proposal pendirian apotek

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95

1Lampiran 1

Surat Permohonan SIA

FORM APT–1LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK

Nomor : …………… Ngoro, .............................200..Lampiran : ……………Perihal : Pemberian Izin Apotek Kepada Yth.

Kepala Dinas KesehatanKabupaten Mojokerto

diMojokerto

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data sebagai berikut :Pemohon

Nama Pemohon : Devy Mahasari, S.Farm., AptNomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan : SIK : xxxx/x ; SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxxNomor Kartu Tanda Penduduk : 12.5622.531284.0001Alamat dan Nomor Telepon : BKR Timur No.13 Mojosari, (0321) 594681Pekerjaan Sekarang : ………………………………………………Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………………………………………………

ApotekNama Apotek : FINN FARMAAlamat : Jl. Kejapanan No. 58 Desa KrembanganNo. Telepon : (0321) 595924Kecamatan : NgoroPropinsi : Jawa Timur

3. Dengan Menggunakan Sarana : milik sendiriNama Pemilik Sarana :

………………………………………………Alamat : ………………………………………………Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): ………………………………………………

Bersama permohonan ini kami lampirkan:Salinan/foto copy Surat Izin Kerja ApotekerSalinan/foto copy Kartu Tanda PendudukSalinan/foto copy Denah BangunanSurat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milikDaftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor surat

izin kerjaAsli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotekSurat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan

farmasi lain atau tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lainSurat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di

bidang obat

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih

Ngoro, ...........................200..

Devy Mahasari, S.Farm., Apt


2

Lampiran 2

Surat Pernyataan Siap Melakukan Kegiatan

FORM APT–4 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK

Nomor : ………………… Ngoro, …….....................200..Lampiran : …………………Perihal : Pernyataan siap melakukan kegiatan

Kepada Yth.Kepala Dinas KesehatanKabupaten MojokertodiMojokerto

Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ……………………… tanggal .................…….... dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2003 pasal 7 ayat 4 dan 5, dengan ini kami laporkan bahwa Apotek FINN FARMA yang beralamat di Jalan Kejapanan No. 58 Desa Krembangan Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto telah siap melaksanakan kegiatan

Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., AptSP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Tembusan Kepada Yth. :Menteri Kesehatan RI di JakartaKepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur


3

Lampiran 3

Denah Lokasi Apotek FINN FARMA

Krian

Malang Pungging

Apotek FINN FARMA

Keterangan :

Apotek FINN FARMA

Praktek Dokter Umum dan Rumah Bersalin

NgoroU

S

BT


4Persawahan

SDN 1 Ngoro

SMPN 2 Ngoro

Lampiran 4

Denah Ruangan Apotek FINN FARMA

L 4

3 m

1 m

1,25

m2

m

8 m

2,5

m2.

25 m

U

S

BT

PARKIR

R. TUNGGU

SWALAYAN

17

Meja pelayanan

16

Musholla + tmp istirahat

GUDANG

Kulkas

R. P

ER

AC

IKA

N

Lemari arsip

Rak

buk

u

R. ADMIN

L 1L 2

3,75 m

2 m1.5 m

4,5 m1,25

m

4.5 m

3 m

1

2

34

5

67

8

10

DA

PU

R

12

13

14

15

L 3

11

9


5

Keterangan :

1 : Lemari minuman

2 : Rak buku

3 : Kasir

4 : Meja Penyerahan Obat

5 : Ruang konsultasi

6 : Meja peracikan

7 : Rak alat bantu peracikan

8 : Bak mandi

9 : Bak/tempat sampah

10 : Televisi (bagian bawah jalan masuk karyawan)

11 : Penyekat ruangan

12 : Meja makan

13 : Pembatas kaca

14 : Timbangan badan & pengukur tinggi badan

15 : Rak pengeringan

16 : Rak persediaan suplai

17 : Meja transfer

Lemari 1 : Lemari Obat Keras Generik bentuk padat

Lemari 2 : Lemari Obat Keras Paten bentuk padat

Lemari 3 : Lemari Obat Keras bentuk cair dan setengah padat Generik dan Paten

Lemari 4 : Lemari Narkotika-Psikotropika


6

Lampiran 5

Neon Box

Papan Nama

Garis Tunggu Pelayanan

APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58 , Telp. (0321) 595924

NGORO

APA : Devy Mahasari S.Farm., AptSIA : xxx.xxx/xxxx/xxxxx/xxx/SIA/I/2007SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

APOTEKFINN FARMA

BUKA :SENIN – SABTU jam 07.00 – 13.30 & 15.00 – 21.30 WIB

MINGGU jam 08.00 – 13.00 & 16.00 – 21.00 WIBHARI LIBUR NASIONAL TUTUP

KAMI AKAN MEMBERIKAN DISKON 5%

JIKA RESEP ANDA (NON RACIKAN)

DILAYANI LEBIH DARI 20 MENIT


7

Lampiran 6

Blanko Surat Pesanan Obat dan Alat Kesehatan

APOTEK FINN FARMA Ngoro, ……………… 20...Jl. Kejapanan No. 58 Kepada Yth.Telp. (0321) 595924 Ngoro ............................................

............................................

............................................

SURAT PESANANNo..................

Dengan hormat,

Bersama ini harap dikirim barang-barang tersebut dibawah ini :BanyakNama BarangKekuatan

Hormat kami,Apoteker Pengelola Apotek



8

Lampiran 7

Blanko Surat Pesanan Psikotropika

APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58

Telp. (0321) 595924 Ngoro

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Devy Mahasari, S.Farm., AptAlamat: BKR Timur No.13 MojosariJabatan : Apoteker Pengelola Apotek

mengajukan permohonan kepada :Nama : Alamat:

jenis Psikotropika sebagai berikut :

Untuk keperluan Apotek FINN FARMA Jl. Kejapanan No.58, Telp. (0321) 595924, Ngoro.

Ngoro, ……………… 20...Apoteker Pengelola Apotek



9

Lampiran 8

Blanko Surat Pesanan Narkotika

Rayon : Model N9No SP : Lembar 1 / 2 / 3 / 4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Jabatan :Alamat Rumah :

mengajukan pesanan narkotika kepada :Nama distributor : PBF Kimia FarmaAlamat & No. Telp :

sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan Apotek …………………………………………..Lembaga

................., .....................20...Pemesan,

( )SIK. xxxx/x


10

Lampiran 9

Blanko Tanda Terima Faktur


Telp. (0321) 595924 Ngoro

TANDA TERIMA FAKTUR

Telah terima dari :Faktur No. :...................................Rp.................................

....................................Rp.................................

....................................Rp.................................

....................................Rp.................................

....................................Rp.................................Jumlah Rp.................................(................................................................................................................................................. )

Tanggal pembayaran :..................................

Ngoro,……………20…Penerima,

(.......................

)


11

Lampiran 10

Kartu Stok Pelayanan

APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro

Nama Obat :………………… Harga : Rp. ………

TglNo. R/NMasukKeluarSisaParaf


12

Lampiran 11

Kartu Stok Gudang

ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ

APOTEK FINN FARMA Nama Obat: ........................................Jl. Kejapanan No. 58......................................................................................Telp. (0321) 595924 Ngoro Tempat Penyimpanan: ...........................

TglAsal ObatEDSatuanIsi / SatuanHargaJumlahParafNetto/SatuanPotonganPemasukanPengeluaranSisa


13

Lampiran 12

Kartu Stok Narkotika Psikotropika

APOTEK FINN FARMA Nama Obat :Jl. Kejapanan No. 58...................................................Telp. (0321) 595924 Ngoro...................................................

TglNo. ResepNama dan Alamat PasienNama dan Alamat DokterJumlahSisaParaf


14

Lampiran 13

Blanko Nota Penjualan


Telp. (0321) 595924 Ngoro

Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.SIK : xxxx/x

NOTA Ngoro,..........................20…Nomor : .................. Kepada Yth.

.........................................

.........................................

BanyaknyaNamaHarga SatuanJumlah

TotalRp.Tanda Terima

Barang yang telah dibeli tidak dapat dikembalikan kecuali dengan perjanjian


15

Warna Nota :

- Pagi : Kuning

- Sore/malam : Biru

Lampiran 14

Blanko Kwitansi

Lembar depan

Lembar belakang

R

/

Tang

gal :

AP

OT

EK

FIN

N F

AR

MA

Jl.

Kej

apan

an N

o. 5

8Te

lp. (

0343

) 61

4531

Ngo

ro

Ap

ote

ker:

Dev

y M

ahas

ari,

S.F

arm

., A

pt.

SIK

: x

xxx/

x No : ______

Sudah terima dari : ______________ Alamat : _____________________

Sejumlah :Untuk pembayaran resep No____________ Tanggal_________________

Resep untuk______________________ Dari dokter_________________

Ngoro, ___________20__

Terbilang Rp.


16

Lampiran 15

Blanko Karcis Nomor Resep

Pagi : Kuning Sore : Biru


Telp. (0321) 595924 Ngoro

No. :

Tanggal :


Telp. (0321) 595924 Ngoro

No :

Tanggal :


17

Stempel Pengerjaan Resep

Lampiran 16

Blanko Copy resep


Telp. (0321) 595924 Ngoro

Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.SIK : xxxx/x

TURUNAN RESEP

Dari dokter : Ditulis tanggal : Dibuat tanggal : Nomor : Untuk :

R /

P.c.c :Tanggal :

Hubungi kami bila anda memerlukan informasi obat

Penerima resep :Pemberi harga :Pembuat etiket :Peracik obat :Pembuat copy :Yang menyerahkan :


18

Lampiran 17

Etiket

Obat Dalam Padat

Obat Dalam Cair


APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :

SIK : xxxx/x No. :

...... x sehari ...... tablet / kapsul / bungkussebelum / sesudah makan



SIK : xxxx/x No. :

...... x sehari ...... sendok teh / makansebelum / sesudah makan

KOCOK DAHULU


19

Obat Luar

Lampiran 18

Blanko KIE Tertulis



SIK : xxxx/x No. :

OBAT LUAR


Telp. (0321) 595924 Ngoro

Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.

SIK : xxxx/xNama : ________________ Umur : ___th___blnNo.Resep : _________ Alamat : ________________ No. Telp : __________

Cara Pemakaian :

Yang Perlu Diperhatikan :

Ngoro, ..............................20...Apoteker,

Devy Mahasari, S.Farm, Apt.

Hubungi kami bila anda memerlukan informasi obat

Semoga Lekas Sembuh


20

Lampiran 19

Format Kartu PMR (Patient Medication Record)

KARTU REKAM PENGOBATAN PASIEN

APOTEK FINN FARMA

Jl. Kejapanan No. 58Telp. (0321) 595924 Ngoro

RIWAYAT ALERGIObat Makanan

______________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _______________

RIWAYAT ESOObat Reaksi________________________________________________________________________________________________________________________

Nama : ______________________ L /P TTL : – –

Alamat : _________________________ Telp : _____________________

Golongan Darah : A / B / AB / O

No. Kode :


21

Tgl. Nama Obat Aturan Pakai Paraf

Lampiran 20

Buku Katalog dan Daftar Harga Obat

No. Nama obat HNA HJA 1 HJA 2 Tgl


22

Keterangan :

HNA : Harga Netto Apotek

HJA 1 : Harga Jual Apotek (Obat Non Resep)

HJA 2 : Harga Jual Apotek (Obat Resep)

Tgl : Tanggal pengubahan/pembaharuan harga

Lampiran 21

Buku Kadaluarsa

Bulan : _____________________No. Nama Obat PBF Asal Tgl. Faktur No. faktur

Tahun


23

Buku Obat Habis (Defekta)

Tanggal : ____________________No. Nama Obat PBF Asal

Lampiran 22

Buku Pembelian

Bulan : _______________ Tahun : _______

No.Tgl.

FakturNo. Faktur PBF Asal

Jumlah yang harus Dibayar

Ket


24

Buku Penjualan Harian

Hari / Tanggal : _________, ________________20 __No. Nama Barang Jumlah Total harga

Jumlah

Lampiran 23

Buku Penerimaan Resep

Bulan : _________________ Tahun : _______Tanggal No. Resep Jumlah


25

Lampiran 24

Buku Penerimaan Kas

Bln/TglPagi

ParafSore Pagi +

SoreParaf

Resep Lain2 Total Nyata Resep Lain2 Total Nyata


26

Buku Pengeluaran Kas

Bln/Tgl Ket PBF PLN AIR TLPSupply apotek

Supply kantor

Transport

Gaji Lain2 Total Paraf

Lampiran 25

Buku Pengiriman Obat

Hari/TglNo.

ResepAlamat + No. Telp

Jumlah yang harus dibayar

Paraf Penerima


27

Buku Pengiriman Laporan

Tanggal Tujuan Jumlah Paraf1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa

Timur Jl. A. Yani No. 118 Surabaya2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto Jl. 3. Kepala Balai Besar POM Surabaya Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa

Timur Jl. A. Yani No. 118 Surabaya2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Mojokerto Jl. 3. Kepala Balai Besar POM Surabaya Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya

Lampiran 26

Format Laporan Narkotika Psikotropika

Ngoro, _____________ 20__

Nomor :Lampiran :Hal : Laporan Penggunaan Narkotika-Psikotropika Bulan _______

Kepada Yth. :1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Jl. A. Yani 118 Surabaya2. Kepala Balai Besar POM Surabaya

Jl. Karang Menjangan 20 Surabaya3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Jl.

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penggunaan Narkotika dan

Psikotropika untuk Bulan _______.

Demikian untuk menjadikan periksa, terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt.SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Tembusan : 1. Yth. Kepala Balai Besar POM Surabaya: 2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur


28

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

APOTEK FINN FARMA Form : N-105Jl Jl. Kejapanan No. 58 Lembar: 1 / 2 / 3 / 4Telp. (0321) 595924 Ngoro

No.

Kode

Nama bahan / sediaan

SatuanStok awal

Penerimaan Penggunaan Stok akhirDari Jumlah Untuk Jumlah

Ngoro,………….Apoteker Pengelola Apotek



29

Lampiran 27

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

APOTEK FINN FARMA Form : P-205Jl Jl. Kejapanan No. 58 Lembar: 1 / 2 / 3 / 4Telp. (0321) 595924 Ngoro

No.

Kode

Nama bahan / sediaan

SatuanStok awal

Penerimaan Penggunaan Stok akhirDari Jumlah Untuk Jumlah

Ngoro,………….Apoteker Pengelola Apotek



30Form Berita Acara Pemusnahan Obat

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini ________Tanggal __ Bulan ___________Tahun 20__ , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devy Mahasari, S.Farm., AptPekerjaan : Apoteker Pengelola ApotekS.I.K : xxxx/xAlamat : Jl. BKR Timur No. 13 Mojosari

Dengan dilakukan oleh :1. Nama / No. Pegawai : ________________________________

Jabatan : ________________________________2. Nama / No. Pegawai : ________________________________

Jabatan : ________________________________

Dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM :1. Nama / NIP :

______________________________________Jabatan : ______________________________________

2. Nama / NIP : ______________________________________Jabatan : ______________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memusnahkan obat-obatan dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah No. Batch Exp. Date Ket

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara : _____________________________Berita Acara Pemusnahan ini dibuat rangkap __ yang kami kirimkan kepada :

1. Direktur Pengawasan Distribusi Produk Terapetik dan PKRT

2. Kepala Dinas kesehatan Propinsi Jawa Timur di Jl. A. Yani 118 Surabaya

3. Kepala Balai Besar/Balai POM di Jl. Karang Menjangan 20 Surabaya

4. Arsip ApotekDemikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


31Lampiran 28

Daftar Narkotika pada Pengadaan Awal Apotek FINN

FARMA

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Codein Tablet Codein 10 mg

Codein 15 mgKimia Farma

100 tab100 tab

2. Codipront Sirup 60 ml Codein anhidrat 11,11 mg, feniltoloksamin 3,67 mg

2 fls

3. Doveri Tablet Doveri 100 mgDoveri 150 mg

100 tab100 tab

Daftar Psikotropika pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA

A. Analgesik

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Analsik Kaplet Metampiron 500 mg,

Klordiazepoksid HCl 5 mg, B1 50 mg, B6 10 mg, Vit 10 mg, Kafein anhidrat 50 mg

Sanbe Farma

5 strip

2. Cetalgin Tablet Metampiron 500 mg, Diazepam 2mg

Soho 2 strip

B. Neuroleptikum

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Braxidin Tablet Klordiazepoksid 5 mg,

Klidinium Br 2,5 mgSanbe Farma

2 strip

2. Clobazam (G) Tablet Clobazam 10 mg Dexa Medica

2 strip

3. Diazepam (G) Tablet Diazepam 2 mgDiazepam 5 mg

Kimia Farma

200 tab200 tab

4. Esilgan Tablet Estazolam 1 mg Takeda 2 strip5. Bellapheen Drag Belladona 0,1 mg, Ergotamin

tartrat 0,3 mg, Phenobarbital 30 mg

C. Obat Metabolisme – Anoreksigenikum

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Apisate Tablet Dietil propion-HCl 75 mg,

Vit B1 5 mg, Vit B2 4 mg, Vit B6 2 mg, Nikotinamid 30 mg

Wyeth 2 strip

D. Sedatif Hipnotik

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah


321. Phenobarbital

(G) Tablet Phenobarbital 30 mg

Phenobarbital 50 mgIndofarma 500 tab

500 tab

Lampiran 29

Daftar Obat Keras pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA

A. ANTIINFEKTIKUM

1. Antibiotika

No Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Amoksisillin Amoksisillin (G) 250 mg/kapsul

500 mg/kaplet125 mg/5 ml (60 ml)

Kimia Farma

2 box2 box5 fls

Amoxsan 500 mg/kapsul100mg/ml drops

Sanbe Farma 5 strip2 fls

2. Amoksisilin + As.Clavulanat

Co-Amoxiclav (G)

(500+125) mg/tablet(125+31,25) mg/5 ml (60 ml)

Indo Farma 1 box2 fls

3. Ampicillin Ampicillin (G) 250 mg/kapsul500 mg/kapsul125 mg/5 ml (60 ml)

Kimia Farma 5 strip5 strip3 fls

4. Kloramfenikol Kloramfenikol (G) 250 mg/kapsul125 mg/5 ml (60 ml)

Indo Farma 5 strip2 fls

5. Tiamfenikol Tiamfenikol (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 stripThiamycin 125 mg/5 ml dry 60 ml Interbat 2 fls

6. Eritomisin Eritromisin (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 stripErysanbe 250 mg/5 ml dry 60 ml Sanbe Farma 1 fls

7. Sulfametoxazol+ Trimetoprim

Co-trimoxazole (G)

(100+20) mg(400+80) mg (200+40) mg/5 ml (60ml)

Indo Farma 1 box2 box3 fls

8. Sefadroksil Sefadroksil (G) 250 mg/kapsul500 mg/kapsul

5 strip5 strip

9. Tetrasiklin Tetrasiklin (G) 250 mg/kapsul500 mg/kapsul

5 strip5 strip

10. Siprofloksasin Siprofloksasin (G) 250 mg/tablet500 mg/kapsul

5 strip5 strip

2. Fungisidum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Griseofulvin Griseofulvin (G) 125mg/tablet Indo Farma 5 strip 2. Ketoconazol Ketoconazol (G) 200 mg/tablet Dexa Medica 3 strip 3. Nistatin Nistatin (G) 500.000IU/tab vaginal 5 strip

3. Antimalaria

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Klorokuin Malarex 150 mg/tablet Indo Farma 100 tab2. Kinina Kina 2 mg/tablet salut Kimia Farma 5 strip

4. Amubisidum


33No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Metronidazole Metronidazole (G) 250 mg/tablet Indo Farma 1 box

Flagyl 1000 mg/supp Kimia Farma 5 supp

5. Antivirus

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Acyclovir Acyclovir (G) 200 mg/tablet Indo Farma 1 box

B. IMUNOLOGIKUM

1. Antialergi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Klorfeniramina

maleatKlorfeniramina maleat (G)

4 mg/tablet Kimia Farma 100 tab

CTM PIM Pharmaceutical

10 box @ 12 tab

2. Feniramina hidrogen maleat

Avil 25 mg/tablet Aventis 1 fls @ 1000 tab

3. Dexametason Dexametason (G) 0,5 mg/tablet Dexa Medica 500 tab0,75 mg/tablet 3 strip

4. Mebhidrolin napadisilat

Histapan 50 mg/kapsul Sanbe Farma 5 strip

5. Setrizin Setrizin (G) 10 mg/tablet Kimia Farma 5 stripIncidal-OD 10 mg/kapsul Sanbe 1 box

6. Loratadin Loratadin 10 mg/tablet Indo Farma 5 strip

C. OBAT SISTEM ENDOKRIN

1. Antidiabetes

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Glibenklamid Glibenklamid (G) 5 mg/tablet Kimia Farma 3 box2. Glimepirid Amaryl 1 mg/tablet

2 mg/tablet3 mg/tablet

Aventis 1 box1 box1 box

3. Acarbose Glucobay 50 mg/tablet 100 mg/tablet

Bayer 1 box1 box

4. Glipizid Glyzid 5 mg/tablet 10 mg/tablet

Sunthi Sepuri 1 box1 box

5. Metformin HCl Metformin (G) 500 mg/tablet 850 mg/tablet

Dexa Medica 2 box5 strip

6. Gliclazid Diamicron 30 mg/tablet Servier 1 box7. Pioglitazone Actos 15 mg/tablet Takeda 2 box

2. Kontraseptikum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah


341. Desogestrel +

etinilestradiolMarvelon 28Marvelon Limas

(150mcg + 30mcg)/tablet Organon 5 strip1 box

Mercilon (150mcg + 20mcg)/tablet 5 strip2. Linestrenol Exluton Limas 500 mcg/tablet 1 box2. Levonorgestrel +

etinilestradiolMicrogynon (150mcg + 30mcg)/tablet Schering 5 stripAndalan (150mcg + 30mcg)/tablet 15 stripPil KB (150mcg + 30mcg)/tablet 1 box

3. Estrogenum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Metilestrenolon

+ metilestradiolGynaecosid (5 mg + 0,3 mg)/ tablet Phapros 10 tab

2. Norethisteron Norelut 5 mg/tablet Dexa Medica 5 strip

4. Progestogenum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Didogesteron Duphaston 10 mg/tablet Kimia Farma 1 box2. Estradiol valerat Cyclo-progynova (2mg + 0,5mg)/tablet Schering AG 3 strip

D. OBAT SISTEM SARAF PUSAT

1. Analgesik-Antiinflamasi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Asam

mefenamatAsam mefenamat (G)

250 mg/kapsul500 mg/kaplet

Indo Farma 1 box2 box

Mefinal 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet

Sanbe Farma 5 strip5 strip

Ponstan 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet

Pfizer 10 strip10 strip

2. Metampiron/Antalgin

Antalgin (G) 500 mg/tablet Phapros 1000 tabNovalgin 500 mg/tablet Aventis 1 box

3. Fenilbutason Fenilbutason (G) 200 mg/tablet Phapros 100 tab4. Tramadol Tramadol (G) 50 mg/kapsul Indo Farma 5 strip

2. Antikonvulsi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Karbamazepin Karbamazepin (G) 200 mg/tablet Merck 3 strip2. Fenitoin Dilantin 100 mg/kapsul Pfizer 1 fls

3. Antiparkinson

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Triheksilfenidil Triheksilfenidil (G) 2 mg/tablet Indofarma 1 box 2. L-dopa + Benserazida Madopar (100mg + 25mg)/tab Dexa Medica 3 strip

4. Antidepresan

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah


35 1. Klorpromazin Klorpromazin (G) 100 mg/tablet Kimia Farma 5 strip 2. Amitriptilin Amitriptilin (G) 25 mg/tablet Harsen 5 strip 3. Fluoxetin Nopres 20 mg/tablet Dexa Medica 1 strip

E. OBAT ANTIRADANG, ANTIREUMATIK, ANTIENCOK

1. Antiradang–Antireumatik

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Kalium diklofenak K diklofenak (G) 25 mg/tablet Dexa Medika 2 strip2. Natrium diklofenak Na Diklofenak (G) 25 mg/tablet

50 mg/tabletPhapros 5 strip

5 strip3. Ibuprofen Ibuprofen (G) 400 mg/tablet Indo Farma 100 tab

Proris 100 mg/5 ml (60 ml) Pharos 3 fls4. Piroksikam Piroksikam (G) 10 mg/kapsul

20 mg/kapsulIndo Farma 1 box

1 box5. Meloxicam Meloxicam (G) 7,5 mg/tablet

15 mg/tabletDexa Medica 2 strip

2 strip6. Nimesulide Aulin 100 100 mg/tablet Helsinn Birex 1 strip

2. Antigout

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Allopurinol Allopurinol (G) 100 mg/tablet

300 mg/tabletIndo Farma 1 box

1 box2. Ketoprofen Ketoprofen (G) 100 mg/tablet Hexpharm 3 strip

F. OBAT KARDIOVASKULER

1. Antihipertensi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Atenolol Betablok 50 mg/tablet

100 mg/tabletKalbe Farma 2 box

2 box2. Kaptopril Kaptopril (G) 12,5 mg/tablet

25 mg/tablet 50 mg/tablet

Indo Farma 1 box1 box1 box

3. Lisinopril Interpril 5 mg/tablet10 mg/tablet

Interbat 1 box1 box

4. Bisoprolol Maintate 2,5 mg/tablet5 mg/tablet

Tanabe Abadi 3 strip3 strip

5. Clonidin Clonidin (G) 0,25 mg/tablet Indo Farma 5 strip6. Propranolol Inderal 10 mg/tablet Bayer 2 box7. Candesartan + HCT Blopress (16 + 12,5) mg/tablet Takeda 1 box

2. Vasodilator


36 No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Nifedipin Nifedipin (G) 5 mg/tablet


1 boxAdalat Oros 20 mg/tablet

30 mg/tabletBayer 2 fls

2 fls2. Diltiazem Diltiazem (G) 30 mg/tablet Indo Farma 5 strip3. Verapamil Verapamil (G) 80 mg/tablet Dexa Medica 5 strip4. Amlodipine Norvask 5 mg/tablet Pfizer 1 box5. Isosorbid dinitrat ISDN (G) 5 mg/tablet SL Indo Farma 1 box

Fasorbid 10 mg/tablet Fahrenheit 5 strip

3. Glikosida Jantung

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1 Digoksin Digoksin (G) 0,25 mg/tablet Indo Farma 1 box

4. Antitrombosis

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Asetosal Asetosal 100 mg/tablet Phapros 5 strip

Thrombo Aspilets 80 mg/tablet UAP 2 strip

G. OBAT METABOLISME dan GIZI

1. Antihiperlipidemikum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Gemfibrozil Gemfibrozil (G) 300 mg/kapsul Indo Farma 1 box2. Simvastatin Simvastatin (G) 10 mg/tablet

20 mg/tabletDexa Medica 1 box

1 box3. Fenofibrate Hyperchol 100 mg/kapsul

300 mg/kapsulIkapharmindo 1 box

1 boxTrolip 100 mg/kapsul

300 mg/kapsulDexa Medica 1 box

1 box4. Ciprofibrate Modalim 100 mg/kaplet Sanofi 1 box

2. Obat metabolisme tulang

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Alendronate Na Osteofar 10 mg/tablet Fahrenheit 1 box2. Calcitriol Kolkatriol 0,5 mcg/kapsul Pharos 1 box

H. OBAT DARAH

1. Antihemoroid

No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Borraginol N Suppositoria Takeda 1 box2. Borraginol S Suppositoria 1 box


37

I. OBAT SALURAN NAFAS

1. Antitusif, Ekspektoran, Mukolitik

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Ambroxol Ambroxol (G) 30 mg/tablet

15 mg/5 ml sirupIndo Farma 1 box

2 fls2. Pseudoefedrin -

TriprolidinActifed Tablet

Sirup 60 mlGlaxoSmith Kline

1 box2 fls

Actifed DM Sirup 60 ml 2 flsActifed Expectorant Sirup 60 ml 2 fls

3. Pamol, PPA, DMP Bodrex Flu&Batuk 4 tab/strip Tempo 1 box4. Dextrometorfan DMP (G) Tablet Indo Farma 1000 tab5. Gliseril Guaiakolat GG (G) Tablet Saka Farma 1000 tab

2. Antiasma

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Aminofilin Aminofilin (G) 200 mg/tablet Indo Farma 200 tab2. Salbutamol Salbutamol (G) 2 mg/tablet

4 mg/tablet1 box1 box

Ventolin 100 mcg/ semprot (10 ml) GlaxoSmithKline 2 fls3. Terbutalin Bricasma 2,5 mg/tablet Astra Zeneca 1 box4. Procaterol Meptin 25 mcg/tablet Otsuka 5 strip

Meptin Air 10 mcg/semprot (10 ml) 1 fls5. Ipratropium Br Atrovent 20 mcg/semprot (10 ml) Boehringer 1 fls6. Teofilin Bronsolvan 150 mg/tablet Kalbe Farma 1 box7. Efedrin HCl Efedrin HCl (G) 25 mg/tablet Indo Farma 1 fls

3. Tuberkulostatikum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Rifampisin Rifampicin 300 mg/tablet


1 box2. Etambutol Etambutol (G) 250 mg/tablet

500 mg/kapletKimia Farma 1 box

1 box3. Isoniazid Isoniazid (G) 100 mg/tablet

300 mg/tabletIndo Farma 1000 tab

1000 tab4. Pirazinamid Pirazinamid (G) 500 mg/ tablet 1 box

J. OBAT SALURAN CERNA

1. Antiemetik

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Metoklopramid Metoklopramid (G) 10 mg/tablet Indo Farma 1 box

Primperan 5 mg/tablet1 mg/drop (10 ml)5 mg/5 ml (50 ml)

Soho 5 strip2 fls2 fls


382. Antidiare

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Loperamid Lodia 2 mg/tablet Sanbe Farma 1 box

Imodium 2 mg/tablet Janssen Cilag 5 strip

3. Antispasmodik

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Papaverin HCl Papaverin (G) 400 mg/tablet Indo Farma 100 tab

2. Hiosin-N-Butil Bromid

Hiosin-N-Butil Bromid (G)

10 mg/tablet 500 mg/kaplet

Dexa Medica 1 box1 box

4. Antasida

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Ranitidin Ranitidin (G) 150 mg/tablet Indo Farma 3 strip2. Simetidin Cimetidin (G) 200 mg/tablet 1 box3. Famotidin Famotidin (G) 20 mg/tablet 2 strip3. Omeprazole Omeprazole (G) 20 mg/tablet 1 fls4. Misoprostol Cytotec 200 mg/tablet Pfizer 1 box5. Sukralfat Ulsidex 500 mg/tablet Dexa Medica 5 strip

K. OBAT SALURAN UROGENITAL

1. Antiinfeksi Saluran Urogenital

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Asam Pipemidat Urinter 400 mg/kapsul Interbat 2 strip

2. Diuretik

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Furosemid Furosemid (G) 40 mg/tablet Indo Farma 1 box2. Hidroklorotiazid HCT (G) 25 mg/tablet Kimia Farma 1000 tab3. Spironolacton Spirolacton 25 mg/tablet Phapros 5 strip

L. DERMATOLOGIKUM

1. Antiekzem

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Betametason Betametason (G) Krim 1% 5 g Kimia Farma 5 tube 2. Klobetasol propionat Ikaderm Krim 0,05% 10 g Ikapharmindo 2 tube

2. Antiradang topikal

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Desoksimetason Inerson Salep 15 g 0,25% Interbat 2 tube 2. Hidrokortison Hidrokortison

(G)Krim 1% 10 gKrim 2,5% 10 g

Kimia Farma 5 tube3 tube


393. Fungisidum

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Ketoconazol Ketoconazol Krim 2% 5 g Kimia Farma 3 tube 2. Nistatin Mycostatin Krim 15 g (100.000 IU/g) Bristol-Myers 1 tube 3. Mikonazol Mikonazol Krim 2 % 10 g Kimia Farma 3 tube

4. Antiinfeksi dan Antivirus

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Kloramfenicol Chloramphecort Krim 10 g Kimia Farma 2 tube 2. Gentamisin Gentamisisn (G) Krim 0,1% 5 g Indo Farma 5 tube 3. Acyclovir Acyclovir (G) Salep 5% 10 g 3 tube

5. Obat kulit lain

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Polikresulin Albothyl Lar. Pekat 10 ml Pharos 2 fls2. Ext. plasenta, neomisin-SO4 Bioplacenton Gel 15 g Kalbe Farma 3 tube3. Hidrokinon 2% Melanox Krim 15 g SDM 2 tube4. Klindamisin Mediklin Gel 1,2% 15 g 1 tube5. Asam Retinoat Vitacid Krim 0,05% 15 g

Gel 0,025% 20 g1 tube1 tube

M. OBAT TELINGA

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Docusat Na Waxsol Tetes 0,5% 10 ml Alpharma 1 fls2. Gentamycin SO4 Garamycin Tetes 0,3% 5 ml Schering P 2 fls3. Kloramfenikol + Polimiksin

B SO4 + BenzocainOtolin Tetes 10 ml Kalbe Farma 2 fls

N. OBAT MATA

1. Antiradang mata

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Betametason Celeston Eye Drop Tetes 5 ml 0,1%) Schering P 1 fls2. Oksitetrasiklin Terra Cortril Salep 3,5 g Pfizer 2 tube

2. Antiglaukoma

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Pilokarpina HCl Cendo Carpine Tetes 1% 5 ml Cendo 2 fls2. Betaxolol HCl Betoptima Tetes 0,25% 5 ml Alcon 1 fls

3. Antiinfeksi

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Siprofloksasin Siprofloksasin (G) Tetes 3% 5 ml Indo Farma 2 fls2. Kloramfenikol Kloramfenikol (G) Tetes 0,5% 5 ml 2 fls


40Tetes 1% 5 ml 2 fls

3. Gentamicin Gentamicin (G) Tetes 3% 5 ml 2 fls4. Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin (G) Salep 1% 3,5 g 2 tube5. DMT, neomisin SO4,

polimiksin-B SO4Cendo Xitrol Tetes 5 ml Cendo 1 fls

O. ANTISEPTIK/ANTIINFEKSI MULUT

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Dekualinum klorida Degirol 0,25 mg/ tablet hisap Darya Varia 10 strip2. Fradiomycin, gramisidin FG-Trochees (2,5+1)mg/tablet hisap Meiji 5 strip

Lampiran 30

Daftar Obat Bebas dan Bebas Terbatas

pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA

A. OBAT SALURAN NAFAS

1. Obat Batuk dan Flu

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi (tiap 5 ml) Produsen Jumlah1. Anakonidin Sirup 60 ml DMP HBr 5 mg, GG 25 mg,

Pseudoefedrin 7,5 mg, CTM 0,5 mgKonimex 2 fls

2. Benadryl CM

Sirup 30 mlSirup 60 ml

Difenhidramin HCl 12,5 mg, NH4Cl 125 mg, na sitrat 50 mg, menthol 1 mg,

Pfizer 2 fls1 fls

3. Benadryl DMP

Sirup 30 ml Difenhidramin HCl 5 mg, DMP HBr 7,5 mg, fenilefrin HCl 5 mg, NH4Cl 62,5 mg, na sitrat 25 mg, alkohol 3%

2 fls

4. Benadryl DMP Child


Dekstrometorfan HBr 7,5 mg, pseudoefedrin HCl 15 mg

Pfizer 2 fls1 fls

5. Laserin Sirup 30 mlSirup 60 ml Sirup 110 ml

Herba euphorbiahirta 0,15 g, jahe 6 g, cengkeh 0,6 g, daun sirih 1,8 g, daun saga 0,3 g, buah kardamon 0,15 g, Mentha arvensis 0,15 g, daun hibiscus 0,15 g, minyak permanen 0,015 ml, sari akar manis 0,015 g

Mecosin 2 fls2 fls1 fls

6. Bisolvon Sirup 60 mlSirup 50 ml

Bromhexin HCl 4 mg/5 mlBromhexin HCl 8 mg/5 ml

Boehringer 2 fls1 fls

7. OBH Batuk dan Flu

Sirup 100 ml NH4Cl 50 mg, glycyrrhizae succus 150 mg, efedrina HCl 5 mg, CTM 2 mg, mentol 2,5 g, ol. Menth. piperitae 10 mg

Indofarma 5 fls

8. Vicks Form 44 Anak


Dekstrometorfan hidrobromida 3,5 mg, guanifenesin 50 mg

Procter & Gamble

2 fls2 fls

9. Vicks Form 44


Dekstrometorfan hidrobromida 5 mg, doksilamina suksinat 3 mg

2 fls2 fls

10. Woods Pepp. Child


Guafenesin 50 mg Kalbe Farma

2 fls2 fls

11. Woods Ekspektoran


Bromheksin HCl 4 mg, guafenesin 100 mg 2 fls2 fls


4112. Woods

AntitusifSirup 30 mlSirup 60 ml

DMP HBr 7,5 mg, difenilhidramin HCl 12,5 mg

2 fls2 fls

13. Komix Sachet 7 ml DMP HBr 15 mg, NH4Cl 100 mg, CTM 2 mg

Bintang Toedjoe

1 box

14. Komix G Sachet 7 ml GG 100 mg, DMP HBr 15 mg, CTM 2 mg 1 box15. Komix G

OBHSachet 7 ml Succus Liq 167 mg, GG 100 mg, Efedrin

HCl 4 mg, CTM 2 mg1 box

16. Komix Kid OBH

Sachet 5 ml (rasa madu)

Succus Liq 167 mg, GG 50 mg, CTM 2 mg, Efedrin 4 mg

1 box

17. Decadryl Sirip 60 ml Difenhidramin HCl 13,5 mg, NH4Cl 131,5 mg, Na Sitrat 55 mg, Menthol 1 mg, Alkohol 5 %

Harsen 2 fls

18. Decolsin Susp 60 ml Pamol 150 mg, PPA 62,5 mg, etilefedrin 62,5 mg, CTM 0,75 mg, DMP 5 mg, Guaifenesin 50 mg

Medifarma 2 fls

19. Actifed DM Sirup 60 ml Tripolidina HCl 1,25 mg, pseudoefedrina HCl 30 mg, DMP HBr 10 mg

Glaxo SmithKline

2 fls

20. Inza Tablet Pamol 400 mg, PPA 12,5 mg, CTM 1 mg Konimex 1 box21. Decolgen Tablet PPA HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Pamol

300 mg, vit C 25 mgMedifarma 1 box

4. Neozep Forte

Tablet PPA HCl 15 mg, Pamol 150 mg, CTM 2 mg, salisilamid 150 mg, vit C 25 mg

1 box

5. Vicks Inhaler

Inhaler Mentol 41,5%, kamfer 41,5%, metil salisilat 12,3%

Procter & Gamble

1 box

6. Vicks Vaporub

Salep Kamfer 5,26%, eucalyptus oil 1,33%, mentol 2,82%

10 pot

7. Mixagrip kapletsirup 60 ml

Pamol 500 mg, PPA 25 mg, CTM 2 mg Dankos 1 box2 fls

8. Panadol cold & flu

Tablet Parasetamol 500 mg, DMP HBr 15 mg Sterling 1 box

9. Bodrexin Sirop 60 ml Pamol 80 mg, CTM 0,4 mg, PPA HCL 2 mg, Na sitrat 6 mg, GG 20 mg

Tempo Scan

2 fls

10. Bodres Flu & Batuk

Tablet Pamol 500 mg, PPA HCl 15 mg, DMP HBr 10 mg

1 box

2. Antiasma

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Neo Napacin Tablet Efedrina HCl 12,5 mg,

teofilin 130 mg, Konimex 1 box

2. Asthma Soho Kapsul Teofilin 130 mg/kapsul Interbat 1 box3. Asmasolon Tablet Teofilin 130 mg,

Efedrin HCl 12,5 mgMedifarma 1 box

B. OBAT SALURAN CERNA

1. Antasida

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Mylanta Tablet

Susp 150 mlAl(OH)3 + Mg(OH)2 @ 200 mg, simetikon 20 mg

Pfizer 1 box2 fls

2. Promag tablet Al(OH)3 200 + Mg(OH)2 @ 200 Kalbe 1 box


42mg, simetikon 15 mg Farma

3. Promag Double Action

tablet Famotidine 10 mg, Kalsium karbonat 800 mg, Mg(OH)2 165 mg

5 box

4. Waisan serbuk Mg trisilicate 300 mg, Al(OH)3 300 mg, Simetikon 30 mg

Bintang Toedjoe

1 box

2. Antidiare

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Neo Entrostop tablet Attapulgit 650 mg, pectin 50 mg Kalbe Farma 1 box2. New Diatabs tablet Attapulgit 600 mg Medifarma 1 box3. Neo Diaform tablet Kaolin 550 mg, Pectin 20 mg Corsa 1 box4. Diapet kapsul Extr. Biji Coix lacrima jobi 18 %, Psidii

fol extr 23,5 %, Phellodendri radix 23 %, curcumae 12,5 %, rimpang coptidis 23 %

Soho 1 box

5. Diapet NR kapsul Attapulgit 42 %, Karbon aktif 10 %, Psidii fol.extr 10 %, extr.rimpang kunyit 8 %, Coicis semen 17 %, Extr.Chebulae fructus 3 %, Extr.Granati pericarpium 3 %

1 box

3. Larutan Elektrolit

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Oralit OGB Sachet 200 ml Glukosa, NaCl, Na Bic, CaCl2 Kimia Farma 1 box2. Phedialyte Lar 500 ml NaCl, KCl, Sitrat, Dextrose Abbot 2 fls

4. Laksatif

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Dulcolax suppositoria Bisakodil 5 mg (pediatric)

Bisakodil 10 mgBoehringer Ingelheim

1 box

tablet Bisakodil 5 mg 1 box2. Laxadin Sirup 60 ml Fenolftalein 55 mg, paraffin

cair 1,200 mg, Gliserin 378 mgGalenium 2 fls

5. Antiemetik

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Antimo tablet Dimenhidrinat 50 mg Phapros 1 box2. Antimo Anak sachet Dimenhidrinat 12,5 mg 1 box

C. ANALGESIK

1. Analgesik, Antipiretik Oral

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Parasetamol tablet Parasetamol 500 mg Indofarma 1 fls @


431000 tab

2. Aspirin tablet Aspirin 500 mg Bayer 5 strip3. Panadol tablet

sirop 60 mldrops 15 ml

Parasetamol 500 mgParasetamol 150 mg/5 mlParasetamol 80 mg/8 ml

Sterling 1 box2 fls2 fls

4. Panadol Extra kaplet Pamol 500 mg, kafein 65 mg 1 box5. Bodrex tablet Pamol 600 mg, Kofein 50 mg Tempo

Scan1 box

6. Bodrexin tablet Asetosal 80 mg, Glisin 40 mg 3 box @ 30 tab

7. Bodrex Migra tablet Pamol 350 mg, Propifenazon 150 mg, kafein 50 mg

5 strip

8. Feminax tablet Pamol 500 mg, ext. hiosiamin 19 mg Konimex 1 box9. Oskadon tablet Parasetamol 500 mg, kafein anhidrat

35 mgSupra Ferbindo

1 box

10. Naspro

Naspro Forte

tablettablet kunyahkaplet salut selaput

Asetosal 300 mgAsetosal 100 mgAsetosal 650 mg, Mg(OH)2 50 mg, Al(OH)3 50 mg

Nicholas 1 box1 box1 box

11. Poldan Mig kaplet Pamol 400 mg, asetosal 250 mg, kafein 65 mg

Sanbe Farma

1 box

12. Neo Rheumacyl tablet Parasetamol 350 mg, Ibuprofen 200 mg

Tempo Scan

2 box

13. Tempra sirop 60 mlsirop 120 mldrops 15 ml

Parasetamol 160 mg/5 ml

Parasetamol 80 mg/8 ml

Bristol Myers Squibb

2 fls1 fls2 fls

14. Termorex sirop 30 mlsirop 60 ml

Parasetamol 160 mg/5 ml Konimex 2 fls1 fls

2. Analgesik, Antiradang topical

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Counterpain

Counterpain Cool

Krim 5 gKrim 15 gGel 15 g

Metil salisilat, menthol, eugenol

Bristol-Myers Squibb

2 tube2 tube3 tube

2. Balpirik Extra KuatMerah, Kuning, Hijau

@15 g Cajuputi oil, Eucalypti oil, Menthol, Camphor, Pepp.oil, Clove oil, Metil salisilat

Artois @ 3 pot

3. Cap Lombok Koyo Cabe Extrak Capsici 3 % Indo Abadi 1 box4. Salonpas

Salonpas HotKrim 15 gKoyo

Metil salisilat, mentholMetil salisilat, ext capsici

Hisamitsu 1 box1 box

5. Voltaren Emulgel 20 g Diklofenak 1 % Novartis 1 tube

D. DERMATOLOGIKUM

1. Fungisidum

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Canesten krim 5 g Klotrimazol 1% Bayer 5 tube2. Kalpanax tingtur (15ml)

ointment 5 gAsam salisilat 4%, asam benzoat 4%, povidon iodin 10%

Kalbe Farma 3 fls2 tube

3. Daktarin Krim 5 g Mikonazol 1 % Janssen 5 tube


444. Salep 88 Krim 6 g Meccaya 5 pot5. Fungiderm Krim 5 g Klotrimazol 1% Janssen 5 tube

2. Antipruritis

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Caladine Powder

Lotion 60 mlKalamin 10%, ZnO 2%, kamfer 0,05 %,mentol 0,01%

Yupharin 3 fls3 fls

2. Herocyn serbuk tabur Bals. peru 2%, ZnO 3,5 %, belerang endap 1,42%, as.salisilat 0,8 %, kamfer 0,31%, mentol 0,47%

Coronet Crown 5 fls

3. Salicyl talk Serbuk tabur Asam salisilat 3% Ikapharmindo 5 fls4. Physohex botol 60 ml Triclosan Sanofi Aventis 2 fls

3. Antiacne

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. JF Sulfur Sabun Sulfur Presipitat 5 %, 10 % Yupharin 3 sabun2. Verile Gel 10 g As.salisilat 0,5%, As.borat 1%,

Resorcinol 2%, Allantoin 0,1%, Triclosan 0,1%, alcohol 25%

Medikon 2 tube

4. Obat Kulit Yang Lain

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Peditox Suspensi Combiphar 3 fls2. Betadine Shampo 100 ml Povidone Iodin 4 % Mahakam

Beta Farma2 fls

3. Selsun Shampo 60 ml Selenium Sulfida 1,8 % Abbott 2 fls4. Selsun Blue Shampo 60 ml Selenium Sulfide 1 % 2 fls

E. ANTISEPTIKUM LOKAL

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Enkasari larutan 120 ml Sari daun saga, sari daun sirih,

sari akar kayu manis, mentholKimia Farma 2 fls

2. Listerin Antiseptic Mouthwash

80 ml Timol 0,06%, eukaliptol 0,09%, menthol 0,04%, metil salisilat 0,05%, Alcohol 22,86%

Pfizer @ 2 fls

3. Betadine Antiseptik luka

5 ml15 ml

Povidon Iodin Mahakam Beta farma

5 fls5 fls

Betadine Kumur 50 ml 1 flsBetadine Vaginal Douche

100 ml 1 fls

4. Rivanol 200 ml Medifarma 5 fls

F. OBAT MATA

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Braito Tetes 0,5 ml

Tetes 5 mlTetrahidrozolin HCl 0,05% Konimex 3 strip

2 fls2. Insto Tetes 15 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%, Sterling 5 fls


45asam borat

3. Rohto Cool Tetes 15 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%, Mg-L-Aspartat : K-L-Aspartat (1:1), klorbutanol 0,05%

Rohto 2 fls

4. Rohto Tears Tetes 10 ml KCl 0,08%, NaCl 0,44%, NaH2PO4 0,04% 2 fls5. Visine Tetes 10 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05% Pfizer 5 fls6. Visine Extra Tetes 10 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, PEG400 1% 2 fls

G. ANTELMINTIKUM

No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Combantrin 125 mg/ml suspensi 10 ml

250 mg/ml suspensi 10 mlPirantel pamoat Pfizer 2 fls

2 fls2. Upixon 1 g/5 ml sirup 15 ml Piperazin Bayer 2 fls

H. OBAT DARAH (antihemoroid)

No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Ambeven Kapsul Medikon 1 box2. Anusol Suppositoria Warner-Lambert 1 box

I. OBAT METABOLISME DAN GIZI

No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Multivitamin/

Multivitamin + mineral

SupradynSupradyn Junior

EffervescentTablet kunyah

Bayer 2 fls1 box

Enervon-C tablet Medifarma 3 boxEnervon-C plus sirup 60 ml 2 flsBecefort sirup 60 ml Phapros 1 flsCerebrovit Kapsul Kalbe Farma 1 boxCerebrovit X-Cel Kapsul 1 boxTheragran-M Tablet Bristol-Myers 1 boxZevit C Kaplet Tempo Scan 1 boxExtra Joss Sachet Bintang Toedjoe 5 boxCurcuma Plus sirup Soho 2 flsBiolysin sirup 100 ml Bernofarm 3 flsKiddi Pharmaton Sirup 60 ml

Sirup 125 mlBoehringer Ingelheim

2 fls1 fls

Cerebrofort Sirup 100 ml Kalbe Farma 1 flsScott’s Emulsion Emulsi 400 ml GlaxoSmithKline 2 fls

2. Vitamin-C Vit C (G) tablet Kimia Farma 1000 tabVitacimin tablet Takeda 2 boxXon-Ce tablet Kalbe Farma 2 boxVit C IPI tablet Supra Ferbindo 2 fls

3. Vitamin C + kalsium

CDRCDR Fortos

Tablet effervescent

Bayer 2 fls1 fls

4. Tonikum Hemaviton kapsul Tempo Scan 1 boxHemaviton Action kapsul 1 boxHemaviton Skin Nutrient kapsul 1 boxHemaviton Jreng sachet 2 boxStimuno Sirup 60 ml

KapsulDexa Medica 2 fls

1 boxX-gra kapsul Phapros 1 box

5. Vitamin B Vit B1 (G) 50 mg/tablet Kimia Farma 1000 tab


46100 mg/tablet 1000 tab

Vit B6 (G) 25 mg/tablet 1000 tabVit B12 (G) 50 mcg/tablet

100 mcg/tablet1000 tab1000 tab

Vit B complex (G) tablet 1000 tabVit B complex IPI tablet Supra Ferbindo 2 fls

6. Vitamin B kombinasi

Neurosanbe Plus Kaplet Sanbe Farma 1 boxNeurodex Drag Dexa Medica 1 boxNeurobat Drag Interbat 1 boxNervitone E Drag Combiphar 1 box

7. Vitamin A Vit A (G) 6000 IU/tab20000 IU/tab

Kimia Farma 1 fls1 fls

8. Vitamin E Tocopherine 10 mg/drag Soho 1 boxNatur E 100 IU/kaps.lunak Darya Varia 1 box

9. Kalsium + Vitamin

Ossoral tablet Dexa Medica 1 boxOsteocal tablet kunyah Niholas 1 boxOsfit kaplet Kalbe Farma 1 box

I. OBAT TRADISIONAL

No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Antangin sirup 15 ml/sachet Deltomed 1 box2. Antangin JRG tablet3. Lelap tablet Soho 1 box4. Slimming tea sachet Mustika Ratu 2 box5. Pacekap Pro-Siten sachet Puspointernusa 1 box @ 12

sachetPacekap Pro-MuratPacekap Pro-LestorPacekap Pro-Uric

6. Pacekap Herbal Hi Ric kapsul 1 box @ 30 kapsPacekap Herbal KolestPacekap Herbal Hi TenPacekap Herbal Diabet

7. Bersih darah kapsul Kembang Bulan Farma 2 box @ 12 kaps8. Darsi kapsul Borobudur 1 box @ 12 kaps9. EM Capsule 2 fls @ 12 kaps10. Diyet pil 2 box @ 15 pil11. Susut Perut kaplet 2 box @ 30 kapl12. Merit pil Sari Sehat 5 sachet @ 30 pil13. Curmino Plus kapsul Jamu Iboe 2 box @ 30 kaps14. Garlica


47

Lampiran 31

PKRT lain dan Alat Kesehatan

1. Minyak Gosok & Koyo

No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Caplang 30 ml minyak kayu putih

30 ml minyak telon60 ml minyak urut20 g balsem gosok

Eagle Indo Pharma

3 fls3 fls2 fls2 pot

2. Cap Gajah 60 ml minyak kayu putih50 ml minyak telon

Usfi 5 fls5 fls

3. Konicare 125 ml minyak kayu putih60 ml minyak telon

Konimex 5 fls5 fls

4. Cap Kapak 5, 14, 28, 56 ml minyak angin Yahi Utama @ 2 fls5. Balpirik kayu putih Balsem gosok 15 g Artois 2 pot6. Geliga Balsem gosok 40 g Eagle 2 pot7. Cap tawon Minyak gosok 20 ml, 60 ml Tawon Jaya @ 3 fls8. Banleng Minyak gosok 15 ml & 50 ml Sansidarta @ 3 fls9. Salonpas Gel 15 g Hisamitsu 5 tube

2. Kontrasepsi Non Hormonal

No. Nama Dagang Produsen Jumlah1. Durex Anugrah Pharmindo Lestari @ 2 box2. Fiesta DKT Indonesia @ 2 box3. Sutra @ 2 box

3. Alat Uji Kehamilan

No. Nama Dagang Produsen Jumlah1. Sensitif Danpac Pharma 3 strip2. One Med Beijing Bluecross 5 strip3. Akurat Diagnosa Dipobiotek 5 strip


48

4. Perlengkapan Bayi dan Wanita (Kosmetika)

No. Nama Dagang Sediaan Jumlah1.

CussonsZwitsalJohnson & Johnsons

SabunShampoBedakBaby oilParfum

@ 5 biji@ 3 fls@ 3 fls@ 2 fls@ 2 fls

2. Cossons, Mami Poko, Sweety, Diapers Pampers @ 2 pak3. Hers, Laurier, Kotex, Softex Pembalut wanita @ 2 pak4. Diapers Pampers dewasa 3 pak5. Sabun sirih, Resik V Larutan @ 2 fls6. Zwitsal, Pepsodent gigi susu, Formula Jr, Cussons Kid Pasta gigi 50 g @ 2 tube7. Mitu, Cussons, Zwitsal Tisu Basah @ 2 strip8. Pinky, Cussons Baby Cotton Buds @ 2 pack10. My Baby Dot dan Botol @ 5 buah11. Handy Clean, Nuvo Hand Sanitizer Gel 50 ml @ 3 fls12. Marck’s (Putih, Crème, Rose) Bedak @ 2 wadah

5. Produk Nutrisi/Enteral

No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Diabetasol Bubuk 185 g Kalbe 2 box2. Bebelac 1 2 Bubuk 150 g Tempo scan @ 2 box3. Creme Nutricia Bubuk 310 g Nutricia 3 box4. Milna Biskuit Biskuit 150 g Kalbe 3 box5. Nutrilon Low Lactose Bubuk 400 g Nutricia 2 box6. SGM LLM Bubuk 300 g Sari Husada 2 box7. SGM Sereal Bubuk 125 g Sari Husada 3 box8. Anlene Actifit + Gold Bubuk 900 g New Zeland @ 2 box9. Chil Kid plus DHA Bubuk 400 g Morinaga 2 box10 Nestle bubur susu Bubuk 300 g Nestle @ 2 box

6. Alat Kesehatan

No. Macam/Nama Dagang Ukuran Produsen Jumlah1. Spuit Injeksi 3, 5, 10 ml Terumo @ 10 biji2. Infuse set - Surflo 5 biji3. Sarung tangan - Sensi Glove 1 box4. Perban 2,5 cm x 1 m

2,5 cm x 4 cmLeukofix 6 buah

5. Hansaplast plester luka - Beiersdors @ 1 box6. Hansaplast plester kompres - 1 box7. Bye-Bye Fever - Hisamitsu 1 box8. Kasa Steril

Kasa Hidrofil16 x 1640 x 80 cm

Kasa Husada 10 buah10 buah

9. Kapas 25, 50, 100 g500 & 1000 g

Kasa Husada @ 5 buah@ 3 buah

10. Masker - Skinner Production

1 box

11. Termometer oral - Safety 3 biji


49

7. Minuman

No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Larutan penyegar cap Kaki Tiga Larutan 100 ml Sinde Budhi Sentosa 3 @ 6 fls2. Vegeta Sachet Sari Enesis Indah 5 box @ 6

sachet3. Adem Sari4. Navico Larutan 120 ml Kara 5 fls5. Aqua Gelas 240 ml

Botol 600 mlDanone 1 box

6. Soft Drink (Cola, Fanta, Sprite) Botol 200 ml Coca Cola Company @ 1 krat7. Pro Sweat Isotonik Kaleng 330 ml 1 box8. Poccari Sweat Botol 500 ml

Kaleng 330 mlAmerta Indah Otsuka 1 box

1 box9. You C 1000 Botol 140 ml Djojonegoro 1 box10. Kiranti Botol 150 ml Ultraprima Abadi 1 box11. Frestea Botol 200 ml Coca Cola Botling 2 krat12. Honey Jus Kotak 200 ml Madu Nusantara 1 box13. Bee Jelly Botol 100 ml 1 box14. Ultra Milk (Coklat, Strawbery,

Krim)Kotak 150 mlKotak 200 ml

Ultra Jaya Milk @ 1 box

Lampiran 32

Suplai dan Bahan Baku Apotek

No. Nama Produsen Jumlah1. Alkohol 70 % Brataco Chemistry 1 fls (1 L)2. Alkohol 96 % 1 fls (1 L)4. Aqua Pro Injeksi Otsuka 2 fls @ 25 ml5. Kafein Brataco Chemistry 1 kg8. KMnO4 1 kg9. ZnO 1 kg10. Asam Salisilat 1 kg11. Asam Borat 1 kg12. MgSO4 1 kg13. Cangkang kapsul No. 00, 0, 1, 2, 3 @ 1 kantong14. Kertas perkamen 5 rim15. Botol Kaca 25, 50, 100 ml @ 10 botol16. Botol Plastik 50, 100 ml @ 10 botol17. Wadah bedak 50 wadah18. Pot Plastik 30, 50 ml @ 10 pot

proposal pendirian apotek

Documents