Assalamualaikum wr wb

Diagnostic Value of Attenuation Measurements of the Kidney on

Unenhanced Helical CT of Obstructive Ureterolithiasis

Ari Setiawan

012075354

Sistem perkemihan

• Sistem yang menghasilkan urin untuk mengeluarkan produk2 sisa dari tubuh

• Terdiri atas sepasang Ginjal, sepasang Ureter, sebuah Kandung kemih, dan sebuah Urethra

Anatomi dan Fisiologi

1. Ginjal Pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan

beratnya antara 120-150 gram. Permukaan anterior dan posterior katup atas dan bawah serta pinggir

lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berbentuk konkaf karena adanya hilus

Ada beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus antara lain arteri dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening

Struktur fungsional ginjal : Nefron

Anatomi dan Fisiologi Ureter Ureter adalah tabung/saluran

yang menghubungkan ginjal dengan kandung kemih. Panjangnya 25 – 30 cm

Persarafan ureter oleh plexus hypogastricus inferior T11- L2 melalui neuron² simpatis. Terdiri dari dua bagian :

pars abdominalis pars pelvina

Anatomi dan Fisiologi3. Vesica Urinaria• Disebut juga bladder/ kandung

kemih. Vesica urinaria merupakan kantung berongga yang dapat diregangkan dan volumenya dapat disesuaikan dengan mengubah status kontraktil otot polos di dindingnya.

• Secara berkala urin dikosongkan dari kandung kemih ke luar tubuh melalui ureter.

4. Urethra Merupakan saluran keluar dari

urin yang diekskresikan oleh tubuh melalui ginjal, ureter, vesica urinaria.

Anatomi dan Fisiologi

• Unit fungsional ginjal adalah nefron, yang pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,5 juta nefron

• Setiap nefron mempunyai dua komponen utama:

Glomerulus ( kapiler glomerulus ) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah.

Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi di ubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal..

Kecepatan eksresi berbagal zat dalam urin menunjukkan jumlah ketiga proses ginjal yaitu : Filtrasi glomerulus, reabsorpsi zat dari tubulus renal kedalam darah dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal. Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sjumlah besar cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula Bowmen.

Fungsi primer ginjal adalah rnempertahankan volume dan komposisi cairan ekstra sel dalam batas-batas normal

Fungsi lain dari ginjal yaitu memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan darah

Diagnostic Value of Attenuation Measurements of the Kidney on

Unenhanced Helical CT of Obstructive Ureterolithiasis

JOURNAL PRESENTATION

PENDAHULUAN

Unenhanced heliks CT telah menjadi teknik pencitraan yang lebih disukai dalam diagnosis kolik ginjal dalam beberapa tahun terakhir.

Unenhanced CT memiliki sensitivitas 96-100%, spesifisitas 95,5-100%, dan akurasi 96-98% dalam diagnosis urolitiasis obstruktif.

Identifikasi batu secara langsung adalah diagnostik litiasis

• Batu mungkin tidak mudah diidentifikasi karena ukurannya yang kecil, atenuasi rendah, volume rata-rata, kekurangan lemak retroperitoneal, pada phlebolith. Identifikasi batu kemungkinan sulit pada pasien dengan phleboliths sepanjang ureter.

• Untuk membantu dalam membuat diagnosis, dijelaskan beberapa tanda-tanda sekunder CT urolitiasis obstruktif.

• Di antara tanda-tanda tersebut adalah "pale kidney", yang berbeda pada atenuasi parenkim antara obstruksi ginjal akut dan unobstruksi ginjal.

TUJUAN• Untuk menentukan nilai diagnostik

pengukuran atenuasi pada parenkim ginjal pada pasien dengan litiasis di saluran kemih pada unenhanced heliks CT

Bahan dan Metode

• Sebuah tinjauan retrospektif dilakukan pada pasien gawat darurat antara Juli 2001 dan Januari 2002 untuk kolik ginjal unilateral yang dilakukan unenhanced heliks CT scan.

• Semua pemeriksaan CT dilakukan pada scanner-detektor tunggal (PQ5000, Picker Internasional), menggunakan teknik heliks (collimation, 5 mm, pitch, 1,0) dari vertebra T12 sampai simfisis pubis dalam satu tahanan nafas.

• Scan diperoleh menggunakan 175-350 mAs pada 120 kVp

• bahan kontras oral maupun IV tidak diberikan

• Pemeriksaan ditinjau oleh dua ahli radiologi yang tidak mengetahui diagnosis, dalam konsensus, pada satu tempat kerja

• Pemeriksaan dievaluasi untuk adanya ureterolithiasis (Pic.1)

Pic1. Wanita dengan panggul kanan nyeri. Unenhanced CT scan menunjukkan high-attenuation (panah besar) di ureter kanan. Perhatikan edema periureteral dan lemak periureteral (panah kecil).

• Identifikasi langsung dari batu saluran kemih oleh dua pemeriksa dianggap sebagai standar referensi untuk klasifikasi selanjutnya dari pasien antara mereka yang ureterolithiasis pasti dan mereka yang tidak.

• Pasien dengan bukti CT penyakit saluran kemih lainnya, seperti gagal ginjal kronis dan nefrokalsinosis, dikeluarkan dari studi ini.

Nilai atenuasi secara sistematis diukur dengan regio elips bunga (region of interest (ROI)) di bagian atas, tengah, dan bawah dari parenkim ginjal (corticomedullary)

Di atas, ROI ditempatkan di bagian pertama yang menggambarkan sistem pengumpul.

Di bagian tengah, pengukuran dilakukan pada tingkat hilus dan, di tiang lebih rendah, ROI ditempatkan di bagian terakhir di mana sistem pengumpulan bisa diidentifikasi.

Semua pengukuran dilakukan dengan ROI yang berukuran sama (≈ 40mm2) di wilayah posterior dari parenkim ginjal (Gbr. 2)

Setiap kali tulang rusuk dekat dengan wilayah yang ditetapkan, ROI dipindahkan untuk menghindari bias pengukuran.

Sebuah nilai atenuasi rata-rata (dalam satuan Hounsfield) dihitung untuk setiap ginjal dari tiga pengukuran.

• Laki- laki 50 tahun dengan sisi kiri panggul nyeri

Atas Tengah

Bawah

Perbedaan antara nilai atenuasi rata-rata untuk setiap ginjal dihitung sebagai berikut:

• Ginjal unobstruktif – Ginjal obstruktif (Pada pasien dengan batu ureter) atau

• Ginjal yang atenuasinya tinggi – Ginjal atenuasi rendah (Bila tidak ada batu saluran kemih yang terdeteksi)

• Seratus empat puluh lima pemeriksaan yang cocok untuk penelitian ini

• Tiga pasien dikeluarkan dari analisis karena adanya tanda-tanda sekunder obstruksi yang multiple (sistem pengumpulan dilatasi, perinephric stranding, edema periureteral, dan perbedaan atenuasi antara ginjal) tanpa identifikasi langsung dari kalkulus

HASIL

• Diantara 142 pasien, 76 mempunyai batu ureter (43 pada sisi kiri, 33 pada sisi kanan)

• Jumlah atenuasi ginjal pada pasien yang tidak urolitiasis (tidak identifikasi batu atau tanda-tanda sekunder) adalah 32,7 ± 2,2 H (range:27,7-39,3 H) (n = 132 unit ginjal di 66 pasien)

• Pada pasien ureterolithiasis kontralateral, nilai atenuasi yang sama rata-rata ditemukan di sisi tanpa kalkulus saluran kemih: 32,6 ± 3,4 H (n = 76 unit ginjal).

• Berarti atenuasi di sisi dengan kalkulus saluran kemih secara signifikan lebih rendah: 27,2 ± 3,9 H (n = 76 unit ginjal) (p <0,001).

• Perbedaan atenuasi antara ginjal, pada individu yang sama, lebih tinggi untuk pasien dengan ureterolithiasis: 5,4 ± 3,2 H; range, -3,3 sampai 13,0 H (n = 76), dibandingkan dengan pasien tanpa litiasis: 1,2 ± 1,0 H; range, 0 -4,7 H (n = 66) (p <0,001).

• Nilai untuk perbedaan atenuasi diagnostik antara ginjal ditentukan sebagai 5.0 H, berdasarkan rentang nilai perbedaan diamati untuk pasien tanpa litiasis (0-4,7 H, n = 66).

• Tak satu pun dari pasien memiliki nilai perbedaan yang lebih besar dari 5,0 H.

• Menggunakan data kami, kami menemukan hal yang akan jelas bahwa nilai-nilai perbedaan atenuasi antara ginjal jauh lebih bervariasi.

• Juga, nilai-nilai perbedaan antara atenuasi ginjal cukup tinggi untuk menjadi berguna untuk klasifikasi diagnostik (≥ 5.0 H) tidak sangat lazim (61%). This finding may be a result of the fact that not every ureteral stone produces high-grade obstruction at the time of presentation.

• Temuan ini mungkin akibat dari fakta bahwa tidak semua batu saluran kemih menghasilkan obstruksi tingkat tinggi pada saat presentasi.

• Hanya batu yang sangat obstruktif mungkin menyebabkan perbedaan nilai atenuasi di atas cut off point, seperti hanya batu obstruktif menyebabkan tanda-tanda sekunder lainnya

• Sebuah perbedaan atenuasi antara ginjal sama atau lebih besar dari 5,0 H ada di 46 pasien (61%) dengan litiasis saluran kemih.

• Perbedaan antara atenuasi ginjal sama atau lebih besar dari 5,0 H memiliki sensitivitas 61% (95% CI, 50-72%), spesifisitas 100% (100-100%), 100% nilai prediksi positif (100-100%), 69 % nilai prediksi negatif (59-79%), dan akurasi 79% (70-88%) dalam diagnosis litiasis saluran kemih.

• Perbedaan atenuasi antara ginjal sama atau lebih besar dari 5,0 H sangat terkait dengan tanda-tanda sekunder lainnya, seperti pengumpulan sistem dilatasi (p <0,01), perinephric stranding (p <0,001), dan edema periureteral (p <0,05), yang nilai atenuasi kurang dari 5,0 H pada pasien dengan ureterolithiasis.

DISKUSI• Kinerja diagnostik yang sangat baik dari

unenhanced heliks CT di litiasis ureter, dengan akurasi 97%, telah terbukti

• Batu identifikasi tegas dalam lumen ureter oleh CT telah dianggap memadai untuk diagnosis definitif

• Karena identifikasi CT batu ureter memiliki akurasi tinggi tersebut, studi terbaru menganggapnya bukti yang cukup dari ureterolithiasis yang dapat diadopsi sebagai gold standard

• pasien dengan tidak ada bukti CT dari litiasis ureter dianggap kelompok kontrol penelitian ini.

• Pilihan ini dibenarkan karena tujuan utama dari tanda yang diusulkan, yaitu untuk mengecualikan ureterolithiasis.

• Orang mungkin berhipotesis bahwa perbedaan antara atenuasi ginjal 5.0 H atau lebih besar juga dapat ditemukan pada subyek tanpa gejala atau pada pasien dengan lain perut penyakit.

• Ini adalah keterbatasan potensi penelitian kami.Untuk menjawab pertanyaan ini, dimasukkannya orang tanpa gejala atau pasien dengan gejala tidak spesifik atau penyakit perut nonurinaria sebagai tambahan kelompok kontrol akan berguna.

• Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah desain retrospektif.

• Sebuah desain prospektif akan memungkinkan kita menarik parameter lainnya, seperti hubungan antara perkembangan perbedaan atenuasi dan durasi nyeri, atau mungkin hubungan antara besarnya perbedaan atenuasi (yaitu, obstruksi) dan hasil klinis.

Kesimpulan• Perbedaan atenuasi antara ginjal 5.0 H atau lebih

besar memiliki spesifisitas tinggi (100%), nilai duga positif (100%), dan akurasi (79%) dalam diagnosis ureterolithiasis.

• Performa diagnostik sama halnya dengan tanda-tanda sekunder lainnya dari ureterolithiasis obstruktif.

• Perbedaan atenuasi memiliki keuntungan tambahan, menjadi satu-satunya tujuan, pengukuran berbasis indikator.

Wassalamualaikum wr wb