PROGRAM AUDIT INSTALASI GAWAT DARURAT,

INTENSIVE CARE UNIT, HEMODIALISA.

Nama Instalasi : Instalasi Gawat Darurat , ICU, HemodialisaUnit yang diaudit/Ruang : Hemodialisa

Periode Audit NO. KKA

No Kuesioner dan langkah kerjaJawaban Komentar Auditor

ya tidak1. Apakah ada buku standar pelayanan hemodialisa

Bila ya :Periksa buku pelayanan hemodialisa yang dimiliki oleh Unit HemodialisaBila tidak :Periksa kenapa tidak memiliki buku pedoman pelayanan Hemodialisa.

2. Apakah ada prosedur tetap pelayanan hemodialisa.Bila ya :Periksa prosedur pelayanan HemodialisaPeriksa dan cocokan dengan kondisi pelayanan.Bila tidak :Periksa dan telusuri kenapa tidak punya prosedur tetap dan kenapa prosedur tetap yang dimiliki oleh unit HD tidak sesuai dengan kondisi.

3. Apakah terdapat struktur organisasi dan uraian tugas pada Hemodialisa4. Apakah ada protap re used

Bila ya :Periksa protap yang ada dan disesuaikan dengan pelaksanaan di lapanagan.Bila tidak :Periksa kenapa tidak ada protap re use.

5. Apakah ada laporan kegiatan pelayanan HemodialisaBila ya :Periksa kunjungan pelayanan hemodialisa dan pendapatan hemodialisa.Bila tidak :Periksa kenapa tidak ada rekap kunjungan pelayanan Hemodialisa.

6. Apakah sudah melakukan kerja sama dengan askes.Bila ya :

Periksa surat perjanjian dengan Askes.Bila tidak :Periksa kenapa belum melakukan kerja sama dengan askes untuk pelayanan Hemodialisa.

7. Apakah ada program pemeliharaan alat medis dan kalibrasi alat.Bila ya :Periksa program kerja dan hasil pemeliharaan alat serta hasil kalibrasi alat.Bila tidak :Periksa kenapa tidak ada program kerja dan kalibrasi alat.

8. Apakah ada prosedur perencanaan alat kesehatan dan obat.Bila ya :Periksa prosedur tersebut dan di sesuaikan dengan pelaksanaan di lapangan.Bila tidak : Periksa kenapa tidak ada prosedur perencanaan alat kesehatan dan obat.

9. Apakah ada prosedur tetap untuk pelayanan hemodialisa di ICU.Bila ya :Periksa protap tersebut dan lihat pelaksanaannya dilapangan.Bila tidak :Periksa kenapa tidak mempunyai protap HD di ICU.

10. Apakah ada daftar inventaris alat medis dan alat non medis.Bila Ya :Periksa daftar inventaris alat medis dan non medis apakah sesuai jumlah yang ada di buku inventaris dan di unit.Bila tidak :Periksa kenapa tidak mempunyai daftar inventaris.

Diaudit oleh

Tanggal :

Jumlah Jawaban Catatan Direview oleh

Tanggal :

ya tidak