18

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Prolaps UteriMenurut Paraton dkk, prolaps uteri adalah turun atau keluarnya sebagian atau seluruh uterus dari tempat asalnya melalui vagina sampai mencapai atau melewati introitus vagina (Gambar 1).1 Menurut Tinelli dkk, prolaps uteri adalah hilangnya dukungan fibromuskular terhadap visera pelvis sehingga terjadi penonjolan pada vagina dan menyebabkan turunnya organ-organ di dalam pelvis ke dalam vagina terutama uterus.2

Gambar 1. Prolaps Uteri.

Secara umum, sistem grading pada prolaps uteri dibagi menjadi 4 kelas menurut ketentuan ICS (International Continence Society), AUGS (American Urogynecologic Society), dan SGS (Society of Gynecologic Surgeous). Berdasarkan perjalanan perkembangan sistem grading prolaps, sistem grading prolaps telah mengalami perubahan beberapa kali (Gambar 2). Sistem grading pertama kali dikemukakan oleh Baden dan Walker pada tahun 1972. Sistem Baden dan Walker menggunakan suatu klasifikasi yang disebut Six-digit classification. Grading yang dikemukakan oleh Baden dan Walker menggunakan tingkat 0 (kemungkinan terbaik) hingga 4 (kemungkinan terburuk) yang akan menghubungkan 6 klasifikasi yang dibuat oleh Baden dan Walker. 6 klasifikasi tersebut adalah: segmen anterior vagina: (1) uretrokel, (2) sistokel; segmen superior vagina: (3) prolaps, (4) enterokel; segmen posterior vagina: (5) rektokel, dan (6) laserasi perineal kronis. Dengan sistem ini,bila seorang wanita tidak mengalami kelainan pada 6 komponen di atas, maka penulisan dalam sistem ini adalah 0-0---0-0---0-0. Sedangkan bila pada pasien ditemukan uretrokel telah melewati hymen, sistokel kedalam hymen, dan segmen superior dan posterior normal, maka penulisan pada sistem ini adalah 3-2---0-0---0-0. Pada sistem ini hymen ring digunakan sebagai dasar dalam menentukan grading.3Sistem grading lain yang pernah digunakan secara global adalah sistem grading dari Beecham yang dikemukakan pada tahun 1980. Beecham mengungkapkan bahwa uretrokel tidak bisa dianggap suatu yang berdiri sendiri. Uretrokel merupakan suatu bagian dari sistokel sehingga Beecham menganggap bahwa defek yang terjadi pada segmen anterior vagina disebut sistouretrokel. Sistem grading yang dikemukakan Beecham dibagi menjadi 3 tingkat (grade), yaitu Grade 1 hingga Grade 3 dan mengunakan introitus vagina sebagai dasar dari sistem grading tersebut.3

Gambar 2. Perkembangan sistem grading POP.

Dari 2 sistem grading diatas, para tenaga medis khususnya dokter mengalami kesulitan dalam memberi grading pada pasien dengan prolaps, dan membuat komunikasi antara dokter yang satu dan yang lain menjadi tidak baik, sehingga pada tahun 1996, ICS, AUGS, dan SGS bekerja sama untuk merumuskan kembali sistem grading pada prolaps sehingga pada penggunaanya tidak rumit dan mudah untuk diaplikasikan. Sistem grading yang dikemukakan oleh ICS, AUGS, dan SGS disebut Quantitative Pelvic Organ Prolapse atau sering disingkat dengan POP-Q. Deskripsi sistem grading POP-Q dijelaskan pada Tabel 1 dan Gambar 3. Pada sistem POP-Q untuk melakukan grading harus dilakukan pemeriksaan fisik pada genitelia eksterna dan vaginal canal. Untuk menghindari kesalahpahaman pada struktur penonjolan vagina, maka sistem POP-Q menggunakan segmen saluran reproduksi terbawah sebagai dasar untuk pengganti sistem sebelumnya seperti sistokel, rektokel, dll.3

Tabel 1. Deskripsi grading pada POP-Q.

Gambar 3. Gambaran grading POP-Q.

B. EpidemiologiDi Sweden, sekitar 15 persen dari total perempuan yang berumur di atas 40 tahun menderita proplas uteri. Insiden prolaps uteri meningkat seiring dengan bertambahnya umur, pada wanita yang telah mencapai umur 80 tahun di Sweden 11 persen nya pernah melakukan operasi prolaps uteri atau inkontinensia urin sebanyak 1 kali, sedangkan 29 persen melakukan operasi ulang (lebih dari satu kali operasi). Seiring dengan bertambahnya usia, perawatan prolaps uteri dan vagina juga semakin meningkat.4 Di Amerika, sekitar 300.000 pasien menjalani operasi prolaps organ pelvis setiap tahunnya.5 Dalam sebuah survey pada masyarakat di Belanda, 75 persen dari total wanita yang berumur 45-85 tahun memiliki prolaps dengan derajat ringan, sedangkan 3-12 persennya memiliki prolaps dengan gejala khas yang nampak (terlihat jelas dan dapat terasa adanya benjolan di dalam vagina).6 Di Swedia, dari 1.000 populasi wanita berumur 60 tahun, 28 persennya dilaporkan memiliki gejala klinis prolaps uteri.7 Pada tahun 2005, Swift melakukan penelitian berhubungan dengan prolaps uteri. Dari hasil penelitian itu didapatkan dari total populasi 1004 perempuan yang berumur 18 hingga 83 tahun, prevalensi prolaps uteri stage 0 adalah 24%, stage 1 adalah 38%, stage 2 adalah 35%, stage 3 adalah 2%.8

C. EtiologiUterus merupakan organ pada wanita yang disekitarnya dikelilingi oleh otot dan ligamen-ligamen. Ketika otot-otot dan ligamen-ligamen tersebut mengalami kelemahan menyebabkan kekuatan otot/ligamen untuk menahan uterus berkurang sehingga uterus dapat turun ke vagina.9Secara umum, penyebab dari prolaps uteri terdiri dari beberapa faktor, yaitu hilangnya dukungan oleh interaksi yang kompleks antara levator ani, vagina, jaringan ikat, serta cedera neurologis dari peregangan saraf pudenda yang mungkin terjadi pada saat persalinan. Pada perempuan yang sehat, dimana fungsi levator ani masih berjalan dengan baik dan vagina memiliki kedalaman yang adekuat, bagian atas vagina terletak hampir horisontal dalam keadaan berdiri. Akibatnya, terjadi suatu proses penutupan katub atau flap valve dimana vagina bagian atas mekanan levator plate ketika terjadi peningkatan tekanan intra-abdominal (Gambar 4). Ketika levator ani mengalami kelemahan, menyebabkan pergerakan dari yang awalnya horisontal menjadi posisi semi vertikal, membentuk suatu hiatus genitalia yang luas, menyebabkan struktur panggul mengandalkan jaringan ikat sepenuhnya untuk menyokong organ-organ di dalam panggul. Ketika jaringan ikat juga mengalami kegagalan dalam menyokong organ-organ di dalam pelvis akibatnya terjadi penurunan kolagen pada jaringan ikat serta dapat terjadi robekan, dan hasil akhirnya terjadilah prolaps organ pada panggul terutama dalam hal ini adalah uterus.10

Gambar 4. Flap valve

D. Faktor RisikoDari segi etnis, etnis Hispanik merupakan etnis yang memiliki persentase terbesar terkena prolaps uteri, sehingga dapat dikatakan bahwa suku hispanik memiliki risiko yang tinggi terkena prolaps uteri. Secara umum, faktor risiko yang tinggi pada prolaps uteri adalah:1. Bertambahnya usia2. Peningkatan BMI3. Menopause4. Sosio-ekonomi rendah10Pada pasien-pasien dengan tekanan intra-abdominal yang tinggi juga memiliki risiko tinggi terkena prolaps uteri. Peningkatan tekanan intra-abdominal dapat disebabkan oleh:1. Batuk kronis pada perokok2. Penyakit paru kronis3. Konstipasi kronis4. Mengangkat bebab yang terlalu berat10Selain itu riwayat persalinan seperti jumlah kehamilan, proses persalinan lama, episiotomi, dan berat bayi meningkatkan risiko prolaps uteri. Pada pasien-pasien yang menjalani bedah histerektomi atau bedah prolaps juga meningkat risiko prolaps uteri.10

E. Tanda KlinisTanda klinis prolaps uteri didapatkan pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan penurunan uterus keluar vagina terutama pada saat pasien mengejan atau dengan traksi ringan pada serviks dengan menjepit serviks menggunakan klem Allis atau tenakulum.11

F. Gejala KlinisGejala klinis prolapsus uteri meliputi:1. Perasaan berat di perut bagian bawah, ada benjolan di introitus vagina pada saat duduk dan berdiri, perasaan ini hilang apabila penderita pada posisi tidur.2. Dapat pula disertai dengan gangguan berkemih, terutama pada prolapsus uteri derajat IV, karena urethra terlipat ke atas.3. Konstipasi dikeluhkan pula apabila prolapsus uteri sudah mencapai derajat III-IV.1

G. Pemeriksaan FisikBila prolaps terlihat pada introitus vagina dan penonjolan pada vagina muncul pada saat pasien melakukan manuver Valsava maka perlu dilakukan pemeriksaan secara sistematis. Dengan posisi supinasi, pasien berbaring di atas meja pemeriksaan. Bagian kepala pada meja pemeriksaan ditinggikan 45 derajat, kemudian gunakan spekulum vagina (Gambar 6) untuk melakukan pemeriksaan pada vagina. Ketika pasien melakukan manuver valsava, spekulum dikeluarkan perlahan-lahan. Perhatikan sejauh mana serviks atau dinding vagina mengikuti spekulum.10

Gambar 5. Spekulum vagina.

Untuk menilai dinding anterior vagina, dinding posterior vagina ditarik menggunakan fixed blade (Gambar 7) dan penonjolan pada dinding anterior vagina pada saat pasien melakukan manuver valsava dicatat. Sedangkan untuk pemeriksaan pada dinding posterior sama dengan pemeriksaan dinding anterior hanya saja dilakukan terbalik. Kemudian perhatikan juga apakah ada decubitus ulcer.10

Gambar 6. Fixed blade.

Pemeriksaan bimanual (Gambar 8) dan rektovaginal (Gambar 9) membantu untuk mengidentifikasi apakah ada kelainan panggul. Jika pada pemeriksaan ini tidak ditemukan adanya prolaps, namun pasien merasa ada penonjolan di dalam vagina, maka pemeriksaan dilakukan dengan posisi berdiri dan pasien melakukan manuver valsava.10

Gambar 7. Pemeriksaan bimanual.

Gambar 8. Pemeriksaan rektovaginal.

H. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis yang paling utama adalah pasien merasa ada benjolan di dalam vaginanya, sedangkan pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan uterus ke dalam vagina. Pemeriksaan yang dilakukan dapat dilakukan dengan cara pasien dalam posisi tidur maupun berdiri.12

I. Diagnosis Banding1. Pemanjangan serviks (elongated cervix)Tidak semua kasus penonjolan serviks merupakan prolaps uterus. Pada beberapa kasus, penonjolan serviks merupakan akibat dari hipertropi dari serviks yang dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit infeksi seperti cervicitis. Selain itu penonjolan serviks di dalam vagina juga dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan kongenital atau bawaan sejak lahir, sedangkan pada otot-oto dinding panggul tidak ditemukan adanya kelemahan.132. SistokelProlaps pada organ pelvis yang melibatkan kandung kemih dan atau uretra yang menonjol ke dalam vagina (Gambar 10). Disebut juga Anterior Compartment Prolapse.14

Gambar 9. Sistokel.

3. EnterokelMerupakan penonjolan pada dinding posterior vagina yang disebabkan karena penonjolan usus halus ke dalam vagina.144. RektokelMerupakan penonjolan dinding posterior vagina yang disebabkan penonjolan rektum ke dalam vagina (Gambar 11).14

Gambar 10. Rektokel.

5. Kelemahan dinding vagina lateral14

J. PenyulitPada prolaps uteri derajat III-IV dapat disertai dengan gangguan berkemih dan apabila hal ini terjadi dan penanganannya tidak adekuat dapat menyebabkan mudahnya terjadi infeksi saluran kemih (ISK).1

K. PenatalaksanaanBerikut penatalaksanaan prolaps uteri:1. Prolapsus uteri tanpa keluhan tidak memerlukan pengobatan.2. Prolapsus uteri derajat I-II dapat dilakukan penanganan dengan latihan memperkuat otot-otot penunjang dasar pelvis dengan berlatih Kegel.3. Pada prolapsus uteri derajat III-IV apabila penderita menolak dilakukan operasi, pemasangan pesarium (Gambar 12) dapat dilakukan.4. Pada penderita pasca menopause pemasangan pesarium dilakukan dengan pemberian preparat estrogen dosis rendah:(a) Conjugated estrogen 0,3 mg/hari atau(b) Topikal estriol setiap hari selama 1 bulan dan dilanjutkan 2 kali/minggu. Preparat ini diberikan 4 minggu sebelum pemasangan pesarium.

Gambar 11. Macam-macam pesarium (dari kiri ke kanan) baris pertama: ring, ring with support, incontinence ring; baris kedua: donut, smith-hodge, gellhorn; baris ketiga: Gehrung,cube, dan inflatoball.Pemberian preparat estrogen untuk menghindari iritasi, infeksi, rasa nyeri, dan timbulnya fistula vesiko vagina. Penggunaan pesarium harus disertai dengan kontrol rutin setiap bulan.5. Apabila didapatkan keluhan inkontinensia stres, rektokel, enterokel, dilakukan operasi histerektomi.6. Operasi histerektomi pada prolapsus uteri dapat dikerjakan melalui laparotomi atau pendekatan per vaginal. Pada umumnya disertai dengan kolporafi anterior/posterior.1

Kegel ExercisePada dasarnya, latihan kegel merupakan latihan yang bertujuan untuk menguatkan otot-otot dinding panggul. Latihan kegel dilakukan dengan cara melakukan kontraksi pada otot-otot dinding panggul secara sistematis untuk meningkatkan kekuatan otot-otot pelvis. Latihan kegel yang paling sering dilakukan adalah kontraksi volunter, electrical stimulation, dan biofeedback training. Selain itu, kegel cone (Gambar 13) juga dapat digunakan untuk menambah beban pada saat latihan kontraksi otot-otot pelvis. Pada kebanyakan pasien yang mengalami prolaps dengan melakukan latihan kegel dapat memberikan hasil yang cukup memuaskan terhadap kesembuhan pasien.10

Gambar 12. Kegel cone.

Cara melakukan kontraksi otot panggul adalah sebagai berikut:a. Kosongkan kandung kemih sebelum memulai latihan. Pada saat buang air kecil, cobalah untuk menahan aliran urin yang keluar beberapa kali, hingga terbiasa untuk melakukan dan merasakan kontraksi pada otot-otot pelvis. Jangan menggunakan otot perut, paha, maupun bokong dalam melakukan latihan ini.b. Lakukan kontraksi pada dinding pelvis selama 10 detik.c. Kemudian relaksasi selama 10 detik.d. Lakukan sebanyak 10 kali dalam satu kali latihan dan ulang sehari sebanyak tiga kali (pagi, siang, dan malam).15Pada electrical stimulation, digunakan suatu alat yang disebut dengan TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). TENS (Gambar 14) diaplikasikan kepada pasien sedemikian rupa sehingga dapat mengalirkan listrik untuk menstimulasi syaraf pada pelvis dan merangsang kontraksi otot-otot dinding pelvis.16

Gambar 13. TENS

Biofeedback training merupakan suatu proses latihan yang bertujuan untuk mengetahui fungsi fisiologis yang terdapat pada organ-organ di dalam tubuh kita dengan menggunakan suatu alat yang menyediakan informasi mengenai aktifitas organ sehingga pemeriksaan dapat melakukan manipulasi fungsi organ yang bersangkutan sesuai dengan keinginan. Biofeedback training terdiri dari EMG (electromyograph), SEMG (Surface EMG), Perineometer, dan Vaginal Weights/Cones.17EMG (Gambar 15 dan Gambar 16) menggunakan surface electrode yang diaplikasikan kepada pasien untuk mengetahui potensial aksi dari otot skeletal yang mengalami kontraksi. Sedangkan SEMG menggunakan microvolts.17

Gambar 14. EMG.

Gambar 15. Aplikasi EMG kepada pasien.

Perineometer (Gambar 17) merupakan suatu alat yang dimasukkan ke dalam di vagina dan alat ini berfungsi sebagai pengukur kontraksi otot pelvis sekaligus dapat digunakan sebagai kegel exercise.17

Gambar 16. Perineometer.

Beberapa penelitian mengatakan bahwa biofeedback dengan menggunakan vaginal cones merupakan cara paling efektif dalam melatih otot-otot dinding pelvis. Hal ini juga dapat diinduksi dengan menggunakan electrical stimulation.17

PesariumPesarium merupakan sebuah alat yang dimasukkan ke dalam vagina untuk mengembalikan prolaps uteri ke posisi semula. Pesarium dapat digunakan pada jenis prolaps apapun baik dengan atau tanpa inkontinensia urin. Pada penggunaannya, setiap jenis pessarium memiliki keunggulan masing-masing (Tabel 2). Pada pemasangan pesarium dikatakan berhasil bila memenuhi syarat berikut:1. Pesarium tidak lepas ketika pasien batuk atau sedang melakukan manuver valsava.2. Pasien tidak terasa hal mengganjal (pesarium) ketikan pasien dalam keadaan berjalan, duduk, buang air kecil, dan buang air besar.3

Tabel 2. Keunggulan pesarium.

HisterektomiHisterektomi merupakan prosedur pembedahan untuk mengangkat uterus melalui vagina.18

Pendekatan laparotomiPendekatan laparotomi dapat dilakukan dengan sacrocolpopexy. Sacrocolpopexy adalah prosedure bedah yang digunakan untuk memperbaiki vagina bagian atas pada perempuan yang telah menjalani histerektomi (Gambar 18). Operasi ini bertujuan untuk mengembalikan vagina ke posisi semula dan pada fungsi semula (Gambar 19).19

Gambar 17. Prolaps vagina setelah histerektomi.

Gambar 18. Vagina setelah dilakukan sacrocolpopexy

Pendekatan per vaginalPendekatan per vaginal dapat dilakukan dengan colporrhaphy. Colporrhaphy merupakan prosedur operasi untuk memperbaiki dan memperkuat dukungan fasia lapisan dalam vagina, baik anterior (Gambar 20) maupun posterior (Gambar 21).20,21

Gambar 19. Colporrhaphy anterior.

Gambar 20. Colporrhaphy posterior.

L. PrognosisPada pasien prolaps dengan derajat ringan biasanya asimptomatis sehingga tidak diperlukan terapi. Namun, bila pasien merasakan ketidaknyamanan atau gejala klinis muncul pada pasien maka dapat dilakukan pengobatan konservatif. Pengobatan konservatif meliputi latihan kegel. Sedangkan pada pasien yang memiliki masalah keuangan atau takut dioperasi bisa dilakukan pemasangan pesarium. Pada umumnya pasien-pasien dengan derajat ringan memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi.22Pada pasien dengan derajat berat, pengobatan yang utama adalah pembedahan. Pembedahan dilakukan bila pengobatan konservatif gagal, banyak pendekatan bedah yang tersedia untuk memperbaiki prolaps. Dengan pembedahan kemungkinan berhasil mengatasi prolaps sangat tinggi, sehingga pada pasien dengan derajat yang berat operasi merupakan pilihan utama untuk mengobati prolaps uteri.22

M. Komplikasi1. UlcerPada prolaps uteri yang parah, bagian dari vagina jatuh dan menonjol hingga keluar dari tubuh. Bagian yang keluar dapat mengalami gesekan dengan celana atau pakaian dalam sehingga dapat menimbulkan luka pada vagina / ulcer. Pada beberapa kasus bisa terjadi infeksi.232. Prolaps pada organ pelvis lainPada pasien-pasien yang menderita prolaps uteri besar kemungkinan mengalami prolaps organ pelvis yang lain seperti rektokel atau sistokel. Hal ini disebabkan karena kelemahan pada otot-otot dinding panggul serta jaringan penyangga yang progresif.23

N. PencegahanMeskipun prolaps uteri tidak selalu dapat dicegah, namun ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko terkena prolaps uteri, diantaranya:1. Lakukan latihan Kegel secara rutin, karena dengan latihan ini membuat otot dinding panggul menjadi kuat, terutama pada ibu yang baru melahirkan.2. Cegah konstipasi. Minum air yang cukup dan banyak makan makanan berserat tinggi, seperti buah, sayur, kacang-kacangan, dan sereal gandum.3. Hindari mengangkat benda yang terlalu berat.4. Kontrol batuk kronis.5. Hindari obesitas dengan selalu rajin kontrol ke dokter untuk menentukan berat ideal dan mendapatkan saran untuk menurunkan berat badan jika diperlukan.231