RANCANGAN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR ...... TAHUN ......

TENTANG

JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 13, Pasal 21, Pasal 22, Pasal 23, Pasal 25, Pasal 26, Pasal 27, dan Pasal 28 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, perlu menetapkan Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan;

Mengingat : 1. Pasal 4 ayat (1), pasal 18, pasal 28 c Pasal 28 H ayat (1) dan ayat (3), dan Pasal 34 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);

3. Undang-undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4168);

4. Undang-undang Nomor 34 tahun 2004 tentang Tentara Nasional Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4439);

5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3520);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2003 tentang Subsidi dan Iuran Pemerintah Dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan Bagi Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4294);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN PRESIDEN TENTANG JAMINAN KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Presiden ini yang dimaksud dengan:

1. Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial selanjutnya disebut BPJS adalah badan hukum yang dibentuk dengan Undang-undang untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.

3. Dewan Jaminan Sosial Nasional selanjutnya disebut DJSN adalah Dewan yang dibentuk untuk penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional berdasarkan Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

4. Bantuan iuran adalah iuran yang dibayar oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program jaminan kesehatan.

5. Penerima bantuan iuran yang selanjutnya disebut PBI adalah fakir miskin dan orang tidak mampu berdasarkan kriteria yang ditetapkan oleh menteri/lembaga yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

6. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

7. Cacat total tetap adalah cacat yang mengakibatkan ketidakmampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan.

8. Manfaat adalah faedah jaminan yang menjadi hak peserta dan/atau anggota keluarganya.

9. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.

10. Hubungan kerja adalah hubungan antara pengusaha dengan pekerja/buruh berdasarkan perjanjian kerja, yang mempunyai unsur pekerjaan, upah dan perintah.

11. Pekerja yang tidak menerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha untuk mencari nafkah bagi dirinya sendiri atau yang bekerja di luar hubungan kerja.

12. Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.

13. Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta, pemberi kerja dan atau pemerintah untuk program jaminan kesehatan.

14. Iuran tambahan jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan peserta yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (lima) orang.

15. Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari pemberi kerja kepada pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan.

16. Pemutusan Hubungan Kerja yang selanjutnya disebut PHK adalah pengakhiran hubungan kerja karena suatu hal tertentu yang mengakibatkan berakhirnya hak dan kewajiban antara pekerja/buruh dan pengusaha berdasarkan peraturan perundang-undangan.

17. Keluarga adalah suami atau istri yang sah dan 3 anak yang menjadi tanggungan pekerja yang terdaftar pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

18. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.

19. Anggota Tentara Nasional Indonesia selanjutnya disebut Anggota TNI adalah personil/prajurit alat negara di bidang pertahanan yang melaksanakan tugasnya secara matra di bawah pimpinanKepala Staf Angkatan atau gabungan di bawah Pimpinan Panglima TNI.

20. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia selanjutnya disebut Anggota POLRI adalah pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

21. Pemerintah Pusat selanjutnya disebut Pemerintah adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan Negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

22. Pemerintah Daerah adalah Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

23. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.

BAB II

TUJUAN DAN PRINSIP

Pasal 2

(1) Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

(2) Kebutuhan dasar kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan esensial yang memungkinkan peserta produktif yang dijamin di dalam peraturan ini.

Pasal 3

(1) Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip kegotong-royongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, portabilitas dan kepesertaan bersifat wajib.

(2) Pelaksanaan jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.

(3) Prinsip asuransi sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya.

(4) Prinsip ekuitas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan kesamaan hak setiap peserta dalam memperoleh manfaat dan perlindungan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan, tanpa terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.

BAB III

PESERTA DAN KEPESERTAAN

Bagian Kesatu

Peserta Jaminan Kesehatan

Pasal 4

Peserta jaminan kesehatan dikelompokkan dalam:

a. Kelompok peserta bukan penerima bantuan iuran;

b. Kelompok peserta penerima bantuan iuran.

Pasal 5

Kelompok peserta bukan penerima bantuan iuran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a meliputi:

a. Peserta pekerja penerima upah dan keluarganya;

b. Peserta pekerja yang tidak menerima upah yang mampu membayar iuran dan keluarganya. Dan

c. Peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran dan keluarganya.

Pasal 6

Peserta pekerja penerima upah sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 5 huruf a meliputi :

a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiunnya;

b. Anggota TNI dan penerima pensiunnya;

c. Anggota POLRI dan penerima pensiun; dan

d. Pekerja yang menerima upah dalam hubungan kerja selain huruf a, b dan c, termasuk orang asing yang berkerja di Indonesia paling singkat enam bulan.

e. Penerima pensiun bulanan bukan PNS/TNI/POLRI yang iurannya dipotong dari penerimaan pensiun bulanannya.

Pasal 7

(1) Peserta jaminan kesehatan yang termasuk kelompok peserta penerima bantuan iuran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b meliputi :

a. Penduduk yang tergolong kelompok masyarakat fakir miskin dan tidak mampu;

b. Pekerja yang mengalami PHK lebih dari enam bulan, tetapi belum memperoleh pekerjaan dan tidak mampu;

c. Orang cacat total tetap dan tidak mampu; dan

d. Kelompok penyandang masalah kesejahteraan sosial, penghuni lembaga pemasyarakatan dan rumah tahanan yang tidak mampu, atau yang bukan anggota keluarga pembayar iuran.

e. Pekerja harian lepas yang tidak mampu;

f. Prajurit Siswa

g. pekerja yang tidak menerima upah kerja dan/atau pengangguran yang bersedia dirawat di kelas perawatan kelas III.

(2) Penghuni rumah tahanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d termasuk juga rumah tahanan militer, rumah tahanan POLRI dan rumah tahanan imigrasi.

(3) Pekerja harian lepas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e adalah pekerja yang bekerja pada pemberi kerja untuk melakukan pekerjaan tertentu yang berubah-ubah dalam hal waktu maupun kontinuitas pekerjaan dengan menerima imbalan atas kehadirannya secara harian atau mingguan.

(4) Prajurit siswa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f merupakan calon prajurit TNI dan POLRI yang sedang dalam pendidikan pembentukan yang bukan anggota keluarga pembayar iuran;

(5) Penentuan kepesertaan jaminan kesehatan kelompok penerima bantuan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 8

(1) Kepesertaan jaminan kesehatan bersifat wajib dan dikembangkan secara bertahap hingga mencakup seluruh penduduk.

(2) Pengembangan secara bertahap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut:

a. Bagi peserta pekerja penerima upah, pendaftaran kepesertaan dilakukan paling lambat 1 (satu) tahun sejak peraturan ini ditetapkan.

b. Bagi peserta pekerja yang tidak menerima upah dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran, pendaftaran kepesertaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuannya sendiri paling lambat 5 (lima) tahun sejak peraturan ini ditetapkan.

c. Bagi peserta penerima bantuan iuran masa pendaftaran disesuaikan dengan peraturan perundang undangan yang mengatur tentang Penerima Bantuan Iuran.

(3) Dalam hal peserta pekerja penerima upah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a telah memperoleh jaminan kesehatan yang manfaatnya tidak kurang dari yang dijamin menurut peraturan ini, tetap wajib melakukan pendaftaran kepesertaan paling lambat lima tahun sejak peraturan ini ditetapkan.

Bagian Kedua

Anggota Keluarga Peserta

Pasal 9

Anggota keluarga peserta meliputi :

a. Satu orang isteri atau suami yang sah dari peserta;

b. Anak kandung, anak tiri dan anak angkat yang sah dari peserta, yang belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau telah berusia 21 (dua puluh satu) tahun sampai 25 (dua puluh lima) tahun tetapi masih melanjutkan pendidikan formal dan tidak atau belum pernah kawin, tidak mempunyai penghasilan sendiri serta masih menjadi tanggungan peserta.

Bagian Ketiga

Peserta Yang Mengalami PHK dan Cacat Total Tetap

Pasal 10

(1) Peserta yang mengalami PHK, tetap memperoleh manfaat program jaminan kesehatan paling lama 6 bulan sejak di PHK.

(2) Peserta yang mengalami PHK karena cacat total tetap, tetap memperoleh manfaat program jaminan kesehatan paling lama 6 bulan sejak terjadinya PHK.

(3) Status atau kondisi kecacatan peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan pemerintah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(4) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dapat memperpanjang status kepesertaanya dengan membayar iuran sendiri setelah bekerja kembali.

(5) Dalam hal peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak mampu bekerja kembali karena cacat total tetap dan tidak mampu membayar iuran, maka ia berhak menerima PBI.

Bagian Keempat

Perubahan Status Kepesertaan

Pasal 11

(1) Perubahan status kepesertaan dapat terjadi dari peserta PBI menjadi bukan penerima PBI atau sebaliknya.

(2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak mengakibatkan terputusnya hak atas jaminan kesehatan.

(3) Mekanisme perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh BPJS setelah berkoordinasi dengan Kementerian/ Lembaga terkait.

BAB IV

PENDAFTARAN PESERTA

Bagian Kesatu

Formulir Pendaftaran

Pasal 12

(1) BPJS wajib mengupayakan agar seluruh masyarakat dapat memperoleh formulir pendaftaran kepesertaan jaminan kesehatan dengan mudah;

(2) Formulir pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh melalui :

a. Kantor lurah/desa

b. Puskesmas, rumah sakit pemerintah atau rumah sakit swasta.

c. Dalam laman elektronik yang mudah diunduh oleh setiap pemberi kerja.

(3) Formulir pendaftaran sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) termasuk untuk perubahan atau pembaharuan data kepesertaan jaminan kesehatan.

(4) Fasilitas kesehatan yang melayani peserta wajib memberi tahu peserta dan atau kantor BPJS terdekat apabila mendapatkan perubahan status peserta seperti penambahan, pengurangan, kematian, dan perpindahan peserta.

Bagian Kedua

Pendaftaran Peserta pekerja penerima upah

Pasal 13

(1) Setiap pemberi kerja secara bertahap wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai peserta program jaminan kesehatan pada BPJS disertai pembayaran iuran pertama.

(2) Pentahapan pendaftaran kepesertaan oleh pemberi kerja dimulai dari Pemberi kerja dengan jumlah pekerja 100 atau lebih sampai dengan pemberi kerja dengan satu pekerja.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai pentahapan pendaftaran kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur oleh BPJS.

Pasal 14

(1) Seluruh pemberi kerja, baik yang telah menyediakan jaminan kesehatan maupun yang belum menyediakan jaminan kesehatan bagi pekerjanya, wajib mendaftarkan pekerjanya paling lambat 5 (lima) tahun sejak Peraturan Presiden ini ditetapkan.

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pendaftaran, verifikasi kepesertaan, dan perubahan status kepesertaan pembayar iuran diatur oleh BPJS.

(3) Dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak formulir pendaftaran dan pembayaran iuran pertama diterima, BPJS wajib menerbitkan dan menyampaikan kartu peserta untuk masing-masing peserta melalui pemberi kerja dan/atau pengiriman melalui pos sebagai tanda kepesertaan dalam program jaminan kesehatan.

Bagian Ketiga

Pendaftaran Peserta Pekerja Yang Tidak Menerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja Yang Mampu Membayar Iuran

Pasal 15

(1) Setiap Peserta pekerja yang tidak menerima upah yang secara ekonomi mampu dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran wajib mendaftarkan dirinya dan keluarganya sebagai peserta program jaminan kesehatan pada BPJS disertai pembayaran iuran pertama.

(2) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara langsung atau melalui kelompok kepada BPJS.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pendaftaran, verifikasi kepesertaan, dan perubahan status kepesertaan pembayar iuran diatur oleh BPJS

(4) Dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak formulir pendaftaran dan pembayaran iuran pertama diterima, BPJS wajib menerbitkan dan menyampaikan kartu peserta untuk masing-masing peserta baik secara langsung maupun pengiriman melalui pos sebagai tanda kepesertaan dalam program jaminan kesehatan

Bagian Keempat

Pendaftaran Peserta Penerima Bantuan Iuran

Pasal 16

Mekanisme pendaftaran peserta penerima bantuan iuran mengacu pada ketentuan peraturan perundangan.

Bagian Kelima

Perubahan Data Kepesertaan

Pasal 17

(1) Peserta program jaminan kesehatan wajib menyampaikan daftar susunan keluarga kepada pemberi kerja, termasuk segala perubahannya paling lambat 14 (empat belas) hari sejak terjadi perubahan data kepesertaan.

(2) Perubahan sebagaimana dimaksud ayat (1) termaksud juga perubahan terhadap:

a. tempat kerja,

b. tempat tinggal.

c. Jumlah dan identitas anggota keluarga dan peserta tambahan; dan

d. Besarnya penghasilan.

(3) Peserta yang pindah tempat kerja wajib memberitahukan kepesertaannya kepada pemberi kerja yang baru dengan mengisi formulir perubahan data kepesertaan serta menunjukkan kartu kepesertaannya.

(4) Peserta yang pindah tempat tinggal wajib memberitahukan kepada pemberi kerja dengan mengisi formulir perubahan data kepesertaan serta menunjukan kartu kepesertaannya.

(5) Peserta yang pindah tempat kerja atau pindah tempat tinggal masih menjadi peserta program jaminan kesehatan selama kewajiban membayar iuran terpenuhi.

Pasal 18

Pemberi kerja wajib melaporkan kepada BPJS paling lama 14 (empat belas) hari sejak terjadi perubahan mengenai:

a. Alamat pemberi kerja

b. Alamat peserta;

c. Jumlah dan identitas peserta beserta anggota keluarganya; dan

d. Besarnya upah setiap pekerja.

Pasal 19

(1) Pemberi kerja wajib melaporkan dan menyampaikan surat keterangan untuk peserta yang mengalami PHK kepada BPJS.

(2) Dalam kurun waktu 6 (enam) bulan setelah PHK, peserta yang telah bekerja kembali, wajib melaporkan perubahan status kepesertaannya kepada BPJS dan pemberi kerja yang baru dengan menunjukkan kartu peserta yang masih berlaku.

Pasal 20

Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran wajib melaporkan perubahan data kepesertaan kepada BPJS dengan mengisi formulir perubahan data kepesertaan menyangkut susunan keluarga beserta identitasnya atau perubahan alamat tempat tinggal.

Pasal 21

Mekanisme pelaporan perubahan data kepesertaan peserta untuk penerima bantuan iuran yang dibayar pemerintah, baik perubahan data kepesertaan yang menyangkut susunan keluarga beserta identitasnya, maupun perubahan alamat tempat tinggal dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bagian Keenam

Kartu Peserta

Pasal 22

(1) Kartu peserta adalah kartu yang diterbitkan oleh BPJS bagi peserta dan anggota keluarganya yang digunakan sebagai identitas peserta dengan menggunakan Nomor Induk Kependudukan.

(2) Kartu peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangya memuat Nama, Nomor Induk Kependudukan, tempat/tanggal lahir, status dalam keluarga (peserta, isteri, suami, anak menurut urutan), dan alamat peserta.

(3) Nomor Induk Kependudukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah nomor yang bersifat unik atau khas, tunggal dan melekat pada seseorang yang terdaftar sebagai penduduk Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Kartu peserta dinyatakan tidak berlaku apabila:

a. Peserta meninggal dunia;

b. Peserta tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana diatur di dalam peraturan ini

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberlakukan kartu peserta sebagaimana dimaksud ayat (3) diatur lebih lanjut oleh BPJS.

BAB V

IURAN

Bagian Kesatu

Sumber Iuran

Pasal 23

(1) Iuran jaminan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat, TNI dan POLRI baik aktif maupun penerima pensiun, ditanggung bersama antara peserta dan pemerintah.

(2) Iuran jaminan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah dan penerima pensiun ditanggung bersama antara peserta dan pemerintah daerah.

(3) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta pekerja penerima upah selain Pegawai Negeri Sipil, TNI dan POLRI ditanggung bersama antara peserta dan pemberi kerja.

(4) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran ditanggung oleh peserta yang bersangkutan.

(5) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta penerima upah selain Pegawai negeri sipil, TNI dan POLRI dibayarkan sampai usia pensiun normal yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan perundangan.

(6) Iuran jaminan kesehatan bagi peserta penerima upah yang tidak memenuhi kriteria pensiun normal atau berpindah menjadi peserta penerima bantuan iuran akan diatur lebih lanjut oleh BPJS dengan persetujuan DJSN.

(7) Iuran jaminan kesehatan kepada peserta penerima bantuan iuran ditanggung bersama oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah sesuai dengan kapasitas Fiskal Pemerintah Daerah.

Pasal 24

Pembagian tanggung jawab beban iuran antara Pemerintah dan Pemerintah Daerah diatur oleh Mentri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan, berdasarkan indeks kapasitas fiskal yang ditinjau paling lama setiap dua tahun sekali.

Bagian Kedua

Besar Iuran

Pasal 25

(1) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi peserta Pegawai Negeri Sipil, baik aktif maupun penerima pensiun adalah 5% dari gaji pokok per bulan dengan ketentuan iuran yang ditanggung oleh Pemerintah atau pemerintah daerah sebesar 3%, dan peserta sebesar 2%.

(2) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi peserta TNI dan POLRI baik aktif maupun penerima pensiun adalah 5% dari gaji pokok per bulan dengan ketentuan iuran yang ditanggung oleh Pemerintah sebesar 3%, dan peserta sebesar 2%.

(3) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi peserta penerima upah selain ketentuan ayat (1) dan ayat (2) adalah sebesar 5% dari upah per bulan, dengan ketentuan iuran yang ditanggung oleh pemberi kerja sebesar 3% dan peserta sebesar 2%.

(4) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi peserta yang tidak menerima upah dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran, ditanggung oleh peserta yang bersangkutan sebesar Rp 60.000,- (enam puluh ribu rupiah) per bulan per keluarga.

(5) Besarnya iuran jaminan kesehatan bagi penerima bantuan iuran yang ditanggung oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah sebesar Rp 60.000,- (enam puluh ribu rupiah) per bulan per keluarga.

Bagian Ketiga

Iuran untuk Anggota Keluarga Tambahan

Pasal 26

(1) Peserta Pekerja penerima upah dan perserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran, yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 orang wajib mengikutsertakan anggota keluarga yang lain atau anggota keluarga tambahan dengan membayar iuran tambahan

sebesar 1% dari upah per bulan per orang, dan dibayar oleh peserta yang dipotong langsung oleh pemberi kerja.

(2) Peserta pekerja yang tidak menerima upah dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 orang wajib mengikutsertakan anggota keluarga yang lain atau anggota keluarga tambahan dengan membayar iuran tambahan sebesar Rp 15.000,- (lima belas ribu rupiah) per bulan per orang.

(3) Anggota keluarga yang lain atau anggota keluarga tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri dari:

a. anak ke 4 dan seterusnya,

b. ayah, ibu, dan mertua,;

c. orang-orang yang mempunyai hubungan keluarga dengan orang karena hubungan darah, perkawinan, persusuan, pengasuhan, dan perwalian, yang menetap dalam rumah tangga; dan/atau

d. orang yang bekerja membantu rumah tangga dan menetap dalam rumah tangga tersebut.

Bagian Keempat

Batas upah

Pasal 27

(1) Batas upah per bulan sebagai dasar perhitungan besarnya iuran adalah minimal sama dengan upah minimum propinsi (UMP) atau upah minimum kabupaten/kota (UMK)

(2) Dalam hal upah perbulan lebih dari lima kali UMP atau UMK maka besar iuran tetap diperhitungkan sebesar lima kali UMP atau UMK.

Bagian Kelima

Pembayaran Iuran

Pasal 28

(1) Pemberi kerja wajib melunasi iuran jaminan kesehatan setiap bulan berdasarkan jumlah pekerja pada bulan tersebut, dan dibayarkan paling lambat tanggal 5 (lima) bulan berjalan kepada BPJS.

(2) Iuran jaminan kesehatan yang ditanggung peserta diperhitungkan langsung dari upah bulanan peserta bersangkutan, dan penyetorannya kepada BPJS dilakukan oleh pemberi kerja langsung ke rekening BPJS.

(3) Keterlambatan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan denda dan ditanggung sepenuhnya oleh pemberi kerja.

(4) Besarnya denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebesar 1 % per bulan dengan denda maksimal 10 %.

(5) Iuran jaminan kesehatan yang belum dibayar dan denda keterlambatan membayar iuran merupakan utang pemberi kerja kepada BPJS.

(6) Pembayaran iuran bagi peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran dilakukan oleh peserta yang bersangkutan setiap bulan atau secara berkala dan dibayar dimuka.

(7) Mekanisme dan besaran denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bagi iuran yang dibayar pemerintah disesuaikan dengan mekanisme anggaran.

Bagian Keenam

Peninjauan Besaran iuran

Pasal 29

Besarnya iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 dan pasal 21, ditinjau paling lama 2 (dua) tahun sekali yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

Bagian Ketujuh

Pengembangan Mekanisme Penarikan Iuran

Pasal 30

(1) BPJS wajib mengembangkan mekanisme penarikan iuran yang efektif dan efisien bagi peserta pekerja yang tidak menerima upah dan peserta bukan pekerja yang mampu membayar iuran, yang terlambat membayar iuran.

(2) Peserta yang lalai membayar iuran wajib sesegera mungkin memenuhi kewajibannya membayar iuran beserta denda keterlambatan.

(3) Dalam hal peserta lalai membayar iuran dan setelah dilakukan teguran atau peringatan tertulis oleh BPJS peserta tetap tidak membayar iuran, maka BPJS dapat menghentikan sementara penjaminan bagi peserta dan/atau anggota keluarganya

BAB VI

MANFAAT JAMINAN

Bagian Kesatu

Manfaat Dasar

Pasal 31

(1) Setiap peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

(2) Manfaat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.

(3) Manfaat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan kesehatan perorangan yang komprehensif sesuai dengan kebutuhan medis.

Bagian Kedua

Penyelenggaraan

Pasal 32

(1) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada peserta, baik rawat jalan maupun rawat inap, harus dilakukan secara berjenjang melalui pelayanan kesehatan tingkat pertama (primer), pelayanan kesehatan tingkat kedua (sekunder) dan pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tersier) dengan mengikuti sistem rujukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Pelayanan kesehatan tingkat pertama (primer) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat non-spesialistik, yang dalam hal ini dapat diberikan oleh Puskesmas atau Balai Kesehatan Masyarakat dan jejaringnya, klinik pratama, dan atau praktik dokter umum dengan pendekatan Kedokteran Keluarga.

(3) Pelayanan kesehatan tingkat kedua (sekunder) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat spesialistik, yang dalam hal ini dapat diberikan oleh Puskesmas dan Balai Kesehatan Masyarakat yang menyediakan praktik dokter spesialis, klinik utama, rumah sakit.

(4) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (tersier) adalah pelayanan kesehatan yang bersifat sub-spesialistik, yang dalam hal ini dapat diberikan oleh rumah sakit.

(5) Pelayanan di rumah sakit bagi peserta jaminan kesehatan harus atas dasar rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam kasus keadaan darurat tidak diperlukan rujukan.

Pasal 33

(1) Rawat jalan tingkat pertama bagi penerima PBI diberikan di puskesmas atau puskesmas pembantu

(2) Rawat jalan tingkat pertama bagi peserta pembayar iuran diberikan di puskesmas atau puskesmas pembantu, praktik dokter umum atau dokter keluarga, dan klinik yang bekerja sama dengan BPJS.

Pasal 34

Kelas perawatan untuk rawat inap bagi peserta, terdiri dari:

a. Bagi Peserta PBI dan anggota keluarganya di ruang perawatan Kelas III

b. Bagi Pegawai Negeri Sipil Golongan I, Golongan II dan Anggota TNI/POLRI yang setara beserta anggota keluarganya di ruang perawatan kelas II

c. Bagi Pegawai Negeri Sipil Golongan III, Golongan IV dan Anggota TNI/POLRI yang setara beserta anggota keluarganya di ruang perawatan kelas I

d. Bagi peserta bukan penerima bantuan iuran dengan upah bulanan sampai dengan tiga kali UMP atau UMK di ruang perawatan kelas II

e. Bagi peserta bukan penerima bantuan iuran dengan upah bulanan diatas tiga kali UMP atau UMK di ruang perawatan kelas I.

Bagian Ketiga

Manfaat Khusus

Pasal 35

(1) Peserta pembayar iuran yang berusia diatas 40 tahun diberikan manfaat khusus pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up) minimal tiap tiga tahun.

(2) Untuk peserta TNI/POLRI diberikan manfaat khusus berupa pemeriksaan kesehatan berkala dan/atau pemeriksaan dan pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan penugasan;

Bagian Keempat

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin

Pasal 36

(1) Pelayanan yang diberikan dalam jaminan kesehatan bersifat pelayanan kesehatan perseorangan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)antara lain:

a. pelayanan kesehatan yang diberikan pada jenjang pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi:

1. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi dokter;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi oleh dokter gigi, meliputi penambalan, pencabutan, perawatan syaraf gigi dan pembersihan karang gigi;

3. Tindakan medis baik yang bersifat operatif maupun non operatif dalam rangka diagnosis dan atau pengobatan:

a) Penjahitan luka, pembersihan luka, balut, insisi, eksisi dan tindakan medis layanan primer lainnya; dan

b) Alveolektomi, insisi dan eksisi.

c) Insisi dan eksisi.

4. Pemberian obat/resep dokter sesuai dengan kebutuhan medis peserta yang disediakan oleh fasilitas kesehatan yang telah dibayar secara kapitasi atau DRG dan atau obat yang masuk dalam daftar obat yang dijamin yang detapkan oleh DJSN;

5. Pelayanan KIA termasuk pertolongan persalinan normal, pemeriksaan ibu hamil, pemeriksaan bayi/anak balita dan pemberian imunisasi dasar (BCG, DPT, campak, hepatitis dan polio), pemeriksaan masa nifas;

6. Pemeriksaan laboratorium ; dan

7. Melaksanakan rujukan/konsul ke fasilitas tingkat lanjutan.

b. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada jenjang pelayanan kesehatan tingkat dua dan pelayanan kesehatan tingkat tiga, terdiri dari:

1. Rawat jalan spesialis dan sub spesialis, yang cakupannya meliputi:

a) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi oleh dokter spesialis dan subspesialis;

b) Tindakan medis sesuai indikasi medis;

c) Pemberian resep obat sesuai dengan kebutuhan medis peserta ;

d) Rehabilitasi medis; dan

e) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai indikasi medis:

1) pemeriksaan laboratorium;

2) pemeriksaan radiologi;

3) pemeriksaan patolog anatomi, mikrobiologi; dan

4) pemeriksaan elektromedik.

2. Rawat inap di rumah sakit, yang cakupannya meliputi:

a) Mondok dan makan sesuai kebutuhan gizi;

b) Konsul dokter spesialis sesuai indikasi medis;

c) Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai indikasi medis;

d) Pemberian resep obat sesuai dengan kebutuhan medis peserta ;

e) Pelayanan darah;

f) Tindakan medis spesialis;

g) Perawatan khusus (ICCU, ICU, HCU, HCB, PICU); dan

h) Tindakan medis operatif.

c. Pelayanan lain, terdiri dari:

1. Pelayanan ambulans untuk pasien rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS;

2. Pelayanan kesehatan imunisasi dasar dan keluarga berencana yang menjadi program pemerintah yaitu pil, suntik, IUD, vasektomi, tubektomi, inplant/susuk;

3. Pengobatan kanker dengan jenis obat yang secara rinci diatur lebih lanjut oleh BJPS berdasarkan HTA

4. Tindakan medik dan operasi jantung yang secara rinci diatur lebih lanjut oleh BPJS berdasarkan HTA

5. Pemeriksaan penunjang diagnostik yang disesuaikan menurut kebutuhan pelayanan tingkat pertama dan tingkat lanjutan;

6. Pelayanan persalinan;

7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan obat;

9. Pelayanan tambahan : (Kacamata, alat Bantu dengar, prothesa gigi, prothesa anggota gerak, pen, plate, screw dan implant lain) yang secara rinci diatur lebih lanjut oleh BPJS berdasarkan HTA

10. Pelayanan hemodialisa dan tranplantasi organ yang secara rinci diatur lebih lanjut oleh BPJS berdasarkan HTA

11. Pelayanan kesehatan jiwa baik rawat jalan maupun rawat inap.

Bagian Kelima

Pelayanan Kesehatan dengan Urun Biaya

Pasal 37

(1) Pelayanan kesehatan dengan urun biaya diberlakukan dengan tujuan untuk pengendalian biaya.

(2) Urun biaya sebagaimana di maksud pada ayat (1) diberlakukan pada pelayanan kesehatan dasar dan pada pelayanan kesehatan lanjutan pelayanan rawat jalan berupa kewajiban peserta membayar sejumlah uang untuk setiap kali pengobatan.

(3) Jumlah uang untuk setiap kali pengobatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh BPJS atas persetujuan DJSN

(4) Pembayaran Urun biaya dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dan hanya berlaku untuk kelompok peserta bukan penerima bantuan iuran.

(5) Bagi kelompok peserta penerima bantuan iuran tidak dikenakan Urun biaya.

Bagian Keenam

Pengembangan Jenis Pelayanan yang Dijamin

Pasal 38

(1) Pengembangan jenis pelayanan kesehatan yang dijamin dengan menggunakan Teknologi harus disesuaikan dengan kebutuhan medis sesuai hasil penilaian teknologi kesehatan (Health Technology Assessment (HTA)).

(2) Penggunaan jenis pelayanan kesehatan hasil pengembangan sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan oleh BPJS.

Bagian Ketujuh

Pelayanan yang Tidak Dijamin

Pasal 39

Pelayanan yang tidak dijamin dalam jaminan kesehatan ini antara lain :

1. pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28;

2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS, kecuali untuk kasus gawat darurat;

3. kecelakaan akibat kecelakaan kerja dan penyakit atau cedera yang diakibatkan karena hubungan kerja;

4. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri kecuali rawat inap dan/atau rawat jalan di luar negeri yang biayanya lebih murah daripada biaya pengobatan yang sama di dalam negeri;

5. pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik;

6. kondom;

7. check up dan/atau general check up bagi peserta berusia kurang dari 40 tahun;

8. sirkumsisi tanpa indikasi medis;

9. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

10. usaha meratakan gigi (ortodonsi);

11. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat, dan/atau zat adiktif lainnya;

12. gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri sendiri, hobi yang membahayakan diri sendiri;

13. pengobatan alternatif dan tradisional, akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (Health Technology Assessment/HTA);

14. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai eksperimen;

15. kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu;

16. pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan langsung dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan, yaitu:

a. Biaya perjalanan/transportasi;

b. Biaya sewa ambulans kecuali untuk rujukan bagi pasien yang tidak mampu;

c. Biaya pengurusan jenazah;

d. Biaya pembuatan VER (visum et repertum) kecuali untuk rujukan bagi pasien yang tidak mampu;

e. Biaya fotokopi;

f. Biaya telekomunikasi; dan

g. biaya kartu berobat untuk rumah sakit.

17. pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas yang diatur oleh pemerintah.

Bagian Kedelapan

Pelayanan Dalam Keadaan Gawat Darurat

Pasal 40

(1) Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat.

(2) Prosedur penggantian biaya layanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh BPJS atas persetujuan DJSN

(3) Biaya yang timbul akibat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditagihkan langsung oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada BPJS.

(4) Fasiltias kesehatan yang menangani kasus gawat darurat dapat memungut urun biaya sebesar jumlah maksimum tertentu yang ditetapkan oleh DJSN

(5) BPJS memberikan pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang telah bekerja sama dengan BPJS berdasarkan tarif yang telah disepakati antara BPJS dengan asosiasi fasilitas kesehatan di suatu wilayah.

(6) Kriteria kegawatdaruratan ditetapkan oleh BPJS bersama DJSN.

Bagian Kesembilan

Pelayanan Dalam Keadaan Tidak Ada Fasiltas Kesehatan Yang Memenuhi Syarat

Pasal 41

(1) Dalam keadaan belum ada fasilitas pelayanan kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan pelayanan yang dijamin, BPJS wajib memberikan kompensasi penggantian biaya berobat dengan ketentuan jumlah maksimum tertentu dan/atau mengirimkan tenaga kesehatan dan/atau perbekalan kesehatan yang diperlukan.

(2) Kompensasi penggantian biaya berobat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat mencakup biaya rawat jalan rawat jalan tingkat pertama, kedua maupun ketiga

Bagian Kesepuluh

Penyediaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

Pasal 42

(1) Ketersediaan obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan.

(2) DJSN melaksanakan monitoring dan evaluasi atas kesesuaian pengobatan dengan diagnosis di Fasilitas Kesehatan

Bagian Kesebelas

Koordinasi Manfaat

Pasal 43

(1) BPJS mengkoordinasikan manfaat dasar dan manfaat tambahan yang dikelola oleh pihak lain agar tidak terjadi pembayaran biaya medis yang melebihi dari yang diperlukan.

(2) Koordinasi manfaat juga berlaku untuk pelayanan kesehatan akibat kecelakaan lalu lintas dan/atau kecelakaan kerja sebagaimana dimaksud dalam pasal 32 ayat (1) huruf s.

(3) Ketentuan tentang koordinasi manfaat akan diatur lebih lanjut oleh BPJS bersama DJSN.

BAB VII

PROSEDUR PELAYANAN

Bagian Kesatu

Prosedur Pelayanan Kesehatan

Pasal 44

(1) Untuk memperoleh pelayanan kesehatan, peserta harus menunjukkan kartu peserta jaminan kesehatan

(2) Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama peserta harus terdaftar di salah satu fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama (primer) setempat.

(3) Dalam hal diperlukan pemeriksaan tingkat lanjutan bagi peserta, fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama harus memberikan surat rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang ditunjuk.

(4) BPJS menempatkan tenaga di tiap rumah sakit untuk melakukan otorisasi rawat inap

(5) Dalam hal tidak ada petugas BPJS di rumah sakit untuk melakukan otorisasi, rumah sakit meminta otorisasi kepada BPJS untuk peserta yang membutuhkan rawat inap.

(6) Mekanisme otorisasi rawat inap diatur bersama antara BPJS dengan fasilitas pelayanan kesehatan.

Bagian Kedua

Prosedur Pelayanan Obat

Pasal 45

Fasilitas kesehatan wajib menjamin peserta yang dirawat mendapatkan obat-obatan yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis dalam waktu yang dibutuhkan tanpa harus menebus dari luar.

BAB VIII

FASILITAS KESEHATAN

Bagian Kesatu Tanggung Jawab Pemerintah dan Pemerintah daerah

Pasal 46

(1) Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan.

(2) Dalam hal penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas tidak dapat terpenuhi, pemerintah dapat memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk turut berperan serta.

Bagian Kedua

Fasilitas Kesehatan Pelaksana Program Jaminan Kesehatan

Pasal 47

(1) Fasilitas pelayanan kesehatan pelaksana program jaminan kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, pemerintah daerah dan atau swasta yang menjalin kerjasama dengan BPJS.

(2) Fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah dan pemerintah daerah wajib bekerjasama dengan BPJS.

(3) Fasilitas pelayanan kesehatan milik swasta dapat menjalin kerjasama dengan BPJS setelah melalui proses seleksi.

(4) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis antara BPJS dengan fasilitas pelayanan kesehatan.

(5) Fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat bekerja sama dengan BPJS, antara lain:

a. Rumah sakit pemerintah dan atau swasta; termasuk milik TNI/POLRI;

b. Puskesmas/dokter keluarga/dokter praktik umum/klinik

c. Dokter spesialis/dokter subspesialis;

d. Klinik;

e. Laboratorium;

f. Apotik; dan

g. Fasilitas kesehatan lainnya.

(6) Dalam hal disuatu wilayah fasilitas kesehatan yang ada belum mencukupi, fasilitas kesehatan swasta yang ditunjuk oleh BPJS wajib bersedia melakukan kerjasama dengan BPJS dengan menerima besarnya pembayaran sesuai ketentuan pelaksanaan program jaminan kesehatan ini.

Bagian Ketiga

Pelayanan Tingkat Pertama

Pasal 48

(1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama meliputi upaya pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif sesuai dengan kemampuan pelayanan.

(2) Untuk menjamin terlaksananya pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan mekanisme pembiayaan secara prabayar dengan besaran nilai nominal kapitasi per peserta berdasarkan unit cost yang rasional.

(3) Besaran biaya kapitasi untuk setiap wilayah ditetapkan atas kesepakatan asosiasi fasilitas kesehatan atau asosiasi profesi kesehatan dengan BPJS dengan mengacu pada besaran maksimum dan minimum yang ditetapkan oleh Menteri.

(4) Untuk pertama kalinya peraturan ini menentukan biaya kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di atas, minimal sebesar Rp. 3.000. (tiga ribu) rupiah per peserta per bulan untuk puskesmas dan Rp 7.000 (tujuh ribu) rupiah per kapita per bulan untuk dokter keluarga.

(5) Dalam upaya mencapai pelayana kesehatan yang berkualitas, organisasi profesi dan Kementerian Kesehatan wajib memberikan pelatihan kepada pelaksana pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Bagian Keempat

Seleksi Fasilitas Kesehatan Pelaksana Program Jaminan Kesehatan

Pasal 49

(1) Proses seleksi dilakukan oleh BPJS berdasarkan kriteria yang terstandar, transparan dan akuntabel yang ditetapkan oleh DJSN.

(2) Dalam melakukan seleksi BPJS dapat melakukan kerja sama dengan pihak lain yang memiliki kompetensi yang sesuai kebutuhan.

(3) Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan mempertimbangkan standar pelayanan yang berlaku di fasilitas pelayanan kesehatan dan kesesuaian biaya pelayanan yang berlaku di setiap wilayah.

(4) Biaya pelayanan yang berlaku di setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS dengan asosasi fasilitas pelayanan

(5) Fasilitas pelayanan kesehatan yang lulus seleksi melakukan kontrak kerjasama dengan BPJS yang sifatnya sama untuk satu wilayah layanan yang sama.

Bagian Kelima

Besaran dan Waktu Pembayaran

Pasal 50

BPJS wajib membayar fasilitas pelayanan kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak klaim diterima.

Bagian Keenam

Pola Pembayaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pasal 51

(1) BPJS melakukan pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat dua dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat tiga berdasarkan pola DRG (Diagnosa Related Group) atau tarif kelompok diagnosis terkait.

(2) Evaluasi atas kapitasi dan DRG ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri bersama DJSN.

BAB IX

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Bagian Kesatu

Kendali Mutu

Pasal 52

Pelayanan kesehatan yang diberikan merupakan pelayanan standar, baik mutu maupun jenis pelayanan dalam rangka menjamin kesinambungan program dan kepuasan peserta, tanpa memandang kelas perawatan.

Pasal 53

(1) Kebijakan pengembangan sistem pelayanan kesehatan, kendali mutu pelayanan dan pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas jaminan kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

(2) Kebijakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh BPJS dan fasilitas pelayanan kesehatan.

Bagian Kedua

Kendali Biaya

Pasal 54

(1) Menteri menetapkan standar biaya pelayanan kesehatan yang menjadi acuan bagi mekanisme penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.

(2) Dalam pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya BPJS membentuk Badan Pertimbangan Medis (Medical Advisory Board).

(3) Badan Pertimbangan Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas melakukan penilaian terhadap:

a. Pemanfaatan pelayanan kesehatan yang berlebihan atau sebaliknya;

b. Ketidaktepatan diagnosis dan prosedur terapi dan intervensi;

c. Pengobatan dan peresepan yang tidak rasional; dan

d. Perujukan yang tidak tepat

(4) Badan Pertimbangan Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) secara berkala melaporkan hasil penilaian kepada BPJS,.

(5) BPJS wajib menindaklanjuti hasil penilaian Badan Pertimbangan Medis.

BAB X

PENANGANAN KELUHAN

Pasal 55

(1) Semua pengaduan keluhan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan.

(2) Dalam hal peserta tidak mendapatkan pelayanan kesehatan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang ditunjuk oleh BPJS, peserta dapat menyampaikan keluhan kepada BPJS.

(3) Dalam hal peserta dan/atau fasilitas pelayanan kersehatan tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS, dapat menyampaikan keluhan kepada DJSN.

(4) Penanganan keluhan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib ditanggapi BPJS paling lambat 30 hari kerja sejak keluhan diterima.

(5) Penanganan keluhan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib ditanggapi DJSN paling lambat 30 hari kerja sejak keluhan diterima.

BAB XI

PENYELESAIAN SENGKETA

Pasal 56

(1) Dalam hal terjadi sengketa antara peserta dengan fasilitas pelayanan kesehatan atau antara peserta dengan BPJS atau antara BPJS dengan fasilitas pelayanan kesehatan atau antara BPJS dengan asosiasi fasilitas kesehatan, maka sengketa diselesaikan oleh Dinas Kesehatan setempat melalui proses mediasi.

(2) Apabila proses mediasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat diselesaikan maka dapat ditempuh proses hukum

BAB XII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 57

(1) Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan peraturan presiden ini dilakukan oleh Menteri dan DJSN dengan melibatkan organisasi profesi dan/atau asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

(2) Pembinaan dan pengawasan didaerah dilakukan oleh pemerintah daerah, dengan melibatkan organisasi profesi dan/atau asosiasi fasilitas pelayanan kesehat sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

BAB XIII

KETENTUAN LAIN LAIN

Bagian Kesatu

Pelayanan kesehatan di Lingkungan TNI Dan POLRI

Pasal 58

(1) BPJS membentuk unit khusus yang menangani Jaminan kesehatan anggota TNI dan POLRI yang mempunyai kekhususan tersendiri.

(2) Unit khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menentukan manfaat tambahan bagi peserta TNI dan POLRI.

Bagian Kedua

Jasa untuk Tenaga Pelayanan Kesehatan

Pasal 59

(1) Dalam rangka mengoptimalkan pelayanan medis, maka diberikan kompensasi jasa medis.

(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Menteri dengan mempertimbangkan usulan dari asosiasi fasilitas kesehatan dan asosiasi profesi.

Bagian Ketiga

Pemberlakuan Daftar dan Plafon Harga Obat SJSN dan Prosedur Pelayanan Obat

Pasal 60

BPJS pelaksana program jaminan kesehatan wajib melakukan sosialisasi langsung secara rutin dan terprogram tentang pelaksanaan peraturan presiden ini kepada seluruh masyarakat dan pemangku kepentingan.

BAB XIV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 61

(1) Untuk program jaminan kesehatan yang saat ini sudah berjalan, jenis pelayanan kesehatan yang dijamin harus disesuaikan dengan ketentuan peraturan presiden ini paling lama dua tahun sejak ditetapkan.

(2) Untuk program jaminan kesehatan yang saat ini sudah berjalan, kelas perawatan rawat inap harus disesuaikan dengan ketentuan peraturan presiden ini secara bertahap.

(3) Bagi pemberi kerja yang telah menyelenggarakan jaminan kesehatan sendiri kepada karyawannya wajib menyesuaikan dengan ketentuan peraturan presiden ini secara bertahap.

(4) Untuk memenuhi rasa keadilan pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan dan standar pelayanan kesehatan yang sama menurut peraturan perundangan yang berlaku secara bertahap, program jaminan kesehatan menyesuaikan pada kelas III Perawatan rumah sakit pemerintah.

(5) Peserta program jaminan kesehatan dapat menggunakan kelas yang lebih tinggi dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin BPJS dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan atau dibayar oleh BPJS sebagai manfaat tambahan yang diberikan BPJS berdasarkan tata-kelola pembiayaan yang diatur secara khusus oleh masing-masing BPJS.

BAB XV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 62

Semua peraturan dan perundangan yang diterbitkan sebelum Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang bertentangan atau tidak sesuai dengan Peraturan Presiden ini maka pelaksanaan program jaminan kesehatan tersebut harus menyesuaikan dengan Peraturan Presiden ini.

BAB XV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 63

(1) Peraturan Presiden ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

(2) Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Presiden ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal ....................................

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

Susilo Bambang Yudhoyono

Diundangkan di Jakarta Pada tanggal .................................... Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Patrialis Akbar Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun ……. Nomor …....