RADIOLOGI UNTUK PRAKTISI

EMERGENCY ABDOMINAL RADIOLOGI : AKUT ABDOMEN

http://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/57-3/doc4.pdf

Birjawi GA, Nassar LJ, Atweh LA, Akel S, Haddad MC.

Emergency abdominal radiology: the acute abdomen. J Med

Liban 2009 ; 57 (3) : 178-212.

I. DEFINISI

klinis dari akut abdomen, dari sudut pandang praktisi, dijelaskan bahwa pada pasien

dengan nyeri akut abdomen dengan onset cepat atau tiba-tiba, yang membutuhkan bedah atau

tindakan segera [1]. Hal ini ditetapkan sebagai awal diagnosis sampai diagnosis spesifik

ditegakkan.

II. PENYEBAB

Berdasarkan studi dari sekitar 30.000 pasien, de Dombal [2] mencatat bahwa pada

sepertiga kasus ini, penyebab tidak pernah berdiri sendiri maka disebut juga nyeri abdomen

yang tidak spesifik. Pada pasien yang diagnosis menjadi jelas, 28% memiliki usus buntu,

9,7% cholocystitis akut, 4,1% obstruksi usus kecil, penyakit ginekologi akut 4%, 2,9%

pankreatitis akut, 2,9% kolik ginjal, 2,5% berlubang ulkus peptikum, kanker 1,5%, dan 1,5%

diverticulitis. Tentu saja, beberapa penyebab lainnya yang tidak disebutkan dalam bagian ini

mungkin bertanggung jawab untuk sakit akut abdomen, beberapa yang akan dibahas dalam

artikel ini. Akutnya kondisi perut dapat dibagi menjadi traumatis dan kondisi non traumatis,

pada orang dewasa dan lanjut usia dan pasien anak dengan beberapa tumpang tindih tak dapat

dihindarkan.

III. PENILAIAN KLINIS

Mayoritas pasien dengan kondisi akut abdomen hadir untuk kondisi Gawat Darurat.

Ini sangat penting bahwa penilaian klinis dan radiologi, Permintaan status bentuk dugaan

kerja / sementara diagnosis klinis atau diferensial, menentukan cepat atau onset bahayanya

dan durasi nyeri dan apakah nyeri perut difus atau lokal ke kuadran yaitu epigastrium,

kuadran kanan atas (RUQ), kuadran kiri atas (LUQ), kuadran kanan bawah (RLQ), quadran

kiri bawah (LLQ), atau nyeri panggul, dan apakah ada gejala terkait seperti demam,

takikardia, mual dan muntah, hematuria, perdarahan gastrointestinal, leukositosis, Status

hemodinamik yaitu stabil atau tidak stabil pada pasien shock, dan lain-lain yang dapat

membantu dalam daftar pendek diagnostic kemungkinan "mengesampingkan" satu atau lebih

pada kondisi akut abdomen. Dalam hal diagnosis banding akut abdomen, penulis artikel ini

mengadopsi klasifikasi sederhana berdasarkan terminologi berikut: "itis" yaitu kondisi

peradangan dan infeksi seperti radang usus buntu, divertikulitis, kolesistitis, dan banyak

penyakit lain, "tion" seperti perforasi usus, usus, ginjal, empedu, dan pembuluh darah

obstruksi, aorta diseksi, dan usus atau torsi ovarium, dan "Nonspesifik" sakit perut. Sebuah

kerja sementara atau diagnosis dugaan dibuat pada sekitar 50% kasus, sebaliknya diferensial

diagnosis klinis didapatkan tergantung pada anamnesa, pemeriksaan fisik, dasar Tes darah

termasuk hitung darah lengkap dan tingkat serum kreatinin, analisis urin, dan tes

laboratorium lainnya yang relevansi. Permintaan untuk pencitraan cross-sectional yaitu USG

dan CT scan akan mengikuti jika operasi tidak segera diindikasikan. Indikasi operasi segera

pada pasien dengan pneumoperitoneum didiagnosis di radiografi abdomen (PAR),

hemodinamik tidak stabil pasien dengan perdarahan intraabdominal spontan terdeteksi pada

pemeriksaan bed side USG portabel . Pemilihan strategi pencitraan yang tepat adalah penting

untuk memastikan pengobatan yang tepat.

IV. SKENARIO KLINIS DAN TEKNIK PENCITRAAN

Berkenaan dengan pemilihan strategi pencitraan dalam ruang gawat darurat, dua

skenario klinis harus dipertimbangkan pada presentasi. Pertama, pasien datang dengan sakit

perut dan kondisi hemodinamik tidak stabil dengan hipotensi. Jika tingkat hematokrit rendah

shock hemoragik harus dicurigai. Untuk skenario klinis, fast chest dan sonografi perut

menggunakan tangan memegang peralatan USG portabel di samping tempat tidur di ruang

gawat darurat harus dilakukan 20 sampai 30 detik mencari empat kelainan utama: 1

perdarahan / retroperitoneal dari aneurisma aorta (AAA) atau angiomyolipoma pecah dari

ginjal atau pankreatitis hemoragik. 2 / adanya perdarahan intraperitoneal atau cairan dari

ruptur visceral aneurisma, tumor hati, kehamilan ektopik, atau lainnya kondisi. 3 /

Hemopericardium atau hemothorax dari aorta diseksi atau pecah. 4 / pionefrosis dari ginjal

obstruksi dan urosepsis. Kedua, pasien datang dengan sakit perut dan kondisi hemodinamik

stabil Dalam skenario ini pencitraan klinis penting karena temuan fisik dan studi

laboratorium sering tidak spesifik, dan kelainan yang dapat menyebabkan akut abdomen luar

biasa beragam dan jangkauan dari gangguan terbatas jinak seperti gastroenteritis, adenitis

mesenterika dan lain-lain yang mungkin tidak memerlukan tindakan MRS, untuk penyakit

yang mengancam jiwa seperti infark usus atau perforasi, hernia strangulata, necrotizing

pankreatitis membutuhkan tindakan bedah segera yaitu sebuah operasi darurat. diagnostik

pencitraan memainkan peran penting dalam mendahulukan pasien ini untuk cepat, aman, dan

tegas terhadap terapi yang optimal yaitu bedah dibandingkan tanpa pembedahan. Dalam hal

ini, beberapa teknik pencitraan dapat digunakan yang praktis menggantikan Pemeriksaan

fisik dimulai dengan konvensional radiografi sebagai penyelidikan radiologi awal yaitu "three

view acute abdomen series" yang terdiri dari kombinasi dada dan perut radiografi dalam

posisi tegak dan telentang mencari obstruksi usus atau perforasi dengan udara ekstraluminal,

kalkulus radiopak pada saluran kemih atau appendicolith. Penggunaan cross-sectional teknik

pencitraan seperti computed tomography (CT) dan Doppler USG warna (CDUS) telah

menggantikan sebagian besar radiografi konvensional karena mereka yang lebih tinggi

akurasi diagnostik. Karena perhatian utama tentang paparan dosis radiasi yang tinggi dan

potensi merugikan seperti efek alergi dan racun bahan kontras intravena yang diberikan

kepada pasien yang menjalani pemeriksaan CT, CDUS dan magnetic resonance imaging

(MRI) yang noninvasive teknik pencitraan yang harus dianggap sebagai modalitas pilihan

pertama pada anak-anak, dan hamil dimana perempuan dalam paparan radiasi peng-ion

dianggap tidak dapat diterima, dan pada pasien berisiko tinggi untuk mengembangkan reaksi

alergi dan beracun untuk kontras iodinasi media. Data ini belum meyakinkan untuk

didokumentasikan baik dari segi efek merusak dari MR pencitraan pada pengembangan janin.

Oleh karena itu, tidak ada pertimbangan khusus dianjurkan, dibandingkan yang lain, trimester

kehamilan. Pasien hamil dapat dilakukan untuk menjalani scan MR pada setiap tahap

kehamilan. Agen kontras MR seharusnya tidak secara rutin diberikan kepada pasien hamil

[3]. Namun, Dosis CT Scan Pemeriksaan rendah semakin digunakan di Amerika Serikat

untuk diagnosis utama akut abdomen dan kondisi pada wanita hamil dan anak-anak. Ketika

melakukan pemeriksaan USG pasien dengan sakit perut akut, adalah penting bahwa operator

meminta pasien untuk menunjukkan dengan satu jari telunjuk titik nyeri maksimum, dimana

operator akan menerapkan transducer untuk pemeriksaan yang optimal.

Variasi teknik CT yang dapat diterapkan dan disesuaikan untuk setiap skenario klinis

tercantum dalam Tabel I, untuk menjawab pertanyaan klinis yang spesifik. Sebuah pencitraan

algoritmik pendekatan untuk nyeri abdomen akut disarankan dalam Tabel II.

Resonansi magnetik dan pencitraan kedokteran nuklir dalam penelitian ini memiliki

peran selektif terbatas pada penyakit akut pasien. Penggunaan MRI dalam pengaturan darurat

berkembang [4]. Abdominopelvic MRI sering digunakan dalam problemsolving sebagai

kapasitas penyelidikan lini kedua tambahan pada pasien dengan diagnosis tidak jelas pada

crosssectional CDUS atau CT teknik pencitraan, sebelum laparoskopi.

Hepatobiliary skintigrafi [5] diindikasikan pada pasien dengan dugaan kolesistitis

akut dan equivocal CDUS atau temuan CT, dan pada pasien dengan dugaan kebocoran

empedu atau pembentukan biloma dari kerusakan saluran empedu berikut trauma abdomen

atau cedera iatrogenik.

Invasif angiografi dan intervensi transkateter prosedur yang dilakukan yaitu intervensi

perkutan oleh ahli radiologi bawah bimbingan pencitraan memainkan peran penting dalam

manajemen pada kondisi akut abdomen pada beberapa kasus dipilih dengan indikasi yang

tepat.

V. DIAGNOSTIK IMAGING & PATOLOGI PADA USIA DEWASA

Untuk semua tujuan, penulis berdasarkan personal pengalaman dan tinjauan literatur,

sebaiknya memiliki mengadopsi klasifikasi traumatis versus non traumatis kondisi perut,

pendekatan berbasis pencitraan di lokalisasi nyeri ke kuadran perut, mempertimbangkan pula

usia pasien. Sebuah diskusi singkat tentang penyebab umum akut abdomen darurat dengan

penggunaan yang tepat dan up-to-date strategi diagnostik pencitraan dan teknik dengan

ilustrasi contoh disajikan.

A. TRAUMA ABDOMEN

Trauma abdomen akan dibahas di sini dalam konteks pasien polytraumatized, karena

trauma perut sering dikaitkan dengan trauma ke bagian lain dari tubuh, terutama pada pasien

terluka parah terlibat dalam jalan kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. beberapa

poin penting harus ditangani mengenai manajemen dari polytraumatized pasien yaitu

transportasi, resusitasi, investigasi, dan pengobatan tindakan atau pilihan terapi dari individu

yang menderita luka parah [6-8].

Pertama, "waktu adalah kehidupan" yaitu transportasi cepat dari lokasi cedera ke

ruang gawat darurat adalah sangat penting. Ambulans untuk jarak pendek dan helikopter

untuk jarak yang jauh, memainkan peran penting dalam kelangsungan hidup pasien dengan

menerapkan prinsip "memuat dan pergi", tentu saja setelah imobilisasi memadai pada korban

dan menerapkan "pertolongan pertama" resusitasi.

Kedua, saat tiba di ruang gawat darurat (UGD) sebagai prinsip "Golden Hour" harus

diterapkan yaitu dalam 30 menit pertama pasien diresusitasi dan hemodinamik stabil di ruang

resusitasi (RR) dan Status sadarnya dinilai, dan dalam 30 detik minimal Pasien harus

diselidiki untuk diagnosis dan segera diobati. Dalam kedua 30 menit dari "Golden Hour"

prinsip, dua skenario yang berbeda dapat diamati tergantung ketersediaan sarana dan keahlian

lokal:

1. Dalam lanjutan "Pusat Trauma Khusus" di Eropa & Amerika Serikat di mana

multidetektor terintegrasi CT (MDCT) dan unit angiografi tersedia di tempat di UGD

dengan dedikasi dan intervensi Staf ahli radiologi yang bertugas tersedia 24 jam, tidak

ada mobilisasi pasien atau tim resusitasi atau peralatan tambahan yang diperlukan.

Pada pasien sadar total MDCT angiografi dilakukan jika pasien hipotensi dan

hemodinamik tidak stabil, melihat kondisi terapi operasi dapat diobati oleh ahli

radiologi intervensi seperti perdarahan arteri aktif dengan ekstravasasi kontras media

kontras yaitu blush terdeteksi pada MDCT, dapat diobati dengan transkateter

embolisasi langsung saat masuk. Kurangnya peningkatan fungsi ginjal menunjukkan

cedera arteri ginjal dapat diobati dengan stenting dalam 6 jam pertama setelah trauma.

Jika pasien tidak sadar a nonenhanced CT scan kepala harus juga dilakukan.

2. Dalam non trauma specialized center, seperti dalam kasus hampir semua pusat darurat

di Lebanon termasuk Unit darurat kami, berbeda skenario. Jika pasien yaitu

hymodynamically stabil dengan darah Tekanan <80 mmHg pasien tidak harus

dipindahkan dari RR, dan "fokus penilaian sonografi untuk trauma (CEPAT)

"dilakukan dengan menggunakan mesin USG portabel di samping tempat tidur

mencari untuk hemopericardium, hemothorax, atau hemoperitoneum suatu [9],

bersama dengan radiografi dada dan panggul portable dan proyeksi lateral tulang

belakang leher untuk menyingkirkan fraktur tulang belakang leher tidak stabil,

sebelum operasi. Jika pasien hemodinamik stabil yaitu tekanan darah> 80 mmHg atau

stabil marginal BP = 80 mmHg, dia bisa dipindahkan ke department Radiologi untuk

penyelidikan. Sebuah heliks CT angiography (Dengan akuisisi citra tertunda pada 10

menit jika ada kecurigaan cedera saluran kemih atas ke pelvicalyceal sistem dengan

ekstravasasi urin, atau dengan a retrograde konvensional urethro-cystography jika ada

ada kecurigaan cedera saluran kemih bawah) biasanya dilakukan untuk mencari

perdarahan yang berkelanjutan arteri aktif dengan ekstravasasi media kontras yang

dapat diobati dengan transkateter embolisasi pada angiografi suite (Gambar 1a).

Berkenaan dengan transkateter Terapi tujuannya adalah untuk mencapai hemostasis

dengan baik embolisasi atau balon oklusi pembuluh sebelum

GAMBAR 1 (a) : Kontras ditingkatkan heliks CT angiografi menunjukkan ekstravasasi

bahan kontras (panah) (131 HU) kompatibel dengan perdarahan aktif sekunder untuk patah

tulang panggul.

GAMBAR 1 (b). Selektif transkateter embolisasi koil dari perdarahan pembuluh darah

ditunjukkan dalam 1a, sebuah cabang dari kiri intern iliaka arteri, berhasil dilakukan hingga

mencapai hemostasis.

operasi definitif (Gambar 1b). Asuperselective distal atau embolisasi perifer menggunakan

microcoils melalui sistem koaksial yaitu sebuah 5F outer catheter atau 6F catheter guiding

dengan microcatheter 3F, biasanya diperlukan. Namun, hemostatik darurat embolisasi selektif

dengan 4F atau 5F kateter juga dilakukan, dilakukan sebagai prosedur yang menyelamatkan

jiwa oleh ahli radiologi umum. Embolisasi harus dilakukan cepat dan sesegera mungkin

untuk kontrol perdarahan yaitu hemostasis karena dua alasan: pertama, pasien yang menerima

beberapa atau transfusi darah masif biasanya menjadi wash-out koagulopati, dalam hal ini

mungkin menjadi sulit untuk menghentikan pendarahan atau mencapai hemostasis dengan

embolisasi distal dan microcoils karena itu lebih banyak embolisasi proksimal, terutama

feeding trunk dengan koil kompak mungkin diperlukan, kedua, pada pasien dengan keadaan

hipovolemik dan pra-shock vasokonstriksi atau vasospasme terjadi, mencegah kateterisasi

distal untuk embolisasi. Keadaan Aspecial mungkin terjadi dengan serangan terror terdiri dari

pelaku bom bunuh diri dan ledakan besar, mengakibatkan sejumlah besar individu terluka

dan menuju ke Unit Gawat Darurat dalam waktu yang sangat singkat, disebut insiden korban

massal (MCI). Ahli radiologi menjadi anggota penting dari tim garis utama dokter dalam

pengelolaan MCI. Pencitraan cepat memainkan peran penting dalam proses triage sekunder

kritis dengan individu terluka yang membutuhkan pengelolaan selanjutnya dan rawat inap,

sehingga menurunkan mortalitas atau tingkat cedera. Sebuah rencana pada bencana dengan

radiologi darurat kesiapsiagaan dan rencana ancaman bom dengan reguller drill test harus

dikembangkan sebagai bagian dari kebijakan dan prosedur setiap rumah sakit [10].

B. KONDISI NON TRAUMATIC

1. Nyeri Akut Quadran Kanan Atas (RUQ)

a. Kolesistitis akut

Pada kuadran kanan atas, akut kolesistitis dan kolik bilier atau akut kolangitis adalah

penyakit yang paling umum, dan penyakit yang sering yang menyebabkan nyeri kuadran

kanan atas meliputi: Abses hati dan ruptur spontan neoplasma hati. CDUS adalah metode

pencitraan pilihan untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri kuadran kanan atas akut. Ini

adalah teknik yang handal untuk menetapkan diagnosis kolesistitis akut dengan akurasi tinggi

92% [11]. Temuan pencitraan terdiri dari tanda-tanda primer atau kriteria utama untuk

diagnosis tersebut sebagai pendeteksi atau visualisasi batu empedu yang menghalangi saluran

kandung empedu atau duktus kistik, Murphy positif tanda sonografi, dan kriteria minor atau

sekunder diagnostic tanda-tanda seperti penebalan dinding kandung empedu 3 mm atau lebih,

overdistension kantong empedu dengan diameter 4 cm atau lebih besar, dan bukti Cairan

empedu pericholecystic (Gambar 2). Pada pasien dengan dugaan emphysematous kolesistitis

yaitu individu dengan diabetes, HIV dan imunosupresi, sebuah radiografi polos abdomen atau

lebih baik nonenhanced CT scan dapat melengkapi CDUS untuk mengkonfirmasi diagnosis

emphysematous kolesistitis. Pada pasien yang diduga kolesistitis gangren, rasa sakit biasanya

tidak ada dengan Murphy sonografi negatif

GAMBAR 2 .. Sonografi yang menunjukkan dampak besar 2,4 cm batu di leher kandung

empedu, kandung empedu distensi dan endapan empedu pada pasien dengan kolesistitis akut.

tanda, warna Doppler atau peningkatan kontras CT scan dapat menunjukkan tidak adanya

vaskularisasi atau peninggian dalam dinding kandung empedu dan peluruhan mukosa. CT

dan Tc-HIDA hepatobilier skintigrafi mungkin membantu sebagai investigasi lini kedua

untuk konfirmasi diagnosis jika diagnosis sonografi akut kolesistitis meragukan. Kolesistitis

acalculous akut (AAC) terjadi pada pasien yang sakit kritis di unit perawatan intensif. Itu

dianggap sekunder untuk obstruksi fungsional dari saluran kistik. Temuan sonografi mungkin

spesifik, sehingga diagnosis sonografi AAC bisa sulit. Diagnostik perkutan jarum aspirasi

empedu dari kantong empedu untuk pewarnaan Gram dan kultur, dan transhepatik

cholecystostomy perkutan dilakukan di samping tempat tidur di bawah sonografi guidance

adalah metode yang berharga untuk mengkonfirmasikan diagnosis AAC dan menghilangkan

kemungkinan obstruktif dan inflamasi.

b. Kolik bilier dan kolangitis akut

Choledocholithiasis terlihat pada saat kolesistektomi dari kisaran 8% menjadi 15%

pasien berusia lebih muda dari 60 tahun, dan 15% sampai 60% dari pasien yang lebih tua dari

60 tahun [12]. Pasien dengan atau tanpa kolesistektomi dengan batu saluran empedu,

mungkin memiliki kolik bilier dengan atau tanpa kolangitis, pankreatitis, sakit kuning, dan

tes fungsi hati yang abnormal (LFT) terutama peninggian tingkat serum alkali fosfatase

karena empedu obstruksi.

Diagnosis choledocholithiasis mungkin sulit terutama dengan sonografi karena lebih

dari satu sepertiga pasien dengan choledocholithiasis tidak memiliki dilatasi duktus bilier

yang biasanya membuat deteksi batu saluran empedu lebih mudah (Gambar 3). Keseluruhan

sensitivitas dilaporkan sonografi untuk mendeteksi choledocholithiasis yang rendah

diperkirakan 70% (kisaran 22 - 85%) [13-14]. Aplikasi utama untuk sonografi dalam pasien

yang dicurigai sepsis bilier, penyakit kuning, dan normal LFT adalah deteksi empedu dilatasi

duktus dan diferensiasi ikterus obstruktif dari hepatitis

Gambar 3. Dilatasi saluran empedu berukuran 1,3 cm yang berisi batu besar berukuran 1,2

cm (panah) pada sonografi.

hepatitis yang masuk dalam diagnosis diferensial. Magnetic resonansi

cholangiopancreatography (MRCP) adalah teknik pencitraan benar-benar noninvasif mampu

mendeteksi choledocholithiasis pada pasien tanpa mengakibatkan sepsis kandung empedu

dengan sensitivitas tinggi mendekati 96% [15]. Namun, itu tidak banyak digunakan karena

beberapa teknis keterbatasan: kerjasama minimal dari pasien tetap diperlukan untuk

mendapatkan kualitas gambar yang optimal ,jarangnya ketersediaan MR pencitraan terutama

dengan pengangkatan yang tidak dijadwalkan untuk pasien darurat dengan sepsis bilier,

beberapa perangkap dalam gambar yaitu batu interpretasi lebih kecil dari 5 sampai 6 mm

mungkin diabaikan, dan keterbatasan utama akhir MRCP yang hanya mewakili diagnostik

dan terapeutik bukanlah merupakan prosedur. Inilah sebabnya mengapa USG endoskopik

(EUS) dan endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) telah mendapatkan

penerimaan luas dan menjadi prosedur pilihan untuk diagnosis dan pengobatan dari

choledocholithiasis, sebagai prosedur darurat terutama pada pasien dengan obstruksi bilier

dan sepsis membutuhkan drainase darurat dengan sfingterotomi dan balon atau ekstraksi

keranjang Dormia batu, dengan tingkat keberhasilan 87% [16]. Jika batu tidak dapat

dihilangkan, tabung nasobiliary atau yang lebih sering dilakukan dari internal stent dapat

dibiarkan di tempat untuk drainase. Dalam beberapa kasus, ketika endoskopi digunakan

terutama pada pasien dengan riwayat operasi sebelumnya dan empedu-enterik anastomosis,

saat itu manajemen transhepatik perkutan berguna. Pada pasien lansia sakit kritis atau

berisiko tinggi dengan beberapa masalah medis, dengan kondisi cholangitis sekunder,

obstruksi bilier dan sepsis, dan dianggap beresiko tidak dilakukan operasi, ERCP, atau

perkutan transhepatik kolangiografi (PTC), sebuah perkutan cholecystostomy (Gambar 4) di

bawah bimbingan CT atau di samping tempat tidur (bed side) dibawah bimbingan dari

ultrasound dapat dilakukan. Hal ini biasanya dilakukan stage sederhana terlebih dahulu dan

menuggu tindakan untuk meringankan obstruksi dan spesimen empedu disedot untuk kultur,

sebelum prosedur tahap kedua definitif terdiri dilatasi balon sfingter Oddi dan stenting bilier

dari saluran empedu umum atas panduan kawat yang dimanipulasi di duktus sistikus.

GAMBAR 4 Tubogram Cholecystostomy menunjukkan obstruksi lengkap saluran empedu

oleh batu (panah).

2. Nyeri Akut Quadran Kanan Bawah (RLQ)

a. Apendisitis akut (AA)

Ini adalah yang paling sering menyebabkan nyeri RLQ akut. Penyebab lain meliputi:

adenitis mensenteric, epiploika primer appendagitis, divertikulitis sekum, Pneumonia lobus

kanan bawah dengan nyeri pada RLQ, infeksi dan enterocolitides inflamasi, torsi Meckel

divertikulum, dan typhlitis neutropenic pada pasien imunosupresi dan pasien

kanker.,Diagnosis Klasik AA terutama diagnosis klinis sekitar 70-78% pasien dengan khas

klinis dan temuan laboratorium, mereka menjalani operasi tanpa pencitraan pra operasi. Pada

sekitar 20% dari klinis pasien meragukan dengan temuan klinis atipikal, diagnosis klinis AA

mungkin tidak pasti, karena appendiks cross-sectional pencitraan diperlukan untuk

mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis AA [17].

Radiografi polos abdomen memiliki nilai diagnosis yang terbatas dalam diagnosis

AA, mungkin menunjukkan appendicolith yang hanya terlihat di 15% dari pasien dengan AA.

Hal ini penting untuk menyebutkan bahwa appendicoliths juga dapat dilihat apendik yang

telah di ambil. Teknik-teknik pencitraan yang paling banyak digunakan untuk diagnosis AA

yang dinilai kompresi USG (AS) menggunakan frekuensi tinggi 5-12 MHz linear

pemeriksaan dan CT scan. AS telah menjadi pilihan penting dalam pencitraan dalam evaluasi

AA, khususnya pada anak-anak dan wanita hamil karena memperhitungkan paparan radiasi.

Jika hasil US meragukan atau tak tentu, evaluasi lebih lanjut dengan MRI atau CT dengan

kontras ditingkatkan dosis rendah dengan intravena dan dubur Sebaliknya mungkin

diperlukan pada sebagian kecil pasien. Pada sonografi, teridentifikasi pembengkakan dan

penebalan, lampiran noncompressible lebih besar dari 6 mm merupakan diagnostik AA.

Karena memiliki akurasi yang luar biasa CT scan muncul di banyak pusat-pusat termasuk

lembaga kami sebagai modalitas pencitraan utama untuk pasien dengan dicurigai AA

terutama yang menyajikan luar jam kerja dan diperiksa oleh junior housestaff. Di lembaga

kami, multislice CT scan heliks dengan intravena dan pemberian kontras rektal (CTRC)

terbukti menjadi teknik yang sangat berguna dan efektif memungkinkan diagnosis yang cepat

dan akurat untuk tepat pengelolaan AA dan menghindari yang tidak perlu operasi untuk

kondisi pembedahan. Penggunaan heliks CTRC dengan akurasi tinggi dari 94,7% dalam

diagnosis AA [18], telah menghasilkan penurunan yang signifikan sejak diperkenalkan pada

tahun 2002 di tingkat usus buntu sampai negatif 4% dibandingkan dengan sebelumnya

tingkat usus buntu negatif 16% sebelum tahun 2002 menurut sebuah studi Performance

Indicator (PI) yang dilakukan di rumah sakit kami (Dr Ayman Tawil,), dan diizinkan

identifikasi diagnosis alternatif atau mimickers AA di 32% dari pasien, diselidiki dengan

heliks CTRC untuk menyingkirkan AA di antara usus buntu yang normal dapat yang

diidentifikasi [19]. Pada heliks CTRC, usus buntu yang menebal, dengan nonopacification

lumen dengan bahan kontras, peningkatan dinding dan lemak periappendiceal , tanda-tanda

diagnostik tanpa komplikasi AA (Gambar 5), bahkan usus buntu tip dapat dengan mudah

didiagnosis dengan CTRC. Untuk AA yang pecah atau perforasi, cairan bebas dalam perut

dan panggul, pembentukan abses periappendiceal, ureter atau usus obstruksi dapat diamati.

Dalam literatur terbaru, ada konsensus untuk penggunaan rutin CT untuk sebagian besar, jika

tidak semua pasien dewasa dengan dugaan AA.

b. kolik ureter

Kolik disebabkan oleh kalkulus obstruksi ureter akut yang dapat menyebabkan nyeri

RLQ menjalar ke sisi, atau daerah inguinal dan skrotum. Demikian pula kalkulus sebelah, kiri

ureter obstruksi akut dapat menyebabkan nyeri kuadran kiri bawah. Selama beberapa tahun

urografi intravena telah menjadi landasan utama investigasi digunakan pada pasien dengan

dugaan urolitiasis dengan kolik kemih. Saat ini, nonenhanced CT scan perut dan panggul

(Gambar 6) adalah universal dianggap termasuk di lembaga kami [20-21] sebagai modalitas

pencitraan pilihan pertama untuk pasien yang diduga dengan kalkulus obstruksi kemih.

Hampir semua batu saluran kemih adalah radiopak dan padat pada CT, terlepas dari

komposisi kimianya.

GAMBAR 5. Peningkatan kontras CT scan dengan kontras dubur menampilkan lampiran

nonopacified menebal meradang kompatibel dengan tanpa komplikasi apendisitis akut

(panah).

Batu asam urat memiliki nilai redaman 300-500 HU, dan calcium based calculi

memiliki nilai redaman lebih tinggi dari 1000 HU [22]. Bila tidak ada kalkulus ureter

terdeteksi, pencarian untuk diagnosis alternatif mungkin harus dilakukan. Kelainan saluran

kemih non calculous menyebabkan gejala kolik ginjal atau nyeri panggul akut dengan atau

tanpa hematuria mikroskopik termasuk akut pielonefritis dan infark ginjal. Dalam klinis

konteks, pengulangan pemeriksaan CT dengan intravena administrasi bahan kontras

diperlukan untuk membangun diagnosis. Pada sekitar 3% kasus diferensiasi kalkulus ureter

versus kalsifikasi phlebolith di panggul mungkin sulit dilihat pada nonenhanced CT scan,

karena itu pemeriksaan CT diulangi dengan bahan kontras intravena dan pencitraan tertunda

pada tahap ekskretoris diperlukan untuk memastikan diagnosis obstruksi calculous ureter.

Untuk wanita hamil yang diduga kolik ureter, CDUS dapat membantu untuk diagnosis ureter

calculous akut obstruksi [23].

Gambar 7 : Peningkatan Kontras CT scan menunjukkan bentuk irisan besar infark pada

limpa.

GAMBAR 6. : Nonenhanced CT scan menunjukkan ginjal kanan diperbesar dengan

hidronefrosis ringan dan perinephric lapisan lemak karena obstruksi oleh batu ureter 4 mm di

gambar b

Pada anak-anak yang diduga ureter obstruksi calculous, PAR ditambah dengan CDUS

biasanya dapat terdiagnostik. Jika kombinasi PAR dan CDUS negatif tidak ada dilatasi

saluran atas ginjal dan kalkulus tidak divisualisasikan oleh PAR, terbatas single-shot urografi

intravena diambil Film 10-15 menit setelah injeksi kontras masih baik dilakukan pemeriksaan

untuk konfirmasi dari diagnosis pada anak-anak [24]. Gadolinium ditingkatkan MR

urography akan mencapai hasil yang sama, namun nonenhanced dosis rendah CT scan

pemeriksaan (80-100 mA, pada 120-140 kV) semakin banyak digunakan di Amerika Serikat

untuk diagnosis utama ureter calculous obstruksi pada wanita hamil dan anak-anak [25], dan

bahkan pada orang dewasa dengan penurunan radiasi efektif dosis dengan 38-56% [26].

3. Nyeri Akut Quadrat Kiri Atas (LUQ)

Akut Abdomen dengan nyeri LUQ tidak sering terjadi. hal ini bisa terjadi berkenaan

dengan limpa infark (Gambar 7) atau abses, gastritis atau ulkus lambung dan iritasi usus atau

sembelit adalah yang paling penting penyebab nyeri LUQ akut. Diagnosis lambung atau

kolon patologi dapat dilakukan dengan endoskopi, dengan pencitraan memainkan peran kecil.

Namun, CT memungkinkan evaluasi yang akurat dari Patologi limpa.

4. Nyeri Akut Quadrant Kiri Bawah (LLQ)

a. Diverticulitis

Di LLQ, penyakit divertikular adalah penyebab paling umum sakit perut akut.

Diverticulitis terjadi 25% pasien dengan dikenal diverticulosis kolon. Hal ini juga dapat

mempengaruhi sekum untuk menyebabkan divertikulitis sekum dengan manifestasi nyeri

RLQ pada AA atau keganasan kolon terutama pada orang tua, petunjuk diagnosis klinis

dengan identifikasi diverticulae di segmen lain dari usus besar dapat dilakukan dengan CT

scan. kontras ditingkatkan CT dengan bahan kontras intravena dan oral mencapai usus besar

sangat sensitif dan pendekatan hingga 100% baik spesifisitas dan akurasi dalam diagnosis

namun pengecualian untuk diverticulitis [27-28].

Gambar 8. Kontras ditingkatkan CT scan dengan kontras oral mencapai usus besar,

menunjukkan diverticulitis dari kolon menurun (panah).

GAMBAR 9

a. Kontras ditingkatkan CT scan dengan kontras oral menunjukkan abses pericolonic

(panah) karena divertikulitis pada sigmoid.

b. Dilakukan Percutaneous kateter drainase abses pericolonic. Tubogram menunjukkan

kekeruhan usus besar sekunder untuk komunikasi antara yang divertikular abses

pericolonic dan usus besar.

CT Diagnosis divertikulitis bergantung pada identifikasi kolon diverticulae,

segmental penebalan dinding kolon, dan mesenterika pericolonic perubahan inflamasi

(Gambar 8). Kadang-kadang, pasien dengan diverticulitis mungkin hadir dengan

abses pericolic yang dapat dialirkan perkutan dengan draining kateter dibawah

guidance CT, sebagai ukuran sebelum operasi elektif sebagai pengobatan definitive

(Gambar 9). Penggunaan kontras yang ditingkatkan pada CT scan dengan rectal

kontras pada pasien dengan dugaan diverticulitis adalah harus dihindari karena resiko

perforasi dan bahaya septicemia. Namun, kami telah mengamati kasus divertikulitis

sekum didiagnosis sebaliknya ditingkatkan CT dengan kontras dubur pada pasien

dengan nyeri RLQ dalam pengaturan darurat tanpa komplikasi (Gbr. 10).

b. Primary Epiploic Appendagitis ( PEA )

CT scan dengan pemberian kontras melalui Intravena dan Oral sangat berguna dalam

mendeteksi penyebab lain pada nyeri di Kuadran Lateral Kiri ( LLQ ) seperti PEA, yang

merupakan suatu kondisi penyakit non-bedah yang dapat sembuh sendiri dengan bantuan

terapi konservatif. PEA merupakan suatu penyakit yang disebabkan adanya torsio pada

epiploic appendage dengan suatu iskemia dan nekrosis lemak. Hasil CT Scan

menunjukkan adanya pericolonic fat yang lokasinya berdekatan dengan permukaan

anterolateral-serosal dari kolon. PEA dapat mengenai semua segmen dari colon termasuk

colon ascendens dan colon transversus menyebabkan nyeri yang terlokalisir.

(a)

(b)

Gambar 11 (a) : CT scan dengan penambahan kontras yang diberikan melalui oral pada

pasien yang menderita nyeri kuadran kiri bawah, tidak menunjukkan adanya suatu

diverticulitis melainkan adanya suatu fat streaking dan penebalan pada dinding anterior dan

berdekatan dengan colon descendens ( tanda panah ), merupakan suatu tanda dari PEA

Gambar 11 (b) : CT scan follow up, setelah terapi konservatif, menunjukkan penyembuhan

total pada inflamasi dari pericolonic

5. Nyeri Epigastrik Akut, Central dan Diffuse

Semua kelainan yang mengiritiasi sebagian besar dari GIT dan/atau peritoneum dapat

menyebabkan nyeri abdomen yang difus (menyebar, tidak dapat dilokalisir). Penyebab yang

umumnya diketahui adalah infeksi gastroenterocolitis, pankreatitis akut, acute mesenteric

ischemia, obstruksi usus dan pseudoobstruksi, perforasi GIT, aneurisma aorta abdominal,

perdarahan intraperitoneal spontan, dan lain-lain.

a. Pankreatitis Akut

Salah satu penyebab terpenting dari nyeri epigastrik adalah pankreatitis.

Ultrasound ( US ) sangat membantu dalam menunjukkan batu pada saluran pankreas (

Gallstone Pancreatitis ) dan untuk menindaklanjuti adanya peripancreatic fluid pada

pasien pankreatitis. US tidak berguna untuk mendiagnosa pankreatitis akut. Kadar

serum amylase dan lipase yang meningkat dicurigai sebagai pankreatitis akut, CT

scan dengan penambahan kontras adalah pilihan utama untuk diagnosa awal pada

pankreatitis akut dan penilaian derajat keparahan dari pankreatitis akut menggunakan

CT Severity Index yang dikemukakan oleh Balthazar, et.al untuk mengetahui tahap

perluasan dari penyakit tersebut, dan untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin

berkembang pada pasien dengan pankreatitis, seperti nekrosis jariangan pankreas dan

peripancreatic fluid collections, trombosis vena porta atau splenic dan splenic artery

pseudoaneurysm.

Gambar 12 : CT Scan dengan penambahan kontras yang diberikan secara per oral

menunjukkan adanya suatu pankreatitis akut dengan nekrosis pankreas di bagian ekor

pankreas, menunjukkan jaringan pankreas yang sedikit menyerap bahan kontras

Tindakan bedah seperti necrosectomy merupakan suatu tindakan yang dipilih

pada necrotizing pancreatitis yang melibatkan lebih dari sepertiga kerusakan jaringan

pankreas. Namun, pemasangan kateter perkutan untuk drainage peripancreatic fluid

collections akan dilakukan untuk mengurangi infeksi pada pasien dengan resiko

tinggi untuk dilakukuan operasi. Pada pasien dengan pankreatitis akut dan tidak ada

kerusakan jaringan pankreas atau kurang dari sepertiga kerusakan jaringan pankreas,

penggunaan antibiotherapy dengan drainage kateter perkutan menggunakan jarum

kateter besar adalah terapi yang dapat digunakan dengan tingkat keberhasilan

sebanyak 50-80 %. Akan tetapi, bila tidak ada perbaikan atau terjadi penurunan

kondisi pasien, maka harus dilakukan tindakan bedah segera.

b. Acute Mesenteric Ischemia

Dua penyebab penting pada Acute Mesenteric Ischemia yaitu :

a. Occlusive diseases, seperti emboli pada pasien jantung dengan atrial fibrilasi atau

aneurisma ventrikel kiri dan trombosis, trombosis pada arteri atau vena

mesenterium pada pasien dengan hypercoagulable states, dan diseksi

b. Non occlusive diseases, yang disebabkan oleh hipoperfusi di daerah mesenterium

karena aliran yang lemah pada pasien jantung yang sudah tua dengan gagal

jantung dekompensatif, cardiac output yang lemah dan pasien yang meminum

obat golongan vasokonstriktor.

Secara klinis, pasien menunjukkan gejala nyeri abdomen, diare berdarah,

peritonitis, demam, dan leukositosis, asidosis metabolik dan peningkatan serum LDH.

Diagnostic imaging memegang peranan penting untuk mengidentifikasi penyebab

suatu intestinal ischemia, dan diferensiasi reversible bowel ischemia dengan

kerusakan hanya pada lapisan mukosa hingga irreversible bowel ischemia dengan

nekrosis transmural pada semua lapisan di dinding usus. Penilaian pada usus dengan

menggunakan pencitraan merupakan suatu keputusan yang penting untuk melakukan

penatalaksanaan yang tepat. Dalam hal ini, CT scan kontras angiography melalui

arteri dan vena, dan tanpa penambahan kontras melalui per oral, mampu untuk

melakukan diagnosa secara cepat dengan sensitivitas lebih dari 90%. CT scan yang

spesifik pada iskemia usus ( bowel ischemia ) menunjukkan adanya embolus atau

trombus pada arteri atau vena meseterika, sementara itu dilatasi usus sebesar 2,5 – 3

cm menunjukkan adanya gangguan peristaltik usus pada segmen usus yang

mengalami iskemia, dan dinding usus yang mengalami penebalan lebih dari 3 mm

oleh karena edema dan perdarahan submucosal adalah gambaran CT scan yang non

spesifik yang dapat terlihat sebagai penyakit infeksi dan inflamasi lainnya pada GIT.

CT scan menemukan adanya infark dan nekrosis pada usus diantaranya, peningkatan

ketebalan mukosa dan dinding usus, gas atau udara intramural pada arteri atau vena

mesenterika, gambaran udara bebas yang menandakan perforasi usus, dan ascites.

.

13 (a) 13 (b)

Gambar 13 (a) : CT Scan angiography dengan penambahan kontras menunjukkan

adanya suatu trombus pada arteri mesenterika superior

Gambar 13 (b) : Maximum Intensity Projection ( MIP ) merekonstruksi secara sagital

gambaran aorta dan trunkus arteri mesenterika, menunjukkan adanya suatu trombus

Gambar 14 : CT Scan dengan penambahan kontras menunjukkan trombosis pada vena

mesenterika superior. Perhatikan gambaran usus halus yang edema dan cairan bebas

pada abdomen akibat iskemia pada usus

Secara umum, penanganan untuk acute mesenteric ischemia ini adalah tindakan

pembedahan, namun intervensi dari prosedur radiologis seperti pemberian fibrinolitic

dan obat vasodilator secara lokal melalui kateter infus intra-arterial, transluminal

balloon angioplasty secara per kutan, dan stenting dapat dipertimbangkan sebagai

pilihan alternatif pada pasien yang tidak perlu dilakukan tindakan pembedahan,

seperti gejala iskemia usus dalam kurun waktu kurang dari 6 jam dan gambaran usus

yang normal dengan CT angiography

c. Bowel Obstruction ( Obstruksi Usus )

Jika terdapat kecurigaan secara klinis yang mengarah pada obstruksi usus,

diagnosa dapat ditegakkan dengan menggunakan foto polos abdomen yang

mempunyai sensitivitas terbatas sebanyak 66 % yang dibuktikan melalui tindakan

pembedahan. Namun, penggunaan CT Scan untuk kasus ini semakin meningkat. CT

Scan tanpa penambahan kontras melalui per oral biasanya dilakukan pada pasien

dengan suspek obstruksi usus level tinggi atau obstruksi usus total, sedangkan CT

Scan dengan penambahan kontras per oral biasanya dilakukan pada obstruksi usus

level rendah atau obstruksi usus parsial. Ketika membaca hasil CT Scan, ahli

radiologi harus dapat menjawab pertanyaan berikut :

1. Apakah dilatasi usus tersebut merupakan akibat sekunder dari obstruksi

mekanis atau obstruksi pseudointestinal seperti ileus paralitik

2. Lokasi dari obstruksi usus apakah mengenai usus halus atau usus besar

3. Tingkat keparahan dari obstruksi apakah obstruksi total atau obstruksi parsial

4. Penyebab dari obstruksi seperti adhesi atau perlekatan, hernia, volvulus,

tumor, dan lainnya

5. Menentukan adanya suatu komplikasi yang menyertai seperti adanya iskemia

atau infark pada usus sebagai akibat adanya strangulasi atau inkarserata

CT Scan pada obstruksi usus harus dapat menemukan gambaran zona transisi

antara bagian usus yang mengalami dilatasi dengan bagian usus yang mengalami

kompresi. Diagnosa adanya suatu obstruksi usus ditegakkan apabila usus halus

diameternya 2,5 cm dan diameter usus besar 8 cm. Pada obstruksi pseudointestinal

atau ileus paralitik, yang dapat menjadi akibat sekunder dari penyebab lainnya, zona

transisi tidak dapat di identifikasi dan usus besar maupun usus halus akan berdilatasi

dengan lumen yang hanya dipenuhi oleh gas. Penyebab paling sering pada obstruksi

usus halus adalah adhesi post pembedahan. Diagnosa adhesi diasumsikan apabila

tidak ada lesi yang dapat teridentifikasi pada zona transisi, karena tanda-tanda adhesi

tidak dapat dilihat pada CT Scan. Penyebab lainnya adalah hernia, intususepsi,

volvulus, dan gallstone ileus. Pada obstruksi usus besar, penyebab tersering nya

adalah tumor colon, sigmoid volvulus, dan diverticulitis.

CT Scan berguna untuk membedakan obstruksi usus mekanis yang sederhana dan

tanpa komplikasi dengan obstruksi usus dengan komplikasi atau closed loop bowel

obstruction. Pembeda ini penting karena obstruksi usus mekanis sederhana tanpa

komplikasi dan tanpa tanda iskemia yang dapat dilihat dengan CT Scan,

penatalaksanaannya dapat dilakukan pipa nasogastrik dan dilanjutkan dengan

observasi pasien. Sedangkan pada pasien dengan closed loop obstruction, terdapat

suatu strangulasi usus yang dapat menjadi iskemia usus reversibel maupun

irreversibel yang memerlukan tindakan pembedahan segera. CT Scan pada usus

dengan iskemia/infark/strangulata/inkarserata memberi gambaran seperti huruf U atau

C, whirling sign ( seperti berputar ) menunjukkan adanya torsio dan beak sign

( seperti paruh burung ) menunjukkan adanya volvulus, penebalan dinding usus,

mesenteric edema dan ascites, penambahan dinding usus yang abnormal, dan

pneumatosis intestinalis. Wanita hamil dengan suspek obstruksi usus halus dapat di

lakukan pemeriksaan radiologis berupa CDUS dan MRI.

Gambar 15 (a) : Foto Polos Abdomen dengan posisi berdiri, menunjukkan adanya

dilatasi usus halus dengan multiple air fluid level, udara dapat terlihat menuju ke

colon descendens, sesuai dengan gambaran obstruksi usus halus partial

Gambar 15 (b) : CT Scan dengan penambahan kontras menunjukkan adanya zona transisi

antara usus yang dilatasi (panah lurus) dengan usus yang tidak berdilatasi atau kolaps ( panah

melengkung )

d. Bowel Perforation ( Perforasi Usus )

Pneumoperitoneum biasanya terjadi dengan gejala nyeri yang terlokalisir dan

bertambah menjadi nyeri difus setelah terjadinya Peritonitis. Pneumoperitoneum yang

massif dapat dikenali dari adanya gas di subdiafragma pada foto thorax dengan posisi

berdiri/PA, foto abdomen posisi telentang maupun LLD ( Left Lateral Decubitus ).

Pneumoperitoneum yang massif menandakan adanya suatu komplikasi perforasi dari

gastro-duodenal ulcer maupun obstruksi usus besar. Gambaran suatu

pneumoperitoneum yang kecil sulit di deteksi dengan foto polos abdomen. CT Scan

lebih sensitive dibandingkan dengan radiografi konvensional seperti foto polos

abdomen dalam mendeteksi pneumoperitoneum yang kecil, yang biasanya terlihat

pada ligament falciform atau di mesenterium yang berdekatan dengan perforasi usus

yang diakibatkan oleh nekrosis usus. Untuk meningkatkan sensitivitas dari CT Scan

dalam mendeteksi udara atau gas extraluminal, dilakukan scanning dengan “lung

window” setting.

17 (a) 17 (b)

Gambar 17 (a) : Foto Polos Abdomen posisi supine menunjukkan suatu

pneumoperitoneum

Gambar 17 (b) : CT Scan tanpa kontras pada pasien usia tua dengan gangguan fungsi

ginjal menunjukkan adanya pneumoperitoneum luas dan cairan bebas dalam cavum

abdomen

e. Leaking abdominal aortic aneurysm ( Kebocoran aneurisma aorta abdominal )

Leaking abdominal aortic aneurysm ( AAA ) adalah suatu kondisi yang mengancam

jiwa. Pasien memberikan gejala nyeri abdomen yang menjalar hingga ke punggung dan

flank area dengan atau tanpa syok hipovolemic dan kadar hematokrit yang rendah. Pada

kecurigaan AAA yang rupture, CDUS ( Color Doppler Ultrasound ) adalah pencitraan

yang dilakukan pertama kali dengan cepat terutama pada pasien dengan kondisi

hemodinamik yang tidak stabil, biasanya dengan alat ultrasound portable dan dilakukan

di samping bed pasien di IGD untuk mengetahui apakah terjadi AAA atau tidak. Namun,

diagnosa perdarahan paraaortic dengan CDUS mempunyai kelemahan. Pada pasien

dengan hemodinamik yang stabil, diagnose perdarahan paraaortic lebih bagus bila

dilakukan pencitraan dengan MDCT angiography dengan kontras, yang mampu

memperlihatkan hematoma retroperitoneal dan lokasi ekstravasasi aktif pada arteri.

Beberapa penulis merekomendasikan CT Scan tanpa kontras harus dilakukan terlebih

dahulu dibandingkan dengan CT Scan dengan kontras. Gambaran CT Scan non kontras

digunakan untuk mendeteksi atenuasi tinggi pada dinding aorta seperti hematoma

intramural, yang digunakan sebagai tanda rupture awal atau rupture yang tertunda dari

suatu aneurisma. Jika foto polos abdomen dilakukan sebelum terjadinya CT angiography,

mungkin akan menunjukkan hilangnya garis otot psoas.

Tindakan pembedahan segera diperlukan untuk AAA yang mengalami rupture.

Namun, pada pasien dengan hemodinamik yang stabil, perbaikan endovascular dengan

insersi stent graft dipertimbangkan menjadi terapi alternative dibandingkan dengan

tindakan pembedahan. Pada beberapa pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil

dengan kontraindikasi dilakukan pembedahan seperti munculnya penyakit comorbid,

penutupan transbrachial aortic dengan pemasangan balloon dan perbaikan endovascular

dengan stent graft mungkin dilakukan bila anatomi vascular yang dilihat melalui

angiografi memungkinkan untuk dilakukannya pemasangan stent graft.

18 (a) 18 (b)

18 ( c )

Gambar 18 (a) : Foto polos abdomen dengan posisi supine menunjukkan hilangnya

garis pada otot psoas kiri dibandingkan dengan sisi contralateral yang normal

Gambar 18 (b) : CT Scan Angiography dengan kontras pada pasien dengan

hemodinamik stabil, menunjukkan aneurisma aorta abdominal besar dengan perdarahan

paraaorta sesuai dengan kebocoran aneurisma aorta abdominal

Gambar 18 (c) : SISD menunjukkan gambaran koronal pada aorta memperlihatkan

hubungan antara AAA di cabang aorta abdominal utama yang menjadi prioritas pada

tindakan pembedahan

f. Omental torsion and infarction ( Torsi dan infark omentum )

Torsio pada omentum mayor jarang ditemukan dalam klinis, dengan penyebab yang

sulit diketahui. Gejala yang muncul adalah nyeri perut difus yang progresif. CT Scan

dengan kontras menunjukkan adanya gambaran garis yang difus pada omentum mayor

dengan massa densitas lemak terletak anterior berbatasan dengan dinding abdomen tepat

di bawah umbilicus, menunjukkan pola garis yang berputar yang mengindikasikan

adanya suatu torsio. Torsio dapat menjadi infark pada omentum yang dapat di atasi

dengan terapi konservatif bila tidak ada suatu komplikasi seperti cairan peritoneal dan

iritasi.

Gambar 19 : CT Scan dengan kontras menunjukkan adanya torsio omentum

g. Spontaneus abdominal hemorrhage ( Perdarahan abdomen spontan )

Perdarahan abdomen spontan atau hemoperitoneum merupakan keadaan yang

potensial mengancam jiwa yang mungkin dihasilkan dari HELLP syndrome, blunt atau

penetrating trauma abdomen, rupture aneurisma visceral atau viscera neoplasma seperti

hepatocellular carcinoma, hepatocellular adenoma, focal nodular hyperplasia,

hemangioma dan metastase, ovarian hemorrhagic cyst atau kehamilan ektopik, perforasi

ulkus duodenum atau keadaan patologik lainnya di cavum abdomen, proses inflamasi

erosif seperti pancreatitis dengan subsequent pseudoaneurysm formation, dan post

pembedahan terutama pada pasien dengan reseksi pancreas.

Pasien dengan perdarahan abdomen spontan menunjukkan gejala nyeri perut dan

distensi abdomen tiba-tiba, kadar hematokrit yang mendadak turun, dengan atau tanpa

syok hipovolemik dan discoloration di umbilicus dan flank area ( Cullen’s sign ) yang

dapat terlihat sesaat atau beberapa saat setelah terjadinya perdarahan intraabdomen.

Darah merupakan sesuatu yang dapat mengiritasi peritoneum, intensitas dan lokasi nyeri

abdomen tergantung pada volume dan lokasi perdarahan.

Helical MDCT angiography dengan kontras pada abdomen dan pelvis merupakan

suatu metode yang efektif untuk mendeteksi perdarahan intraabdomen seperti

hemoperitoneum dan extravasasi perdarahan aktif pada perdarahan arteri yang aktif. CT

Scan pada hemoperitoneum tergantung pada waktu perdarahan. Selama fase hiperakut,

nilai atenuasi pada perdarahan intraperitoneal antara 20-30 HU hingga 90 HU sesuai

dengan hematoma akut yang terjadi dibawah kurun waktu 48 jam.

20 (a) 20 (b)

Gambar 20 (a) dan (b): CT Scan axial dengan kontras pada liver dan pelvis menunjukkan

cairan bebas pada pelvis dan mengelilingi hepar, pada CT Scan kontras dengan densitas

32HU didapatkan suatu hemoperitoneum

Pada kebanyakan kasus, atenuasi mulai turun selama beberapa hari ditandai dengan

clot/gumpalan yang mengalami lisis, nilai atenuasi menurun secara stabil setelah 2-4 minggu.

Biasanya, efek kadar hematokrit dengan sedimen eritrosit menghasilkan lapisan dengan

atenuasi tinggi yang dapat dilihat pada CT Scan.

Ultrasound telah menjadi modalitas pencitraan yang menjadi pilihan utama pada

wanita dengan perdarahan intrapelvis akibat KET ( Kehamilan Ektopik Terganggu ) atau

perdarahan pasca rupture kista ovarium.

Pada pasien dengan perdarahan intraabdomen spontan yang stabil dan mengalami

extravasasi aktif dari arteri, terapi embolisasi transkateter perkutan dapat dipertimbangkan

menjadi terapi alternatif dibandingkan melakukan tindakan pembedahan jika perdarahan

tidak massif dan tidak mengancam jiwa. Pada pasein yang tidak stabil memerlukan tindakan

pembedahan segera berupa laparotomy.

Kondisi lainnya yang dapat menyebabkan perdarahan intraabdomen spontan

diantaranya : perdarahan retroperitoneal spontan, dan perdarahan dinding otot anterior

abdomen spontan.

Gambar 21 : CT Scan angiography dengan kontras pada pasien dengan pemberian

antikoagulan, menunjukkan adanya perdarahan intraabdomen spontan ( * ) dan perdarahan

otot rectus sheath ( tanda panah )

Perdarahan retroperitoneal spontan tanpa adanya AAA biasanya merupakan akibat

sekunder rupture mikroaneurisma di ginjal pada pasien vasculitis ( periarteritis nodosa ),

angiomyolipoma, renal cell carcinoma, dan ruptur aneurisma arteri renalis pada pasien

dengan neurofibromatosis. CT Scan angiography segera untuk diagnosis perdarahan

retroperitoneal spontan dan kateter angiography dengan embolisasi untuk mencapai

perdarahan sangat diperlukan.

6. Acute Pelvic Pain in Women ( Nyeri akut pelvis pada wanita )

Pembahasan ini akan dibagi menjadi bagian ginekologi akut dan kegawatdaruratan

obstetri.

Kegawatdaruratan Obstetri :

a. Pelvic Inflamatory Disease ( PID )

PID adalah penyebab utama nyeri akut pelvis pada wanita. Penyebab ini meliputi

berbagai proses, seperti endometritis yang terlokalisir hingga abses tuboovarian

dan peritonitis yang menyebar atau difus. Penempatan kontrasepsi IUD ( Intra

Uterine Device ) meningkatkan kecurigaan terjadinya PID. Pada USG

transabdomen pada pasien yang belum pernah maupun yang sudah melakukan

hubungan seksual, abses tuboovarian dapat terlihat sebagai suatu massa yang

kompleks dengan komponen padat dan kistik, internal echoes, fluid-debris levels,

septa yang menebal, dan biasanya terdapat udara intramural maupun mural. CT

Scan mungkin berguna pada kasus yang telah dilakukan CDUS namun

memberikan hasil yang samar

(a ) (b)

Gambar 22 (a) dan (b) : Gambaran abses tuboovarian dengan CT Scan kontras axial (a) dan

USG axial transvaginal (b) menunjukkan massa heterogen terletak posterior terhadap uterus

Gambar 22 (c) : Gambaran ovarium dalam proses USG, dan tampak flow of color dari

pemeriksaan Doppler menyingkirkan diagnosa torsio

b. Ruptur korpus luteum atau folikel kista dan perdarahan kista ovarium

Nyeri pinggul yang mendadak dapat terjadi karena pecahnya kista ovarium atau

folikel kista atau perdarahan akut yang terjadi secara fisiologis dalam kista ovarium yang

sering disebut hemoraggic ovarian cyst, terutama terjadi pada wanita berumur 40tahun

kebawah. Rupture kista ovarium folikuler pertengahan kedua siklus menstruasi. Pada

pemeriksaan sonografi memungkinkan terdapat kista dalam ovarium yang berdinding tegas

atau cairan bebas didalam panggul atau hemopritoneum yang kompleks. Kami lebih memilih

menggunakan dua transduzer untuk menterapi wanita premenaopause yang disertai nyeri

panggul ada awalnya menggunakan probe 2-5 MHz, jika tidak ada kelainan diidentifikasi

maka kita lanjutkan dengan pemeriksaan panggul kedua menggunakan probe MHz linier 5-12

yang mungkin membantu dalam beberapa kasus untuk mendeteksi apendisitis akut atau

sejumlah kecil cairan bebas (Gambar 24) diselingi di antara usus loop luar cul-de-sac dari

Douglas dan tidak terdeteksi oleh pemeriksaan bidang. Cairan bebas terutama yang

hemoragik merupakan iritan bagi peritoneum dan menyebabkan nyeri perut atau panggul

yang parah.

Kista ovarium hemoragik memiliki penampilan sonografi yang bervariasi (Gambar

25) tergantung pada usia darah intracystic. Pada kebanyakan kasus lesi kistik penyebarannya

meningkat. Awalnya, perdarahan dapat isoechoic ke parenkim ovarium yang berdekatan.

Selanjutnya, ini dapat berubah menjadi hyperechoic heterogen atau massa kompleks

hypoechoic dengan septations internal ketebalan yang bervariasi, kadar cairan debris rendah,

bekuan pada intraluminaldan nodul yang tidak beraturan. Patofisiologi kista ovarium

hemeragik dapat menyerupai patofisiologi penyakit ovarium lainnya, dan di diagnose

banding dengan wanita premenopause dengan tes kehamilan negative dan massa kistik dari

endometrium dan tumor ovarium yang paling banyak adalah kista dermoid, kista ovarium

atau abses tuboovarium. Meskipun CDUS merupakan pencitraan utama untuk penilaian kista

ovarium hemoragik, kontras dosis rendah ditingkatkan CT scan dengan kontras intravena dan

dubur dan / atau MRI mungkin berguna dalam mengkonfirmasi adanya perdarahan yang tidak

lazim pada hasil sonografi. Temuan CT termasuk atenuasi tinggi dalam suatu kista ovarium

dengan nilai-nilai pelemahan intracystic mulai dari 45 to100 HU dan tingkat cairan /

hematokrit. Kista ovarium Hemoragik dapat dipersulit oleh ruptur dalam rongga peritoneal,

atau dengan torsi adneksa memerlukan tindakan bedah. Apabila kista ovarium hemoragik

tanpa komplikasi diduga pada wanita premenopause, intervensi dapat dihindari dan diagnosis

dapat dibuktikan dengan mengulangi pemeriksaan USG pada siklus menstruasi berikutnya

untuk membuktikan penurunan ukuran kista (Gambar 25 ). Pada wanita yang lebih tua dan

menopause, operasi diindikasikan karena peningkatan insiden neoplasma.

GAMBAR 23 Sagital (a) dan axial (b) gambar USG panggul pada wanita premenopause

menunjukkan sedikit cairan bebas di cul-de-sac dari Douglas (*) tidak menunjukkan rahim

atau adneksa yang patologis.

Gambar 24 (a). Warna Doppler USG gambar panggul pada wanita premenopause dengan

nyeri panggul, menunjukkan hemoragik kanan kista ovarium dan adanya aliran darah tidak

termasuk torsi ovarium. Tidak ada visualisasi cairan bebas di panggul pada pemeriksaan awal

oleh sektor 2-5MHz transduser. (b) USG gambar dari pelvis menggunakan frekuensi tinggi 5-

12MHz transduser linier, menunjukkan bukti cairan bebas di antara usus loop.

GAMBAR 25

a. Gambar USG melintang panggul pada wanita premenopause menunjukkan hemoragik kista

ovarium kanan (panah).

b. Tindak lanjut pemeriksaan USG menunjukkan resolusi lengkap hak ovarium kista

hemoragik

c. Torsi Adneksa

Pasien dengan torsi adneksa memiliki gejala nyeri panggul akut, mual dan muntah,

demam dan leukositosis. Hal ini biasanya meliputi ovarium dan tuba falopi dan dapat terjadi

pada segala usia bahkan dalam rahim. Torsi ini disebabkan oleh rotasi adneksa dengan

vaskular pedikel pada porosnya dengan vena resultan dan limfatik yang stasis atau obstruksi,

diikuti oleh trombosis arteri yang menyebabkan pembesaran ovarium, perubahan edema dan

infark. Torsions primer jarang terjadi dan terjadi tanpa adanya lesi ovarium, terutama terlihat

pada perempuan dan anak-anak yang premenarch dengan posisi ovarium yang normal di

dalam panggul atau ke dalam kanalis inguinalis. Torsions sekunder lebih sering terjadi dan

didaptkan lesi ovarium. Yang umumnya terkait lesi dengan predisposisi jinak dan termasuk

neoplasma ovarium jinak seperti dermoid, dan ovarium non-neoplastik dan kista paraovarian.

Pembesaran ovarium dengan atau tanpa kista kecil di perifer adalah penemuan yang

paling konsisten pada pemeriksaan USG (Gambar 26), volume ovarium biasanya di atas 25

cc. Volume rata-rata ovarium pada wanita menstruasi yang normal seperti yang didefinisikan

oleh Cohen et al. [48] adalah 9,8 cc, dengan kisaran 2,5 cc sampai 21,9 cc. Karena variasi

dalam volume ovarium normal, itu selalu penting untuk membandingkan dengan volume

ovarium yang tidak normal. Penampilan sonografi paling sering pada torsions adneksa,

khususnya torsio sekunder, tergantung pada morfologi lesi yang mendasarinya. Penampakan

yang bervariasi pada torsi ovarium cukup sulit untuk menegakkan diagnosanya dengan

menggunakan grey scale sonografi. Aliran warna Doppler sangat membantu dalam melihat

aliran vena dalam ovarium yang terkena dampak, sebuah temuan penting untuk menentukan

kelayakan ovarium. Sebaliknya dosis rendah yang ditingkatkan pada CT scan dengan kontras

intravena dan rektum atau gadolinium yang disempurnakan dengan MRI mungkin juga

membantu diagnosis torsi adneksa jika diagnosis sonografi tetap tidak jelas atau tidak

meyakinkan.

Karena presentasi klinis torsi tidak spesifik dan diperlukan intervensi yang cepat

untuk mempertahankan ovarium yang terkena, laparoskopi mungkin diperlukan untuk

membuat diagnosis definitif. Pada saat ini, ovarium dapat dipilin dan dibiarkan dalam posisi

setelah fiksasi dalam torsi primer, atau dapat dipotong jika neoplasma yang mendasari diduga

dalam torsi sekunder.

GAMBAR 26.

Gambar USG melintang panggul menunjukkan indung telur kanan membesar (*) karena torsi.

-Obstetrical emergencies/ Acute abdomen in pregnancy

Wanita hamil mungkin akan mengalami gejala yang mirip dengan kondisi acute

abdominal seperti wanita yang tidak hamil seperti kolik ginjal, usus buntu, pankreatitis,

kolesistitis dan lain-lain. CDUS adalah modalitas pencitraan pilihan pertama untuk

investigasi wanita hamil dengan acute abdominal. Jika hasil CDUS tetap samar-samar atau

tidak meyakinkan, maka dosis rendah CT scan pemeriksaan (Gambar 27) atau MRI dapat

digunakan sebagai pilihan kedua untuk penyelidikan lebih lanjut Beberapa kondisi tertentu

yang dapat terjadi pada ibu hamil yang dibahas pada bagian ini.

.

GAMBAR 27. : Perbedaan dosis rendah CT scan dengan kontras rektal (mA 160, 160 Kv)

pada wanita hamil dengan nyeri perut sisi kanan pada pemeriksaan ultrasound itu tidak

meyakinkan. Ini menunjukkan tidak menebal meradang (panah) dengan kontras dubur dan

periappendiceal goresan lemak kompatibel dengan apendisitis akut dikonfirmasikan untuk

operasi.

a. Kehamilan ektopik

Diperkenalkannya alat tes yang sensitif untuk tingkat ß-hCG serta penggunaan USG

transvaginal secara signifikan telah meningkatkan deteksi kehamilan ektopik, yang perlu

dipertimbangkan pada setiap wanita dalam kelompok usia reproduktif dengan yang positif

dalam serum ß-hCG (lebih dari 1.000 IU / L ) dan nonvisualization dari kantung kehamilan

intrauterin. Penemuan sonografi pada kehamilan ektopik (Gambar 28) meliputi salah satu

atau beberapa tanda-tanda berikut: rahim yang kosong, suatu massa kistik atau padat pada

adneksa atau cincin adneksa, kantung kehamilan ekstrauterin yang mengandung yolk sac

dengan atau tanpa embrio, dan cairan bebas yang mengandung partikel di panggul dalam

kasus kehamilan ektopik yang pecah dan yang merupakan hemoperitoneum [49]. Hal ini

penting untuk membedakan awal kantung kehamilan intrauterine yang normal yang memiliki

dua cincin konsentris dari trofoblas sebagai tanda desidua ganda dari kantung desidua atau

kantung pseudogestational kehamilan ektopik yang merupakan pengumpulan cairan

intrauterin dikelilingi oleh lapisan desidua tunggal.

GAMBAR 28. Kehamilan ektopik.

a. USG panggul menunjukkan lesi heterogen (panah) antara ovarium kanan (o) dan rahim (u).

b. Diperbesar gambar yang menunjukkan janin dalam kantung kehamilan ektopik.

c. M-mode foto menunjukkan denyutan jantung janin.

b. Plasenta

Hal ini merupakan hasil dari pemisahan prematur plasenta. Ini dapat diklasifikasikan

menjadi tiga jenis sesuai dengan lokasi perdarahan: sub chorionic, retroplacental, dan

preplacental. Pasien mungkin datang dengan pendarahan pervaginam tanpa rasa nyeri atau

nyeri disertai dengan kram perut. Pemeriksaan USG yang akan mendeteksi penumpukan

cairan extrachorionic pada kantung kehamilan.

c. Komplikasi Postpartum

1. ovarian vena tromboflebitis (OVT). ini adalah komplikasi yang jarang terjadi pada

periode postpartum. Pasien datang dengan nyeri perut dan demam. Hal ini berpotensi

fatal karena mengakibatkan peningkatan risiko emboli paru, serta membutuhkan

diagnosis dan pengobatan dengan antibiotik dan antikoagulan. Meskipun diagnosis

OVT dapat dilakukan dengan pilihan teknik pemiriksaan antara lain CDUS, CT

(Gambar 29) atau MRI. Fitur diagnosa OVT merupakan visualisasi struktur

retroperitoneal tubular atau massa yang memanjang dari panggul ke vena cava

inferior dan melalui jalannya otot psoas dan ureter.

GAMBAR 29 : Kontras peningkatan CT scan dengan gambar kontras oral menunjukkan

rahim pascapersalinan yang membesar (a) dan kiri ovarium terdapat vena tromboflebitis

(panah) (b).

2. perdarahan Intrapelvic • hematoma dapat terjadi di sejumlah lokasi dan harus

dipertimbangkan dalam diagnosis banding nyeri atau demam selama periode

postpartum. Hematoma kandung kemih dapat terjadi pada sayatan melintang yang

rendah pada operasi section secaria. Yang dapat ditemui pada pemeriksaan

sonography adalah bentukan padat yang terletak antara anterior miometrium bawah

dan posterior dinding kandung kemih. Hematoma Subfascial dapat terjadi akibat dari

terganggunya arteri epigastrika inferior dan dapat terjadi setelah seksio sesaria atau

trauma pada persalinan pervaginam. Hal tersebut ditemukan darri anterior ke kandung

kemih dan dapat meluas dari bawah pubis atau superior, dari posterior ke otot rektus.

Hematom dalam panggul disebakan karena robekan sekunder pada vagina atau mulut

rahim. Terletak di lateral supralevator atau kompartemen infralevator dan sebaiknya

dievaluasi dengan CT.

3. Perdarahan uterus postpartum • Meskipun ada beberapa penyebab perdarahan

postpartum dalam waktu 24 jam setelah melahirkan, alasan yang paling umum untuk

dilakukan pemeriksaan USG adalah untuk membedakan kehilangan darah akibat

atonia uteri dan dari hasil konsepsi. Sebagian besar Hematoma panggul postpartum

hilang secara spontan atau merespon transkateter embolisasi.

4. Ruptur uterus atau dehiscence • perdarahan ekstraperitoneal umumnya terkait pada

suatu peristiwa yang dapat terlihat pada heliks menggunakan CT angiography tanpa

kontras yang dapat memperlihatkan tempat perdarahan yang darahnya diburamkan

dengan menggunakan kontras.

GAMBAR 30. : Kontras peningkatan heliks CT angiografi tanpa kontras oral pada pasien

dengan perdarahan postpartum menunjukkan hematoma intrapelvic besar dan ekstravasasi

bahan kontras (panah) karena perdarahan aktif. Beliau menjalani histerektomi.

7. Rare intra- and extraabdominal causes of acute abdominal pain

Pada sekitar 20% pasien dengan nyeri perut akut ke ruang gawat darurat, tidak ada

penyebab dapat diidentifikasi pada klinis dan radiologis dasar dan rasa sakit diberi label

sebagai sakit perut nonspesifik atau tidak ditentukan [50]

Dalam sebagian kecil pasien, beberapa kondisi intraabdominal langka antara lain

seperti demam familial Mediterania, lupus peritonitis, skleroderma, anemia sel sabit, edema

angioneurotic, anisakiasis dan lain-lain dapat menyebabkan sakit perut akut. Dalam kondisi

ini, diagnose dari pemeriksaan radiologis jarang diperhatikan karena temuan pencitraan

nonexisting atau tidak jelas dan tidak spesifik sering tidak diakui dan disalahtafsirkan untuk

diagnosis lainnya [51].

Dalam beberapa kasus yang jarang terjadi, penyebab nyeri perut akut extraabdominal

dapat diidentifikasi pada pencitraan seperti pneumonia lobus bawah (Gambar 31). Pneumonia

pada anak-anak dapat menyebabkan sakit perut dan muntah dan pada orang tua dengan

tanda-tanda halus atau tidak ada gejala penyakit paru. Hal ini tidak untuk melupakan

penyebab nyeri perut akut extraabdominal lainnya seperti infark miokard.

GAMBAR 31

a. Kontras dosis rendah peningkatan CT scan dengan kontras dubur pada anak dengan nyeri

kuadran kanan bawah menunjukkan usus buntu yang normal (panah melengkung).

b. Bagian CT scan yang lebih tinggi menunjukkan infiltrat pneumonia di lobus kanan bawah.

c. Rontgen dada diperoleh sebelum CT scan didapatkan

VI. Abdomen akut pada pasien imunosupresi

Dengan peningkatan prevalensi AIDS dan pengguna narkoba suntikan, dan

meningkatnya penggunaan obat imunosupresif pada kanker dan pasien transplantasi, kita

selalu dihadapkan pada tantangan dalam diagnostik gejala imunosupresi atau pasien

neutropenia dengan penyakit perut akut. Secara klinis, gejala mungkin menipu dengan sedikit

elevasi jumlah sel darah putih atau temperatur, dan tanda-tanda lokalisasi mungkin juga

dikaburkan oleh imunosupresi, kelemahan, dan penggunaan antibiotik sebelumnya atau saat

ini. Teknik pencitraan cross-sectional yaitu CDUS untuk diagnosis cholangiopathy terkait

AIDS, dan CT scan dengan bahan kontras intravena dan oral adalah modalitas pilihan untuk

diagnosis penyakit perut akut yang terjadi pada pasien imunosupresi seperti infeksi

oportunistik saluran pencernaan, hati dan limpa yaitu gastroenterocolitis menular, typhlitis

(Gambar 32), pseudomembranouscolitis, mikroabses jamur pada hati dan limpa, basiler

angiomatosis atau peliosis dari hati dan limpa, dan emboli septik pada pengguna narkoba

[52].

Hal ini juga penting untuk diingat bahwa pasien dengan AIDS juga sangat rentan

untuk mengembangkan kanker seperti sarkoma Kaposi dan limfoma yang masuk dalam

diferensial diagnosis infeksi terkait AIDS, dan mungkin memerlukan biopsi untuk diagnosis

dan kultur jaringan untuk isolasi organisme.

GAMBAR 32 : Kontras ditingkatkan CT scan dengan kontras oral menunjukkan typhlitis

(panah) dari usus buntu pada pasien kanker imunosupresi dengan neutropenia.

VII. NON TRAUMATIC ACUTE ABDOMINAL DISEASES IN THE PEDIATRIC

PATIENT

Tujuan dari bagian ini adalah untuk menarik perhatian ke daerah-daerah di mana pada

anak-anak berbeda dari orang dewasa [24, 53-57]. Penyebab sakit perut akut pada anak

sebagian tergantung pada usia anak. Dapat dihubungkan dengan kelainan bawaan yang sudah

ada sejak lahir atau kelainan yang diperoleh. Anak-anak dengan riwayat yang buruk, dan

lokasi nyeri yang tidak jelas sehingga tidak dapat membantu dalam menegakkan diagnosa.

Untuk alasan ini, pencitraan telah menjadi semakin populer dengan layanan kesehatan primer

dokter, dokter anak dan ahli bedah untuk membantu dengan manajemen klinis.

Walaupun rontgen abdominal plain memiliki nilai diagnosis yang terbatas dalam

beberapa kasus, saat ini masih digunakan sebagai modalitas pencitraan utama keadaan darurat

abdomen pada anak dilanjutkan dengan atau ditambah dengan pemeriksaan USG. Pencitraan

biasanya dimulai dengan radiograf polos abdomen terlentang. Jika ada keraguan tentang

udara bebas intraperitoneal atau kebutuhan untuk mengidentifikasi tingkat udara-cairan,

dapat dilakukan dengan posisi left lateral decubitus.

USG (US) adalah teknik pencitraan crosssectional yang paling umum digunakan pada

anak-anak, ahli radiologi pediatrik yang sekarang disebut echopediatricians. USG perut

sangat membantu dalam patologi. USG perut harus mencakup pemeriksaan organ padat oleh

sektor transduser MHz 4-7 dan dengan frekuensi tinggi transduser 5-12 MHz linier untuk

usus, rendahnya dosis computed tomography diperlukan dalam situasi tertentu tetapi harus

disepakati secara individual. Hal ini lebih sering digunakan di Amerika Serikat daripada di

Eropa tetapi sangat berguna dalam kondisi yang tepat. Disarankan untuk menggunakan dosis

pemeriksaan CT rendah mA & kV (80 mA atau bahkan lebih rendah untuk 30 mA tergantung

pada pasien, dan 80 sampai 120 kV) yang disesuaikan untuk menjawab pertanyaan klinis.

Magnetic resonance imaging jarang diperlukan sebagai teknik pencitraan utama tetapi CT

dan USG digunakan pada kasus tertentu.

1. Neonatus dan bayi (di bawah 3 tahun)

a. Necrotizing enterocolitis (NEC) • NEC tetap menjadi salah satu keadaan darurat

abdomen yang paling umum pada bayi prematur. Diagnosis biasanya dibuat ketika

pneumatosis intestinalis diamati pada radiografi perut, tapi pneumatosis tidak

terlihat dalam semua kasus. Dilatasi usus akut merupakan tanda nonspesifik awal,

yang harus menyarankan pemeriksaan terutama ketika terjadi penebalan dinding

usus. Setelah memulai terapi (istirahat usus selama 10-15 hari, antibiotik) dan

ditindaklanjuti dengan pemeriksaan radiografi berkala foto polos abdomen,

Waspadalah terhadap perut yang gasnya berkurang tetapi tetap distended.

Ditemukan perforasi dalam banyak kasus, dan perforasi yang tidak terdeteksi oleh

adanya udara bebas intraperitoneal karena kurangnya udara dalam saluran

pencernaan. USG dapat digunakan untuk mengidentifikasi penebalan dinding usus

akibat edema, visualisasi gelembung kecil udara dalam sistem vena portal yang

terlalu kecil untuk dideteksi pada radiografi polos abdomen, dan deteksi cairan

bebas di perut.

Warna sonografi Doppler gerakan dinding perut menggunakan frekuensi 5-12

MHz linier transduser tinggi diindikasikan pada bayi dengan klinis tidak jelas dan

hasil radiografi foto polos abdomen untuk mendiagnosa NEC. Penipisan dinding

usus dan kurangnya perfusi pada pencitraan menggunakan warna dopler

memberikan kesan nonviable pada usus dan mungkin sebelumnya dapat terlihat

pada foto polos abdomen. Pembedahan diindikasikan bila terjadi perforasi usus

(Gambar 33).

GAMBAR 33.

Necrotizing enterocolitis rumit oleh nekrosis usus dan perforasi.

a. Radiografi polos abdomen menunjukkan usus tanpa sifat distensi lilitan pada

dinding usus yang odema.

b. Pemeriksaan follow-up menunjukkan udara ke dalam sistem vena porta (panah)

kompatibel dengan usus mural nekrosis.

c. Pemeriksaan lanjutan lain dengan radiograf polos dalam posisi dekubitus lateral

kiri menunjukkan pneumoperitoneum (*) karena perforasi usus.

b. Midgut volvulus / Malrotasi • Hal ini merupakan keadaan darurat abdomen yang

serius terjadi pada masa neonatal atau di kemudian hari, dan membutuhkan

operasi darurat karena kaitan yang mengancam jiwa. Gejalanya adalah sakit perut

dan muntah. Radiograf polos abdomen mungkin normal. CDUS dapat

menunjukkan konfigurasi spiral dari usus yang dikenal sebagai tanda "pusaran

air", dan sebaliknya hubungan normal dari arteri dan vena mesenterika superior

ketika vena berada di sebelah kiri arteri (Gambar 34). Diagnosis dipastikan

dengan penelitian menggunakan kontras pada pencernaan bagian atas yang harus

dilakukan pada semua kasus yang dicurigai. Pada penelitian kontras pada

pencernaan bagian atas, dalam rotasi yang normal duodeno-jejunal (DJ) berada di

sebelah kiri garis tengah pada tingkat L3 dan harus terletak di bawah antrum

lambung. In malrotation or midgut volvulus the duodenum shows on upper

gastrointestinal contrast study a spiral configuration, descends downwards

and the DJ flexure with the jejunum pass to the right side of the left pedicles

of the spine on the anteroposterior projection of the abdomen.

c. Intususepsi • Intususepsi terjadi ketika segmen usus, intususeptum, prolapses dan

invaginates ke segmen lain. Pada anak-anak antara usia 3 bulan dan 3 tahun,

adanya nyeri perut dan muntah harus selalu meningkatkan kecurigaan klinis pada

intususepsi, bahkan tanpa adanya feses berdarah yang menyerupai strawberry jam.

Hal ini sering terjadi musiman, yang umum pada akhir musim semi dan musim

gugur, bukan musim panas atau musim dingin. Dalam sebagian besar anak-anak,

penyebabnya tidak diketahui tetapi mungkin terkait dengan peradangan patch

Peyer karena infeksi virus, sebelumnya sakit tenggorokan dan infeksi saluran

pernapasan atas sering terjadi. Dalam sebuah minoritas kecil anak-anak, sekitar

5%, secara patologis, misalnya divertikulum Meckel, duplikasi kista dan limfoma

Burkitt dari usus mungkin menjadi penyebab intususepsi. Ada peningkatan

insiden intususepsi pada anak dengan penyakit celiac dan cystic fibrosis

Pada saat datang kemungkinan anak dalam keadaan shock. Kegagalan

resusitasi pada anak shock atau peritonitis, atau usus perforasi yaitu adanya

pneumoperitoneum pada radiograf polos abdomen, adalah satu-satunya

kontraindikasi mutlak untuk mencoba pengurangan nonoperative.

CDUS adalah pilihan utama, dilakukan dengan frekuensi 5-12 MHz, sangat

sensitif untuk diagnosis intususepsi, dan memiliki nilai prediksi negatif mendekati

100% [57]

GAMBAR 34

midgut volvulus

a. Warna Doppler USG gambar gerakan dinding perut menunjukkan posisi

terbalik dari pembuluh mesenterika dengan arteri mesenterika superior (panah

lurus) berbaring ke sisi kanan vena mesenterika superior, dan "tanda pusaran air"

(panah melengkung) dari usus indikasi volvulus.

b. Penelitian Kontras saluran pencernaan bagian atas yang menunjukkan

konfigurasi spiral dari usus kecil mengkonfirmasikan diagnosis midgut volvulus,

kondisi darurat bedah yang memerlukan operasi segera.

Pada pencitraan sonografi, intususepsi memberikan gambaran klasik atau tipikal

berupa “target atau doughnut sign” pada pencitraan transversal dan penampakan

“pseudokidney atau sandwich” pada potongan sagital. Radiografi foto polos abdomen hanya

dilakukan setelah pemeriksaan positif CDUS di mana temuan foto polos abdomen pada

intususepsi tidak memungkinkan pada banyak kasus, namun hendaknya diperlukan

pemeriksaan teliti dengan hati-hati akan adanya pneumoperitoneum, identifikasi yang mana

mengarahkan kepada terapi pembedahan.

Derajat dan tingkat keparahan dari distensi usus pada foto polos abdomen, hilangnya

kontinuitas usus pada intususepsi, adanya hypoechoic rim lebih besar dari 10mm pada

intususepsi atau cairan yang terperangkap dalam jumlah besar pada intususepsi umumnya

menjadi prediktor prognosis yang buruk atau kesempatan untuk tindakan reduksi non operatif

yang kecil.

Namun temuan sonografi ini hendaknya tidak mempengaruhi ahli radiologi dalam

mencoba reduksi tekanan di mana terapi ini merupakan terapi pilihan. Ketika intususepsi

ditegakkan dengan CDUS, seseorang hendaknya memberikan terapireduksi non pembedahan

kecuali jika udara bebas itraperitoneal nampak pada foto polos abdomen, atau terdapat bukti

dari tanda kinis peritonitis berupa tanda peritoneal disertai dengan demam dan lekositosis

yang diidentifikasi oleh seorang ahli bedah anak, di mana tindakan reduksi non pembedahan

merupakan kontraindikasi dan pendekatan pembedahan merupakan rekomendasi.

Sehubungan dengan terapi non pembedahan reduksi tekanan enema rektal , anak hendaknya

mendapatkan pemeriksaan oleh ahli bedah anak dan menerima sedasi adekuat dan upaya

hidrasi dengan pemasangan jalur intravena di unit gawat darurat sebelum diantar ke instalasi

radiologi.

Penelitian yang berdasar telah dilakukan beberapa tahun terakhir untuk meningkatkan

keamanan dan keberhasilan tindakan non pembedahan reduksi intususepsi. Teknik lama

dengan rduksi tekanan hidrostatik menggunakan barium sulfat berhubungan dengan lebih

rendahnya angka reduksi, terutama oleh karena teknik reduksi yang lebih rendah

agresivitasnya digunakan untuk menghindari perforasi dan kebocoran barium ke dalam

cavitas peritoneal. Ketika perforasi muncul saat menggunakan barium, komplikasi dan angka

mortalitas tinggi, maka penggunaan barium enema untuk reduksi intususepsi hendaknya

ditinggalkan. Teknik yang paling populer untuk reduksi intususepsi adalah reduksi hidrostatik

dengan menggunakan kontras larut air (water-soluble) (Gambar 35)

atau dengan reduksi enema udara yang dilakukan dengan arahan dari fluoroskopi.

Angka keberhasilan pada teknik yang lain hendaknya minimal 70 persen. Sehubunga

dengan angka reduksi dari reduki udara di mana secara signifikan lebih besar daripada

dengan reduksi barium dan telah menunjukkan bahwa reduksi muncul lebih cepat daripada

udara, menurunkan paparan radiasi. Studi juga telah menunjukkan bahwa perforasi yang

muncul dengan udara, Lubangnya kecil dan tumpahan fekal minimal. Kerugian dari udara

yaitu kelemahan relatif dari kontras untuk mengidentifikasi poin penting dan perforasi kecil ,

dan pada udara atau pneumatic reduction intususepsi tidak diterima secara universal.

Reduksi hidrostatik menggunakan air di bawah arahan ultrasound telah memperoleh

popularitas pada beberapa bagian dunia untuk terapi intususepsi. Keuntungan terbesar dari

teknik ini adalah tidak tereksposnya radiasi ionisasi di mana dapat dipertimbangkan dengan

teknik reduksi tekanan. Tidak memungkiri, fokus pada deteksi perforasi dan kebocoran

fekalit yang lebih besar menggunakan teknik ini menjaganya dari penggunaan secara luas.

Reduksi yang berhasil diperkuat dengan gabaran radiologi dan meredanya rasa nyeri. Jika

gejala atau intususepsi masih ada, pengulangan dengan tiga metode reduksi mungkin dapat

berhasil.

.

d. Obstruksi Usus Halus dan Distensi Usus

Penyebab obstruksi usus halus pada neonatus berhubungan dengan bervariasinya

abnormalitas kongenital seperti atresia intestinal atau karena hernia inguinalis inkarserata.

(Gambar 36). Foto polos abdomen umumnya sebagai media diagnostik, dan terapinya berupa

pembedahan. Pada neonatus dengan distensi abdominal yang tidak terselesaikan dan

kegagalan untuk membuang meconium, intolerasi pemberian makanan peroral, dan

diperlukannya stimulasi anal untuk evakuasi, Hirschprung’s disease (HD) di mana

merupakan obstruksi fungsional dari usus besar karena tidak adanya sel ganglionik enterik

hendaknya dicurigai. Pada Hirschprung Disease terdapat gambaran segmen distal aganglionic

yang dangkal pada proyeksi lateral tanpa adanya inflasi kateter balon dari kontras enema larut

air, water soluble, (Gambar 37) pada kebanyakan pasien namun hal ini tidak bervariasi.

Identifikasi dari zona transisional dan indeks rectosigmoid kurang dari satu merupakan tanda

spesifik dari diagnosis HD. Jika barium telah digunakan sebagai agen kontras, filmsfilm yang

diperiksa setelah 24 jam dapat menunjukkan retensi barium abnormal. Namun, sebuah

kontras enema yang normal tidak menyingkirkan HD dan anak dengan gejala persisten tanpa

identifikasi penyebab yang lain, hendaknya dilakukan biopsi rektal untuk menyingkirkan HD.

e. Meconium ileus dan meconium peritonitis

Pada neonatus, meconium ileus dapat merupakan kompikasi ataupun bukan

komplikasi. Pada hampir setengah dari kasus meonium ileus merupakan kompikasi dari

obstrusi usus sekunder karena stenosis, atresia dan volvuIus. Gambaran kalsifikasi pada foto

polos abdomen (Gambar 38) mengindikasikan peritonitis mekonium di mana merupakan

hasil dari perforasi utero-usus. Kadang-kadang, twisted loops pada usus dekat uterus tidak

mengalami perforasi namun terjadi proses resorpsi kista sehingga disebut dengan pseudokista

intestinal. Terapi untuk meconium ileus yang tidak mengalami komplikasi terdiri dari

gastrografin enema, di mana terapi untuk komplikasi meconium ileus adalah tindakan

pembedahan.

2. Toddlers (lebih dari 3 tahun) dan remaja

a. Acute appendicitis (AA) •

Keadaan ini jarang dijumpai pada anak-anak di bawah 3 tahun. Berdasarkan literatur

survei yang dilakukan oeh Rosendahl et al. (58), pencitraan hendaknya dilakukan pada semua

anak-anak dengan kecurigaan AA, CDUS yang dilakukan oleh orang berpengalaman

hendaknya menjadi prosedur awal pencitraan, dengan CT scan sebagai pelengkap.

Temuan foto Polos Abdomen atau plain abdominal radiographs (PAR) berupa

appendicitis, saat ditemukan, termasuk di dalamnya fekalit pada regio right lower quadrant

(Gambar 39) hanya terlihat pada 15% kasus appendicitis acuta, dan sentinel loop oleh karena

ileus paralitik terlokalisasi. Pada sebagian besar anak-anak dengan kecurigaan Appendicitis

Acuta, foto polos abdomen umumnya normal, dan foto ini tidak harus rutin dilakukan ada

anak-anak secara klinis diduga mengalami AA jika CDUS tersedia.

Anak-anak dengan kecurigaan Appendicitis Acuta hendaknya dilakukan

abdominopelvic CDUS yang dilakukan oleh ahli radiologi sonografi berpengalaman (Gambar

40) menggunakan teknik kompresi yang tergradasi yang dilakukan dengan frekuensi tinggi

yaitu 5 hingga 12 MHz linear array probe dan dilengkapi dengan pewarnaan pencitraan

Doppler flow di mana cukup membantu dalam diagnosis appendicitis gangrenosa

menunjukkan tidak adanya aliran darah pada dinding apendix pada pencitraan Color Doppler.

Pada sebuah studi yang dilakukan oleh Haddad-Zebouni et al. [59], sonografi

membuktikan keakurasian yang tinggi hingga 94% dalam diagnosis appendicitis pada anak-

anak. Jika diagnosis sonografi meragukan atau samar-samar, lebih disarankan untuk

dilakukan pemeriksaan CT scan kontras rendah abdominal dan pelvis dengan intravena dan

contras enema rektal dan tidak diproses dengan pemeriksaan ultrasound ulangan yang samar-

samar.

Visualisasi normal apendix dengan CDUS memungkinkan pada hanya setengah dari

jumlah pasien yang diperiksa dengan CDUS. Saat hasil dari CDUS samar-samar, CT Scan

dosis rendah dapat dipertimbangkan karena penundaan diagnosis dari apendicitis acuta atau

kesalahann diagnosis atau bahkan overlooking AA meningkatkan risiko morbiditas

komplikasi seperti obstruksi ureter, appendicitis perforasi dengan formasi abses berlanjut.

Diagnosis sejak awal diperlukan dan pencitraan lengkap dapat dibenarkan untuk

memecahkan kasus yang bermasalah. Pada beberapa pusat Amerika dan pusat kami, contrast

enhanced CT dosis rendah dengan intravena dan kontras rektal telah menjadi pilihan

modalitas dalam mengevaluasi anak-anak yang dicurigai memiliki appendicitis dan

menunjukkan jam kerja luar.

Pada anak gadis dan perempuan dengan perforasi appencitis pelvis yang dalam,

pemisahan dari komplikasi appendicitis akut dengan massa terinflamasi atau formasi abses

dari patologi neoplasma ovarian mungkin lebih sulit dengan CDUS dan CT Scan, paling baik

dilakukan dengan MRI dengan gadolinium enhancement di mana mampu untuk

mendemonstrasikan ovarium normal pada pencitraan MRI T2-weighted.

b. Adenitis Mesenterica •

Normal Kelenjar getah bening mesenterica normalnya kurang dari 10mm pada

diameter longitudinal. Kelenjar getah bening yang meradang pada pasien dengan adenitis

mesenterica dengan pengukuran selalu lebih dari 10mm, secara homogen menipis, dan

berkumpul di regio kuadran kanan bawah, usus halus mesenterium atau ventral musculus

psoas. Adenitis mesenterica dapat dibagi menjadi dua kelompok besar: primer dan sekunder.

Pada pencitraan, adenitis mesenterica primer didefinisikan sebagai lymphadenopathy

mesenterica kanan tanpa proses inflamasi akut teridentifikasi atau hanya dengan penebalan

dinding ileum terminalis minimal; hal tersebut biasanya merupakan gambaran infeksi virus.

Adenitis mesenterica ekunder didefinisikan sebagai lymphadenopathy yang berhubungan

dengan terdeteksi proses intraabdominal seperti Crohn’s disease, appendicitis akut, celiac

disease, demam familial Mediterranean dan banyak penyebab lain yang menyebabkan

pembesaran kelenjar getah bening mesenterica. CDUS (Gambar 41) dan CT dengan kontras

yang ditingkatkan dengan intravena dan kontras rektal mmbantu dalam menentukan diagnosis

positif dan menghindari tindakan pembedahan yang tidak diperlukan karena adenitis

mesenterica menyebabkan nyeri kuadran kanan bawah dan berhubungan dengan diagnosis

banding Apendicitis acuta.

c. Infectious and inflammatory enterocolitis •

Nyeri perut pada anak-anak dengan enterocolitis dapat sangat menyakitkan dan anak

umumnya menunjukkan gejaa demam dan diare berdarah. Hal tersebut mungkin merupakan

virus ataupun bakterial. Infeksi organisme seperti Rotavirus, Campylobacter, Yersinia,

Salmonella, Cryptosporidium, and Escherichia coli. Infeksi E. coli dengan strain 0157: H7

dapat mendahului onset dari sindroma uremia hemolisis, di mana gambarannya menunjukkan

nyeri perut akut atau dengan gagal ginjal akut dan oligouria sebagai gambaran kinis yang

dominan. Diagnosis ditegakkan melalui serologi, endoscopy dan kultur biopsi; pencitraan

memiliki peran yang terbatas dan digunakan untuk menyingkirkan penyebab lain dari distensi

abdomen. Pada radiografi foto polos abdomen, distensi usus dengan gambaran gas dengan

air-fluid level multipel umumnya dijumpai. Pada sonografi, gambaran peristalsis atau ileus

dengan beberapa cairan bebas antara loop usus dapat diobservasi.

Pada anak-anak dengan sindroma uremia hemolisis, penebalan dangkal kolon dengan

gambaran ibu jari merupakan temuan gambaran radiologi pada foto polos abdomen, dan

ginjal dapat normal atau hiperekoik dengan diferensiasi corticomedullary pada sonografi

mengindikasikan penyakit parenkim ginjal.

Ketika penebalan usus halus transmural terlokalisasi ditemukan dengan peningkatan

ekogenisitas dari parenkim ginjal melalui sonografi, Henoch-Schönlein purpura atau

hemolytic uremic syndrome hendaknya dipertimbangkan. Henoch-Schönlein purpura

merupakan vasculitis yang berhubungan dengan perdarahan intramural menyebabkan

duodenal (Gambar 42) atau intususepsi usus halus. Dua inflamasi usus terutama yang muncul

pada anak-anak yaitu ulcerative colitis dan Crohn’s disease (Gambar 43). Umumnya tidak

ada penyakit yang muncul seperti kegawatdaruratan akut abdomen namun dapat muncul

secara akut sebagai komplikasi pada anak-anak dengan penyakit yang diketahui seperti

formasi abses oleh karena perforasi usus atau fistula. Kadang-kadang, dengan penyakit usus

infeksi dan inflamasi, megakolon toksik dapat muncul, di mana merupakan keadaan gawat

darurat.

d. Urinary tract infection (Infeksi saluran kemih)•

Urinary tract infection (UTI) pada anak-anak merupakan masalah yang umum

dijumpai di mana menyebabkan ketidaknyaman abdominal yang diikuti dengan adanya

demam maupun tidak. Anak-anak dengan UTI nonfebris seperti cystitis tidak membutuhkan

pencitraan radiologi. Anak-anak dengan UTI yang diikuti demam dengan usia di bawah satu

tahun akan menjalani secara sistematis sonography traktus urrinarius digabungkan dengan

voiding cystourethrogram (VCUG) dari episode pertama demam UTI. Sementara pada anak-

anak dengan usia di atas satu tahun dengan riwayat episode pertama demam UTI mereka

akan menjalani pemeriksaan ultrasound traktus urinarius dan Tc-DMSA renal scintigraphy.

VCUG merupakan teknik pencitraan invasif yang biasa dipakai sebagai lini kedua investigasi

jika sonografi atau scintigrafi dari traktus urinarius pada serial pertama UTI adalah abnormal,

atau episode kedua UTI atau reinfeksi muncul kembali seperti UTI rekuren.

Abnormalitas sonografi dan scintigrafi dijumpai pada hampir 12% pasien yang

diperiksa pada episode pertama UTI dan terdiri dari: dilatasi sistem Renal pelvicalycea atau

hydroureteronephrosis, parenchymal scarring pada Tc-DMSA scintigraphy, buli iregular yang

tidak stabil, residu urin post miksi dan stasis urinarius, debris pada buli-buli. VCUG

dilakukan untuk mendeteksi refluks vesicoureteric.

e. Konstipasi •

Investigasi pada anak dengan kasus kegawatdaruratan abdomen oleh karena

konstipasi hendaknya dilakukan foto polos abdomen (Gambar 44). Pada beberapa pasien

dengan gejala konstipasi yang tidak terselesaikan,contrast enema menggunakan kontras larut

air dan bukan menggunakan barium sulfat untuk menghindari dampak buruk umumnya

dilakukan dengan penundaan pencitraan 24 dan 28 jam untuk menyingkirkan dua

kemungkinan diagnosis seperti Hirschprung’s disease yang terlewatkan, dan konstipasi

fungsional dengan megarectum atau megakolon yang dapat menyebabkan obstruksi saluran

kemih sekunderr dan hidronefrosis yang disebut dengan sindroma Heinman’s. Pada beberapa

kasus dengan impaksi fekal, penyakit organik seperti stenosis yang mengikuti pembedahan

anorektal atau lesi medulla spinalis hendaknya dicurigai. Jika patologi medulla spinalis

dicurigai, MRI spinal diindikasikan untuk menyingkirkan kelainan neuromuskular.

VIII. AKUT ABDOMEN PADA USIA LANJUT

Nyeri perut akut secara umum didefinisikan sebagai nyeri yang muncul kurang dari

satu minggu durasinya, merupakan keuhan utama yang umum dijumpai pada kelompok umur

lanjut usia. Hampir satu per empat pasien yang datang pada unit gawat darurat berusia lebih

dari 60 tahun dan 75% di antaranya biasanya mendatangi rumah sakit untuk manajemen

terapi lebih lanjut. Presentasi dari seorang pasien tua dengan nyeri perut dapat sangat berbeda

dengan penampilan dari pasien yang lebih muda. Pasien lanjut usia biasanya muncul gejala

penyakitnya setelah beberapa lama dan memiliki lebih banyak gejala dan temuan klinis non

spesifik. Pasien usia lanjut dapat menunda mencari bantuan medis karena banyak alasan:

mereka takut kehilangan kemandirian, mereka tidak memiliki asuransi kesehatan,

transportasi, dan perawat sekunder untuk keluarga atau peliharaan, atau takut untuk pergi ke

rumah sakit atau kematian[60]. Pasien lanjut usia biasanya tidak responsif dan oleh sebab itu

pencitraan diperlukan. Penyebab nyeri abdominal akut pada pasien usia lanjut tidak jauh

berbeda dengan penyebab pada kelompok pasien lebih muda; akan tetapi, beberapa proses

penyakit muncul lebih sering pada pasien usia lanjut seperti cholecystitis and cholangitis,

appendicitis, pancreatitis, peptic ulcer disease dan perforasi, diverticular disease, obstruksi

usus halus secara khusus ileus batu empedu (Gambar 45), obstruksi usus besar karena proses

malignansi (Gambar 46) atau volvulus secara khusus sigmoid volvulus (Gambar 47), ruptur

aneurisma aorta abdominalis, dan iskemia akut mesenterica. Dalam hal ini, diagnosis banding

yang lebih luas harus dipertimbangkan pada pasien lanjut usia dengan nyeri abdomen

termasuk penyebab atipikal seperti: infeksi traktus urinarius dan pyelonephritis, myocardial

infarction (dinding inferior), emboli paru, congestive heart failure (CHF) dengan kongesti

hepar dan distensi dari kapsul hepar menyebabkan nyeri kuadran kanan atas, atau CHF

menyebabkan nyeri perut difus oleh karena rendahnya flow state nonocclusive mesenteric

ischemia, pneumonia, konstipasi, retensi urin dari obstruksi pancaran kandung kemih

disebabkan karena pembesaran prostat pada pria dan prolaps organ pelvis pada wanita, torsio

kandung empedu, diabetic ketoacidosis, pyometra berhubungan dengan obstruksi uterin

karena kanker servikal, Rupture dari kista urachal terinfeksi menyebabkan peritonitis, rupture

visceral aneurysm menyebabkan hemoperitoneum, dan nyeri abdomen yang disebabkan oleh

hematoma intramural intestinal atau hematoma otot dinding anterior abdominal pada pasien

dengan antikoagulasi oral. Pasien lebih tua terutama di atas 70 tahun dapat memiliki penyakit

yang berhubungan dan berdampingan dan penurunan fungsi ginjal, mereka secara umum

memiliki risiko operatif substansional.

IX. KESIMPULAN

Penerapan penggunaan radiologi atau pencitraan pada pasien dengan akut abdomen

telah mengalami perubahan pesat selama beberapa tahun belakangan dan beberapa

kesimpulan umum dapat ditarik dari sini.

Pertama, klasifikasi topografi nyeri memfasilitasi pemeriksaan radiologi dengan

menyesuaikan pemeriksaan pencitraan crosssectional spesifik untuk menjawab pertanyaan

klinis spesifik. Oleh karena itu, hubungan kerjasama yang erat dalam hal ini sebelum

dilakukan pencitraan adalah penting untuk diagnosis yang cepat dan akurat.

Kedua, foto polos abdomen memiliki keterbatasan penilaian diagnostik, mereka

menampakkan abnormalitas kurang dari 50% pasien dengan gambaran kondisi akut

abdomen. Akan tetapi, mereka masih berinilai sebagai modalitas pencitraan diagnostik pada

pasien dewasa dengan perforasi usus dan pneumoperitonium besar, sebagai studi pencitraan

awal sebelum diakukan CT scan pada pasien dewasa dengan kecurigaan derajat tinggi

obstruksi usus halus, foto polos abdomen (PAR) digabungkan dengan sonografi pada anak-

anak, dan pada dewasa dengan kecurigaan emphysematous cholecystitis.

Ketiga, oleh karena keterbatasan mereka dalam penilaian diagnostik dan rendahnya

akurasi di bawah 50%, masa kejayaan foto polos abdomen telah tergantikan secara luas

dengan teknik pencitraan cross-sectional yang bernama CDUS dan CT Scan di mana

memiliki keakurasian diagnostik hingga 90%. CDUS merupakan modalitas pencitraan pilihan

dalam evaluasi pasien dengan kecurigaan kolesistitis akut, kegawatdaruratan obstetri dan

ginekologi, anak-anak dengan kecurigaan AA atau kasus kegawatdaruratan abdomen lainnya,

dan sebagai teknik triase yang cepat pada ruang gawat darurat untuk trauma abdominal dan

kebocoran AAA pada pasien dengan hemodinamika tidak stabil. CT scan helikal dengan

teknik penyesuaian bervariasi dan terutama pada MDCT – perkembangan teknik terbaru–

dengan kapabilitas pencitraan rekonstruksi multiplanar memberikan akses pemeriksaan untuk

dilakukan dalam waktu yang singkat dengan akurasi diagnostik yang tinggi, dan dengan

rendahnya ketidaknyaman pasien.

Keempat, terdapat peningkatan penggunaan dosis rendah CT scan dan pencitraan

MRI sebagai bagian dari tambahan investigasi lini kedua pada anak-anak dan wanita muda

setelah hasil ultrasonografi yang samar-samar, karena peningkatan kewaspadaan dan fokus

pada paparan radiasi sebagai risiko potensial yang mungkin terjadi saat menggunakan

pemeriksaan CT Scan standar. Penggunaan nonenhanced CT scan dapat dibenarkan pada

lanjut usia dan dewasa oleh karena risiko berkembangnya alergi dan reaksi toksik dari

pemberian intravena material kontras iodin.

Kelima, terdapat pergeseran penggunaan bahan kontras iodin larut air menggantikan

barium sulfat pada pengamatan traktus gastrointestinal anak-anak.

Keenam, prosedur intervensi minimal yang dilakukan oleh ahli radiologi di bawah

bantuan arahan pencitraan seperti percutaneous catheter drainage diverticular atau

periappendicitis abses atau kumpulan cairan peripancreatic sebagai pengukuran temporer

berkaitan dengan pembedahan definitif, percutaneous nephrostomy pada obstruksi renal dan

urosepsis dengan demam karena pyonephrosis, percutaneous cholecystostomy, percutaneous

transcatheter atau terapi endovascular intestinal ischemia pada waktu emas 6 jam pertama

dari iskemia reversibel dan embolisasi perkutaneus transcatheter pada perdarahan

mengancam jiwa sangat membantu dalam penatalaksanaan pasien dengan kondisi akut

abdomen.

Ketujuh, seorang radiolog hendaknya familiar dengan penatalaksanaan penyakit akut

abdomen, waspada terhadap tanda diagnostik membahayakan di mana membutuhkan

intervensi segera, dan mampu dalam membedakan keadaan non pembedahan seperti “leave

me alone lesions” yang dapat diterapi dengan tindakan konservatif dari keadaan pembedahan

seperti “take me out lesions” di mana membutuhkan intervensi pembedahan.

Gambar 36 Foto polos Abdomen pada posisi supine (a) dan erect (b), menunjukkan distensi

usus oleh karena obstruksi intestinal disebabkan karena hernia inguinalis kanan (anak panah)

sebagai akibat patensi processus vaginalis.

Gambar 37. Hirschprung’s disease pada neonatus.

a. foto polos abdomen menunjukkan distensi usus abdominal

b. Water-soluble iodinated contrast enema menunjukkan segmen dangkal yang panjang dari

usus besar aganglionik melibatkan rektum dan kolon sigmoid dengan zona transisi

(panah lurus) di antara kaliber kolon normal (*) dan pendangkalan segmen (panah

melengkung).

Catat juga malrotasi dari usus besar dengan caecum dan kolon ascenden yang berlokasi di sisi

kiri abdomen, terisi oleh meconium.

Gambar 38. Meconium peritonitis.

Foto polos Abdomen menunjukkan kalsifikasi intraperitoneal (panah).

Catat juga adanya kalsifikasi sepanjang ramus pubis inferior sinistra karena adanya patensi

processus vaginalis.

Gambar 39. Foto polos Abdomen menunjukkan kalsifikasi appendicoliths (arrow) pada sisi

kanan pelvis.

Gambar 40. Appendicitis acuta pada anak-anak.

Longitudinal (a), transverse (b), color Doppler flow (c) pencitraan dari pemeriksaan

graded compression ultrasound menggunakan transduser linear frekuensi tinggi 5-12 MHz,

menunjukkan penebalan apendix terinflamasi non kompresi (panah hitam) peningkatan

vaskuarisasi pada didindingnya (panah putih) karena inflamasi.

Gambar 41. Adenitis mesenterica pada anak-anak.

Pencitraan Ultrasound menggunakan linear high-frequency 5-12 MHz

transducer, menunjukkan pembesaan dari kelenjar getah bening mesenterica

(cursors) pada anak-anak dengan nyeri kuadran kanan bawah secara klinis dicurigai

memiliki appendicits akuta.

Gambar 42. pencitraan Ultrasound menggunakan linear high-frequency

probe pada intususepsi duodenal (cursors) pada anak-anak dengan

Henoch-Schönlein purpura.

Gambar 43. Crohn’s disease pada anak-anak.

Catat penebalan dinding usus transmural pada pemeriksaan linear ultrasound

(a)contrast enhanced CT scan dengan material kontras oral (b) dengan tanda tipikal “comb’s

sign” pada CT scan karena dilatasi yang menelan vasa recta.

Gambar 44. Foto polos Abdomen menunjukkan pengeluaran fekal usus besar dan rektum

karena konstipasi dengan impaksi fekal.

Gambar 45. Gallstone ileus pada pasien usia lanjut.

Catat adanya batu besar yang membuntu jejunum (a)

Dan adanya udara pada percabangan biliar dan pada kandung empedu (arrows) (b) dengan

CT sections

Gambar 46

Obstruksi usus besar.

a. Contrast enhanced CT scan tanpa oral kontras menunjukkan dilatasi loop usus halus kolon

ascenden dan transversus (panah lurus). Kolon descenden telah kolaps penuh (panah kurva).

Temuan yang diperoleh mengindikasilan obstruksi letak derajat tinggi pada pasien lanjut usia.

b. Instant water soluble contrast enema tanpa persiapan urus-urus menunjukkan obstruksi

kolon penuh oleh tumor (panah)

Gambar 47. Sigmoid volvulus

a. Foto polos abdomen pada posisi supine menunjukkan inverted-U atau coffee-bean

appearance dari colon sigmoid berhubungan dengan volvulus.

b. sigmoid volvulus telah direduksi sempurna dengan mengikuti insersi dari long rectal tube

(tanda panah).