hari apapun dapat terpengaruh. Tingginya hormon reproduksi dan peningkatan kandungan glikogen dalam lingkungan vagina menghasilkan lingkungan yang menguntungkan bagi spesies kandida. Pada kombinasi, 2 perubahan ini menyediakan sumber karbon yang berlimpah untuk pertumbuhan, germinasi, dan adheren kandida. Selain itu, keasaman flora vagina ibu hamil dapat menekan pertumbuhan mikroorganisme lain yang secara alami menghambat kandida. Meskipun awalnya organisme lebih mudah terjadi pada pH tinggi (6-7), pembentukan tuba kuman dan perkembangan miselia menyukai pH vagina yang rendah (