tahun 2018 -...

i

LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA Jl. Dr.Soetomo No. 42 Telp. (0296) 531118, 531839 Fax 531504

E-Mail : [email protected]

TAHUN 2018

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadiratAllah SWT,atas Rahmat dan

HidayahNya sehingga dapat menyusun laporan Evaluasi Program Kerja

PMKP tahun 2018. Lap laporan Evaluasi Program Kerja PMKP tahun 2018

ini diupayakan untuk dilakukan perbaikan, peningkatan, dan penyempurnaan

sehingga dapat terwujud Mutu Rumah Sakit yang sesuai dengan standart

minimal Rumah Sakit.

Semoga program kerja Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang sudah

dilaksanakan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengembangkan dan

meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat.

Komite PMKP

1

LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU RUMAH DAN KESELAMATAN PASIEN SAKIT

TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN

Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing – masing

sarana pelayanan rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu

pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,

pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi

dan manajemen melalui program peningkatan mutu.

Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan

pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan

masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan

standart profesi dan standart pelayanan profesi dengan menggunakan

potensi sumberdaya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien

dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma,

etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan

dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat sebagai konsumen.

Evaluasi program kerja PMKP Tahun 2018 dilakukan di Februari

2018, yaitu dengan melakukan evaluasi kegiatan PMKP pada yang

meliputi :

No Kegiatan Program Realisasi Evaluasi

1 Komite

Peningkatan

Mutu dan

Keselamatan

Pasien

Usulan

Program

PMKP dan

pengesahan

serta

implementasi

hasil usulan

kedireksi

Dilakukan bulan

Januari

disahkan bulan

Februari 2018

100%, terjadi

keterlambatan

penyusunan

Progja

dikarenakan

keterlambatan

penyuususan

laporan

tahunan

karena

keterlambatan

unit

mengumpulka

n indikator

2

mutu

2 Pemenuhan

sarana dan

prasarana

komite mutu

Pengajuan

saran dan

prasaran

ruang Komite

PMKP

Ruang Komite

sudah

ada,belum ada

prasarana

pendukung

50%

3 Tata kelola

Manajemen

mutu dan

keselamatan

pasien

Revisi

Struktur

orginasi

KMKP

Sudah disahkan

bulan Juli

100%

4. Clinical

Pathway

Pengisian

Form clinical

pathway pada

5 area

prioritas

Dimulai bulan

Januari 2018

100%

6 Indikator

Mutu

(Indikator

Area Klinis,

Area

Manajerial,

dan sasaran

keselamatan

Pasien)

Pelaporan

indikator mutu

tiap tanggal 5

bulan

berikutnya

Belum dapat

terlaksana tepat

waktu

100%

6 Pelaksanaan

Program

Keselamatan

Pasien

(sentinel,

KTD,KTC,

KNC, RCA

DAN Clinical

Risk

Managemen

)

Pelaporan

data program

keselamatan

pasien tiap

bulan

Pelaporan data

IKP dan

sosialisasi

pelaporan IKP

telah

dilaksanankan

100%

3

7. FMEA Mengumpulka

n data

identifikasi

resiko pada

tiap unit dan

dikelola oleh

sub komite

mananjemen

resiko

Pembuatan

FMEA

Penanganan

resiko jatuh

100%

8. Pendidikan

dan

Pelatihan

PMKP

exhouse

training dan

inhouse pada

anggota

Pokja PMKP

dan direktur

serta kabid

Bidang

pelayanan

Mengikuti

Workshop

PMKP

Mengadakan

inhouse training

di RSUD Dr,R

soetijono Blora

Belum dapat

dilaksanakan

pada atahun

2018,

direncanakan

pada tahun

berikutnya

9. Surveilance,

Monitoring &

Evaluasi PPI

Surveilan cuci

tangan

dimulai bulan

oktober

Sampling pada

beberapa unit

pelayanan

pasien,monitori

ng HAIS dan

ICRA dimulai

bulan

september 2018

ICRA belum

dilaksanakan

KMKP tidak

ikut

merencanaka

n ICRA

bangunan

baru, HAIS

100%

10

.

Monitoring

& Evaluasi

Pelaksanaa

n Kontrak

Data dari

evaluasi

pelaksanaan

kontrak dari

pengadaan

Kontak KSO

pada unit

HD,pelaporan

rincian

penggunaan

alat dan data

pasien tiap

3bulan

Melakukan

monitoring

dengan

berkerjasan

dengan pihak

umum dan

kepegawaian

100%

4

11

.

Monitoring

& evaluasi

Penilaian

Kinerja Unit

Data

kredensialing

dari profesi

kehatan di RS

Telah dilakukan

kredensialing

pada pada

petugas medis

dan pasien

pada bulan

November,

evalusi kinerja

unit dalam

proses

75%

II. Kesimpulan dan Saran

a. Kegiatan yang belum terlaksana di di Tahun 2018 akan dilanjutkan

pelaksanaannya di Tahun 2019

b. Software agar segera bisa terealisasi, untuk Dokumen segera

didisposisi ke Unit terkait,serta pelaporan Indikator Mutu bisa

dilakukan tepat waktu mohon dukungan dari masing – masing Unit .

c. Bantuan dukungan dan motivasi terlaksanannya program dari

berbagai unsur yang ada di Rumah Sakit sangat diharapkan,karena

Mutu merupakan tanggung jawab bersama baik dari pelaksana,

jajaran Manajemen maupun Direksi

III. PENUTUP.

Puji syukur kehadirat Allah SWT Tim PMRS telah menyusun laporan

program kerja PMRS, meskipun masih banyak kekurangan dan

ketidaklengkapan laporan ini ,tetapi kami akan berusaha untuk

melakukan perbaikan baik sumber data maupun analisa data.

Dengan tersusunya laporan kegiatan KMKP di tahun 2018 ini

diharapkan dapat dijadikan acuan untuk lebih memperbaiki

pelayanan, baik pelayanan Interna maupun external.

Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa Mutu di masing-masing Unit

adalah tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing

petugas dimana mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu budaya

mencatat dan melapor suatu kejadian adalah bentuk dari kepedulian

dalam rangka memperbaiki dan meningkatkan Mutu Rumah sakit,

bukan malah menutupi atau takut melapor.

5

Blora, 12 Januari 2019

Direktur RSUD Dr.R.Soetijono

Blora

(dr.Nugroho Adiwarso,Sp.OG)

Ketua KMKP

(dr.Jamil Muhlisin)

6

LAPORAN KEGIATAN KOMITE PMKP RSUD Dr.R.SOETIJONO

BLORA TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan

dengan menggunakan instrumen atau dapat diartikan seperangkat alat ukur

mutu pada output suatu pelayanan.

Untuk dapat melaksanakan indikator peningkatkan mutu dengan baik

maka KMKP melalui Unit Pelaksana Program melakukan kegiatan sesuai

dengan indikator masing-masing unit kerja.

Namun dalam pelaksanaan awal masih belum seluruh indikator di Unit kerja

terlaksana sesuai dengan program,dikarenakan masih belum seluruhnya

memahami tentang tata cara dalam pelaksanaan kegiatan. Namun setelah

dilakukan sosialisasi dan koordinasi setiap bulan kegiatan mutu bisa berjalan

dengan lancar dimasing – masing Unit baik untuk indikator mutu Utama

maupun Indikator Mutu Unit, meskipun dalam pelaporan indikator masih

belum bisa tepat waktu sesuai dengan jadwal yang ditentukan.

B. LAPORAN KEGIATAN

A. HASIL INDIKATOR MUTU UTAMA

1. INDIKATOR AREA KLINIS

a. Kelengkapan Assesment awal Keperawatan pada pasien baru Rawat

Inap dalam 24 jam

BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

JANUARI 912 958 95,2% 100%

FEBRUARI 810 836 96,9% 100%

MARET 966 989 97,7% 100%

APRIL 934 954 97,9% 100%

MEI 899 909 98,9% 100%

JUNI 890 914 97,4% 100%

JULI 980 991 98,9% 100%

AGUSTUS 955 967 98,8% 100%

SEPTEMBER 957 970 98,7% 100%

OKTOBER 1050 1075 97,7% 100%

NOVEMBER 1156 1178 98,1% 100%

DESEMBER 1220 1240 98,4% 100%

5098 11981 97,9% 100%

TAHUNDATA BULANAN

RATA - RATA

2018

7

Analisa : belum dapat mencapai target 100%

Capaian rata –rata tahun 2018 97,9 %

pengkajian awal tidak segera dilengkapi dalam waktu

24 jam,tidak lengkap pada jam pengkajian.

Pengkajian tidak menuliskan nama petugas hanya

paraf saja.

Pengkajiann tidak lengkap pada perumusan diagnosa

keperawatan

Plan Do Study Action

Mengupayakan

kelengkapan

assesment

awal

keperawatan

lengkap dalam

waktu 24 jam

mencapai

target 100 %

Kurangnya

kesadaran

perawat,

kurangnya

monitoring

oleh Karu/

Katim,

kurangnya

sosialisasi

pada

karyawan

baru tentang

kelengkapan

status

rekam

belum dapat

mencapai target

100%

Capaian rata –rata

tahun 97,9

Himbauan oleh

Kabag

keperawatan

Monitoring oleh

Karu / Katim di

masing – masing

unit

Sosialisasi kepada

karyawan baru

tentang

kelengkapan status

berkas Rekam

Medik

Pengusulan reward

untuk unit yang

8

medik mencapai target

Penyampaian hasil

capaian oleh KMKP

b. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Pemeriksaan Darah Lengkap dan kimia klinik ≤ 140 menit pada

pasien rawat Inap

BULAN NUMERATOR 1508 CAPAIAN STANDARD

JANUARI 123660 1501 82,4 140

FEBRUARI 115560 1405 82,2 140

MARET 98880 1382 71,5 140

APRIL 81300 1427 57,0 140

MEI 66600 1470 45,3 140

JUNI 55860 1376 40,6 140

JULI 114160 1542 74,0 140

AGUSTUS 103457 1708 60,6 140

SEPTEMBER 98880 2256 43,8 140

OKTOBER 54840 2392 22,9 140

NOVEMBER 66600 2991 22,3 140

DESEMBER 55860 1122 49,8 140

379637 10469 36,3 140

TAHUNDATA BULANAN

2018

RATA - RATA

Analisa : sudah mencapai mencapai target 140 menit

Capaian rata –rata tahun 2018 adalah 36,3 menit


Mengupayakan

agar waktu

Meskipun target

sudah tercapai,

sudah

mencapai

1. Sosialisasi

hasil indikator

9

tunggu

pemeriksaan

laborat tetap

mencapai target

≤140 menit

Meningkatkan

target waktu

tunggu menjadi

60 menit

namun capaian

terlama adalah

124 menit pada

bulan januari dan

tercepat 49,8

menit menit

pada bulan Juni

mencapai

target 140

menit

Capaian

rata –rata

tahun 2018

adalah 36,3

menit

mutu kepada

unit terkait

2. Mempertahank

an hasil

indikator agar

tetap

mencapai

target

c. Waktu tunggu hasil foto thorax ≤ 3 jam


JANUARI 180 202 89,1% 100%

FEBRUARI 126 139 90,6% 100%

MARET 135 148 91,2% 100%

APRIL 121 131 92,4% 100%

MEI 178 190 93,7% 100%

JUNI 132 141 93,6% 100%

JULI 198 210 94,3% 100%

AGUSTUS 201 212 94,8% 100%

SEPTEMBER 168 177 94,9% 100%

OKTOBER 169 176 96,0% 100%

NOVEMBER 191 200 95,5% 100%

DESEMBER 138 143 96,5% 100%

867 908 93,6% 100%RATA - RATA

TAHUNDATA BULANAN

2017

10


Capaian rata rata tahun 2018 93,6 %,Capaian tertiggi

pada bulan Oktober 96,0 %, dan capaian terendah

pada bulan Januari 89,1 %

Hasil tidak segera didistibusikan ke ruang rawat

inap,karena kurangnya tenaga.

Pengambilan foto Thorax pad buku register Radiologi

,kadang tidak ditulis jam pengambilan.

Petugas Radiologi tidak memberitahu Ruangan untuk

mengambil hasil pemeriksaan Foto Thorax.

Hari libur petugas tidak ada ditempat.


Mengupayakan

Waktu tunggu hasil

foto thorax ≤ 3 jam

mencapai target

100 %

Hasil tidak

segera

didistibusikan ke

ruang rawat

inap,karena

kurangnya

tenaga.

Petugas

Radiologi tidak

memberitahu

Ruangan untuk

mengambil hasil

pemeriksaan

Foto Thorax

Hari libur

petugas tidak

ada ditempat

Capaian

target

belum

sesuai

standart,

Capaian

rata rata

belum

dapat

mencapai

target

100%

belum

dapat

mencapai

target

100%

Capaian

rata rata

tahun 2018

93,6

%,Capaian

tertiggi

pada bulan

1. usulan

penambahan

radiologis

2. Petugas

Radiologi

menghubungi

ruangan jika

hasil telah

selesai

3. pada saat

pengambilan

hasil,harus

ditulis jam

pengambilan

oleh petugas

Radiologi.

4. Penyampaian

hasil capaian

oleh KMKP

11

Oktober

96,0 %,

dan

capaian

terendah

pada bulan

Januari

89,1 %

d. Kepatuhan petugas dalam melakukan site marking pada tindakan

pembedahan


JANUARI 62 64 97% 100%

FEBRUARI 50 50 100% 100%

MARET 44 45 98% 100%

APRIL 85 85 100% 100%

MEI 90 92 98% 100%

JUNI 51 51 100% 100%

JULI 82 82 100% 100%

AGUSTUS 68 68 100% 100%

SEPTEMBER 72 72 100% 100%

OKTOBER 85 85 100% 100%

NOVEMBER 92 92 100% 100%

DESEMBER 51 51 100% 100%

832 837 99,4% 100%

TAHUNDATA BULANAN

RATA - RATA

2018

12


Capaian rata –rata 99,4 %

Petugas terburu dalam mengirim pasien ke IBS.

Site marking hilang saat pasien dipindahkan ke

IBS

tinta untuk site marking ,mudah pudar

ada croscek dengan petugas ruangan dan IBS

untk site marking

Tidak ada kejadian IKP,karena petugas IBS

melakukan crosscek dengan petugas Ruang rawat

dan status pasien


Mengupayakan

Kepatuhan

petugas dalam

melakukan site

marking pada

tindakan

pembedahan

sesuai standar

100 %

Tidak ada

Kesalahan

operasi ,

site

marking

yang

dilakukan

petugas

ruangan

tintanya

hilang saat

di IBS

Tidak ada

kejadian

IKP,karena

petugas

IBS

melakukan

crosscek

dengan

petugas

Ruang

rawat dan

belum dapat

mencapai

target 100%

Capaian rata

–rata 99,4%

Petugas

terburu dalam

mengirim

pasien ke

IBS.

Site marking

hilang saat

pasien

dipindahkan

ke IBS

tinta untuk

site marking

,mudah pudar

ada croscek

dengan

petugas

ruangan dan

IBS untk site

1. Melakuakan

briefing pada

ruang bedah dan

IBS untuk

pendaan lokasi

opeasi sesuai

SPO

2. Melakuakn

invesigasi jika

terjadi kesalahan

operasi

3. Sosialisasi

tentang hasil

indikator mutu

4. Monitoring oleh

masing – masing

kabag terkait

13

status

pasien

marking

e. Pemberian Antibiotika tidak sesuai dengan Formularium RSUD

dr.R.Soetijono Blora

Analisa : belum tercapai, Masih diatas standar ≤ 5 %

Capaian rata –rata 2,3 %

Dokter belum mematuhi pemeberian antibiotik sesuai

formularium

antibiotik yang diresepkan sedang tidak ada di

farmasi RSU,keluarga pasien memebeli resep di luar

RSU

DPJP mengganti antibiotik,karena menawarkan


JANUARI 88 1617 5,4% ≤ 5 %

FEBRUARI 87 1345 6,5% ≤ 5 %

MARET 89 1614 5,5% ≤ 5 %

APRIL 88 1273 6,9% ≤ 5 %

MEI 83 1321 6,3% ≤ 5 %

JUNI 78 1216 6,4% ≤ 5 %

JULI 82 1369 6,0% ≤ 5 %

AGUSTUS 76 1298 5,9% ≤ 5 %

SEPTEMBER 89 1406 6,3% ≤ 5 %

OKTOBER 88 1665 5,3% ≤ 5 %

NOVEMBER 83 1584 5,2% ≤ 5 %

DESEMBER 69 1741 4,0% ≤ 5 %

405 17449 2,3% ≤ 5 %

TAHUNDATA BULANAN

2018

RATA - RATA

14

pasien obat paten

Antibiotik diganti karena masih tercover dengan JKN


Mengupayakan

kepathan DPJP

dalam

pemeberian

antibitotik agar

sesuai dengan

formularium dan

berada dibawah

standar ≤ 5 %

Melakukan

sosialisasi

dengan komite

medik untuk

pemebrian

antibiotik

sesuai

formularium

RSUD

dr.R.Soetijono

Blora.

Capaian masih

diatas standar ≤

5 %, rata rata

capaian 2,3 hal

ini disebabkan :

Dokter

belum

mematuhi

pemeberian

antibiotik

sesuai

formularium

antibiotik

yang

diresepkan

sedang tidak

ada di

farmasi

RSU,keluarg

a pasien

membeli

resep di luar

RSU

DPJP

mengganti

antibiotik,kar

ena

menawarkan

pasien obat

paten,Antibi

otik diganti

karena biaya

1. Memberi teguran

pada dokter yang

tidak mematuhi

pemeberian

antibiotik sesuai

formularium RS

2. Melakukan

pernertiban resep

permintaan

antibitiotik

melalui edaran

dan tbriefing

pada dengan

komite medis.

3. Bekerjasama

dengan famasi

RSU untuk

menertibkan

pemberian

antibiotik

3. Sosialisasi

tentang hasil

indikator mutu

4. Monitoring oleh

masing – masing

kabag terkait

15

masih

tercover

dengan JKN

f. Angka Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)


JANUARI 196 4307 4,6% 0%

FEBRUARI 156 3697 4,2% 0%

MARET 160 4311 3,7% 0%

APRIL 280 3941 7,1% 0%

MEI 196 3798 5,2% 0%

JUNI 296 3526 8,4% 0%

JULI 248 4101 6,0% 0%

AGUSTUS 156 4195 3,7% 0%

SEPTEMBER 180 4292 4,2% 0%

OKTOBER 280 4700 6,0% 0%

NOVEMBER 196 4877 4,0% 0%

DESEMBER 196 4767 4,1% 0%

1008 22831 4,4% 0%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

RATA - RATA

Analisa : belum sesuai standar masih diatas 0 %

Capaian rata-rata semester 4,4 %

Kesalahan Penulisan resep ,sebagian besar

karena tidak sesuai dengan SPO penulisan resep

Resep beberapa masih ditulis oleh PPA ( Perawat

) terutama untuk permintaan alkes

Dokter jaga bangsal belum bisa mengcover untuk

kebutuhan tiap ruangan dalam penulisan resep

16

Plan Do Study Elakukan Action

Mengupayakan

tidak ada

kesalahan

penulisan resep

agar sesuai

standar 0%

Sosialisasi

SPO penulisan

Obat

Dokter jaga

bangsal agar

berkeliling tiap

ruangan umtuk

penulisan

resep terutama

saat jaga

malam

belum

sesuai

standar

masih

diatas 0 %

Capaian

rata-rata

4,4 %

1. Edukasi PPA (

perawat ) untuk

penulisan resep

agar

menghubungi

dokter jaga

bangsal

2. Penertiban

penulisan

resep,oleh

farmasi RS,

Pelayanan resep

hanya diterima

jika ditulis oleh

DPJP atau

dokter.

3. Sosialisasi

tentang hasil

indikator mutu

4. Monitoring oleh

masing – masing

kabag terkait

g. Terpenuhinya assesmen pasien Pra Anestesi oleh Dokter Anestesi


JANUARI 112 121 92,6% 100%

FEBRUARI 84 91 92,3% 100%

MARET 79 84 94,0% 100%

APRIL 91 98 92,9% 100%

MEI 102 107 95,3% 100%

JUNI 56 59 94,9% 100%

JULI 128 134 95,5% 100%

AGUSTUS 140 148 94,6% 100%

SEPTEMBER 100 107 93,5% 100%

OKTOBER 90 96 93,8% 100%

NOVEMBER 98 102 96,1% 100%

DESEMBER 72 74 97,3% 100%

500 527 94,9% 100%RATA - RATA

TAHUNDATA BULANAN

2018

17


Capaian rata-rata 94,9 %

DPJP anaesthesi belum melakukan pemberian

Edukasi

Dokter Anaesthesi tidak melakukan visite pada

pasien sebelum dilakukan operasi

Petugas terburu-terburu mengirim pasien ke IBS

.Plan Do Study Action

Mengupayakan

agar hasil

indikator

mencapai target

100 %

Kesadaran

DPJP,

Monitoring oleh

Kaur terkait, dan

kepala jaga

pada setiap sift,

Petugas

terburu-terburu

mengirim pasien

ke IBS

Belum dapat

mencapai target

100%, Capaian

rata-rata 94,9%

, Diharapkan

dengan

koordinasi yang

baik antara

petugas Rawat

Inap dengan

DPJP, bisa

meningkatkan

hasil indikator

1. Evaluasi

beban kerja

Dokter

Anastesi,

karena

tenaga tetap

hanya 1

orang

2. Koordinasi

dan

konfirmasi

antara

petugas rawat

inap dan

DPJP

18

(Konfirmasi

saat pasien

sudah masuk

di Rawat Inap

dengan

mengingatkan

kembali)

3. Monitoring

oleh

Penanggung

jawab terkait

h. Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi


JANUARI 0 99 0% 0%

FEBRUARI 0 100 0% 0%

MARET 0 64 0% 0%

APRIL 0 97 0% 0%

MEI 0 109 0% 0%

JUNI 0 81 0% 0%

JULI 0 128 0% 0%

AGUSTUS 0 127 0% 0%

SEPTEMBER 0 97 0% 0%

OKTOBER 0 106 0% 0%

NOVEMBER 0 108 0% 0%

DESEMBER 0 99 0% 0%

0 537 0% 0%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

RATA - RATA

19

Analisa : sudah mencapai target 100%

Tidak ada kesalahan penyerahan transfusi tahun

2018.

Pergantian Format baru pada asesment awal pasien

,pada form rekam medis

Petugas pengisi data ,masih belum mengerti

pengisian sensus harian indikator mutu


Mempertahankan

hasil capaian

tetap stabil pada

triwulan

berikutnya

Tidak ada

kesalahan

penyerahan

tahun

2018,petugas

tidak ada

salah

penyerahan

darah

transfusi

Hasil capaian

indikator telah

sesuai

dengan

standar yang

ditentukan

1. Mempertahankan

hasil indikator

2. Sosialisasi

tentang hasil

indikator mutu

3. Monitoring oleh

masing – masing

kabag terkait

i. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai

pelayanan


JANUARI 892 958 93,1% 100%

FEBRUARI 786 836 94,0% 100%

MARET 930 989 94,0% 100%

APRIL 898 954 94,1% 100%

MEI 862 909 94,8% 100%

JUNI 865 914 94,6% 100%

JULI 935 991 94,3% 100%

AGUSTUS 917 967 94,8% 100%

SEPTEMBER 912 970 94,0% 100%

OKTOBER 1023 1075 95,2% 100%

NOVEMBER 1123 1178 95,3% 100%

DESEMBER 1189 1240 95,9% 100%

11332 11981 94,6% 100%

TAHUNDATA BULANAN

2018

RATA - RATA

20


Capaian bulan capaian rata –rata 94,6 %

Petugas Ruangan belum mengembalikan Status RM

pasein lebih 24 jam

Pada hari Libur,petugas administrasi libur,sehingga

pengembalian rekam medis tertunda 1 hari lebih lama.

rekam medis belum lengkap pada item lembar resume

pasien.


Mengupayakan

agar hasil

indikator bisa

naik, dan target

bisa tercapai

100 %

1. Kurangnya

pengawasan

dan

konfirmasi

oleh petugas

Rawat Inap

dalam

kelengkapan

Resume

medis

2. Kurangnya

kepatuhan

DPJP dalam

melengkapi

Resum

Hasil indikator masi

menunjukkan tidak

stabil, belum dapat

mencapai target

100%

Capaian bulan

capaian rata –rata

mengingatkan

DPJP agar

melengkapi

Resume Medis

pasien setelah

pasien dinyatakan

pulang/Meninggal

1. Sosialisasi

hasil indikator

pada unit – unit

terkait

2. Monitoring oleh

Karu/Perawat

jaga setiap sift

agar

mengingatkan

DPJP untuk

melengkapi

berkas rekam

medik pasien

21

Medis pasien

j. Menekan kejadian infeksi jarum infus


JANUARI 4 2580 0,16% ≤ 0,2%

FEBRUARI 3 2905 0,04% ≤ 0,2%

MARET 5 3054 0,44% ≤ 0,2%

APRIL 4 2624 0,49% ≤ 0,2%

MEI 10 2372 0,36% ≤ 0,2%

JUNI 7 2339 0,32% ≤ 0,2%

JULI 7 2822 0,32% ≤ 0,2%

AGUSTUS 7 2574 0,36% ≤ 0,2%

SEPTEMBER 8 2451 0,36% ≤ 0,2%

OKTOBER 7 2371 0,47% ≤ 0,2%

NOVEMBER 8 2521 0,36% ≤ 0,2%

DESEMBER 7 3632 0,32% ≤ 0,2%

77 32245 0,24% ≤ 0,2%

2018

RATA -RATA

TAHUNDATA BULANAN

Analisa : target tidak tercapai,capaian masih diatas standar ≤

0,2 %

capaian rata rata tahun 2018 adalah 0,24 %

Capaian semester I tahun 2018 tertinggi pada bulan

Maret dan April 2018 hal ini dikarenakan :

a. Mobilitas/ aktivitas pasien.

b. petugas dan pengunjung belum patuh pada 6

22

langkah dan 5 moment kebersihan tangan

c. Apakah konsentrasi cairan sesuai dengan petunjuk

penggunaanya

d. Laju pemberian terapi cairan apakah sudah sesuai

dengan kebutuhan pasien.


Mengupayakan

agar target

indikator tetap

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

1. Monitoring dan

pengawasan

oleh perawat

lebih

ditingkatkan,

2. Pemberian

Tanggal dan

Jam

pemasangan

infus

diharapkan

lebih ditekankan

kembali, Untuk

mencegah

terjadinya ILI ,

3. Pemasangan

transparan

dressing dan

perawatan infus

belum berjalan

secara

menyeluruh

kepada semua

pasien rawat

inap,

peningkatan

jumlah pasien

4. Budaya

pelaporan yang

masih rendah

target tidak

tercapai,capaian

masih diatas

standar ≤ 0,2

% ini

dikarenakan :

a. Mobilitas/

aktivitas

pasien.

b. petugas dan

pengunjung

belum patuh

pada 6

langkah dan

5 moment

kebersihan

tangan

1. Pemberian

tanggal dan

jam

pemasangan

infus lebih

ditekankan dan

diawasi oleh

masing –

masing Karu

2. Perawatan

infus dilakukan

setiap hari dan

penggantian

dressing infus

tiap 3 hari

3. Monitoring

program oleh

karu

4. Pengadaan

software

tentang

surveilens

infeksi

5. Sosialisasi

hasil indikator

kepada unit –

unit terkait

23

2) INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

a. Ketersediaan obat Emergency di ruang resusitasi di IGD


JANUARI 779 868 89,7% 100%

FEBRUARI 743 784 94,8% 100%

MARET 868 883 98,3% 100%

APRIL 812 840 96,7% 100%

MEI 836 868 96,3% 100%

JUNI 800 840 95,2% 100%

JULI 819 868 94,4% 100%

AGUSTUS 837 868 96,4% 100%

SEPTEMBER 818 840 97,4% 100%

OKTOBER 829 868 95,5% 100%

NOVEMBER 815 840 97,0% 100%

DESEMBER 846 868 97,5% 100%

4145 4284 96,8% 100%RATA - RATA

TAHUNDATA BULANAN

2018

Analisa : Belum dapat mencapai target 100%

Capaian rata – rata 96,8 %

Petugas belum disiplin dalam melakukan pencatatan

pemakaian obat emergensi

Belum ada Petugas Farmasi Khusus untuk stok obat

khusus pemakaian di IGD.

Obat Emergensi tidak segera diorder setelah

pemakaian


Mengupayakan

agar hasil

indikator bisa

Petugas IGD harus

segera melakuan

pencatatan

Belum dapat

mencapai

target 100%

1.sesuaikan

pemakaian obat

Emergensi sesuai

24

tercapai pada

Tribulan

berikutnya

pemakaian obat

emergensi, ada

petugas farmasi

khusus pemakaian

di IGD, petugas

harus segera

melakukan order

obat emergensi

setelah pemakaian.

Capaian rata –

rata 96,8 %

Petugas belum

disiplin dalam

melakukan

pencatatan

pemakaian

obat

emergensi

Belum ada

Petugas

Farmasi

Khusus untuk

stok obat

khusus

pemakaian di

IGD.

Obat

Emergensi

tidak segera

diorder setelah

pemakaian

dengan SPO yang

berlaku

2. Beri Peringatan

kepada petugas

yang tidak

elakukan penulisan

pemakaian obat

Emergensi setah

pemakaian

dengan melaui

briefing pada unit

IGD

Sosialisasi ke unit

– unit terkait

b. Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu


JANUARI 31 34 91,2% 100%

FEBRUARI 32 34 94,1% 100%

MARET 33 34 97,1% 100%

APRIL 34 34 100,0% 100%

MEI 33 34 97,1% 100%

JUNI 32 34 94,1% 100%

JULI 33 34 97,1% 100%

AGUSTUS 31 34 91,2% 100%

SEPTEMBER 32 34 94,1% 100%

OKTOBER 34 34 100,0% 100%

NOVEMBER 31 34 91,2% 100%

DESEMBER 34 34 100,0% 100%

162 170 95% 100%RATA - RATA

TAHUNDATA BULANAN

2018

25

Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%

2. Capaian Rata – rata adalah 95 %,dikarenakan

petugas pencatat data belum mempunyai kesadaran

untuk disiplin dalam pengumpulan indikator mutu dan

ada beberapa petugas yang telah dilatih masih belum

memahami tatacara pengisian data sensus harian

3. Petugas pengisi data tidak kooperatif,merasa

pengisian data menambah beban kerja,bukan hal

yang melekat menjadi tugas harian.

4. Keterlambatan pengumpulan data,menyebabkan

keterlambatan Pelaporan PMKP dan Evaluasi hasil

sehingga menghambat tindak lannjut yang diperlukan.

5. Pelaksaanaan program PMKP terhambat untuk

pelaksaanaan pada bulan selanjutnya.

Plan Study Do Action

Mengupayakan

agar target

indikator tetap

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

1. Kesadaran

dan disiplin

petugas

ruangan dalam

mengisi sensus

harian masih

rendah

2. Kurang paham

akan alur

pengisian dan

tata cara

2. Capaian

Rata – rata 95

%,dikarenakan

petugas

pencatat data

belum

mempunyai

kesadaran

untuk disiplin

dalam

pengumpulan

1. Briefing dan

edukasi kembali

para petugas

pencatat data di

tiap unit

2. Edaran

pengumpulan

indikator mutu

tepat tgl 5 setiap

bulannya

3. Melakukan

26

pengisian

sensus harian di

ruangan

3. Pengisian

sensus harian

msih secara

maanual dan

terkendala

beban kerja

petugas yang

sudah cukup

banyak

indikator mutu

dan ada

beberapa

petugas yang

telah dilatih

masih belum

memahami

tatacara

pengisian data

sensus harian

briefing khusus

petugas pengisi

data

4. Sosialisasikan

hasil pada tiap

unit

c. Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri


JANUARI 26 958 2,7% ≤ 5 %

FEBRUARI 27 836 3,2% ≤ 5 %

MARET 22 989 2,2% ≤ 5 %

APRIL 28 954 2,9% ≤ 5 %

MEI 27 909 3,0% ≤ 5 %

JUNI 18 914 2,0% ≤ 5 %

JULI 45 991 4,5% ≤ 5 %

AGUSTUS 20 967 2,1% ≤ 5 %

SEPTEMBER 28 970 2,9% ≤ 5 %

OKTOBER 21 1075 2,0% ≤ 5 %

NOVEMBER 22 1178 1,9% ≤ 5 %

DESEMBER 28 1240 2,3% ≤ 5 %

312 5430 5,7% ≤ 5 %

TAHUNDATA BULANAN

2018

RATA - RATA

Analisa : Sudah dapat mencapai ≤ 5 %, tetapi walaupun

sudah dibawah standar rata- rata 5,7 %

pasien pulang atas permintaan sendiri karena

27

sudah merasa lebih baik tapi belum persetujuan

DPJP

pasien pulag karena ingin pindah ke RS lain tanpa

melaui prosedur tansfer antar RS (rujukan)

pasien pulang dikarenakan merasa penyakitnya

sudah tidak dapt disembuhkan

keluarga sudah merasa tidak bisa disembuhkan

penyakit pasien dan ingin dirawat dirumah saja (

pada pasien ICU dan Anak)

Pasien tidak puas dengan pelayanan Rumah Sakit

Plan Study Do Action

Mengupayakan

agar target

indikator tetap

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

Pelayanan yang

dianggap

kurang

memuaskan

disebabkanoleh

beban kerja

yang tinggi

terutama

dibangsal besar

Komunikasi

pasien,keluarga

pasien dengan

petugas masih

kurang baik

Sudah dapat

mencapai ≤ 5

%, tetapi

walaupun

sudah dibawah

standar rata-

rata 5,7 %

pasien pulang

atas permintaan

sendiri karena

sudah merasa

lebih baik tapi

belum

persetujuan

DPJP

pasien pulag

karena ingin

pindah ke RS

lain tanpa

melaui prosedur

tansfer antar

RS (rujukan)

pasien pulang

dikarenakan

1. Tingkatkan

pelayana rawat inap

dengan pengajuan

usualan

penambahan tenaga

keperawatan untuk

memenuhi

kebutuhan

perawatann yang idel

2 Briefing dengan ka

IRNA dan Karu rawat

inap mengenai

penanganan pasien

pulang atas

permintaan sendiri

3) lakukan

sesuai SPO tentang

pasien Pulang Atas

permintaan sendiri

28

merasa

penyakitnya

sudah tidak

dapt

disembuhkan

keluarga sudah

merasa tidak

bisa

disembuhkan

penyakit pasien

dan ingin

dirawat dirumah

saja ( pada

pasien ICU dan

Anak)

Pasien tidak

puas dengan

pelayanan

Rumah Sakit

d. Utilisasi Ruang VVIP Mawar

NOMINATORCAPAIAN

SEMESTER I

CAPAIAN

SEMESTER IISTANDAR

BOR 51,4% 41,9% 60 - 80%

LOS 3,8 3,2 6-9 hari

TOI 3,6 4,3 1-3 hari

BTO 24,1 24 30-40x/tahun

29

Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa hasil indikator capaian selama

pada Semester

BOR Ruang Mawar SMT I adlah 51,4% sesuai dengan standar yaitu

60-80%dan mengalami penurunan pada n rata-rata pada SMT II

adalah

LOS pada ruang Mawar pada SMT I adalah 3,8 hari sesuai dengan

standar: 6-9 Hari dan mengalami penurunan pada rata-rata SMT II

adalah 3,2 hari.

TOI pada ruang Mawar 1.06 hari masih dalam standar : 1-3 hari dan

mengalami penurunan pada SMT II yaitu 3,6 hari dan rata-rata pada

SMT II adalah 4,6 hari

BTO Ruang Mawar yang sangat tinggi 24,1 dalam SMT I dibanding

dengan standar 30-40 Kali/Tahun pada semester II 24,

BTO ruang Mawar pada SMT II adalah 24, mengalami kenaikan

menjadi 16% disebabkan oleh jumlah kamar yang tersedia hanya

16 kamar sehingga menyebabkan tingginya frekuensi penggunaan

kamar sehingga memungkinkan timbul infeksi karena waktu tunggu

antrian kamar yang terlalu pendek sehingga dapat menimbulkan

resiko infeksi.

30

e. Kepuasan pasien/keluarga terhadap berbagai faktor pendukung

pelayanan di rumah sakit

INDIKATOR CAPAIAN CAPAIAN RATA2 STANDAR

WAKTU

TUNGGU

PELAYANAN

82% 85%

84% 100%

KETEPATAN

WAKTU

PELAYANAN

85% 85%

85% 100%

KEDIPLINAN

PETUGAS

88% 88%

88% 100%

TINGKAT

KEPUASAN78% 86%

82% 100%

64% 100%

2018

RATA - RATA

DATA BULANANTAHUN


waktu tunggu pelayanan 84 %

ketepatan waktu pelayanan 85%

Tingkat kepuasan pasien 82 %

Pada dasarnya kepuasan pasien terhadap

pelayanan rumahsakit sudah baik tapi masih dibawah

standar 100%.

Kedisplinan petugas terendah 78 %, tetapi belum

diimbangi dengan ketepatan waktu pelayanan

dikarenakan jumlah pasien yang tinggi belum

sebanding dengan petugas.

31


Mengupayakan

agar target

indikator tetap

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

Kedisplinan

petugas

tertinggi 83 %,

tetapi belum

diimbangi

dengan

ketepatan

waktu

pelayanan

dikarenakan

jumlah pasien

yang tinggi

belum

sebanding

dengan

petugas

Hasil indikator

belum dapat

mencapai

target 100%

waktu tunggu

pelayanan 75

%

ketepatan

waktu

pelayanan 78%

Kedisiplinan

petugas 83 %

mencapai

target sesuai

dengan standar

1. Sosialisasi ke

unit terkait

2. sosialisasi kan

alur komplain

pasien pada

unit-unit terkait

3. Sosialisasi

tentang

Excellent

servise

f. Kepuasan pasien/keluarga terhadap berbagai faktor pendukung

pelayanan di rumah sakit

INDIKATOR SMT I SMT II STANDARD

KEPUASAN TERHADAP

PEKERJAAN 81% 85%100%

KEPUASAN TERHADAP

IMBALAN 75% 83%100%

KEPUASAAN

TERHADAP REKAN

KERJA 81% 85%

100%

KESEMPATAN

PROMOSI 86% 88%100%

78% 84% 100%

2018

RATA - RATA

TAHUNDATA BULANAN

32


2. Capaian Semester I masih dibawah standar

3. Kepuasaan terhadap pekerjaan 85 %

4. Kepuasaan terhadap imbalan 83 %

5. Kepuasaan terhadap rekan kerja 85 %

6. Kesempatan promosi 88 %

7. Kepuasaan terhadap imbalan terendah sebesar 83 %,

dikarenakan pembayaran insentif atau jasa pelayanan

selalu terlambat.

8. Kesempatan untuk promosi sebesar 88 %

dikarenakan bagi pegawai ( PNS) kenaikan pangkat

sudah diatur sesuai dengan undang –undang dan

peraraturan pemerintah.


Mengupayakan

agar target

indikator pada

semester

berikutnya

Kepuasan

terhadap

imbalan

sebesar 75 % ,

diupayakan

agar

pembayaran

insentif atau

jasa pelayanan

sesuai dengan

jadwal

belum dapat

mencapai target

100%

Capaian

Semester I

masih dibawah

standar

Kepuasaan

terhadap

pekerjaan 85 %

Kepuasaan

terhadap

imbalan 83 %

Kepuasaan

terhadap rekan

kerja 85 %

Kesempatan

promosi 88 %

Kepuasaan

terhadap

Disiplin

administrasi

Usulan ke

penyelenggara

JKN dan JKN

agar

mempermudah

prosses klaim

33

imbalan

terendah

sebesar 83 %,

dikarenakan

pembayaran

insentif atau

jasa pelayanan

selalu

terlambat.

8.Kesempatan

untuk promosi

sebesar 88 %

dikarenakan

bagi pegawai (

PNS) kenaikan

pangkat sudah

diatur sesuai

dengan undang

–undang dan

peraraturan

pemerintah

g. Demografi Pasien dengan Diagnosis KLinik DHF

BULAN PEREMPUAN LAKI-LAKI 0-5TH 6-12 TH 13-17 TH BLORA NGAWENTUNJUNGA

NJEPON BOGOREJO JIKEN

BANJAREJ

O

RANDUBLA

TUNG

JANUARI 13 18 3 17 11 8 6 3 5 4 2 3 0

FEBRUARI 19 26 6 27 12 12 7 6 4 5 6 2 3

MARET 12 5 2 3 12 6 6 1 2 1 1

APRIL 13 11 1 14 9 7 8 6 1 1 1

MEI 14 22 4 18 14 13 8 7 3 2 2 1

JUNI 13 11 2 12 10 8 12 1 1 2

JULI 10 12 1 16 5 5 7 3 5 1 2 1

AGUSTUS 12 8 1 14 5 7 5 3 1 2 1 1

SEPTEMBER 16 14 5 15 10 7 8 1 4 6 4

OKTOBER 13 12 3 12 10 6 4 3 5 4 1 2

NOVEMBER 18 9 6 9 12 5 8 6 1 2 3 1 1

DESEMBER 17 12 4 6 19 8 9 6 3 1 2

170 160 38 163 129 92 88 45 31 27 25 17 7

TAHUN

DATA BULANAN

2018

JUMLAH

34

Berdasarkan grafik diatas didapatkan data pasien dengan diagnosa klinis

DHF selama Tahun 2018 didapatkan data jumlah pasien dengan diagnosa

klinis DHF adalah 330 pasien, pasien dengan penderita DHF tertinggi pada

bulan Februari 135 pasien ,


Meningkatkan

pelayanan

terutama

pelayanan

terutama pada

penanganan

pasien dengan

diagnosa klinis

DHF

Pencatatan dan

pelaporan

masih belum

berjalan dengan

maksimal

diagnosa klinis

DHF selama

Tahun 2018

didapatkan data

jumlah pasien

dengan

diagnosa klinis

DHF adalah 330

pasien, pasien

dengan

penderita DHF

tertinggi pada

1. Meningkatkan

pencatatan dan

pelaporan

2. memberikan

edukasi pada

pasien ttg

perawatan

pasein DHF dan

pencegahan

DHF

3. Membentuk

kerjasa sama

35

bulan Februari

135 pasien ,

dengan DKK

untuk pelaporan

DHF agar

dilakukan

fogging pada

daerah yang

terdapat pasien

DHF.

h. Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal

pelayanan


JANUARI 568 600 94,7% 100%

FEBRUARI 502 524 95,8% 100%

MARET 597 619 96,4% 100%

APRIL 596 610 97,7% 100%

MEI 588 599 98,2% 100%

JUNI 618 630 98,1% 100%

JULI 655 665 98,5% 100%

AGUSTUS 663 675 98,2% 100%

SEPTEMBER 681 693 98,3% 100%

OKTOBER 705 715 98,6% 100%

NOVEMBER 802 814 98,5% 100%

DESEMBER 834 842 99,0% 100%

3685 3739 98,6% 100%

TAHUNDATA BULANAN

2018

RATA - RATA

36


2. Capaian Rata –rata adalah 98,6%

3. Billing entry tidak dapat dilakukan tepat waktu karena

pada hari libur petugas ADM libur

4. Beberapa petugas Ruangan belum dapat melakukan

billing Entry SIM RS.


Mengupayakan

agar hasil

indikator bisa

stabil tercapai

pada Tribulan

berikutnya

Bagian

Keuangan

selalu sesuai

dengan waktu

yang telah

ditentukan

1. belum

dapat

mencapai

target 100%

2. Capaian

Rata –rata

adalah 98,6%

Pelatihan

petugas

ruangan untuk

melakukan

biling entry

pasien

Sosialisasi ke

unit – unit

terkait

i. Prosentase pegawai yang mengikuti pelatihan pemakaian APAR

dan mampu memperagakannya

TANNGAL

PELATIHANNUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD

18/01/2018 22 24 91,7% 100%

16/03/2018 16 17 94,1% 100%

04/08/2018 22 24 91,7% 100%

04/10/2018 16 17 94,1% 100%

TOTAL 76 82 92,7% 100%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

37


pada pelatihan (inhouse training ) petugas yang tidak

lulus pada pelatihan dikarenakan tidak dapat

mengikuti pelatihan hingga pelatihan selesai.

Petugas yanng tidak lulus pelatihan tidak dapat

meperagakan penggunaan APAR dikarenakan salah

ddalam menggunakan APAR,tidak bisa membuka

pengaman APAR


Mengupayakan

agar hasil

indikator bisa

stabil tercapai

pada Tribulan

berikutnya

Semua peserta

pelatihan

mampu

menggunaakan

APAR dan cara

memadamkan

kebakaran

ringan

belum dapat

mencapai

target 100%

pada

pelatihan

(inhouse

training )

petugas yang

tidak lulus

pada

pelatihan

dikarenakan

tidak dapat

mengikuti

1. Sosialisasi ke

unit – unit terkait

2. Merencanakan

pelatihan

penggunaan

K3RS pada

seluruh pegawai

RSUD Blora tiap

6 bulan sekali

38

pelatihan

hingga

pelatihan

selesai.

Petugas

yanng tidak

lulus

pelatihan

tidak dapat

meperagakan

penggunaan

APAR

dikarenakan

salah ddalam

menggunaka

n APAR,tidak

bisa

membuka

pengaman

APAR

3. INDIKATOR SASARAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

a. Prosentase ketepatan pelaksanaan prosedur identifikasi pasien


JANUARI 278 289 96,2% 100%

FEBRUARI 254 261 97,3% 100%

MARET 288 294 98,0% 100%

APRIL 274 280 97,9% 100%

MEI 281 289 97,2% 100%

JUNI 272 280 97,1% 100%

JULI 323 327 98,8% 100%

AGUSTUS 334 343 97,4% 100%

SEPTEMBER 324 334 97,0% 100%

OKTOBER 318 327 97,2% 100%

NOVEMBER 338 346 97,7% 100%

DESEMBER 361 363 99,4% 100%

1675 1713 97,8% 100%

2018

RATA - RATA

TAHUNDATA BULANAN

39


2. Capaian rata –rata semester II adalah 97,8 %

3. Petugas belum memahami prosedur identifikasi

4. Identifikasi yang disepakati untuk dinilai adalah

Nama pasien dan No Rekam Medis Pasien


Mengupayakan

agar target

indikator tetap

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

1. Petugas belum

memahami

prosedur

identifikasi

2. Identifikasi yang

disepakati untuk

dinilai adalah

Nama pasien

dan No Rekam

Medis Pasien

Hasil capaian

pada indikator

mutu •belum

dapat mencapai

target 100%

Capaian rata –

rata semester I

adalah 97,8 %

1. Briefing dengan

unit terkait

Kains

Ranap,Karu

masing-masing

rawat inap

untuk

pelaksanaan

prosedur

identifikasi.

2. Sosialisasikan

hasil pada unit

terkait

40

b. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif

dengan S-BAR


JANUARI 193 195 99,1% 100%

FEBRUARI 184 186 99,1% 100%

MARET 215 217 99,1% 100%

APRIL 201 203 99,0% 100%

MEI 206 209 98,6% 100%

JUNI 198 200 99,0% 100%

JULI 211 215 98,1% 100%

AGUSTUS 220 225 98,0% 100%

SEPTEMBER 215 220 97,6% 100%

OKTOBER 211 218 96,7% 100%

NOVEMBER 227 231 98,2% 100%

DESEMBER 246 249 98,7% 100%

1119 1144 97,9% 100%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

RATA - RATA


Capaian rata – rata adalah 97,9 %, Petugas tidak

melakukan pencatatan komunikasi SBAR yang telah

dilakukan pada lembar CPPT sesuai dengan format

SBAR

komunikasi SBAR dilakukan tetapi tidak

didokumentasikan .


Mengupayakan

agar target

indikator tetap

1. Program baru

berjalan 2

bulan

belum dapat

mencapai target

100%

Sosialisasikan

hasil pada unit –

unit terkait

41

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

2. SPO dan

Penduan

belum

disosialisasikan

Capaian rata –

rata adalah 97,9

%,

c. Prosentase Ketetepatan Penyimpanan obat LASA


JANUARI 116 129 89,9% 100%

FEBRUARI 120 129 93,0% 100%

MARET 121 129 93,8% 100%

APRIL 121 129 93,8% 100%

MEI 116 129 89,9% 100%

JUNI 119 129 92,2% 100%

JULI 122 129 94,6% 100%

AGUSTUS 120 129 93,0% 100%

SEPTEMBER 120 129 93,0% 100%

OKTOBER 120 129 93,0% 100%

NOVEMBER 126 129 97,7% 100%

DESEMBER 126 129 97,7% 100%

612 645 94,9% 100%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

RATA - RATA


2. Capaian rata-rata Semester 94,9 %

3. Petugas tidak memberikan label pada obat LASA

sehingga tidak disimpan dengan benar

4. SPO penyimpanan obat LASA tidak dilaksanan di

ruang farmasi

42


Mengupayakan

agar target

indikator

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

Petugas farmasi

tidak patuh

dalam

penyimpanan

obat LASA

dengan tepat

dan benar

belum dapat

mencapai target

100%

Capaian rata-rata

Semester I 94,9 %

1. Beri teguran

pada petugas

jika menyimapan

obat LASA tidak

sesuai SPO

Briefing dengan

unit farmasi

untuk PJ tiap

shift dalam

penyimpanan

dan

pengawasan

obat LASA

Sosialisasikan

hasil pada unit

terkait

d. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien

Operasi


JANUARI 120 121 99,2% 100%

FEBRUARI 91 91 100,0% 100%

MARET 83 84 98,8% 100%

APRIL 97 98 99,0% 100%

MEI 105 107 98,1% 100%

JUNI 59 59 100,0% 100%

JULI 132 134 98,5% 100%

AGUSTUS 142 148 95,9% 100%

SEPTEMBER 105 107 98,1% 100%

OKTOBER 96 96 100,0% 100%

NOVEMBER 102 102 100,0% 100%

DESEMBER 74 74 100,0% 100%

519 527 98,5% 100%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

RATA - RATA

43


2. Capaian rata – rata 98,5%

3. karena pasien dari operasi elektif direncanakan dari

rawat jalan dan langsung masuk rawat inap dan

segera mendapat tindkaan operasi. sehingga petugas

kurang patuh dalam pengisian ceklist keselamatan

pada perawat rawat inap.


Mengupayakan

agar target

indikator tetap

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

Petugas belum

patuh dalam

pengisian cek

list keselamtan

operasi karena

beban kerja

yang tinggi

Rata – rata

capaian pada

belum dapat

mencapai target

100%

Capaian bulan

rata2 98,5 %

1. Briefing dengan ka

IRNA ,ka IBS dan

Karu rawat inap

tentang

kelengkapan

pengisian ceklist

kelengkapan

operasi

2. Sosialisasikan

hasil pada unit

terkait

44

e. Prosentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima

momen

BULAN CAPAIAN STANDARD

JANUARI 83,30% 80%

FEBRUARI 85,30% 80%

MARET 85,60% 80%

APRIL 86,10% 80%

MEI 86,30% 80%

JUNI 85,90% 80%

JULI 86,70% 80%

AGUSTUS 86,10% 80%

SEPTEMBER 87,30% 80%

OKTOBER 87,30% 80%

NOVEMBER 87,70% 80%

DESEMBER 88,70% 80%

86,36% 80%

TAHUN

2018

RATA - RATA

DATA BULANAN


2. Capaian rata- rata 83,6,dikarenakan :

Dengan melihat angka kepatuhan hand hygiene pada

laporan ini masih dibutuhkan peningkatan pengetahuan

untuk merubah perilaku karyawan/karyawati RSUD Dr. R.

Soetijono Blora dan selalu melakukan hand hygiene

setiap kali sebelum kontak dengan pasien, sebelum

melakukan tindakan aseptik, sesudah kontak dengan

pasien, sesudah terpapar cairan tubuh pasien, dan

sesudah terpapar dengan lingkungan sekitar pasien.

Dalam merubah sikap atau perilaku diperlukan langkah-

45

langkah yang kongkrit untuk pengendalian infeksi

sehingga tujuan Rumah Sakit dapat tercapai. Sehingga

angka kepatuhan hand hygiene dapat maksimal

3.2 Rekomendasi

a. Perlu adanya pelatihan / refresing untuk

pelatihan dasar tentang pengendalian infeksi

rumah sakit

b. Sosialisasi Kebijakan dan SPO

c. Setiap perawat harus mengerti urutan hand

hygiene yang benar dan tepat

d. Tersedia poster Hand Hygiene dan sarana

prasarana

e. Dilakukan Lomba Hand Hygiene

6. Dukungan managemen yang berkesinambungan

sangat dibutuhkan untuk pelayanan yang baik dan

berkualitas


Mengupayakan

agar target

indikator tetap

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

a. Perlu adanya

pelatihan /

refresing

untuk

pelatihan

dasar

tentang

pengendalian

infeksi rumah

sakit

b. Sosialisasi

Kebijakan

dan SPO

c. Setiap

perawat

harus

mengerti

urutan hand

Tercapai 80%

Capaian rata-

rata 83,6 %

1. Briefing

dengan IPCN

dan Karu

masing-

masing rawat

inap untuk

kepatuhan 5

momen

cucitangan

2. Sosialisasikan

hasil dengan

unit- unit

terkait

46

hygiene yang

benar dan

tepat

d. Tersedia

poster Hand

Hygiene dan

sarana

prasarana

e. Dilakukan

Lomba Hand

Hygiene

g. Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning


JANUARI 182 187 97,3% 100%

FEBRUARI 160 164 97,6% 100%

MARET 183 187 97,9% 100%

APRIL 156 162 96,3% 100%

MEI 114 118 96,6% 100%

JUNI 172 176 97,7% 100%

JULI 124 127 97,6% 100%

AGUSTUS 125 128 97,7% 100%

SEPTEMBER 184 188 97,9% 100%

OKTOBER 135 139 97,1% 100%

NOVEMBER 183 189 96,8% 100%

DESEMBER 167 168 99,4% 100%

1885 1933 97,5% 100%

2018

RATA - RATA

TAHUN

DATA BULANAN

47


2. Capaian bulan Rata- rata 97,5 %

3. pemasangan stiker belum dilaksanakan karena

gelang habis

4. pasien tidak dipasang gelang karena petugas tidak

melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan

resiko jatuh.

5. Gelang habis tidak segera dilakukan permintaan ke

bagian pengadaan.


Mengupayakan agar target indikator pada Triwulan berikutnya

Petugas belum patuh dalam melakukan pemasangan gelang kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning 1. pemasangan

stiker belum dilaksanakan karena gelang habis

2. pasien tidak dipasang gelang karena petugas tidak melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan resiko jatuh.

3. Gelang habis tidak segera dilakukan permintaan ke bagian pengadaan

Capaian belum dapat mencapai target 100% Capaian bulan Rata- rat Capaian bulan Rata- rata 97,5 %

1. Briefing dengan ka IRNA ,ka IBS dan Karu rawat inap tentang pemasangan penandaan resiko jatuh / resiko jatuh

2. Segera lakukan permintaan stiker kuning pada bagian pengadaan .

3. lakukan refreshing SPO penandaan resiko jatuh.

4. Sosialisasikan hasil pada unit terkait.

Sosialisasikan hasil dengan unit- unit terkait

48

4. INDIKCATOR LIBARARY OF MEASURE (ILM)

a. ILM 1 acute myocard infark Pemberian aspirin pada pasien AMI,pada

saat pulang/keluar dari Rumah Sakit


JANUARI 32 33 97,0% 100%

FEBRUARI 22 24 91,7% 100%

MARET 45 45 100,0% 100%

APRIL 31 31 100,0% 100%

MEI 70 72 97,2% 100%

JUNI 40 40 100,0% 100%

JULI 31 32 96,9% 100%

AGUSTUS 22 22 100,0% 100%

SEPTEMBER 44 45 97,8% 100%

OKTOBER 31 31 100,0% 100%

NOVEMBER 68 70 97,1% 100%

DESEMBER 39 40 97,5% 100%

204 208 98,1% 100%

2018

RATA - RATA

TAHUNDATA BULANAN

Analisa : 1. belum mencapai target 100%

2. Capaian rata – rata tahun 98,1 %

3. Pasien yag tidak diresepkan AMI saat pulang karena

masih punya stok obat di rumah ( meneruskan obat

dari rumah).


Mengupayakan

agar hasil

indikator bisa

tercapai pada

Tribulan

Koordinasikan

dengan PPJP

dan DPJD

dalam

pemberian

1. belum

mencapai

target 100%

2. Capaian

rata – rata

Sosialisasikan

hasil dengan

unit- unit terkait

49

berikutnya aspirin pada

pasien AMI

sesuai dengan

ketentuan

yang berlaku

dirawat di

Rumah sakit

tahun 98,1 %

3. Pasien yag

tidak

diresepkan

AMI saat

pulang karena

masih punya

stok obat di

rumah (

meneruskan

obat dari

rumah

b. ILM VI nursing sensitive care Insiden pasien jatuh selama perawatan

rawat inap di rumah sakit


JANUARI 0 958 0% 0%

FEBRUARI 0 836 0% 0%

MARET 0 989 0% 0%

APRIL 0 954 0% 0%

MEI 0 909 0% 0%

JUNI 0 914 0% 0%

JULI 0 991 0% 0%

AGUSTUS 0 967 0% 0%

SEPTEMBER 0 970 0% 0%

OKTOBER 0 1075 0% 0%

NOVEMBER 0 1178 0% 0%

DESEMBER 0 1240 0% 0%

0 5430 0% 0%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

RATA - RATA

50

Analisa : mencapai target 0%

Tidak ada kejadian jatuh selama pasien dirawat di

rumah sakit.


Mengupayakan

agar target

indikator tetap

stabil pada

Triwulan

berikutnya

Tidak ada

kejadian

pasien jatuh

selama

dirawat di

Rumah sakit

Capaian telah

sesuai dengan

standar yang

ditentukan 0 %

Sosialisasikan

hasil dengan

unit- unit terkait

c. ILM II nursing sensitive care Angka kejadian dicubitus


JANUARI 0 124 0% < 2.7%

FEBRUARI 0 375 0% < 2.7%

MARET 0 117 0% < 2.7%

APRIL 0 124 0% < 2.7%

MEI 0 109 0% < 2.7%

JUNI 0 241 0% < 2.7%

JULI 0 276 0% < 2.7%

AGUSTUS 0 513 0% < 2.7%

SEPTEMBER 0 111 0% < 2.7%

OKTOBER 0 170 0% < 2.7%

NOVEMBER 0 171 0% < 2.7%

DESEMBER 0 386 0% < 2.7%

0 2717 0% < 2.7%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

RATA - RATA

51

Analisa : 1. mencapai target

2. Tidak ada kejadian decubitus selama dirawat di rumah

sakit


Mengupayakan

agar target

indikator tetap

stabil pada

Triwulan

berikutnya

Tidak ada

kejadian

pasien

decubitus

selama

dirawat di

Rumah sakit

Capaian

telah sesuai

dengan

standar yang

ditentukan 0

%

Sosialisasikan

hasil dengan

unit- unit

terkait

d. ILM V Perinatal care Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI

exclusive


JANUARI 75 78 96,2% 100%

FEBRUARI 86 87 98,9% 100%

MARET 140 140 100,0% 100%

APRIL 117 118 99,2% 100%

MEI 126 128 98,4% 100%

JUNI 121 123 98,4% 100%

JULI 102 102 100,0% 100%

AGUSTUS 115 117 98,3% 100%

SEPTEMBER 109 109 100,0% 100%

OKTOBER 113 113 100,0% 100%

NOVEMBER 152 154 98,7% 100%

DESEMBER 170 171 99,4% 100%

659 664 99% 100%

TAHUN

DATA BULANAN

2018

RATA - RATA

52

: belum dapat mencapai target 100%

Capaian rata – rata 99 %,

Bayi lahir spontan dengan gangguan nafas setelah

lahir tidak diberikan ASI segera

Pada BBLR pemberian ASI tidak secara ekslusif dan

diberi pengganti ASI khusus BBLR


Mengupayakan

agar target

indikator

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

Pada bayi

dengan BBLR

tidak diberikan

ASI secara

ekslusive dan

ditambah

pemberian

Pengganti ASI

untuk

menaikkan Berat

badan bayi

1. belum dapat

mencapai target

100% belum

dapat mencapai

target 100%

Capaian rata –

rata 99 %

Sosialisasikan

hasil dengan

unit- unit terkait

e. ILM X stroke Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi

medis


JANUARI 21 23 91,3% 100%

FEBRUARI 22 22 100,0% 100%

MARET 12 13 92,3% 100%

APRIL 24 25 96,0% 100%

MEI 30 32 93,8% 100%

JUNI 18 18 100,0% 100%

JULI 17 17 100,0% 100%

AGUSTUS 20 22 90,9% 100%

SEPTEMBER 31 34 91,2% 100%

OKTOBER 33 33 100,0% 100%

NOVEMBER 23 23 100,0% 100%

DESEMBER 22 22 100,0% 100%

273 284 96,1% 100%

TAHUN

2018

RATA - RATA

DATA BULANAN

53


2. Capaian rata-rata 96,1 %, DPJP tidak memberikan

advice untuk konsul dengan bagian fisiotherapi


Mengupayakan

agar target

indikator

tercapai pada

Triwulan

berikutnya

Melakuakn

koordinasi

dengan komite

medis tentang

penangana

pasien stroke

yang

memerlukan

fisiotherapi.

belum dapat

mencapai target

100%, 2.

Capaian rata-

rata 96,1 %, 3.

DPJP tidak

memberikan

advice untuk

konsul dengan

bagian

fisiotherapi

Sosialisasikan

hasil dengan

unit- unit terkait

Pelaporaan surveilan PPI

BULAN PLEBITIS IDO RAWAT

INAP

IDO RAWAT

JALAN

ISK VAP DEKUBITUS

JANUARI 0,16% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

FEBRUARI 0,04% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

MARET 0,44% 0,00% 0,56% 0,00% 0,00% 0,00%

APRIL 0,49% 0,00% 2,40% 0,30% 0,00% 0,00%

MEI 0,36% 0,41% 0,80% 0,00% 0,00% 0,00%

JUNI 0,32% 0,31% 1,31% 0,00% 0,00% 0,00%

JULI 0,32% 0,00% 1,04% 0,17% 0,00% 0,00%

AGUSTUS 0,36% 0,21% 2,25% 0,17% 0,00% 0,00%

SEPTEMBER 0,36% 0,00% 1,75% 0,00% 0,00% 0,00%

OKTOBER 0,47% 0,00% 0,63% 0,00% 0,00% 0,00%

NOVEMBER 0,36% 0,00% 0,22% 0,00% 0,00% 0,00%

DESEMBER 0,32% 0,00% 0,97% 0,00% 0,00% 0,00%

TOTAL 0,24% 0,08% 11,93% 0,65% 0,00% 0,00%

54

Analisa : 1. Tidak aada kejaadian VAP dan Decubitu sdi rumah

sakit

2. Angka plebitis tahun 2018 0,24 %

3. IDO pada rawat inap 0,8 % dan IDO rawat jalan 11,93

%

4. Angka kejadian ISK 0,65 %

1. PHLEBITIS

Faktor penyebab terjadinya phlebitis :

a. Ketidaktahuan pasien terhadap aktivitas yang

dapat mengganggu kelancaran IV Line.

b. Ketidak patuhan petugas pada SOP

c. Ketidaksesuaian antara vena dengan IV

Cathnya

d. Osmolaritas cairan yang diperbolehkan pada

vena perifer.

e. Observasi yang kurang.

f. Belum adanya dressing transparan di ruangan

Rekomendasi

a. Penerapan BUNDLES Phlebitis

- Kebersihan tangan

- Skin antiseptik permukaan kulit.

- Pemilihan lokasi

- Tehnik insersi

- Obsevasi sehari- hari.

b. Kaji faktor penyebab phlebitis

- Mobilitas/ aktivitas pasien.

- Apakah konsentrasi cairan sesuai dengan

petunjuk penggunaanya

- Laju pemberian terapi cairan apakah sudah

sesuai dengan kebutuhan pasien.

c. Informasi dan edukasi terhadap pasien dan

keluarga pada pasien yang terpasang infus jika

akan melakukan aktivitas.

d. Patuh pada 6 langkah dan 5 moment

kebersihan tangan.

55

e. Pengusulan transparan dressing.

f. Observasi dan perawatan infus

2. ISK

Faktor Penyebab terjadinya ISK diruangan :

a. Kepatuhan kebersihan tangan perawat yang

kurang.

b. Kurangnya kepatuhan pemakaian APD.

c. Bekerja tidak sesuai SOP

d. Terjadi pada pasien BPH yang kadang terjadi

stosel di aliran urinbagnya.

e. Kurangnya perawatan kateter tiap hari

f. BUNDLES ISK sering terlupa

Rekomendasi

a. Tingkatkan kepatuhan cuci tangan dengan

selalu mereviw 6 langkah dan 5 moment.

b. Sosialisasi Ulang tentang BUNDLES ISK

- Kaji indikasi pemasangan kateter sangat

dibutuhkan atau tidak.

- Kebersihan tangan 5 moment.

- Penggunaan APD.

- Tehnik insersi yang benar, pembersihan

area orificium uretra sebelum dilakukan

pemasangan kateter.

- Perawatan kateter yang benar, posisi urine

bag selalu di bawah kandung kemih, selang

urin bag tidak kingking, buang urin 2/3

bagian dari urin bag.

c. Pelepasan segera bila sudah tidak ada indikasi

pemasangan urin kateter.

d. Pemasangan tidak boleh melebihi dari 7 hari

3. IDO

Faktor Penyebab IDO diantaranya :

a. Kondisi pasien dengan penyakit penyerta (

komplikasi ).

b. Status gizi pasien yang buruk ditunjang dengan

56

faktor usia yang lanjut

c. Kurangnya Sumber Daya Manusia pada pasien

yang menyebabkan kurangnya input yang

didapat saat edukasi tentang gizi oleh ahli gizi

dan perawatan luka di rumah oleh perawat.

d. Jarak antara rumah sakit dan tempat tinggal

sehingga pasien sering menunda waktu

kontrol.

e. Perawatan luka dirumah yang kurang dalam

prinsip aseptik.

f. Kepatuhan kebersihan tangan kurang.

Rekomendasi

a. Kepatuhan kebersihan tangan merupakan

keberhasilan menurunkan angka HAIs.

b. Penerapan BUNDLES IDO

- Cukur bila perlu dan denga clipper elektrik

sehingga tidak mengalami luka pada daerah

yang akan dilakukan operasi.

- Antibiotik max 1 jam sebelum dilakukan

incisi.

- Temperatur tubuh tidak boleh melebihi

37,5°C pada saat akan dilakukan operasi.

- Gula darah harus normal. Cek gula darah

sebelum dilakukan tindakan operasi.

- Mandi dan keramas menggunakan sabun

dan shampo yang mengandung chloheidine

2 %.

c. Melakukan perawatan luka seuai SOP yang

ada.

d. Kepatuhan penggunaan APD.

Edukasi yang adekuat seluruh PPA kepada

pasien. .

B. SARAN

a. Umum

1) Di mohon untuk semua Kabag/Kains/Kaur Melakukan monitoring

dan Evaluasi hasil indicator yang lebih tertib.

57

2) Untuk pengumpulan data setiap bulan mohon lebih tertib karena

dari hasil pencapaian selama 3 bulan untuk pelaporan 3 bulan rata

– rata (97, %) dikumpulkan ≥ tanggal 10

b. Khusus

1. Indikator Mutu Area Klinis

No. Judul Indikator Mutu Utama Saran

1. Kelengkapan Assesment awal

Keperawatan pada pasien baru

Rawat Inap dalam 24 jam

- Kepala jaga selalu melakukan

pengecekan pada Assesment

Keperawatan setiap ada pasien baru

dan jika tidak lengkap dimohon

mengingatkan ke Tim sift setelahnya

- Monitoring oleh Kaur dalam

Pengisian Asessment Keperawatan

- Dilakukan sosialisasi ulang tentang

cara pengisian Assesment Awal

Keperawatan

2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Laboratorium Patologi Klinik

Pemeriksaan Darah Lengkap

dan kimia klinik ≤ 140 menit

pada pasien rawat Inap

- Untuk target sudah tercapai,

sehingga dalam upaya memperbaiki

mutu pelayanan dimohon dilakukan

penurunan standart waktu

pelayanan pemeriksaan Laborat

(DL)

3. Angka ketepatan site marking

pada area operasi

- Dilakukan sosialisasi hasil indicator

- dilakukan site marking sesuai SPO

-

4. Pemberian Antibiotika tidak

sesuai dengan Formularium

RSUD dr.R.Soetijono Blora

- Sosialisasi ke unit – unit terkait

- Tindak Lanjut oleh Kabag Medik

- Monitoring oleh Kabag

Keperawatan/ Kabag. Medik/ dan

Kaur

5. Angka Kesalahan Penulisan

Resep (Prescription Errors)

- bentuk Tim RCA lakuakan RCA

pada keslahan penulisan resep.

- Dilakukan tindak lanjut oleh Direktur

/Kabid pelayanan Medik

- monitoring farmasi dan tiap kaur

58

rawat inap serta DPJP dan Dr. jafga

dalam penulisan resep

- sosialisasika nhasil pada unit terkait

6. Terpenuhinya assesmen pasien

Pra Anestesi oleh Dokter

Anestesi

- Monitoring kelengkapan asesmen

oleh Dr anasthesi

- Dilakukan tindak lanjut oleh Direktur

/ Kabid pelayanan Medik

7. Tidak adanya kejadian salah

penyerahan darah tranfusi

- Koordinasi dengan Kabid pelayan

untuk melakukan Rapat bersama

dengan DPJP tentang pemesanan

darah

- Konfirmasi dan koordinasi sebelum

dilakukan pemesanan

- Pembuatan Kebijakan tentang

pemesanan darah

- sosialisasi pengisian formmonitoring

transfusi darah

8. Kelengkapan pengisian rekam

medis 24 jam setelah selesai

pelayanan

- Sosialisasi kembali tentang

pengisian resume medis kepada

DPJP

- Monitoring oleh Kaur agar selalu

mengingatkan DPJP untuk

melakukan pengisian Resume

Medis segera setelah pasien pulang

- Koordinasi antar sift (Operan)

9. Angka Kejadian Infeksi Luka

Infus (ILI)

- Monitoring pasien yang terpasang

infuse

- Monitoring pelaporan surveilens

infeksi

2. Indikator Mutu Area Manajemen

No.

Judul Indikator Mutu Utama Saran

1. Ketersediaan obat Emergency

di ruang resusitasi di IGD

- permintaan obat emergensy sesuai

dengan panduan yang telah

ditepakan

59

- monitoring oleh kepala ruang

penggunaan obat emergency

- sosialisasikan hasil pada unit terkait

2. Ketepatan Waktu Laporan

Indikator Mutu

- Pemberlakuan tata tertib tentang

penyetoran status

- Refres tentang pengisian

kelengkapan berkas rekam medis

- Selalu mengingatkan kepada DPJP

untuk melengkapi berkas Rekam

Medik setelah pasiennya pulang

3. Kejadian pasien pulang atas

permintaan sendiri

- Tingkatkan pelayana rawat inap

dengan pengajuan usualan

penambahan tenaga keperawatan

untuk memenuhi kebutuhan

perawatann yang ideal

- monitoringdengan ka IRNA dan

Karu rawat inap mengenai

penanganan pasien pulang atas

permintaan sendiri

- lakukan pelayanan dengan service

excelent

- lakukan sesuai SPO tenntang

pasien Pulang Atas permintaan

sendiri

4. Utilisasi Ruang VVIP Mawar

- sosialisasikan hasil indikator mutu

- stelisirisasi ruangan sesuai

prossedur

- tingkatkan pelayanan

- pertimbangkan untuk menutup

ruang VVIP Mawar untuk

mengurangi kerugian RS

5. e. Kepuasan pasien/keluarga

terhadap berbagai faktor

pendukung pelayanan di rumah

sakit

- Sosialisasi ke unit terkait

- sosialisasi kan alur komplain pasien

pada unit-unit terkait

- Peningkatan pelayanan prima

- Sosialisasi tentang Excellent servise

60

6. Kepuasan karyawan terhadap

berbagai faktor pendukung

kinerja di rumah sakit

- Disiplin administrasi

- Usulan ke penyelenggara JKN dan

JKN agar mempermudah prosses

klaim untuk meningkat kepuasan

karyawan terhadap imbalan.

7. Demografi Pasien dengan

Diagnosis KLinik DHF

- Sosialisasi hasil indikator mutu

- Meningkatkan pencatatan dan

pelaporan

- memberikan edukasi pada pasien

ttg perawatan pasien DHF dan

pencegahan DHF

- Membentuk kerjasa sama dengan

dinas terkait yaitu DKK untuk

pelaporan DHF agar dilakukan

fogging pada daerah yang terdapat

pasien DH

8. Ketepatan entry data billing

pelayanan Rawat Inap sesuai

tanggal pelayanan

- displin pelaporan administrasi

sesuai tanggal ditentukan

9. Prosentase pegawai yang

mengikuti pelatihan pemakaian

APAR dan mampu

memperagakannya

- Sosialisasi ke unit – unit terkait

- Merencanakan pelatihan

penggunaan K3RS pada seluruh

pegawai RSUD Blora tiap 6 bulan

sekali

3) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

No. Judul Indikator Mutu

Utama

Saran

1. Prosentase ketepatan

pelaksanaan rosedur

identifikasi pasien

- Masing – masing Kaur Unit terkait

dimohon melakukan monitoring

pemberian penjelasan prosedur

identifikasi pasien rawat inap

- Sosialisasi kembali prosedur identifikasi

pasien

2. Kepatuhan petugas dalam

melaksanakan komunikasi

efektif dengan S-BAR

- Kaur melakukan monitoring tentang

pemberian verifikasi SBAR

- Kepala jaga di tiap – tiap sift wajib

61

mengingatkan kepada DPJP dalam

melakukan verifikasi pada pasien baru/

jika belum dilakukan saat sift tersebut

maka wajib dioperkan kepada sift

berikutnya, dan seterusnya

3. Prosentase Ketetepatan

Penyimpanan obat LASA

- Dipertahankan

- Sosialisasi hasil indikator mutu

4. Kelengkapan Pengisian

Format Check List

Keselamatan Pasien Operasi

- monitoring ka IRNA ,ka IBS dan Karu

rawat inap tentang kelengkapan

pengisian ceklist kelengkapan operasi

Sosialisasikan hasil pada unit terkait

5. Prosentase kepatuhan

petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan

tangan dengan metode

enam langkah dan lima

momen

- monitoring IPCN dan Karu masing-

masing rawat inap untuk kepatuhan 5

momen cuci tangan Peningkatan

kesadaran petugas dalam melakukan

cuci tangan sesuai dengan 5 Moment

dan 6 Langkah

- Sosialisasikan hasil dengan unit- unit

terkait

6. Kepatuhan Pemasangan

Penandaan Risiko

Jatuh/Stiker Kuning

- Monitoring oleh Kaur di masing –

masing ruangan dalam pengisian

Assesment Risiko Jatuh

- lakukan penandaan resiko jatuh sesuai

SPO

- Segera lakukan order stiker kuning

kebagian pengaadan

- Sosialisasi kembali tentang pengisian

Assesment Risiko Jatuh

62

PENUTUP

Puji syukur kehadirat Allah SWT Komite PMKP telah menyusun laporan

program kerja PMKP, miskipun masih banyak kekurangan dan

ketidaklengkapan laporan ini ,tetapi kami akan berusaha untuk melakukan

perbaikan baik sumber data maupun analisa data.

Dengan tersusunya laporan kegiatan PMKP Tahun 2018 ini diharapkan

dapat dijadikan acuan untuk lebih memperbaiki pelayanan, baik pelayanan

Interna maupun external.

Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa Mutu di masing-masing Unit adalah

tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas dimana

mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu budaya mencatat dan melapor

suatu kejadian adalah bentuk dari kepedulian dalam rangka memperbaiki

dan meningkatkan Mutu Rumah sakit, bukan malah menutupi atau takut

melapor.

Mengetahui,

Dewan Pengawas,

KOMANG GEDE IRAWADI

Mengetahui,

Direktur RSUD Dr.R.Soetijono Blora

NUGROHO ADIWARSO

tahun 2018 -...

Documents