prolaps organ panggul.pdf

7/23/2019 Prolaps Organ Panggul.pdf

1/13

Prolaps Organ Panggul

Sugiharto Saputra11-2014-227

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT RAJAWALI


2/13

Pendahuluan

Prolaps berarti tergelincir atau jatuh dari tempat asalnya. yang dimaksud dengan prolapsus

genitalis adalah penempatan yang salah organ pelvis ke dalam vagian atau melampaui

lubang vagina (introitus vaginae). Organ yang dimaksud sudah meliputi uretra, kandung

kemih, usus besar, dan usus kecil, omentum dan rektum, disamping uterus, serviks dan

vagian itu sendiri. 1

Dasar letak panggul mempunyai 3 lapisan fungsional yaitu :

1. Fasia ( fasia endopelvik) , yang melekat dan mengelilingi semua organ pelvis ( kandung

kemih, uterus, rektum)

2. Otot, (elevator ani, koksigeus atau juga disebut diafragma pelvis) berbentuk otot yang

terus menerus berkontraksi, terutama bila ada tekanan abdominal yang meningkat

3. Membran perineal ( terdiri dari diafragma urogenital dan otot-otot yang membentuk

badan perineal dan sfingter uretra). Otot yang aktif sebagai penggantung ini dengan

syaraf-syarafnya penting untuk mempertahankan posisi organ pelvis dan merupakan

penyangga yang aktif. Dengan kata lain, penyangga beban dilakukan oleh otot-otot

pelvis. Di sisi lain, jaringan ikat (fasia) berfungsi untuk mempertahankan dan

menstabilkan organ pelvis.1

Bila otot ini tidak berfungsi dengan baik, maka fasia akan menjadi regang dan dapat retak

dan putus. Fasia parietal yang membungkus otot skeletal pelvis dibentuk dari serabut

kolagen dengan vaskularisasi yang sedikit, serta fibroblas yang kurang aktif. Fasia viseralis,

yang membungkus otot hakus, terbuat dari jaringan kolagen yang longgar dan lentur dan

jaringan lemak kaya pembuluh darah.


3/13

Vagina dan penyangganya adalah kunci untuk mengetahui terjadinya prolapsus. Bila

jaringan penyangga vagina normal, maka kandung kemih, uretra, vagina, dan rektum

letaknya akan normal. Jaringan-jaringan penyangga yang mempertahankan posisi dan letak

uterus dan vagina terdiri dari :

a. Tulang panggul, tempat melekat melekat terakhir jaringan lunak. Bila tulang ini rusak,

karena fraktur misalnya maka fungsinya sebagai penyokong akan terganggu

b. Ligamentum latum dan ligamentum rotundum. tempat dimana terdapat banyak pembuuh

darah dan pembukuh limfe. Ligamentum ini tidak berfungsi dalam menyangga uterus

untuk tetap dalam posisinya. Ligamentum rotundum yang termasuk dalam ligamentum

latum ini berfungsi terutama untuk mempertahankan uterus dalam antefleksi serta

memberikan stabilitas pada sumbu dengan sudutnya yang relatif sempit di atas vagina.

c. Ligamentum kardinal dan Ligamentum sakrouterina, terdiri dari serabut otot yang kuar

dan merupakan bagian yang penting untuk mempertahankan kedudukan serviks dan

vagina bagian atas. Ligamentum ini menggantung serviks dan vagian bagian atas pada

dinding samping panggul. Sementara itu, ligamentum sakrouterina menggantung serviks

setinggi ostium uteri internum ke daerah tulang sakrum. Di dalam kedua ligamentum ini

terdapat banyak pembuluh darah dan kelenjar limfe. Kedua ligamentum dapat

mengalami hipertrofi akibat tekanan intraabdomen yang terus-menerus hingga

menyebabkan lemahnya kedua ligamentum ini.

d. Diafragma pelvis, diafragma ini dibentuk oleh otot-otot elevator ani, yaitu otot

pubokoksigeus dan otot iliokoksigeus. Otot ini berawal pada tualng pubis bagian dalam

dan menyebar ke arah panggul dan terus ke belakang dan berakhir di tulang koksigeus.

Sebagian menyebar ke vagina sehingga disebut pubovaginalis, sedangkan yang

menyebar ke rektum disebut puborektalis.


4/13

e. Diafragma urogenital, otot pubokoksigeus kanan dan kiri ini bersatu di belakang rektum,

seperti membentuk huruf U. Tugas otot ini adalah menarik uretra, vagina, dan rektum ke

arah atas, ke daerah simfisis.

f. Perineum, Otot iliokoksigeus berasal dari arkus pubis tendinius, berjalan ke belakang

bersama-sama dengan otot pubokoksigeus membentuk otot puborektalis, sebagian

serabut-serabutnya kanan dan kiri, terys berjalan menuju mediorafe dan ikut membentuk

perineum. Otot levator ani berfungsi membuat keseimbangan tekanan intraabdominal

dan tekanan luar. Bila otot ini melemah atau rusak, maka tekanan abdominal akan lebih

tinggi daripada tekanan luar, dan akan menjadi faktor pendorong timbulnya prolapsus

uteri.1

Epidemiologi

Wanita multipara, terutapa multipara yang aktif, bila diperiksa secara seksama menunjukkan

pertahanan pelvis yang kurang sempurna, meskipun banyak yang tida mengeluh dan hanya

10-15% yang membutuhkan tindakan atau pengobatan. Sebaliknya ada sebagian yang

pertahanan pelvis nya baik, tetapi mengeluhkan gejala prolapsus. Banyak wanita (40%)

memiliki prolaps derajat rendah atau tanpa gejala. 2

Etiologi

Penyebab prolapsus organ pelvis sulit untuk dicari etiloginya karena secara teknis sulit

membedakan mana yang disebut normal dan abnormal. Secara hipotetik penyebab

utamanya persalinan pervaginam dengan bayi aterm. Keadaan ini akibat terjadinya

kerusakan pada fasia penyangga dan inervasi syaraf otot dasar panggul. Faktor lain seperti

lemahnya kualitas jaringan ikat, penyakit neurologik, keadaan penyakit menahun yang

menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen.


5/13

Organ pada pelvis wanita meliputi vagina, serviks, uterus, kandung kemih, uretra, dan usus

kecil. Melemahnya atau rusaknya otot dari pelvis yang menyanggah organ-organ tersebut

dapat terjadi setelah melahirkan per vaginam secara berulang, atau dapat juga terjadi karena

meningkatnya tekanan pada daerah pelvis, seperti pada orang yang obesitas, konstipasi,

batuk kronik, dan sering mengangkat berat.1,2

Manifestasi Klinis

Prolaps dapat muncul dari dinding bagian depan vagina , dinding beakang vagina, rahim

atau puncak vagina. Banyak wanita mengalami prolaps pada 1 atau lebih bagian pada saat

yang bersamaan. Prolaps bagian depan merupakan kelainan paling sering kelainan ini

meliputi kandung kencing dan atau saluran kencing yang menonjol ke vagina. Prolaps

bagian belakang, hal ini terjadi ketika rektum menonjol ke dinding belakang vagina atau

bagian dari usus halus akan menonjol dari bagian tertinggi dari dinding belakang vagina.

Prolaps bagian puncak, yaitu ketika rahim jatuh ke bawah dan menonjol ke vagina.

Kelainan ini merupakan kelainan kedua tersering.

Gejala yang dapat dirasakan pada penderita adalah terdapatnya penonjolan pada vagina,

penderita merasakan terdapat sesuatu yang keluar dari vagina, pelvis terasa penuh atau

berat, kesulitan untuk berkemih, terdapat rasa berkemih yang tidak tuntas, sering berkemih.

Pada wanita yang menderita sistokel bisa terdapat urine yang keluar tanpa disadari saat

beraktivitas karena memberikan tekanan pada kandung kemih yang disebut stress urinary

incontinence.

Selain saat beraktivitas saat batuk dan tertawa juga dapat menyebabkan urine keluar dengan

sendirinya. Lalu terdapat retensi urin dan ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung

kemih secara tuntas. Pada sistokel yang parah, dapat menyebabkan uretra terbelit atau

terblok. Wanita dengan sistokel yang ringan lebih sering tidak menimbulkan gejala.1,2


6/13

Tabel 1.1 3

S t a g i n g p a d a p r o l a p s o r g a n p a n g g u l :

Uterus dan Puncak Vagina

Vagina dan serviks bersatu satu sama lain, dan prolaps serviks uteri dihubungkan dengan

prolaps vagina atas. Ketika uterus turun di bawah level normalnya, digunakan istilah prolaps

uterovaginal. Pada pasien yang uterusnya telah diangkat, turunnya puncak vagina di bawah

posisi normalnya pada pelvis disebut prolaps puncak vagina, dan seluruh vagina keluar

digunakan istilah eversi vagina.

Lokasi serviks dan posisi relatifnya terhadap cincin himen digunakan untuk

menggambarkan derajat keparahan prolaps uteri. Jika serviks tidak terlihat karena terdapat

sistokel atau rektokel, maka lokasinya dapat teraba saat pasien mengedan. Saat serviks turun

1 cm dari cincin himen, maka telah terjadi hilangnya penyokong secara bermakna. Pada

keadaan dimana uterus tidak akan diangkat, harus diyakinkan bahwa uterus disangga

dengan baik. hal ini dapat dilakukan dengan cara mencengkram serviks dengan tenakulum

atau forseps cincin dan melakukan traksi hingga uterus berhenti turun. Dengan cara inidapat dideteksi adanya occult prolapse, di mana serviks di bawah cincin himen.

Dinding Vagina Posterior

Dinding vagina posterior adalan tempat bagi rektokel dan enterokel. Evaluasi dan koreksi

kedua masalah ini adalah tantangan, bahkan bagi ahli bedah ginekologi yang berpengalaman

sekalipun, dan mungkin adalah kelainan penyokong pelvis yang paling sulit dipahami.

Karena dispareunia dapat terjadi setelahnya, koreksi defek dinding posterior asimptomatik

Stage 0 Tidak ada prolaps

Stage 1 Bagian paling distal dari prolaps >1cm di atas hymen

Stage 2 Bagian paling distal dari prolaps


7/13

bukannya tanpa risiko. Di sisi lain, rektokel atau enterokel yang terjadi setelah histerektomi

vagina dan kolporafi anterior adalah hasil yang tidak diharapkan, dan pertimbangan yang

teliti terhadap penyokong dinding vagina posterior merupakan hal yang penting.

Rektokel terjadi ketika dinding anterior rektum dan vagina di depannya menonjol ke bawah

cincin himen. Enterokel terjadi ketika cul-de-sac meregang dengan usus halus dan tonjolan

dinding vagina posterior keluar. Dapat juga terjadi keadaan dimana dinding posterior

menonjol ke vagina, bukan karena penyokong rektum yang buruk, melainkan karena

defisiensi pada badan perineal. Hal ini dijelaskan oleh Nichols dan Randall sebagai

pseudorektokel dan dapat dibedakan dengan rektokel sejati karena kontur dinding rektum

anterior normal pada pemeriksaan rekutm. Tipe lain pseudorektokel adalah jika terdapat

penurunan puncak vagina atau serviks dan hilangnya penyokong posterior yang nyata.

Namun, jika penyokong apikal normal dipertahankan dengan forseps cincin atau operasi,

maka dugaan rektokel tidak terbukti. Hal ini penting untuk ditentukan sebelum operasi,

karena hilangnya tonus otot levator ani dan otot sfingter anal dengan pengunaan obat-obatan

paralisis otot selama anestesi, menyulitkan penentuan adanya rektokel sejati.

Enterokel

Selalu ada cul-de-sac antara vagina atas dan rektum. Hal ini memungkinkan dilakukan

kuldosentesis dan kolpotomi melalui dinding vagina posterior saat awal histerektomi

vagina. Kantong peritoneal normalnya terbentang 3-4 cm di luar sambungan vagina dan

serviks. Karenanya, tidak terjadinya enterokel pada wanita normal harus dijelaskan oleh

faktor yang membuat cul-de-sac tetap tertutup dan ada di antara vagina atas dan rektum.

Posisi vagina atas dekat dengan sakrum, di atas rektum dan lempeng levator yang intak

membuat ruang ini tetap tertutup.

Terdapat dua tipe enterokel: pulsion enterocele dan traction enterocele. Pulsion enterocele

terjadi jika cul-de-sac melebar dan muncul sebagai tonjolan massa yang semakin membesar

dengan meningkatnya tekanan abdomen. Hal ini dapat terjadi dengan puncak vagina atau

dinding uterus tersokong dengan baik, pada kasus dimana serviks atau puncak vagina pada


8/13

level normal dan enterokel memotong antara vagina dan rektum. Jika enterokel

dihubungkan dengan prolaps uterus atau puncak vagina, maka prolaps dan enterokel terjadi

bersama-sama.

Traction enterocele menggambarkan situasi dimana prolaps uterus menarik peritoneum cul-

de-sac ke bawah, namun tidak terdapat tonjolan atau distensi cul-de-sac saat tekanan

abdomen meningkat. Kondisi ini ditemukan pada waktu dilakukan histerektomi vagina

ketika serviks sudah prolaps. Hal ini menunjukkan enterokel potensial, karena tidak terdapat

tonjolan massa yang terpisah dari uterus.

Rektokel

Tanda rektokel yang khas adalah pembentukan kantong yang menyebabkan dinding anterior

rektum menggelembung dan turun melewati introitus. Ketika dilakukan pemeriksaan rektum

pada prolaps, rektokel terjadi jika ada perluasan lumen rektum ke bawah sumbu anus. Hal

ini tidak hanya memastikan diagnosis namun juga menggambarkan mekanisme bagaimana

rektokel menimbulkan gejala. Selama dinding rektum anterior memiliki kontur yang licin

dan tidak terdapat kantong, walaupun dapat lebih mobile dari pada normal, feses dapat

melewati anus. Namun, ketika terbentuk kantong saat pasien mengedan, feses dapat

terperangkap.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan ditujukan untuk mengindefitikasi komplikasi yang serius (infeksi, obstruksi

saluran kemih, pendarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi.

Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. Kultur getah serviks

diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap smear atau

biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. jika terdapat gejala atau tanda

obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk

menilai fungsi ginjal.


9/13

Penatalaksanaan

Terapi non bedah

Penanganan pada prolaps organ pelvis dengan perubahan gaya hidup dan latihan fisik

berupa pelvic floor muscle training (PFMT). Hal ini dapat digunakan untuk kasus prolaps

ringan hingga sedang. Tujuan dari terapi konservatif ini adalah mencegah prolaps menjadi

semakin parah, mengurangi keparahan dari gejala, meningkatkan kekuatan dari otot pelvis,

mencegah atau menunda terapi dengan pembedahan. Intervensi gaya hidup mencakup

penurunan berat badan dan mengurangi kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intra-

abdominal.3

Pemasangan alat pesarium lebih dipilih oleh banyak orang dengan alasan untuk

menghindari pembedahan. Ring pessarium dan Gelhorn pesarium adalah pessarium yang

paling sering digunakan.

Terapi bedah

Tujuan utama dari terapi bedah adalah untuk meringankan gejala yang mungkin disebabkan

oleh prolaps. Kebanyakkan kasus terapi bedah berfungsi untuk mengembalikan anatomi

vagina menjadi normal kembali sehingga aktivitas seksual dapat kembali seperti semula.

Pada rektokel dan entrokel operasi yang dilakukan adalah kolpoperineoplastik. Prolaps uteri

tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, masih berkeinginan mempunyai

anak atau mempertahankan uterus, tingkat prolaps, dan adanya keluhan. Ventrofiksasi

dilakukan pada perempuan yang tergolong masih muda dan menginginkan anak. Operasi

menurut prandare adalah untuk membuat uterus ventrofiksasi. 2,3

Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Maka, jika likakukan pembedahan

untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat

prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri, atau

sebaliknya. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolaps vagina ialah adanya keluhan.4


10/13

Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:

1. Sistokel

Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah diadakan sayatan dan

dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta, kandung kencing

didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit

digaris tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina

yang terbuka ditutup kembali. Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel.

2. Rektokel

Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang vagina disayat

dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum,

dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang fasia rektovaginalis dijahit di

garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah.

Luka pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot-otot perineum yang superfisial.

Kanan dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum

dijahit.

3. Enterokel

Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri.

Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina,

peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah

jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke

garis tengah.

4. Prolapsus uteri

Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor,

seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau untuk

mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.


11/13

Macam-macam Operasi:5

1. Ventrofikasasi

Pada golongan wanita yangmasih muda dan masih ingin mempunyai anak, dilakukan

operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan lIgamentum

rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara

operasi Purandare.

2. Operasi Manchester

Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan

ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula

kolporafia anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk

memperpendek serviks yang memanjang (elongasi colli). Tindakan ini dapat

menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada

persalinan. Bagian yang terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan

ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum

kardinale diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi,

dan turunnya uterus dapat dicegah.

3. Histerektomi vaginal

Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada wanita

menopause. Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi

vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel),

tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Saat pelaksanaan

operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac dengan menggunakan

kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik dan ligamen uterosakral pada

rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. Setelah uterus diangkat,

puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada

ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan

kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian

hari.


12/13

4. Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort)

Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca operasi

belum baik untuk wanita tua yang secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi

sederhana dengan men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang, sehingga

lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak

memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine.

Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.

Pencegahan

Ada beberapa intervensi klinik yang mempunyai pengaruh kuat terhadap terjadinya

prolapsus genital. Parameter obstetrik yang di perkirakan dapat menjadi penyebab

kerusakan ini adalah nulipara, makrosomi, dan penggunaan cunam forseps. Melatih otot -

otot pelvis sebagai pengobatan primer dapat menguntungkan perempuan dengan prolapsus

genital pada stadium awal. Penggunaan pessarium menjadi cara utama untuk mengurangi

keluhan khususnya bagi mereka yang menghindari operasi.

Prognosis

Pada prolaps organ panggul yang ringan biasanya tidak menimbulkan gejala. Tetapi bagi

yang menimbulkan gejala 75% wanita menempuh bedah vagina dan 90-95% pada wanita

memilih bedah perut, akan mengalami penyembuhan untuk waktu yang lama. Prolaps

berulang dapat disebabkan oleh faktor yang menyebabkan prolaps seperti konstipasi dan

melemahnya jaringan.


13/13

Daftar Pustaka

1. Soejoenoes A, Junizaf. Ilmu kandungan : kelainan letak alat-alat genital. PT. BINA

PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO. Jakarta, 2011. Hal 340-350

2. International urogynecological association. Prolaps organ panggul. IUGA Office. 2011

3. Holly E Richer, R Edward Varner. Berek & Novaks Gynecology. Ed 14th. 2007. Hal

898-910

4. Lurain JR. in Menefee SA. Novaks Gynecology. Chapter 20: Incontinence, Prolapse,

and Disorder of the Pelvic Floor. Pelvic organ prolapse. Lippincott Williams & Wilkins

2002. P28

5. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Prolaps genital. Dalam Ilmu

Kandungan. Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta;1994;

ha.428-33.

prolaps organ panggul.pdf

Documents