RSUP SANGLAH DENPASAR

PENGKAJIAN

PSIKIATRI

(Skala Edmonson)

Ruangan :

N

O

ITEM PENILAIAN

1 USIA

a. Kurang dari 50 tahun

b. 50 70 tahun

c. Lebih dari 80 tahun

2 STATUS MENTAL

a. Kesadaran baik/Orientasi

baiksetiap saat

b. Agitasi/Ansietas

c. Kadang-kadang bingung

b. d. Bingung/Disorientasi

3 ELIMINASI

a. Mandiri dan mampu

mengontrol BAB/BAK

b. Dower Catheter/Colostomy

c. Eliminasi dengan bantuan

d. Gangguan eliminasi

(Inkontinensia/Nokturia/Frek

wensi)

e. Inkontinensia tetapi mampu

untuk mobilisasi

4 PENGOBATAN

a. Tanpa obat-obatan

b. Obat-obatan Jantung

c. Obat-obat Psikotropika

(termasuk Benzodiazepine dan

Antidepresan)

OR

d. Mendapat tambahan obat-

obatan dan/atau obat-obat

PRN (psikiatri, antinyeri) yang

diberikan dalam24 jam

terakhir

5 DIAGNOSA

a. Bipolar/Gangguan

Schizoaffective

RM.../ASS.RI/2012

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PSIKIATRI

(Skala Edmonson)

Nama :

Tgl.Lahir :

No RM :

Lembar ke:

TGL

JAM

SKOR IA 1 2 3 4 5 6 7

8

10

26

-4

12

13

14

8

12

10

12

12

Benzodiazepine dan

10

10

8

12

10

L/P

7 8 9 10

b. Penggunaan Obat-obatan

terlarang /

Ketergantungan Alkohol

b. Gangguan Depresi Mayor

c. Dimensia/Delirium

8

10

12

6 AMBULASI / KESEIMBANGAN

a. Mandiri/Keseimbangan Baik

/Immobilisasi

b. Dengan Alat Bantu (kursi roda,

walker, dll)

c. Vertigo/Kelemahan

d. Goyah/Membutuhkanbantuand

anmenyadari kemampuan

e. Goyah tapi lupa keterbatasan

7

8

10

8

15

7 NUTRISI

a. Mengkonsumsi

sedikitmakananatauminuman

dalam 24 jam terakhir

b. Tidak ada kelainan dengan

nafsu makan

12

0

8 GANGGUAN POLA TIDUR

a. Tidak ada gangguan tidur

b. Ada keluhan gangguan tidur

yang dilaporkan oleh

pasien,keluargaatau petugas

8

12

9 RIWAYAT JATUH

a. Tidak ada riwayat jatuh

b. Ada riwayat jatuh dalam 3

bulan terakhir

8

12

TOTAL SKOR

KETERANGAN :

Tidak Beresiko <

90

Beresiko >

90

Nama / Paraf

CATATAN :

1. PengkajianAwalRisikoJatuhdilakukanpadasaatpasienmasukrumahsakit,

dituliskanpadakolom IA (Initial Assessment).

2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :

a. Setelah pasien jatuh ( Post Falls ) dengan kode : PF

b. Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode :

WT

d. Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode : WK

e. Saat pasien pulang ( Discharge) dengan kode : DC

Kodeinidituliskanpadakolomketerangan

3. Implementasi Resiko Jatuh

Tidak Berisiko: Skor < 90 Berisiko: Skor > 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan

kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci

3. Pastikan bel terjangkau

4. Singkirkan barang yang berbahaya

terutama pada malam hari (kursi

tambahan dan lain-lain)

5. Minta persetujuan pasien agar lampu

malam tetap menyala karena lingkungan

masih asing

6. Pastikan alat bantu jalan dalam

jangkauan (bila menggunakan)

7. Pastikan alas kaki tidak licin

8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam

jangkauan

9. Tempatkan meja pasien dengan baik

agar tidak menghalangi

10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi

badannya.

1. Orientasikan pasien pada lingkungan

kamar/bangsal

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci

3. Pastikan bel terjangkau

4. Singkirkan barang yang berbahaya

terutama pada malam hari (kursi

tambahan dan lain-lain)

5. Minta persetujuan pasien agar lampu

malam tetap menyala karena lingkungan

masih asing

6. Pastikan alat bantu jalan dalam

jangkauan (bila menggunakan)

7. Pastikan alas kaki tidak licin

8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam

jangkauan

9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar

tidak menghalangi

10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi

badannya.

11. Pasang penanda risiko jatuh di luar

kamar/di brankard/di atas tempat tidur

12. Minta agar pasien segera memencet bel

bila perlu bantuan atau segera

menghubungi petugas

13. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien

14. Cepat menanggapi bel atau keluhan

pasien

15. Review kembali obat-obatan yang

berisiko

16. Beritahu pasien agar mobilisasi secara

bertahap : duduk perlahan lahan

sebelum berdiri.