BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker tonsil muncul di ororfaring ( daerah di belakang mulut ) merupakan kanker yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari semua jenis kanker yang terjadi dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka mortaliti dari kanker tonsil sangat tinggi. Dari sekitar 8000 kasus kanker tonsil yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal.Faktor resiko paling sering dari kanker tonsil adalah tembakau, biasa dari mengkonsumsi rokok maupun mengkonsumsi tembakau secara langsung. Angka kejadian kanker tonsil meningkat pada pasien yang mengkonsumsi tembakau. Penatalaksanaan kanker tonsil bergantung pada ukuran dan stage dari kanker.Penyakit tonsil dan adenoid merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi dalam masyarakat. Nyeri tenggorokan, infeksi saluran nafas atas dan penyakit telinga yang terkait adalah keluhan yang paling sering ditemukan. Peranan tonsil dalam mekanisme pertahanan tubuh masih diragukan meskipun fungsinya memproduksi sel-sel limfosit.Penatalaksanaan yang umumnya diberikan pada kanker tonsil adalah melalui kemoterapi, radioterapi serta tindakan pembedahan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. ANATOMI

Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. Cincin Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari tonsil palatina, tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal.1Tonsil palatina adalah massa jaringan limfoid yang terletak didalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Palatoglosus mempunyai origo seperti kipas dipermukaan oral palatum mole dan berakhir pada sisi lateral lidah. Palatofaringeus merupakan otot yang tersusun vertikal dan diatas melekat pada palatum mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak. Otot ini meluas kebawah sampai kedinding atas esofagus. Otot ini lebih penting daripada palatoglosus dan harus diperhatikan pada operasi tonsil agar tidak melukai otot ini. Kedua pilar bertemu diatas untuk bergabung dengan palatum mole. Di inferior akan berpisah dan memasuki jaringan pada dasar lidah dan lateral dinding faring.1

Gambar 1: Tonsil dan adenoid, penampang anterior dan sagital2Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas kedalam jaringan tonsil. Tonsil tidak mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilaris. Bagian luar tonsil terikat longgar pada muskulus konstriktor faring superior, sehingga tertekan setiap kali makan. 1,2,3

Walaupun tonsil terletak di orofaring karena perkembangan yang berlebih tonsil dapat meluas kearah nasofaring sehingga dapat menimbulkan insufisiensi velofaring atau obstruksi hidung walau jarang ditemukan. Arah perkembangan tonsil tersering adalah kearah hipofaring, sehingga sering menyebabkan sering terjaganya anak saat tidur karena gangguan pada jalan nafas. Secara mikroskopik mengandung 3 unsur utama yaitu:1 Jaringan ikat/trabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf, dan limfa Folikel germinativum dan sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda dan Jaringan interfolikuler yang terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai stadium.

Struktur histologi tonsil sesuai dengan fungsinya sebagai organ imunologi. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limposit yang sudah disentisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu:1 Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif Sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

Gambar 2: Anatomi tonsil2Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:2,3 Lateral muskulus konstriktor faring superior Anterior muskulus palatoglosus Posterior muskulus palatofaringeus Superior palatum mole Inferior tonsil lingual

Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli terbenam di dalam stroma jaringan ikat retikular dan jaringan limfatik difus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik. Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat germinal.1

B. PERDARAHAN

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu:1 Arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden; Arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden; Arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal; Arteri faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal serta akan menuju vena jugularis interna.1,2

C. ALIRAN GETAH BENINGTonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Eferen limfatik mengalir langsung ke kelenjar jugulodigastric dan node nimfa serviks atas dalam dan secara tidak langsung melalui kelenjar getah bening retropharyngeal1

D. PERSARAFANPersarafan tonsil didapat dari serabut saraf trigeminus (saraf maksilaris ) dan saraf glosofaringeus. 1

E. IMUNOLOGI TONSILTonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel limfoid.1Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.12,3

F. FISIOLOGI TONSIL

Fungsi tonsil yang sesungguhnya belum jelas diketahui tetapi ada beberapa teori yang dapat diterima antara lain :2 Membentuk zat-zat anti dalam sel plasma pada waktu terjadi reaksi seluler. Mengadakan limfositosis dan limfositolisis. Menangkap dan menghancurkan benda-benda asing maupun mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut dan hidung.

G. DEFINISI KARSINOMA TONSIL

karsinoma tonsil adalah neoplasma atau lesi padat yang terbentuk akibat pertumbuhan sel tubuh yang tidak semestinya pada daerah tonsil. Penyakit tonsil dan adenoid merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi dalam masyarakat. Nyeri tenggorokan, infeksi saluran nafas atas dan penyakit telinga yang terkait adalah keluhan yang paling sering ditemukan. Peranan tonsil dalam mekanisme pertahanan tubuh masih diragukan meskipun fungsinya memproduksi sel-sel limfosit.Kanker tonsil muncul di ororfaring ( daerah di belakang mulut ) merupakan kanker yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari semua jenis kanker yang terjadi dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka mortaliti dari kanker tonsil sangat tinggi. Dari sekitar 8000 kasus kanker tonsil yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal.4

H. ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKOEtiologi masih belum diketahui akan tetapi bila dilihat dari faktor resiko maka yang paling sering dari kanker tonsil adalah tembakau, biasa dari mengkonsumsi rokok maupun mengkonsumsi tembakau secara langsung. Angka kejadian kanker tonsil meningkat pada pasien yang mengkonsumsi tembakau. Pada pasien yang mengkonsumsi alkohol angka faktor resiko terjadinya kanker tonsil meningkat. Ketika ada kombinasi antara konsumsi alkohol dengan tembakau akan meningkatkan angka faktor resiko dari kanker tonsil dua kali lipat dibandingkan pasien yang mengkonsumsi hanya satu bahan baik alkohol saja ataupun tembakau saja.4Faktor resiko lainnya dari kanker tonsil adalah :4 AIDS dan penyakit sistem imun Salah satu atau semua anggota keluarga yang memiliki riwayat kanker orofaring oral. Menguyah Betalnu (populasi orang Indian) Higienisasi mulut yang kurang Plak prekanker (area merah atau putih dari fimitation pada mulut) SifilisSecara statistik, pria lebih sering menderita kanker tonsil dibandingkan dengan wanita dan warna Afrikamemiliki faktor resiko yang lebih tinggi dibandingkan dengan Ras kaukasia. Sebagai tambahan, orang dari ekonomi rendah memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker tonsil dibandingkan dengan orang yang ekonominya tinggi.4

I. GEJALA KLINISGejala utama dari kanker tonsil adalah nyeri tengorokan dan nyeri menjalardari kanker tonsil sampai ke telinga. Sakit pada mulut yang tidak sembuh sembuh juga merupakan gejala dari kanker tonsil.4Gejala klinis lainnya dari kanker tonsil :4 Perdarahan Susah mengunyah Susah berbicara Susah menelan Sakit yang menjalar ke telinga Sakit pada wajah, mata, dan pergerakan rahang Bengkak pada kelenjar limfe di leher

J. MACAM-MACAM TUMOR TONSIL DAN HISTOPATOLOGISNYASeperti pada rongga mulut, lesi prekanker dapat muncul di orofaring, tetapi dengan tingakat yang lebih rendah. Lesinya termasuk leukoplakia sekunder hingga hiperkeratosis dengan atau tanpa perubahan atipikal, eritroplasia, liken planus, dan mukositis nikotin. Pada daerah orofaring, palatumnya sering mengalami perubahan.51. KARSINOMA SEL SKUAMOSALebih dari 80% tumor ganas dari daerah orofaring adalah karsinoma sel skuamosa. Dengan jelas terlihat, tumor ini dapat eksofitik dan berukuran besar ataupun ulseratif dan sangat infiltratif. Secara histologi, karsinoma sel skuamosa di klasifikasikan menjadi nonkeratinosis, keratinosis, verukosa, spindle cell, dan karsinoma adenoid skuamosa.5

Karsinoma nonkeratinosis dan keratinosisKarsinoma nonkeratinosis dapat berdiferensiasi baik maupun buruk. Karsinoma ini menyebar melalui submukosa dan memiliki margin pushing. Karsinoma ini berasal dari mukosa saluran napas yaituu dari endodermal. Karsinoma sel skuamosa keratinosis sering berasal dari jaringan ektodermal. Umumnya lesinya cenderung bersifat ulseratif dan fungating, jarang menyebar ke submukosa, dan memiliki margin infiltrating. Karakteristik karsinoma sel skuamosa keratinosis tidak mempengaruhi angka metastasis nodus limfe atau kesembuhan dari pasien. Secara umum, derajat diferensiasi dan keratinisasi dari tumor primer kurang relevan dibandingkan dengan lokasi tumor, ukuran, stage, dan luasnya invasi dari karsinoma.5

Karsinoma verukosaKarsinoma verukosa jarang terjadi pada daerah orofaring dan lebih sering terjadi di rongga mulut. Karsinoma ini memiliki berbagai gambaran histologi dari karsinoma sel skuamosa yang berdiferensiasi sempurna. Dari gambaran histologi menunjukkan diferensiasi yang sempurna, epitel berkeratin, lipatan papilomatous. Pertumbuhannya biasanya lambat, dan menimbulkan sedikit gejala. Nodus limfe membesar karena respon inflamasi dan mungkin dapat menjadi metastasis tumor. Lesinya dapat mengikis permukaan dasarnya, termasuk tulang, tetapi tidak menyebar ke permukaan lainnya. Atypism serta mitosis sel jarang terjadi, dan oleh karena itu multipel biopsi biasanya diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Biopsi yang dalam menunjukkan invasi yang lebih dalam yang akan lebih membantu mendiagnosa; dengan memiliki gambaran patologis dari lesi secara klinis sangat bermanfaat untuk mengkolerasikan gambaran patologinya dengan gambaran patologi kliniknya. Penatalaksanaan yang paling bagus adalah eksisi melalu pembedahan. Radioterapi tidak direkomendasikan karena dilaporkan karsinoma dapat berubah menjadi anaplastik yang lebih agresif.5

Karsinoma spindle cellGambaran histopatologi dari karsinoma sel spindel adalah adanya bentuk spindel pada sel mesenkim yang menyerupai anapastik sarkoma, denga berbagai bentuk sel skuamosa. Komponen epidemoidnya dapat diabaikan. Mikroskopik elektron memperlihatkan karsinoma sel spindel adalah bagian dari karsinoma sel skuamosa dan bukan tumor jaringan ikat. Tumor ini menyebar ke kelenjar limfe dan terapinya sama dengan terapi pada karsinoma sel skuamosa.5

K. LESI LIMFOSITIKBanyak jaringan limfoid dari daerah orofaringeal kadang ikut berperan dalam transformasi tumor ganas. Lesi limfositik paling sering terjadi adalah limfoma, yang muncul terutama pada tonsil palatina dan mungkin juga muncul di bawah lidah. Limfoma dapat unifokal ataupun terjadi pada berbagai area. Lesinya besar dengan riwayat perjalanan penyakit yang singkat. Tumor ini tidak muncul sebagai lesi ulseratif. Biasanya, tonsilnya membesar. Pada berbagai kasus, seluruh tonsilnya mengalami penyakit yang sama, dan tidak ada bukti bahwa tonsil tersebut sehat. Limfoma pada tonsil serta pada bagian bawah lidah merupakan gejala pertama awal dari limfoma sistemik yang mana akan menyebar ke seluruh bagian tubuh. Pada beberapa kasus, penyakit ini dapat didiagnosa lebih awal dan hanya pada tonsil palatina ataupun bagian bawah tonsil dapat muncul atau penyakit ini hanya terbatas pada area orofaringeal dan servikal saja.5

NeoplasmaKasus (%)

Karsinoma sel skuamosa72

Limfoma (non-Hodgkins)14

Limfoma (Hodgkins)2

Lainnya12

Tabel 2.1 Insidensi tumor tonsil berdasarkan jenis tumor5

L. STAGINGStage tumor tonsil manurut TMN 5 Primary Tumor (T)Tx:tumor tiadk dapat dinilaiTo:tidak ditemukan gambaran tumorTis:karsinooma in siuT1:diameter tumor 2 cm atau kurangT2:diameter tumor >2cm tetapi 4cm T4:diameter tumor >4cm dengan penyebaran ke antrum, muskulus pteryoid, kuli, leher, serta akar lidah

Keterlibatan Nodul (N)Nx:kelenjar limfe tidak dapat dinilaiNo:tidak ditemukan gambaran perbesaran kelenjar limfeN1:perbesaran nodus ipsilateral diameter 6cmN3b:nodus bilateral (setiap bagian leher harus diberikan stage, misalnya N3b;kanan, N2a : kiri)N3c:nodus kontralateral

Jauh Metastasis (M)Mx:tidak dapat dinilaiMo:tidak jelas gambaran metastatisM1:Metastasis luas seperti pad mata, kulit, pleura,kelenjarSTAGE I:T1N0M0STAGE II:T2N0M0STAGE III:T3NOMO T1-T3, N1, MOSTAGE IV:T4, N0 atau N1, M0Tiap T, N2 atau N3, M0Tiap T, tiap N, M1

M. TATALAKSANAPada prinsipnya terdapat banyak macam tata laksana yang mungkin dilakukan : radioterapi, kemoterapi, dan pembedahan, atau kombinasi dari ketiga macam itu. Pilihan penatalaksanaan tergantung pada histologi, stadium tumor, dan keadaan umum pasien.6 RadioterapiPada tumor primer daerah leher, umumnya merupakan pilihan pertama. Tergantung pada stadium tumor, radiooterapi kadang-kadag dikombinasikan dengan kemoterapi. Hasilnya cukup baik, terutama pada karsinoma dengan stroma yang kaya limfosit (dibandingkan dengan karsinoma-nasofaring). Gejala sampingan pada radioterapi tidak ringan. Mukositis akut akibat penyinaran yang pada umumnya hampir selalu secara spontan menghilang, bisa menjadi begitu gawat, sehingga diperlukan pemberian makanan buatan sementara. Dengan dimatikannya kelenjar-kelenjar lendir dan liur yang berada di daerah penyinaran, keluhan mulut kering (xerostomi) tetap ada. Radioterapi eksternal diikuti dengan radioterapi internal pada tumor palatum molle, tumor tonsil dan dasar tonsil dapat merupakan alternatif yang baik.6 PembedahanBerupa reseksi tumor, sedapat mungkin dengan mengambil batas jaringan sehat yang luas (1,5cm). Hampir selalu dilakukan reseksi tumor primer sekaligus bersamaan dengan mengeluarkan kelenjar limfa leher. Di tempat reseksi timbul suatu luka cacat yang luas, yang umumnya tidak dapat ditutup secara primer. Oleh karena itu, digunakanlah jaringan dari tempat lain untuk menutup luka cacatnya. Untuk itu umumnya dipakai kulit yang diberi tangkai pembuluh darah atau dari potongan kulit berotot (misalnya, potongan myokutan dari muskulus pectoralis mayor). Demikianlah tindakan bedah dengan akibat fungsional dan kosmetik yang besar. Namun, sekarang dalam banyak kasus, dapa diperoleh hasil kosmetik dan fungsional yang cukup memuaskan.6 Penatalaksanaan paliatifDitujukan untuk menghilangkan gejala dan perbaikan atau mempertahankan fungsi. Kemoterapi dalam hal ini dapat digunakan.7Kemoterapi melalui pemberian obat (bisa oral ataupun injeksi) berguna untuk membunuh sel kanker, dapat menyusutkan tumor yang merupakan prioritas dari tindakan pembedahan. Kemoterapi kanker tonsil biasanya menggunakan dua jenis pengobatan : 5-flurouracil dan cisplatin. Dengan mengkonsumsi obat kombinasi, hasil pengobatannya mendapatkan hasil yang lebih baik dibandingkan denga pengobatan dengan salah satu obat saja. Kemoterapi tidak sering digunakan sendiri pada penanganan kanker tonsil. Penelitian membuktikan, walaupun begitu kombinasi pengobatan kemoterapi dan radioterapi membantu dalam penyembuhan kanker tonsil tingkat lanjut dengan menurunkan gejala klinis dari kanker tonsil.7

N. PROGNOSISKarsinoma orofaring mempunyai derajat bertahan hdup kira-kira 40%. Mortalitas yang tinggi adalah akibat pasien sering terlambat berobat.7

BAB IIIA. KESIMPULAN

Dapat disimpulkan bahwa Kanker tonsil muncul di ororfaring ( daerah di belakang mulut ) merupakan kanker yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari semua jenis kanker yang terjadi dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka mortaliti dari kanker tonsil sangat tinggi. Dari sekitar 8000 kasus kanker tonsil yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal.Pada prinsipnya terdapat banyak macam tata laksana yang mungkin dilakukan : radioterapi, kemoterapi, dan pembedahan, atau kombinasi dari ketiga macam itu. Pilihan penatalaksanaan tergantung pada histologi, stadium tumor, dan keadaan umu pasien.Karsinoma orofaring mempunyai derajat bertahan hdup kira-kira 40%. Mortalitas yang tinggi adalah akibat pasien sering terlambat berobat.

B. SARAN Pada wanita maupun pria dewasa yang memiliki pembengkakan tonsil unilateral haruslah memeriksakan diri ke dokter karena hal ini merupakan salah satu dari gejala keganasan dari tonsil. Sebaiknya kita menjauhi faktor-faktor resiko dari terjadinya tumor tonsil seperti konsumsi tembakau maupun alkohol untuk menurunkan terjadinya tumor tonsil. Sebaiknya dilakukan biopsi untuk mendapatkan diagnosis pasti dari keluhan yang dialami oleh pasien sehingga membantu dalam penatalaksanaan terhadap pasien. Bila setelah biopsi terbukti adanya keganasan maka segara dilakukan tindakan pembedahan untuk mencegah terjadinya perluasan dari sel-sel kanker yang akan memperburuk prognosis dari pasien itu sendiri. Setelah dilakukan tindakan pembedahan sebaiknya pasien dirawat inap agar dapat diobservasi tanda-tanda vital, ada tidaknya perdarahan sehingga setelah keluar dari Rumah Sakit diharapkan keadaan pasien baik.

13