QUESIONER KESEHATANPONDOK PESANTRENJawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan member tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan anda!

1. Bagaimana kondisi ruang kelas dan kamar yang anda tempati?

a. Bersih

b. Agak kotor

c. Kotor

2. Seberapa sering kamar dan lingkungan anda dibersihkan?

a. Langsung saat kotor

b. Sehari sekali

c. Lebih dari 3 hari sekali

3. Berapa orang yang menempati kamar anda?

a. 1 orang (sendiri)

b. 2-5 orang

c. > 5 orang

4. Adakah tempat pembuangan sampah di kamar anda?

a. Ada, di dalam kamar

b. Ada, di luar kamar

c. Tidak ada

5. Bagaimana kondisi halaman dan linkungan anda?

a. Bersih

b. Agak kotor

c. Kotor6. Bagaimana ketersediaan air bersih di lingkungan anda?

a. Berlebih

b. Cukup

c. Kurang

7. Adakah vector yang dapat menyebarkan penyakit di lingkungan anda?

a. Tidak ada

b. Ada, tandai:

Nyamuk

Lalat

Tikus

Kecoa

8. Berapa kali bak kamar mandi anda dikuras?

a. Setiap hari

b. 3 hari sekali

c. > 3 hari

9. Bagaimana kondisi anda dalam 3 bulan ini?

a. Sehat

b. Sedang/pernah sakit, sebutkan : ..

10. Adakah orang disekitar anda yang sedang/pernah menderita penyakit menular dalam 3 bulan ini?

a. Tidak ada

b. Ada, sebutkan penyakitnya : .

11. Pernahkah ada penyuluhan kesehatan ditempat anda?

a. Sering

b. Jarang

c. Belum pernah

12. Adakah ruang Unit Kesehatan Sekolah (UKS) ditempat anda?

a. Ada

b. Tidak ada

13. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari?a. 2-4 kali sehari

b. 1 kali sehari

c. Tidak gosok gigi

14. Berapa kali anda mengganti pakaian yang anda gunakan?

a. Sehari sekali

b. Sehari lebih dari 2 kali

c. Lebih dari 2 hari sekali

15. Bagaimana cara anda makan?

a. Satu orang satu piring

b. Satu piring 2-3 orang

c. > 3 orang satu piring

16. Apakah anda mempunyai jaminan kesehatan (Askes/Jamkesmas)?

a. Punya

b. Tidak punya

c. Tidak tahu

17. Adakah dana sosial di lingkungan anda?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

18. Berapakah penghasilan anda dalam sebulan?

a. < 300.000 rupiah

b. 300.000 500.000 rupiah

c. 500.000 1.000.000 rupiah

d. > 1. 000.000 rupiah

19. Apakah penghasilan anda sudah dapat mencukupi kebutuhan anda?

a. Lebih

b. Cukup

c. Kurang

20. Jika anda sakit, bagaimana cara anda mengatasinya?

a. Pergi ke dokter/rumah sakit/puskesmasb. Menggunakan obat tradisional

c. Membeli obat di warung

d. Dibiarkan sembuh sendiri

21. Seberapa sering kegiatan kerja bakti di lingkungan anda?

a. Seminggu sekali

b. Sebulan 1-2 kali

c. Tidak pernah

22. Sudahkah anda mendapat imunisasi?

a. Sudah

b. Belum

c. Tidak tahu

23. Adakah program pelayanan imunisasi di lingkungan anda?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

24. Bagaimana perhatian pengelola sekolah terhadap masalah kesehatan?

a. Tanggap

b. Kurang tanggap

c. Tidak tanggap

25. Adakah kader/pengurus kesehatan di tempat anda?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

26. Adakah Pembina/penyuluh kesehatan di tempat anda?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

27. Berapa sering tindakan fogging, pemeriksaan jentik nyamuk, dan pengontrolan lain di tempat anda?

a. Sebulan sekali

b. > 1 bulan sekali

c. Tidak ada

28. Adakah papan informasi di tempat anda?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

29. Dari mana anda mendapat informasi tentang kesehatan?

a. Papan informasi

b. Koran/majalah

c. Radio/televisi

d. Tidak pernah

30. Adakah penyebaran info-info tentang kesehatan di lingkungan anda?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

31. a