rca
DESCRIPTION
gguTRANSCRIPT
7/21/2019 Rca
http://slidepdf.com/reader/full/rca5695cf681a28ab9b028df91a 1/5
ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH
TAHUN 2014
LATAR BELAKANG
• Infeksi Aliran Darah (IAD) merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
neonatus. Target internasional angka IAD adalah di bawah 3 ‰, sedangkan target IAD Diisi
!erinatologi "#$% adalah 3.& ' . ‰. Data Diisi !erinatologi men*atat angka IAD rata+rata
tahun - adalah /.&0 ‰, dengan angka terendah pada bulan 1uni sebesar &.2 ‰ dan angka
tertinggi pada bulan ebruari sebesar &.2 ‰. Angka IAD di Diisi !erinatologi "#$% masih
4auh di atas benchmark internasional dan tidak pernah men*apai target.
• 5eberapa laporan pengendalian infeksi di negara ma4u menyatakan bahwa untuk perubahan
perilaku dan penurunan angka IAD diperlukan paling *epat tahun, maksimal & tahun.
IDENTIFIKASI INSIDEN
I6#ID76 8 Infeksi Aliran Darah di "uang !erinatologi Tahun -
1enis Insiden8 IAD di ruang perinat!gi
Akibat Insiden8 %orbiditas dan mortalitas meningkat
MENGUM"ULKAN DATA # INF$RMASI
I. Dokumentasi8 9asil kultur positif yang diambil dari status rekam medis pasien
II. Interiew 8Dilakukan kepada8 dokter dan perawat ruangan
III. :bserasi ;angsung
Dilakukan obserasi langsung ke petugas kesehatan dan lingkungan ruangan perawatan
oleh I!$6 dan I!$6 link.
IDENTIFIKASI MASALAH
Topik %asalah <sulan
5:" Angka 5:" Diisi !erinatologi "#$% se*ara
konsisten diatas 0-= sepan4ang tahun -
melebihi batas 5:" yang dian4urkan yaitu di
bawah 2-=
!enambahan ruangan bila
5:" tidak dapat
diturunkan.
"asio
perawat
#aat ini perawat belum memenuhi rasio yang
seharusnya
!enambahan 4umlah tenaga
kesehatan dengan rasio
tenaga kesehatan 8 + bayi
untuk ruang perawatan leel
3 dan rasio tenaga
kesehatan 8 + bayi untuk
ruang perawatan leel
1arak
inkubator
1arak antar inkubator tidak sesuai karena
ruangan rawat terlalu padat
1arak ideal antar in*ubator
adalah + meter
7/21/2019 Rca
http://slidepdf.com/reader/full/rca5695cf681a28ab9b028df91a 2/5
Hand
Hygiene
Angka kepatuhan hand hygiene belum
konsisten diatas standar internasional (0&=)
(>ambar 3)
• ?esadaran petugas kesehatan untuk
melakukan hand hygiene yang masih
rendah• %etode hand hygiene yang masih
tidak tepat, dibuktikan dengan hasil
kultur swab tangan peker4a kesehatan
setelah hand hygiene positif kuman
patogen
%elakukan pelatihan
men*akup seluruh petugas
kesehatan, pengun4ung dan
staf lain di Diisi
!erinatologi "#$%
%elakukan audit kepatuhan
hand hygiene berkala by
name
Infection
Control
!embersihan lingkungan di Diisi
!erinatologi tidak rutin dilakukan (inkubator
troli, monitor, entilator syringe pump dan
lingkungan di sekitar pasien)
!embersihan lingkungan di Diisi!erinatologi tidak optimal dilakukan karena
keterbatasan lap atau tisu. !enggunaan kain
lap untuk membersihkan semua peralatan
?urangnya pemantauan dan audit untuk
petugas kesehatan shift sore dan malam
%elakukan pembersihan
lingkungan per shift
%elakukan pengadaan tisudisposable atau kain lap
yang *ukup untuk
pembersihan per shift
%elakukan penambahan
I!$6 link ( Infection
Prevention Control Nurse)
Central Line ?urangnya pengadaan 5arang %edis 9abis
!akai (5%9!) closed system dan set ba4u
steril
!enambahan 4umlah
pengadaan 5%9! untuk
central line
;ain+lain ?ultur air di Diisi !erinatologi "#$% positif
tumbuh mikroorganisme (Tabel )
5ayi tidak mendapatkan perawatan optimal
karena keterbatasan biaya orangtua. ?ebi4akan
5!1#8 bila bayi lahir 5!1# belum bisa
digunakan pada periode pertama, baru dapat
digunakan pada periode kedua (bayi harus
pulang dahulu dan kembali dirawat)
%engirimkan surat kepada
bagian #anitasi untuk melakukan tindak lan4ut
terhadap hasil kultur air di
Diisi !erinatologi
A<DIT 9A6D 9@>I767 -
7/21/2019 Rca
http://slidepdf.com/reader/full/rca5695cf681a28ab9b028df91a 3/5
Rata rata bayi dengan berat lahir <1 kg pada tahun 2014 sejumlah 5,1%,
bayi dgn berat lahir 1-1,5 thn 2014 18,3%
3
7/21/2019 Rca
http://slidepdf.com/reader/full/rca5695cf681a28ab9b028df91a 4/5
ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH
TAHUN 201%
LATAR BELAKANG
Data Diisi !erinatologi -& men*atat adanya tren peningkatan angka IAD pada bulan 1anuari +
April -&. !ada bulan %aret, IAD meningkat bermakna hingga men*apai angka tertinggi pada
,3‰ kemudian menurun men4adi ,‰ pada bulan April -&.
IDENTIFIKASI INSIDEN
I6#ID76 8 Infeksi Aliran Darah di "uang !erinatologi Tahun -&
1enis Insiden8 IAD di ruang perinat!giAkibat Insiden8 %orbiditas dan mortalitas meningkat
MENGUM"ULKAN DATA # INF$RMASI
I. Dokumentasi8 9asil kultur positif yang diambil dari status rekam medis pasien
II. Interiew 8
Dilakukan kepada8 dokter dan perawat ruangan
III. :bserasi ;angsung
Dilakukan obserasi langsung ke petugas kesehatan dan lingkungan ruangan perawatanoleh I!$6 dan I!$6 link.
- "ata+rata angka kepatuhan hand hygiene di Diisi !erinatologi "#$% pada -&
tidak menun4ukan perbedaan drastis sepan4ang bulan 1anuari ' April -&, dimana
ariasi persentase angka kepatuhan setiap bulan tidak lebih dari =. 5ulan ebruari
memiliki angka kepatuhan tertinggi sebanyak /-= meningkat dari 0= pada bulan
1anuari, menurun men4adi 0= pada bulan %aret, dan kembali men4adi 0= di bulan
April -&. #tatistik kepatuhan hand hygiene ini tidak men4elaskan peningkatan
angka IAD pada bulan %aret -&
7/21/2019 Rca
http://slidepdf.com/reader/full/rca5695cf681a28ab9b028df91a 5/5
ANGKA IAD TAHUN 2015 (0/00)
Bulan Januari-April 2015 angka perawatan bayi dengan berat lahir <1kg sebanyak 5,4%
Sedangkan bayi dengan berat lahir 1kg-1,5 kg sebanyak 18,9-34,6%
&
KLB ID$ Ke&idanan
De'e(&er 201)