QUALITY PERFORMANCE &PATIENT SAFETYDr. Arie Munandar, Sp.Onk.RadSo, what doctors need to know and do 53 Elemen Pengukuran11 StandarQPSQPSQPS 1. ME 5 :PROGRAM MUTU BERTANGGUNG JAWAB UNTUK TERCIPTANYA KOMUNIKASI BERKALA TERHADAP MASALAH-MASALAH MUTU KEPADA SELURUH STAFDokter tahu indikator mutu yang dinilai di unit kera tempat dia !erada "departemen maupun unit pelayanan#Dokter tahu indikator mutu yang dinilai di unit kera tempat dia !erada "departemen maupun unit pelayanan#Dokter tahu $apaiannyaDokter tahu $apaiannyaDokter paham apa yang %eharu%nya mereka lakukan untuk ikut terli!at dalam per!aikan $apaian indikator mutuDokter paham apa yang %eharu%nya mereka lakukan untuk ikut terli!at dalam per!aikan $apaian indikator mutuPERFORMANCE !OAR"PERFORMANCE !OAR"QPS 2. ME 3 :PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN MEMBUAT SISTEM PELAPORAN INSIDEN, PENILAIAN BUDAYA KESELAMATAN, DAN LAIN-LAIN UNTUK MEMFASILITASI SOLUSI DAN UPAYA PERBAIKAN YANG TERINTEGRASI.S#ste$ Pe%a&oran Ins#denS#ste$ Pe%a&oran Ins#denPe%a&oran Ins#denProfessor Lucian Leape :Satu hal yang paling bikin frustrasi dari aspek keselamatan pasien adalah ketidakmampuan sistem pelayanan kesehatan untuk belajar dari kesalahan. Kesalahan tragis terjadi lagi di tempat baru, lagi, lagi, dan lagi. Solusi malasalah ini adalah dengan menginvestigasi kejadian dan berbagi pelajaran melalui sistim pelaporanE$&at Pr#ns#& Pent#n( Pe%a&oran Ins#den1. &ung%i utama Pelaporan 'n%iden (e%elamatan Pa%ien melalui pem!elaaran dari kegagalan ) ke%alahan.*. Pelaporan 'n%iden haru% aman. Sta+ tidak !oleh dihukum karena melapor.3. Pelaporan 'n%iden hanya akan !erman+aat kalau mengha%ilkan re%pon% yang kon%trukti+ rekomenda%i utk peru!ahan pro%e%)SOP dan %i%tem.,. Anali%i% yang !aik - pro%e% pem!elaaran yang !erharga memerlukan keahlian)ketrampilan. .im (PRS perlu menye!arkan in+orma%i, rekomenda%i peru!ahan, pengem!angan %olu%i. APA './ '0S'DE0 (ESE1AMA.A0 PAS'E02Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/ berpotensi mengakibatkanharm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang seharusnya tidak terjadi.3E0'S43E0'S '0S'DE0KP !K"#$%S% P"&'#S%(L '$')( * )'P")&(+L' %),-S&(#'. Suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. ontoh: ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang. enempatan defibrillator standby di I!" ternyata rusak dan tidak dapat digunakan. K# ! #'()-%SS * K'/($%(# #0()%S '$')(. $erjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. ontoh: Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.)TC *)E+A"IAN TI"A) CE"ERA, NO HARM INCIDENT- Suatu keadian in%iden yang s.dah ter&a&ar ke pa%ien tetapi tidak menim!ulkan $edera. Contoh/ Darah tran%+u%i yang %alah %udah dialirkan ke pa%ien tetapi tidak tim!ul $edera) geala inkompati!ilita% pada pa%ien ter%e!ut.)T" *)E+A"IAN TI"A) "I0ARAP)AN, ADVERSE EVENT- Suatu keadian in%iden yang $en(ak#1atkan $edera pada pa%ien Contoh/ .ran%+u%i yang %alah mengaki!atkan pa%ien meninggal karena reak%i hemoli%i%.)E+A"IAN SENTINELSuatu (.D yang mengaki!atkan kematian atau $edera %eriu%, kehilangan +ung%i %e$ara permanen yang tidak !erhu!ungan dengan peralanan alamiah penyakit atau kondi%i yang menda%ari.(eadian %entinel terma%uk61. (ematian yang tidak terduga, terma%uk, namun tidak ter!ata% pada6 -(ematian yang tidak !erkaitan dengan alamiah penyakit pa%ien atau kondi%i yang menda%ari "$ontohnya %eperti, kematian karena in+ek%i po%4operati+ atau hospital-acquired pulmonary embolism#.-(ematian anin $ukup !ulan. -7unuh diri.*. 8ilangnya +ung%i utama %e$ara permanen yang tidak di%e!a!kan oleh penyakit pa%ien atau kondi%i yang menda%arinya 3. Salah %i%i, %alah pro%edur, dan %alah pa%ien opera%i.,. Penularan penyakit !er!ahaya, atau penyakit karena tran%+u%i darah atau produk darah, atau penularan penyakit aki!at tran%planta%i organ atau aringan yang terkontamina%i.5. Pen$ulikan !ayi atau !ayi dipulangkan dengan orangtua yang %alah.9. Pemerko%aan, kekera%an dalam pekeraan %eperti penyerangan "yang mengaki!atkan kematian atau kehilangan +ung%i#: atau pem!unuhan pa%ien, pega;ai, dokter, maha%i%;a kedokteran, trainee, pengunung, atau