peran dokter dalam sjsn 1516

Upload: anonymous-asy4vg

Post on 06-Jul-2018

232 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    1/32

    PERAN DOKTER KELUARGA DALAMSISTIM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

    (SJSN)

    dr. Yanti Harjono, MKM

    Dept. IKK-IKMFK UPN “Veteran” Jakarta

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    2/32

    Pengertian

    •   Suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan

    sosial oleh beberapa badan penyelenggara

    •   Diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi sosial

    yaitu suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat

    wajib yang berasal dari iuran guna memberikan

    perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa

    perserta dan/atau anggota keluarganya

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    3/32

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    4/32

    Tujuan

    •  Melaksanakan amanat psl 28 H ayat 3 dan

    pasal 34 ayat 2 Amandemen UUD 1945

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    5/32

    Prinsip SJSN

    1.   Prinsip kegotongroyongan

    2.   Prinsip nirlaba

    3.   Prinsip keterbukaan

    4.   Prinsip kehati-hatian

    5.   Prinsip akuntabilitas

    6.   Prinsip portabilitas

    7.  Prinsip kepesertaan wajib

    8.  Prinsip dana amanat

    9.   Prinsip hasil pengelolaan dana jaminan sosial

    nasional

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    6/32

    Kelembagaan SJSN

    •  Penanggung Jawab SJSN Dewan

    Jaminan Sosial Nasional

    •  Badan Penyelenggara SJSN BPJS

    (daerah dan pusat)

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    7/32

    Kepesertaan dan iuran

    •   Bersifat wajib bagi seluruh warga negara

    •   Manfaat yang akan diterima adalah pemenuhan

    kebutuhan dasar hidup yang layak untuk semua program

    •   Iuran dibayar bersama oleh konstribusi pekerja, pemberikerja dan pemerintah.  Dana merupakan titipan peserta.Bagi yang tdk mampu mendapat bantuan pembayaran

    premi dana bersama.

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    8/32

    5 program jaminan sosial

    nasional1.  Jaminan Kesehatan

    2.  Jaminan kecelakaan kerja

    3.  Jaminan Hari Tua

    4.  Jaminan pensiun

    5.  Jaminan Kematian

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    9/32

    Landasan Konstitusi Pelaksanaan

    SJSN

    •   UUD 1945 dan perubahannya tahun 2002 pasal 28h

    ayat 1”setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan

    batin, bertempat tinggal dan sehat serta berhak

    memperoleh pelayanan kesehatan

    •   UUD 1945 dan perubahannya tahun 2002 pasal 28Hdan ayat (3), “Setiap orang berhak atas jaminan sosial

    yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh

    sebagai manusia yang bermartabat”

    •   UUD 1945 dan perubahannya tahun 2002 pasal 4 ayat(1) “Fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh

    negara”

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    10/32

    •   UUD 1945 dan perubahannya tahun 2002 pasal 34 ayat

    (2) “Negara mengembangkan sistim jaminan sosial bagi

    seluruh rakyat dan memberdayakan masyarkat yang

    lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat

    kemanusiaan’•   UU no 40 tahun 2004 tentang SJSN adalah merupakan

    penyempurnaan substansi, kelembagaan, dan

    mekanisme penyelenggaraan jaminan sosial yang sudah

    berlaku sebelumnya•   UU 32 tahun 2004 pasal 22 huruf h “ Dalam

    menyelenggarakan oitonomi daerah, daerah mempunyai

    kewajiban mengembangkan sistem jaminan sosial”

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    11/32

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    12/32

    •   Mencakup :

     Aspek hukum

     Aspek politik

     Aspek ekonomi

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    13/32

    •   Fungsi jaminan sosial

    Bantuan atau pelayanan sosial

    Tabungan wajib

     Asuransi sosial

    •   Keterkaitan program jaminan sosial

    Program yang terkait dengan pemberian kompensasi

    finansial

    Program yang terkait dengan rehabilitasi dan pemberian

    alat bantu

    Program yang berkaitan dengan akun tabungan wajib

    Program yang terkait dengan dukungan pendapatan

    Program yang terkait dengan pelayanan umum /

    kesehatan

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    14/32

    Jaminan Kesehatan

    •  Sebuah sistem yang memungkinkan

    seseorang terbebas dari beban biaya

    berobat yang relatif mahal yang

    menyebabkan gangguan pemenuhankebutuhan dasar hidup lain (makan,

    sekolah, bekerja dan bersosialisasi)

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    15/32

    •   Konsep asuransi / jaminan

    Konsep jaminan yang merupakan terjemahan dari

    kata asuransi atau security dalam jaminan sosial

    merupakan pemindahan risiko dan pengumpulan

    dana untuk kepentingan bersama

     Asuransi merupakan suatu cara gotong royong yang

    terorganisir 

    Iuran yang terkumpul merupakan dana bersama

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    16/32

    •   Karakteristik jaminan kesehatan yang merupakan mek.

     Asuransi sosial

    Bagian dari program jaminan sosial

    Jaminan berupa kebutuhan medis untuk menjaga

    keberlangsungan hidup-sehat produktif khususnya

    pelayanan yang mahal dan tidak sanggup ditanggung

    sendiri

    Iuran ditetapkan proporsional terhadap upah

    Berlaku nasional

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    17/32

    Tatakelola Jaminan kesehatan dalam

    sistem pelayanan kesehatan Indonesia

    •  Pemain utama dalam sistem ini adalah

    Peserta SJSN

    Fasilitas pelayanan kesehatan baik

    fasilitas milik pemerintah maupun milik

    swasta

    BPJS

    Pemerintah

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    18/32

    •   Program Jaminan kesehatan sebagaimana diatur dalam

    UU SJSN

     Diselenggarakan secara nasional

     Diselenggarakan dengan mekanisme asuransi sosial dengan

    kepesertaan wajib  Peserta adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau

    iurannya dibayarkan oleh pemerintah dan anggota kel,uarga

    berhak menerima manfaat

     Iuran peserta proposional terhadap pendapatan bagi pekerja

    berpendapatan tetap, bagi yang tidak berpendapatan tetap akandiperhitungkan dengan mempertimbangkan kemampuan

    ekonomi. Pemerintah membayar iuran bagi fakir miskin. Peserta

    yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 orang dan peserta

    yang mengikutkan angota keluarganya yang lain dikenakan

    tambahan iuran wajib

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    19/32

     Manfaat program yang diberikan bersifat pelayanan individualdan komprehensif sesuai dengan kebutuhan medik yang disertai

    dengan mekanisme pengendalian biaya dan pengendalian mutu

     Pelayanan kesehatan diberikan oleh fasilitas kesehatan yang

    memenuhi standar yang ditetapkan dan terikat kerjasama

    dengan BPJS, kecuali dalam keadaan darurat.

     Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap

    wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS

    dengan asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah

    tersebut

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    20/32

    •   SJSN pada dasarnya mengatur sistem pelayanan

    kedokteran berbasis kendali biaya. Kendali biaya yang

    paling ideal namun tetap menjaga mutu adalah dengan

     prospective payment system (PPS). Praktik PPS ini

    dalam pelayanan tingkat pertama banyak dipergunakanserta memberikan manfaat yang lebih baik adalah

    sistem kapitasi. Namun dalam praktiknya harus ada

    pihak ketiga dalam hal ini lembaga asuransi yang

    bersifat nirlaba. Lembaga ini akan berjalan baik apabilasistem ini diselenggarakan secara nasional berdasarkan

    prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Prinsip

    nasional ini penting karena akan menghimpun dana

    kesehatan yang cukup besar dalam rangka pemenuhan

    hukum ”the law of large number ”.

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    21/32

    •  Karena SJSN menerapkan sistem

    pembayaran dimuka ( prospective

     payment ) kendali mutu dan biaya, serta

    pelayanan kesehatan bersifatkomprehensif maka pengelolaan sarana

    kesehatan tersebut harus menerapkan

    prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    22/32

    Gate Keeper Concept

    •   Pada Fasilitas Pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan

    dikenal  Gate keeper Concept   dimana didefinisikan

    konsep sistem pelayanan kesehatan dimana fasilitas

    kesehatan tingkat pertama yang berperan sebagai

    pemberi pelayanan kesehatan dasar berfungsi optimal

    sesuai standar kompetensinya dan memberikan

    pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan medik.

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    23/32

    Tujuan Implementasi Gatekeeper 

    1.   Mengoptimalkan peran fasilitas kesehatan tingkat

    pertama dalam sistem pelayanan kesehatan

    2.   Mengoptimalkan fungsi fasilitas kesehatan untuk

    memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

    standar kompetensinya

    3.   Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di fasiltias

    kesehatan tingkat lanjutan dengan melakukan

    penapisan pelayanan yang perlu dirujuk sehingga

    mengurangi beban kerja rumah sakit.

    4.   Menata sistem rujukan

    5.   Meningkatkan kepuasan peserta dengan memberikan

    pelayanan kesehatan yang berkualitas

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    24/32

    Pelaksana Gate Keeper 

    1.   Puskesmas atau yang setara

    2.   Praktik dokter baik praktik perorangan maupun praktik

    bersama

    3.   Praktik dokter gigi baik praktik perorangan maupunpraktik bersama

    4.   Klinik Pratama atau yang setara

    5.   Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    25/32

    Empat Fungsi Pokok Fasilitas Kesehatan

    Tingkat Pertama Sebagai Gatekeeper 

    1.  Kontak pertama pelayanan

    2.  Pelayanan Berkelanjutan

    3.  Pelayanan paripurna4.  Koordinasi Pelayanan

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    26/32

    Peran Penting Fasilitas Kesehatan Tingkat

    Pertama Dalam Sistem Pelayanan Kesehatan

    •   Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berfungsioptimal biasanya akan memberikan iuran kualitas

    kesehatan yang lebih baik kepada peserta

    •   Fasilitas kesehatan tingkat pertama akan mengurangi

    beban negara dalam pembiayaan kesehatan karenamampu menurunkan angka kesakitan dan mengurangi

    kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

    •   Fasilitas kesehatan tingkat pertama terdistribusi lebih

    besar dibandingkan dengan fasilitas kesehatan tingkatlanjutan sehingga akses masyarakat terhadap

    pelayanan kesehatan lebih tinggi.

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    27/32

    Kompetensi Fasilitas Kesehatan

    Sebagai Gatekeeper 

    1.   Kompetensi yang wajib dimiliki oleh semua

    Gatekeeper adalah : Standar kompetensi

    dokter umum sesuai dengan Peraturan Konsil

    Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012tentang Standar Kompetensi Dokter 

    Indonesia yaitu pada kompetensi level 4A

    (kompetensi yang dicapai saat lulus dokter)

    dimana pada level tersebut dokter mampumendiagnosis dan melakukan

    penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    28/32

    2.  Kompetensi yang diharapkan dimiliki

    oleh semua Gatekeeper adalah :

    a.   Standar Kompetensi Dokter Keluarga

    b.   Advance Trauma Life Support (ATLS)

    c.   Advance Cardiac Life Support (ACLS)

    d.   Sertifikat Keahlian Medis Endokrin

    e.  Pelatihan Kesehatan Kerja

    f.   Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    29/32

    Tugas Dan Fungsi Gatekeeper 

    •  Tugas Gatekeeper :

    1.   Menyelenggarakan pelayanan kesehatan

    dasar untuk memenuhi kebutuhan

    kesehatan peserta secara paripurna,terpadu dan bermutu

    2.   Mengatur akses kepada pelayanan

    kesehatan lanjutan melalui sistem rujukan3.   Penasehat, konselor, dan pendidik untuk

    mewujudkan keluarga sehat

    4.   Manajer sumber daya

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    30/32

    •  Fungsi Gatekeeper:

    1.  Kontak pertama pasien

    2.   Penapis Rujukan

    3.   Kendali Mutu dan Biaya

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    31/32

    Ruang Lingkup Pelayanan Gatekeeper 

    •  Promosi kesehatan (promotif)

    •   Pencegahan penyakit dan proteksi khusus

    (Preventive dan Specific protection)

    •   Pengobatan (Curative)

    •   Pembatasan kecacatan (disability limitation)

    •   Pemulihan kesehatan (rehabilitative)

  • 8/17/2019 Peran Dokter Dalam SJSN 1516

    32/32