REFERAT BEDAH THORAX DAN VASKULER

TRAUMA THORAX

Disusun oleh:

Novriantika Lestari G6A009119

Robby Cahyadi G6A009140

Jessica Juan P G6A009192

Qoryami R Hastuti G6A010123

Pembimbing:

dr. Sahal Fatah, Sp.B BTKV

KEPANITERAAN UMUM BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

PERIODE 23 - 28 MEI 2011

I. ANATOMI RONGGA THORAX

Rongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di bagian belakang pada

vertebra thoracalis dan di depan pada sternum. Kerangka rongga thorax, meruncing

pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10

pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang

melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulatio dari sternum, kartilago ketujuh

sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi

bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas clavicula dan di atas organ dalam

abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.

Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding

anterior thorax. Musculus latissimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan musculus

gelang bahu lainnya membentuk lapisan musculus posterior dinding posterior thorax.

Tepi bawah musculus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika axillaris posterior.

Dada berisi organ vital yaitu paru dan jantung. Pernafasan berlangsung dengan

bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu

musculus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar

sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.

Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan

limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran

udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini

berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis,

yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru

pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru – paru normal, hanya

ruang potensial yang ada.

Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam

kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian

muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi

motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi

putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru – paru selama respirasi biasa /

tenang sekitar 75%.

II. FISIOLOGI

Rongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap yang

memakai pegas, artinya bahwa gerakan inspirasi atau tarik napas yang bekerja aktif

karena kontraksi otot intercostals menyebabkan rongga thorax mengembang,

sedangkan tekanan negatif yang meningkat dalam rongga thorax menyebabkan

mengalirnya udara melalui saluran napas atas ke dalam paru. Sebaliknya, mekanisme

ekspirasi atau keluar napas, bekerja pasif karena elastisitas/daya lentur jaringan paru

ditambah relaksasi otot intercostals, menekan rongga thorax hingga mengecilkan

volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui jalan napas.

Adapun fungsi dari pernapasan adalah:

1. Ventilasi: memasukkan/mengeluarkan udara melalui jalan napas ke dalam/dari

paru dengan cara inspirasi dan ekspirasi tadi.

2. Distribusi: menyebarkan/mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh sistem jalan

napas sampai alveoli

3. Difusi: oksigen dan CO2 bertukar melaluimembran semipermeabel pada dinding

alveoli (pertukaran gas)

4. Perfusi: Darah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan oksigennya

dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen

yang cukup untuk menghidupi jaringan tubuh.

Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan

menimbulkan gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya

oksigenasi jaringan tubuh. Hal ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada thorax.

Selain itu maka kelainan-kelainan dari dinding thorax menyebabkan terganggunya

mekanisme inspirasi/ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga thorax, terutama

kelainan jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat

menimbulkan gangguan pada salah satu/semua fungsi-fungsi pernapasan tersebut.

III. DEFINISI

Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang

dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax

yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan

keadaan gawat thorax akut. Trauma thorax atau cedera dada dapat menyebabkan

kerusakan dinding dada, paru, jantung, pembuluh darah besar serta organ disekitarnya

termasuk viscera (berbagai organ dalam besar di dalam rongga dada).

IV. INSIDEN

Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana

trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di

Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan

banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan

diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30

% dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas

kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan

diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma

thorax.

V. ETIOLOGI

1. Trauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya

berupa trauma tumpul dinding thorax.

2. Dapat juga disebabkan oleh karena trauma tajam melalui dinding thorax.

VI. PATOFISIOLOGI

Akibat dari trauma thorax atau dada yang terjadi, menyebabkan gagal

ventilasi (keluar masuknya udara), kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar

(organ kecil pada paru yang mirip kantong), kegagalan sirkulasi karena perubahan

hemodinamik (sirkulasi darah). Ketiga faktor ini dapat menyebabkan hipoksia

(kekurangan suplai O2) seluler yang berkelanjutan pada hipoksia jaringan. Hipoksia

pada tingkat jaringan dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat

memacu terjadinya Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Systemic

Inflamation Response Syndrome (SIRS), dan sepsis. Hipoksia, hiperkarbia, dan

asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat

dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia

( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio,

hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathorax ( contoh :

tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan

oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan

tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan

( syok ).

VI. KELAINAN AKIBAT TRAUMA THORAX

A. Trauma dinding thorax dan paru

1. Fraktur Iga

Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami

trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat

terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan

ventilasi. Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan

insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya

penyakit paru – paru. Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh

benturan langsung, trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada

fraktur sternum. Yang paling sering mengalami trauma adalah iga begian tengah ( iga

ke – 4 sampai ke – 9 ).

Kompresi anteroposterior dari rongga thorax akan menyebabkan lengkung iga

akan lebih melengkung lagi kea rah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titik

tengah (bagian lateral) iga. Cedera langsung pada iga akan cenderung menyebabkan

fraktur dengan pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke dalam rongga pleura dan

potensial menyebabkan cedera intratorakal seperti pneumothorax. Patah tulang iga

terbawah (10 sampai 12) harus dicurigai adanya cedera hepar atau lien. Pada

penderita dengan cedera iga akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi.

Jika teraba atau terlihat adanyadeformitas harus curiga fraktur iga. Foto Thoraks

harus dibuat untuk menghilangkan kemungkinan cedera intratorakal dan bukan untuk

mengidentifikasi fraktur iga. Plester iga, pengikat iga dan bidai eksternal merupakan

kontra indikasi. Yang penting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita dapat

bernafas dengan baik. Blok interkostal, anestesi epidural dan analgesi sistemik dapat

dipertimbangkan untuk mengatasi nyeri.

2. Flail Chest

Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan

keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada

dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail

chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada.

Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada

tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan

Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru).

Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari

dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan

menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama

disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan

trauma jaringan parunya.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat)

dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara

asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan

krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan

lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya

sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya

hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest.

Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang

dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan

kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian

cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif

terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih

spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.

Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa

oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki

ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan

hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi

perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi

pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi

pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan

memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

3. Kontusio Paru

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan

potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan

berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana

penanganan definitif dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus

ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang.

Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara

ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada

jam-jam pertama setelah trauma.

Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru

kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan

ventilasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara

selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse

oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat

bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita

memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih

dahulu.

4. Pneumothoraks Sederhana

Pneumotoraks disebabkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura

viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama

dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari

pnerumotoraks akibat trauma tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi

oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya

tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga

pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi

karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada

oksigenasi.

Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan

pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan

diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube

pada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks

hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah

selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap,

dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.

Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada

penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai

resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai

dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life thereatening tension

pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan

positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderita

ditransportasi/rujuk.

5. Pneumothorax terbuka ( Sucking chest wound )

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan

pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama

dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter

trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai

tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya

ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.

Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa stril yang diplester hanya

pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter

Type Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah

kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk

menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang

dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan

menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan

tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup

sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap atau Petrolotum Gauze,

sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan

penjahitan luka.

6. Tension Pneumothorax

Tension pneumorothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena

ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk

ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara

yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di

intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi

berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return),

serta akan menekan paru kontralateral.

Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi

penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada

penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumothorax dapat timbul

sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau

tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada

pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau

perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika

salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings)

yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension pneumothorax

juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran

(displaced thoracic spine fractures).

Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan

tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Tension

pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi,

hipotensi, deviasi trakes, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher.

Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension

pneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya

tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang

terkena pada tension pneumothorax dapat membedakan keduanya.

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan

awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis

midclavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan

mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana (catatan :

kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi

ulang selalu diperlukan. Tetapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemsangan selang

dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan

midaxilaris.

7. Hemothorax

Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari

pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma

tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat

menyebabkan terjadinya hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak

memerlukan intervensi operasi. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga

terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang

dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko

terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam

memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga

memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur

diafragma traumatik.

Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi

operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang kelura dari

selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan

secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih

dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah

terus menerus, eksplorasi bedah herus dipertimbangkan.

8. Hemothorax Masif

Hemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc

di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak

pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat

disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher

dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan

distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik

dari adarah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga

menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan

dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi

dada yang mengalami trauma.

Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang

dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan

kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pmeberian darah dengan

golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam

penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus,

sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi puting susu, anterior

dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita

mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika

pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut

membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang

keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga

mamebutuhkan torakotomi.

Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus

menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi

penderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi

untuk toraktomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang

dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus

ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri

atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar

dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis

puting susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari oleh

dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan

melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi

tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang

sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.

9. Cedera trakea dan Bronkus

Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma

tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan

hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan gawat nafas.

Emfisema mediastinal dan servical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran

udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea ( melalui

kontrol endoskop ) di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi dan mencegah aspirasi

darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax.

B. Trauma Jantung dan Aorta

1. Tamponade Jantung

Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian,

trauma tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung,

pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia

terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang

terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu

pengisian jantung. Mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml

sampai 20 ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.

Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnostik klasik adalah adanya

Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan

suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang

gawat darurat dalam keadaan berisik, distensi vena leher tidak ditemukan bila

keadaan penderita hipovolemia dan hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia.

Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari

tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10

mmHg, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda

pulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi pula sulit mendeteksinya dalam ruang

gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension pneumothorax, terutama sisi kiri,

maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung.

Tanda Kussmaul (peningkatan tekanan vena pada saat inspirasi biasa) adalah

kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya

temponade jantung. PEA pada keadaan tidak ada hipovolemia dan tension

pneumothorax harus dicurigai adanya temponade jantung. Pemasangan CVP dapat

membantu diagnosis, tetapi tekanan yang tinggi dapat ditemukan pda berbagai

keadaan lain. Pemeriksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif

yang dapat membantu penilaian perikardium, tetapi banyak penelitian yang

melaporkan angka negatif yang lebih tinggi yaitu sekitar 50 %. Pada penderita trauma

tumpul dengan hemodinamik abnormal boleh dilakukan pemeriksaan USG abdomen,

yang sekaligus dapat mendeteksi cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak

menghambat resusitasi. Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila

penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan

mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak

boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan.

Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adalah dengan

perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita

yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indiksi untuk

melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif

lain, adalah melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi dengan

perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di

ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan. Walaupun kecurigaan besar

besar akan adanya tamponade jantung, pemberian cairan infus awal masih dapat

meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara,

sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid.

Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik

Seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat,

prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring Elektrokardiografi

dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase dari gelombang T,

ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia.

2. Kontusio Miocard

Terjadi karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar

jantung dikenal sebagai kontusio miocard. Manifestasi klinis cedera jantung mungkin

bervariasi dari petekie epikardial superfisialis sampai kerusakan transmural. Disritmia

merupakan temuan yang sering timbul. Pemeriksaan Jantung yaitu dengan Isoenzim

CPK merupakan uji diagnosa yang spesifik, EKG mungkin memperlihatkan

perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia.

3. Trauma Tumpul Jantung

Trauma tumpul jantung dapat menyebabkan kontusio otot jantung, ruptur

atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup. Ruptur ruang jantung ditandai

dengan tamponade jantung yang harus diwaspadai saat primary survey. Kadang tanda

dan gejala dari tamponade lambat terjadi bila yang ruptur adalah atrium. Penderita

dengan kontusio miokard akan mengeluh rasa tidak nyaman pada dada tetapi keluhan

tersebut juga bisa disebabkan kontusio dinding dada atau fraktur sternum dan/atau

fraktur iga. Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan inspeksi dari miokard

yang mengalami trauma.

Gejala klinis yang penting pada miokard adalah hipotensi, gangguan hantaran

yang jelas ada EKG atau gerakan dinding jantung yang tidak normal pada

pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi. Perubahan EKG dapat bervariasi dan

kadang menunjukkan suatu infark miokard yang jelas. Kontraksi ventrikel perematur

yang multipel, sinus takikardi yang tak bisa diterangkan, fibrilasi atrium, bundle

branch block (biasanya kanan) dan yang paling sering adalah perubahan segmen ST

yang ditemukan pada gambaran EKG. Elevasi dari tekanan vena sentral yang tidak

ada penyebab lain merupakan petunjuk dari disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat

kontusio jantung. Juga penting untuk diingat bahwa kecelakaannya sendiri mungkin

dapat disebabkan adanya serangan infak miokard akut. Penderita kontusio miokard

yang terdiagnosis karena adanya kondusksi yang abnormal mempunyai resiko

terjadinya disrtimia akut, dan harus dimonitor 24 jam pertama, karena setelah interval

tersebut resiko disritmia kaan menurun secara bermakna.

4. Ruptur Aorta (Traumatic Aortic Disruption)

Ruptur aorta traumatic sering menyebabkan kematian segera setelah

kecelakaan mobil tabrakan frontal atau jatuh dari ketinggian. Untuk penderita yang

selamat, sesampainya di rumah sakit kemungkinan sering dapat diselamatkan bila

ruptur aorta dapat diidentifikasi dan secepatnya dilakukan operasi. Penderita dengan

ruptur aorta (yang kemungkinan bisa ditolong), baisanya laserasi yang terjadi tidak

total dan dekat dengan ligamentum arteriosum. Kontinuitas dari aorta dipertahankan

oleh lapisan adventitia yang masih utuh atau adanya hematom mediastinum yang

mencegah terjadinya kematian segera. Walaupun ada darah yang lolos ke dalam

mediastinum, tetapi pada hakekatnya ini adalah suatu hematoma yang belum pecah.

Hipotensi menetap atau berulang akan ditemukan sedangkan perdarahan di tempat

lain tidak ada. Bila rupture aorta berupa transeksi aorta, maka perdarahann yang

terjadi masuk ke dalam rongga pleura dan menyebabkan hipotensi biasanya berakibat

fatal dan penderita harus dilakukan operasi dalam hitungan menit.

Seringkali gejala ataupun tanda spesifik ruptur aorta tidak ada, namun adanya

kecurigaan yang besar atas riwayat trauma, adanya gaya deselerasi dan temuan

radiologis yang khas diikuti arteriografi merupakan dasar dalam penetapan diagnosis.

Angiografi harus dilakukan secara agresif karena penemuan foto thorax, terutama

pada posisi berbaring, hasilnya tidak dapat dipercaya. Apabila ditemukan pelebaran

mediastinum pada foto thorax dan diberlakukan kriteria indikasi agresif untuk

pemeriksaan angiografi maka hasil positif untuk rupture aorta adalah sekitar 3%.

Angiografi merupakan pemeriksaan gold standard tetapi Transesofageal

Echokardiografi (TEE) merupakan pemeriksaan minimal invasive yang dapat

digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. CT helical dengan kontras saat

ini merupakan cara terbaik untuk skrining cedera aorta.

C. Manifestasi Cedera Thorax Lain

1. Emfisema Subkutis

Emfisema subkutis dapat disebabkan oleh cedera airway, parenkim paru, atau

yang jarang yaitu cedera ledakan. Walaupun tidak memerlukan terapi, penyebab

timbulnya kelainan ini harus dicari. Jika penderita menggunakan ventilasi tekanan

positif , pemasangan selang dada harus dipertimbangkan untuk dipasang pada sisi

yang terdapat emfisema subkutis sebagai antisipasi terhadap berkembangnya tension

pneumothorax.

2. Crushing Injury to The Chest (Traumatic Asphyxia)

Tergencetnya thorax akan menimbulkan kompresi tiba-tiba dan sementara

terhadap vena cava superior dan menimbulkan plethora serta petechiae yang meliputi

badan bagian atas, wajah dan lengan. Dapat terjadi edema berat, bahkan edema otak.

Yang harus diterapi adalah cedera penyerta.

VII. INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAAN

1. Pengelolaan penderita terdiri dari :

a. Primary survey.

Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai

dengan airway, breathing, dan circulation.

b. Resusitasi fungsi vital.

c. Secondary survey yang terinci.

d. Perawatan definitif.

2. Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada Trauma thorax, intervensi

dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.

3. Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepat

dan sesederhana mungkin.

4. Kebanyakan kasus Trauma thorax yang mengancam nyawa diterapi dengan

mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang thorax atau dekompresi

thorax dengan jarum.

5. Secondary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi

terhadap adanya trauma – trauma yang bersifat khusus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Komisi Trauma IKABI. Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter. Jakarta :

Komisi Trauma IKABI. 2004

2. Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: f lail chest, pulmonary contusion,

and blast injury. Crit Care Clin 20 (2004) 71– 81

3. Gopinath N. Thoracic Trauma. IJTCVS 2004; 20: 144–148

4. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 2005