STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HEMODIALISIS

Di buat Oleh :TIM HEMODIALISARUMAH SAKIT BALI ROYAL

DENPASAR, OKTOBER 2014

DAFTAR ISI

Daftar isi iSekapur SirihiiKata Pengantar..iiiBab I PENDAHULUANA. Latar Belakang ivB. Tujuan Penulisan .VBab II Tinjauan TeoriI. KONSEP DASARA. Definisi .1B. Etiologi ...1C. Patofisiologi 1D. Jenis jenis 2E. Tanda dan Gejala ..2F. Penatalaksanaa Medis ..3G. Komplikasi .3

II. ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian ..3B. Diagnose keperawatan ..5C. Rencana atau Interverensi ..6Bab III PENUTUPA. Kesimpulan .12B. Saran ..12 DAFTAR PUSTAKA ..13

SEKAPUR SIRIH

Menghadapi persaingan dan terbukanya pasar bebas sebagai pengaruh era globalisasi yang dimuilai sejak tahun 2003, memberikan implikasi yang cukup luas dalam bidang perumahsakitan dan kesehatab, termasuk keperawatan. Pelayanan keperawatan saat ini tidak hanya di tuntut bermutu tinggi tetapi juga dapat menjawab tantangan zaman dan tuntutan masyarakat semakin tinggi.Untuk itu, kita semua perlu berbenah diri dan menyiapkan diri mengikuti perkembangan yang ada, termasuk menyiapkan semua standar standar praktek sesuai profesi masing masing, termasuk standar praktek untuk profesi keperawatan, agar kita dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai standar profesi. Bukan tidak mungkin, saat ini berbagai tuntuan yang bermuara ke pengadilan bersumber dari tindakan perawat yang tidak sesuai dengan standar profesi keperawatan. Menghindari hal ini, maka kami mengharapkan agar dengan standar standar praktek yang telah disiapkan oleh komite keperawatan para perawat di Rumah Sakit Bali Royal ini dewa dapat mematuhinya.Rumah sakit bali royal yang mempunyai visi asuham keperawatan yang bermutu dan professional sangat mendukung upaya pihak keperawatan dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan keperawatn sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan sesuai standar. Salah satunya adalah Standar Asuhan Keperawatan ini, sebagai pedoman bagi para perawat dalam memberikan Asuhan Keperawatan.Kami mengharap agar standar ini dapat digunakan dengan baik, dan apabila masih ada kekurangan di masa depan kita akan memperbaikinya bersama sama.

Denpasar , Oktober 2014

Dr. Harsa Direktur SDM dan Pelayanan Medis

KATA PENGANTAR Om Swastiastu Atas asung kerta wara nugraha Ida Sang Hyang Widi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa, buku Standar Asuhan Keperawatan Hemodialisa yang merupakan pedoman dalam memberikan Asuhan Keperawatan di Bali Royal Hospital dapat kami persembahkan sebagai salah satu wujud komitmen keperawatan Bali Royal Hospital dalam memnerikan pelayanana yang bermutu.Seiring dalam perkrmbangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sangatn pesat, maka tingkat pengetahuan dan social ekonomi masyarakat akan mengalami perkembangan dan peningkatkan. Dengan demikian, kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang berkwalitas, terkini dan unggul akan mengalami peningkatan pula.Atas dasar tersebut, maka Komite Keperawatan menyusun Standar Asuha Keperawatan Hemodialisayang dirangkum dari berbagai literature dan narasumber. Buku ini digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga pelayanan kesehatan yabg diberikan sesuai dengan standar profresi yang berlaku.Buku ini masih perlu peyempurnaan disesuaikan dengan perekembangan ilmu pengetahuan pengetahuan dan tehnologi serta pelayanan di Bali Royal Hospital. Oleh karena itu, diharapkan adanya masukan, kritik, dan saran yang membangun guna penyempurnaan pada penerbitan berikutnya, sehingga dapat berkwalitas pelayanan keperawatan di Bali Royal Hospital.Om Shanti, Shanti, Shanti Om.

Denpasar , Oktober 2014

BAB I PENDAHULUAN A. Latar BelakangSejak pada tahun 1960 hemodialisa diterapkan sebagai suatu terapi pengganti ginjal pada pasien gagal ginjal akut dan gagal ginjal terminal.Hemodialisa merupakan terapi pengganti yang bertindak sebagai ginjal buatan (artificial kidney atau dialyzer).Biasanya di Indonesia hemodialisa dilakukan 2 kali seminggu.Setiap kali hemodialisa dibutuhkan waktu selama kurang lebih 5 jam. Di beberapa pusat dialysis lainnya ada yang dilakukan hemodialisa 3 kali seminggu dengan lama dialysis 4 jam.Hemodialisa merupakan salah satu terapi faal ginjal dengan tujuan untuk mengeluarkan zat zat metabolisme protein dan koreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit antara kompartemen darah pasien dengan kompartemen larutan diasilat melalui membrane semipermeabel yang bersifat sebagai pengganti ginjal.Hemodialisis sering disebut pada orang awan sebagai terapi cuci darah. Hemodialisa terbukti dapat bermanfaat dalam memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup penderita gagal ginjal terminal. Dalam suatu proses hemodialisis, darah penderita dipompa oleh mesin kedalam kompartemen darah pada dialyzer. Dialyzer mengandung ribuan serat atau fiber sintetis yang berlubang kecil ditengahnya.Darah mengalir di dalam lubang serat sedangkan cairan dialisis yaitu dialisat mengalir diluar serat. Dinding serat bertindak sebagai membran semipermeabel tempat terjadinya proses ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terjadi dengan cara meningkatkan tekanan hidrostatik melintasi membran dialyzer dengan cara menerapkan tekanan negatif ke dalam kompartemen dialisat yang menyebabkan air dan zat-zat terlarut berpindah dari darah ke dalam cairan dialisat. Hal ini dapat bermanfaat untuk menyedot kelebihan cairan tubuh dan sampah-sampah sisa hasil metabolik.Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang ini telah dilaksanakan pada banyak rumah sakit rujukan.Umumnya dipergunakan ginjal yang kompartemen darahnya adalah kapiler selaput semipermeabel (hollow fibre kidney).Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur tertinggi sampai sekarang adalah 14 tahun

B. Tujuan penulisan1. Tujuan umumMemberi pedoman tertulis bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan professional sesuai standar2. Tujuan khususa. Menambah pengetahuan perawat tentang asuhan keperawatan pada pasien yang menjalani hemodialisa, yang merupakan model konsep yang akan dipakai untuk keperawatan.b. Menambah pengetahuan perawat tentang proses keperawatan, yang merupakan konsep yang harus dipakai dalam memberikan asuhan keperawatan.c. Menambah keterampilan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan professional, sesuai dengan standar asuhan keperawatan dan prinsip prinsip proses keperawatan.

Bab IITINJAUAN TEORITIS

I. KONSEP DASAR HEMODIALISAA. DefinisiHemodialisa berasal dari kata hemo dan dialisa.Hemo adalah darah sedangkan dialisa adalah pemisahan atau filtrasi.Pada prinsipnya hemodialisa menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat atau pencuci yang dipisahkan oleh suatu membran atau selaput semi permeabel.Membran ini dapat dilalui oleh air dan zat tertentu atau zat sampah. Proses ini disebut dialysis yaitu proses berpindahnya air atau zat, bahan melalui membran semi permeable.Menurut Price dan Wilson (1995) dialisis adalah suatu proses dimana solut dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari kompartemen darah menuju kompartemen dialisat. Hemodialisis dan dialisis peritoneal merupakan dua teknik utama yang digunakan dalam dialisis. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solut dan air dari plasma ke larutan dialisat sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu. Menurut Tisher dan Wilcox (1997) hemodialisis didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermeabel (dializer) ke dalam dialisat. Dializer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan perbandingan sedikit larutan) melalui membran. Dengan memperbesar jalan masuk pada vaskuler, antikoagulasi dan produksi dializer yang dapat dipercaya dan efisien, hemodialisis telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan penyakit ginjal akut dan kronik di Amerika Serikat (Tisher & Wilcox, 1997).Hemodialisis memerlukan sebuah mesin dialisis dan sebuah filter khusus yang dinamakan dializer (suatu membran semipermeabel) yang digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin di luar tubuh. Hemodialisis memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan (NKF, 2006).

B. TujuanMenurut Havens dan Terra (2005), tujuan dari hemodialisis antara lain : :1. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.2. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urine saat ginjal sehat.3. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.4. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.

C. IndikasiHemodialisa sebagai terapi penyakit ginjal end-stage digunakan lebih dari 300.000 orang di Amerika Serikat.Standarisasi terapi ini dimulai pada tahun 1973 oleh beberapa ahli seperti Kolff, Merrill, Sribner dan Schreiner.Terapi ini juga mempertimbangkan segi pendidikan, pekerjaan, dan kondisi kesehatan pasien.Kebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan terapi berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan.Pengobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya. Penderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan sehari-hari tidak dilakukan lagi.(1)Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik

StadiumFungsi GinjalLaju Filtrasi Glomerulus (mL/menit/1,73m2)

Risiko meningkatNormal> 90, terdapat faktor risiko

Stadium 1Normal atau meningkat> 90, terdapat kerusakan ginjal, proteinuria menetap, kelainan sedimen urin, kelainan kimia darah dan urin, kelainan pada pemeriksaan radiologi.

Stadium 2Penurunan ringan60-89

Stadium 3Penurununan sedang30-59

Stadium 4Penurunan berat15-29

Stadium 5Gagal Ginjal 8-12 mg%BUN 100 123 ng%Koma

Tabel 2. Indikasi HemodialisaPada umumya indikasi dari terapi hemodialisa pada gagal ginjal kronis adalah laju filtrasi glomerulus ( LFG ) sudah kurang dari < 15 mL/menit, sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai pemeriksaan tanda dan gejala serta pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut :a. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyataPenderita dapat mengalami gangguan kesadaran.Adanya gangguan asidosis metabolik dan atau gejala sindrom uremia seperti mual, muntah dan anoreksia. Tanda tanda overload cairan seperti edem, sesak napas akibat edema paru, serta adanya gangguan jantung. Penderita juga dapat mengeluhkan sulit kencing (anuria) lebih dari 5 hari.

b. Pemeriksaan Laboratorium ditemukan Kreatinin serum > 8 mg/dL Ureum darah > 200 /dL Hiperkalemi pH darah < 7,1

D. Kontra indikasiMenurut Thiser dan Wilcox, kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik.Sedangkan menurut PERNEFRI kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut.(14)

E. Proses hemodialisaMesin hemodialisis yang digunakan untuk tindakan hemodialisis berfungsi mempersiapkan cairan dialisat, mengalirkan dialisat dan aliran darah melewati suatu membran semipermeabel, dan memantau fungsinya termasuk dialisat dan sirkuit darah korporeal. Pemberian heparin melengkapi antikoagulasi sistemik. Darah dan dialisat dialirkan pada sisi yang berlawanan untuk memperoleh efisiensi maksimal dari pemindahan larutan. Komposisi dialisat, karakteristik dan ukuran membran dalam alat dialisis, dan kecepatan aliran darah dan larutan mempengaruhi pemindahan larutan (Tisher & Wilcox, 1997). Dalam proses hemodialisis diperlukan suatu mesin hemodialisis dan suatu saringan sebagai ginjal tiruan yang disebut dializer, yang digunakan untuk menyaring dan membersihkan darah dari ureum, kreatinin dan zat-zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh. Untuk melaksanakan hemodialisis diperlukan akses vaskuler sebagai tempat suplai dari darah yang akan masuk ke dalam mesin hemodialisis (NKF, 2006). Akses vaskular sangat penting pada prosedur hemodialisis dengan tujuan untuk menghubungkan sirkuit darah pasien dengan membran dializer. Adapun jenis dari akses vaskuler tersebut adalah :1. Akses vaskular sementaraMetoda ini melalui pembuluh darah vena yaitu femoral dan vena jugularis interna. Kerugian metoda ini pasien kurang nyaman, 3 kali tusukan vena femoral per minggu, tidak boleh bergerak selama 5 jam sesi dialisis, mungkin perdarahan bila salah sasaran tusukan (arteri femoralis). Kendala teknik akses vena femoral terutama pasien dengan edema anasarka dan keadaan darurat medik.Akses vaskular melalui vena jugularis interna dengan menggunakan silastic twin catheter atau double lumen catheter merupakan metoda cukup memuaskan dan nyaman untuk pasien.Metoda ini dapat digunakan untuk beberapa minggu sampai fistula AV standar siap untuk dipakai prosedur hemodialisis.2. Akses vaskular permanena) Fistula arteriovenosa (AV) standarBelding H. Sribner dkk.pertama kali menggunakan akses vaskuler permanen bentuk external arteriovenous (AV) shunt. Kelemahan teknik ini sering menimbulkan masalah; seperti infeksi, ruptur akibat trauma, sering menganggu kehidupan sehari-hari.Cimino dan Brescia (1966) menganjurkan teknik baru yaitu internal arteriovenous (AV) shunt. Pada saat ini telah tercapai kesepakatan universal bahwa subcutaneous arteriovenous radiocephalic fistula merupakan metoda pilihan pertama untuk akses vaskular.b) Metode alternatifPada pasien usia lanjut terutama disertai diabetes kegagalan fistula AV sering dijumpai setelah bertahun-tahun menjalani hemodialisis reguler. Kegagalan fistula ini mungkin disebabkan proses aterosklerosis. Maka diperlukan teknik lain, yaitu autogenous atau allogenous vein grafts dan prosthetic.

Suatu ginjal buatan atau dializer terdiri dari membran semipermeabel yang terdiri dari dua bagian, bagian untuk darah dan bagian lain untuk dialisat. Darah mengalir dari arah yang berlawanan dengan arah darah ataupun dalam arah yang sama dengan arah aliran darah. Dializer merupakan sebuah hollow fiber atau capillary dializer yang terdiri dari ribuan serabut kapiler halus yang tersusun pararel. Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil ini dan cairan dialisat membasahi bagian luarnya. Dializer ini sangat kecil dan kompak karena memiliki permukaan yang luas akibat adanya banyak tabung kapiler (Price & Wilson, 1995). Selanjutnya Price dan Wilson (1995) juga menyebutkan bahwa suatu sistem dialisis terdiri dari dua sirkuit, satu untuk darah dan satu lagi untuk cairan dialisis. Darah mengalir dari pasien melalui tabung plastik (jalur arteri/blood line), melalui dializer hollow fiber dan kembali ke pasien melalui jalur vena. Cairan dialisis membentuk saluran kedua. Air kran difiltrasi dan dihangatkan sampai sesuai dengan suhu tubuh, kemudian dicampur dengan konsentrat dengan perantaraan pompa pengatur sehingga terbentuk dialisat atau bak cairan dialisis. Dialisat kemudian dimasukan ke dalam dializer, dimana cairan akan mengalir di luar serabut berongga sebelum keluar melalui drainase. Keseimbangan antara darah dan dialisat terjadi sepanjang membran semipermeabel dari dializer melalui proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi terutama dicapai dengan membuat perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dengan dialisat. Perbedaaan tekanan hidrostatik dapat dicapai dengan meningkatkan tekanan positif di dalam kompartemen darah dializer yaitu dengan meningkatkan resistensi terhadap aliran vena, atau dengan menimbulkan efek vakum dalam ruang dialisat dengan memainkan pengatur tekanan negatif. Perbedaaan tekanan hidrostatik di antara membran dialisis juga meningkatkan kecepatan difusi solut. Sirkuit darah pada sistem dialisis dilengkapi dengan larutan garam atau NaCl 0,9 %, sebelum dihubungkan dengan sirkulasi penderita. Tekanan darah pasien mungkin cukup untuk mengalirkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal (di luar tubuh), atau mungkin juga memerlukan pompa darah untuk membantu aliran dengan quick blood (QB) (sekitar 200 sampai 400 ml/menit) merupakan aliran kecepatan yang baik. Heparin secara terus-menerus dimasukkan pada jalur arteri melalui infus lambat untuk mencegah pembekuan darah. Perangkap bekuan darah atau gelembung udara dalam jalur vena akan menghalangi udara atau bekuan darah kembali ke dalam aliran darah pasien. Untuk menjamin keamanan pasien, maka dializer modern dilengkapi dengan monitor-monitor yang memiliki alarm untuk berbagai parameter (Price & Wilson, 1995). Menurut Pernefri (2003) waktu atau lamanya hemodialisis disesuaikan dengan kebutuhan individu. Tiap hemodialisis dilakukan 45 jam dengan frekuensi 2 kali seminggu. Hemodialisis idealnya dilakukan 1015 jam/minggu dengan QB 200300 ml/menit. Sedangkan menurut Corwin (2000) hemodialisis memerlukan waktu 3 5 jam dan dilakukan 3 kali seminggu. Pada akhir interval 23 hari di antara hemodialisis, keseimbangan garam, air, dan pH sudah tidak normal lagi. Hemodialisis ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisis. Price dan Wilson menjelaskan bahwa dialisat pada suhu tubuh akan meningkatkan kecepatan difusi, tetapi suhu yang terlalu tinggi menyebabkan hemolisis sel-sel darah merah sehingga dapat menyebabkan pasien meninggal. Robekan pada membran dializer yang mengakibatkan kebocoran kecil atau masif dapat dideteksi oleh fotosel pada aliran keluar dialisat. Hemodialisa rumatan biasanya dilakukan tiga kali seminggu, dan lama pengobatan berkisar dari 4 sampai 6 jam, tergantung dari jenis sistem dialisat yang digunakan dan keadaan pasien.(15). Adapun komposisi dari Cairan dialysis adalah cairan yang digunakan pada proses hemodialisa, terdiri dari campuran air dan elektrolit yang mempunyai konsentrasi hampir sama dengan serum normal dan mempunyai tekanan osmotic yang sama dengan darah. Fungsi cairan dialysis adalah mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa metabolisme dari tubuh, serta mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa. Komposisi dialisat diatur sedemikian rupa sehingga mendekati komposisi ion darah normal, dan sedikit dimodifikasi agar dapat memperbaiki gangguan cairan dan elektrolit yang sering menyertai gagal ginjal.Urea, kreatinin, asam urat dan fosfat dapat berdifusi dengan mudah dari darah ke dalam dialisat karena unsur-unsur ini tidak terdapat dalam dialisat. Kerugian cairan asetat adalah bersifat asam sehingga dapat menimbulkan suasana asam di dalam darah yang akan bermanifestasi sebagai vasodilatasi. Vasodilatasi akibat cairan asetat akan mengurangi kemampuan vasokonstriksi pembuluh darah yang akan diperlukan tubuh untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang terjadi selama hemodialisis. Keuntungan cairan bikarbonat adalah dapat memberikan bikarbonat ke dalam darah yang akan menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien gagal ginjal terminal dan tidak menimbulkan vasodilatasi. (15)Cairan dialysis mengandung macam-macam garam, elektrolit dan atau zat antara lain 1.NaCl / Sodium ChlorideNatrium merupakan determinan utama osmolalitas dialisat. Konsentrasi natrium dalam dialisat paling sedikit harus sama dengan plasma untuk mencegah kehilangan natrium akibat proses difusi. Dialisat hiponatremi dapat menyebabkan episode hipotensi, sakit kepala dan kram otot.Pada umumnya konsentrasi natrium dalam dialisat sekitar 140 mmol/L sudah cukup untuk eleminasi cairan sebanyak 3-4 L tanpa efek samping.2.CaCl2 / Calium ChlorideKonsentrasi kalium dalam dialisat 2 mEq/L, digunakan untuk mengeluarkan retensi kalium selama periode antar hemodialisis dan selama prosedur hemodialisis 4-5 jam. Konsentrasi kalium dapat ditingkatkan sampai 3-4 mEq/L sesuai kebutuhan, khususnya hipokalemia pada akhir sesi hemodialisis untuk mencegah cardiac arrhytmia terutama pasien usia lanjut.3.Mgcl2 / Magnesium ChlorideHipermagnesemia akut dapat menyebabkan gangguan konduksi atrioventrikular dan intraventrikular, dan depresi sistem saraf.Hipermagnesemia kronik mempunyai peranan pada patogenesis osteodistrofi renal dan kalsifikasi jaringan ikat. Rekomendasi konsentrasi magnesium dalam konsentrat dialisat 0,5-0,75 mmol/L (1,15 mEq/L).4.KalsiumKonsentrasi kalsium dalam dialisat harus cukup tinggi untuk mencegah keseimbangan negatif selama hemodialisa. Konsentrasi kalsium dalam dialisat 3,25 3,5 mEq/L.5.AsetatPresipitasi bikarbonat mungkin didapatkan karena keberadaan ion kalsium dan magnesium.Upaya untuk mencegah presipitasi bikarbonat diperlukan subsitusi sumber sodium asetat sebagai salah satu pilihan alternatif. Pada pasien hemodialisis maximum acetate utilization rate diperkirakan 3,0 3,5 mmol/kg/jam. Bila digunakan high-efficiency dialyzer, kecepatan pergerseran asetat dari dialisat mungkin melebihi kemampuan metabolisme hepar sehingga menyebabkan hiperasetatemia.Presentasi klinik hiperasetatemia meliputi hipotensi, kram otot, sakit kepala, mual dan muntah.

6.Bikarbonat Bikarbonat merupakan zat pengganti yang penting dalam cairan dialisis, karena lebih fisiologis untuk koreksi asidosis metabolik dibandingkan dengan dialisat asetat.Berbeda dengan dialisat asetat, konsentrasi bikarbonat darah dan pH meningkat gradual selama prosedur hemodialisa dan kenaikan pasca hemodialisis dapat dihindari sehingga pasien bebas dari gejala.Rekomendasi konsentrasi bikarbonat dalam cairan dialisis 26-36 mmol/L.7.Klorida Konsentrasi anion klorida sama dengan konsentrasi total kation (terutama natrium) minum konsentrasi asetat atau anion bikarbonat untuk mempertahankan electrochemical neutrality dari cairan dialisis. Rekomendasi konsentrasi klorida dalam dialisat bervariasi antara 105 dan 120 mEq/L.8.GlukosaHemodialisis menggunakan dialisat bebas glukosa (glucose free dialysate). Sejumlah glukosa akan bergeser dari darah ke kompartemen dialisat diperkirakan 25-30 g setiap kali prosedur hemodialisa. Kehilangan glukosa selama prosedur hemodialisis mungkin menyebabkan dialysis associated symptoms seperti sakit kepala, mual,dan muntah pasca hemodialisa. Bila prosedur hemodialisis menggunakan dialisat tanpa glukosa tubuh akan kehilangan aminoacid cukup tinggi yaitu 10 gram per sesi hemodialisis. Kehilangan aminoacid dibatasi hanya sekitat 1-3 gram per sesi hemodialisis bila menggunakan cairan dialisis mengandung glukosa.Aminoacid wasting bersama dengan peningkatan katabolisme protein dapat merangsang kehilangan glukosa ke kompartemen dialisat, dan mungkin diikuti keseimbangan negatif protein. Rekomendasi konsentrasi glukosa dalam cairan dialisis antara 1-2 gram/L untuk pasien nefropati diabetik dan usia lanjut. Dialysat bikarbonat dan/atau dialisat mengandung glukosa diduga merupakan media subur untuk pertumbuhan bakteri dan pembentukan endotoksin, merupakan resiko tinggi dialysate contamination.Teknik disinfeksi ketat disertai pemeliharaan mesin hemodialisis dan sirkuit water treatment sangat penting.Glukosa dalam konsentrasi yang rendah ditambahkan ke dalam dialisat untuk mencegah difusi glukosa ke dalam dialisat yang dapat menyebabkan kehilangan kalori dan hipoglikemia.Pada hemodialisa tidak dibutuhkan glukosa dalam konsentrasi yang tinggi, karena pembuangan cairan dapat dicapai dengan membuat perbedaan tekanan hidrostatik antara darah dengan dialisat.

F. Management pasien hemodialisa1. Sesi hemodialisis pertamaDurasi hemodialisis pertama harus singkat (2 atau 3 jam) untuk mencegah penurunan drastis konsentrasi urea serum dan sindrom disequilibrium.2. Monitoring selama sesi hemodialisis berikutnyaa. Vascular connectionInsersi jarum arterial harus lebih distal dari insersi venosa untuk mencegah resirkulasi darah.b. Heparinisasi Pada proses dialisis terjadi aliran darah di luar tubuh. Pada keadaan ini akan terjadi aktivasi sistem koagulasi darah dengan akibat timbulnya bekuan darah. Karena itu pada dialisis diperlukan pemberian heparin selama dialisis berlangsung.Ada tiga teknik pemberian heparin, yaitu teknik heparin rutin, heparin minimal, dan bebas heparin. Pada teknik heparin rutin, teknik yang sering digunakan sehari-hari, heparin diberikan dengan cara bolus diikuti dengan continous infusion. Pada keadaan dimana resiko perdarahan sedang atau berat digunakan teknik heparin minimal dan teknik bebas heparin.Contoh beberapa keadaan risiko perdarahan berat misalnya pada pasien dengan perdarahan intraserebral, trombositopenia, koagulopati, dan pascaoperasi dengan perdarahan.c. Aktivitas pasienPasien dapat beraktivitas seperti membaca, menonton, dan lain-lain.Namun sebaiknya dibatasi.d. Pengawasan klinik selama sesi hemodialisisTekanan darah, denyut nadi, tekanan pada blood line dan dialisat dan ultrafiltration rate harus selalu dicatat, berat badan pre dan pasca hemodialisis.

G. Komplikasi hemodialisis1. Komplikasi intradialitika. First use syndrome Reaksi anafilaktik terhadap dialisat dari cuprophane karena adanya akivasi sistem komplemen alternatif dan terpajan oleh elyline oxide. Reaksi anafilaktik terhadap membran dialisis polyacrylonitrile pada pasien yang mendapat pengobatan ACE inhibitor.b. Komplikasi tehnikResiko TeknikPresentasi Klinik

Udara masuk sirkuit darahEmboli udara

Dialisat hipotonikHemolisis masif

Dialisat hipertonikHipernatremia, haus, sakit kepala, bendungan paru dan kejang

Dialisat overheatedHemolisis dan pembekuan darah

Pertukaran bikarbonat dengan konsentrasi acidAlkalosis hebat

Diskoneksi tabung darahPerdarahan, kolapse

c. Komplikasi terkait hemodialisisa) Hipotensi terkait hemodialisis Etiologi paling sering berhubungan dengan penurunan volume plasma, kegagalan efek vasokontriksi, dan faktor jantung terutama pada pasien nefropati diabetik dan usia lanjut. Manajemen hipotensi disertai kram otot : ultrafiltration rate dan blood flow rate dikurangi, pasien posisi trendelenberg, berikan infus garam fisiologis 100-500 ml, atau garam hipertonis sebanyak 10-20 ml dalam waktu 3-5 menit.b) Kram ototKram otot (betis) disebabkan penurunan volume CES akibat peningkatan ultrafiltation rate atau konsentrasi Na dalam konsentrat tidak adekuat.Pemberian garam fisiologis atau hipertonis merupakan terapi pilihan pertama.c) Mual, muntah dan sakit kepala Tidak jarang merupakan salah satu presentasi klinik disequilibrium syndrome.d) Sakit dadaHarus dicurigai sebagai kegawat daruratan yang berhubungan dengan angina, infark miokard, atau perikarditis, atau berhubungan dengan hemolisis akut atau reaksi anafilaktoid.e) Gatal Etiologi deposit kristal kalsium-fosfor (hiperparatiroidisme), kulit kering, alergi terhadap obat (heparin), dan pelepasan histamin. Terapi kausal dan simptomatis (diphenhydramine, ketotifen).f) Febris Berhubungan dengan reaksi pirogen atau infeksi mikroorganisme.

2. Komplikasi interdialitikKomplikasi selama periode antar hemodialisis lebih sering berhubungan dengan gangguan keseimbangan air dan elektrolit (natrium dan kalium). Presentasi klinik dengan bendungan paru akut, asidosis, dan hiperkalemia, merupakan keadaan darurat medik memerlukan terapi hemodialisis akut.(15)3. Komplikasi pada arteriovenosaBeberapa komplikasi yang dapat terjadi antara lain : stenosis, clotting, infeksi (lokal maupun sistemik), aliran darah berlebihan (resiko high-output failure), iskemia distal, aneurisma venosa dilatasi, perdarahan akibat ruptur aneurisma, edema lengan atau tungkai akibat stenosis vena sentralis, dan hematoma localH. Pemantauan evaluasi jangka panjangSetiap pasien baru dilakukan penilaian yang meliputi pemeriksaan fisik lengkap dan penunjang sebagai berikut :(14) Darah perifer lengkap Elektrolit darah (Na, K, Cl, Ca, P) HBsAg Anti HCV, HIV Foto dada EKG/EkokardiografiBila tidak ada indikasi khusus, maka dilakukan pemeriksaan sesuai jadwal berikut ini Na, K, Ca, P, Ureum (tiap 3 bulan) SI, TIBC, Ferritin HBsAg, Anti HCV, analisa gas darah, EKG (tiap 6 bulan) Ekokardiografi (tiap 3 tahun)

Pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan adalah : Mg (khusus untuk aritmia) dan PTH tiap tahunRadiologik, densitometer tulang dan HIV pada keadaan khusus

II. PASIEN GAGAL GINJAL DENGAN HEMODIALISAA. DEFINISIGagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal. Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat ( biasanya berlangsung secara beberapa tahun), sebaliknya gagal ginjal akut akan terjadi dalam beberapa hari atau minggu. ( Price&Wilson,2006). Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan. Diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m, seperti pada tabel berikut:Batasan penyakit ginjal kronikKerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan: Kelainan patologik Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan

Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal

(Price, S.A. & Wilson, 2003)

Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Untuk mendapatkan GFR kita harus mengukur konsentrasinya dalam sampel plasma (Px), konsentrasinya dalam sampel urine(Ux), dan volume urin dalam periode tertentu (V) berdasarkan angka tersebut, persamaan untuk GFR (dalam ml per menit), dapat diuraikan seperti dalam persamaan:GFR (ml/mnit) =UX (mg/ml)V(ml/mnt)Px (mg/ml)Klasifikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima stadium. Stadium 1 adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal yang masih normal, stadium 2 kerusakan ginjal dengan penurunan fungsi ginjal yang ringan, stadium 3 kerusakan ginjal dengan penurunan yang sedang fungsi ginjal, stadium 4 kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi ginjal, dan stadium 5 adalah gagal ginjal (Price, S.A. & Wilson, 2003). Laju filtrasi glomerulus (LFG) dan stadium penyakit ginjal kronikStadiumDeskripsiLFG (mL/menit/1.73 m)

0Risiko meningkat 90 dengan faktor risiko

1Kerusakan ginjal disertai LFG normal atau meninggi 90

2Penurunan ringan LFG60-89

3Penurunan moderat LFG30-59

4Penurunan berat LFG15-29

5Gagal ginjal< 15 atau dialisis

B. ETIOLOGIKlasifikasi penyebab gagal ginjal kronik Klasifikasi penyakitPenyakit

Penyakit infeksi tubulus intertestialPielonefritis kronik atau refluk nefropati

Penyakit peradangan glomerulonefritis

Penyakit vaskuler hipertensif Nefroskerosis benignaNefroslerosis malignaStenosis renalis

Gangguan jaringan ikatLupus eritematusus sistemikPoliarteritis nodosa

Ganguan kogenital dan heriditerPenyakit ginjal polikistikAsidosis tobulus ginjal

Penyakit metabolic Diabetes militus GoatHiperparatiroidismeAmilodoidosis

Nefropati toksikPenyalahgunaan analgetic Nefropati timah

Nefropati obstuktifTraktus urinarius bagian atas: batu, neoplasma, fibrosis retroperitonealTraktus urinarius bagian bawah : hipertrofi prostat, stuktur ureter, anomaly congenital, leher vesika urinaria, dan uretra.

Azotemia Pra Renal (penurunan fungsi ginjal)1. Deplesi volume cairan ekstrasel (ECF) absolutea. Perdarahan : operasi besar, trauma*, trauma pascapartumb. Diureisi berlebihanc. Kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berat ; muntah, diared. Kehilangan cairan dari ruang ketiga ; luka bakar*, peritonitis, prankreatitis.2. Penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif a. Penurunan curah jantung ; infark miokardium, disritmia, gagal jantung kognetif, tampone jantung, emboli paru.b. Vasodilatasi arteriol eferen : penghambat enzim pengkonversi angiotensin, misal captopril.c. Obat vasokontriksi : obat obat alfa adrenerenik (misal norepineprin) angiotensin IId. Sindroma hepatorenal3. Perubahan hemodinamik ginjal primera. Stenosis arteri ginjal, emboli, thrombusb. Thrombosis vena renalis bilateral4. Obstuksi vaskuler ginjal bilateralAzotemia Paska Renal (obstuksi saluran kemih)1. Obstruksi uretra : katub uretra, stiktur uretra2. Obstruksi aliran keluar kandung kemih : hipertropi prostat*, karsinona83. Obstruksi bilateral (unilateral jika saat ginjal berfungsi)a. Intra ureter : batu, bekuan darahb. Ekstra urter ( kompresi) ; fibrosis retroperitoneal, neoplasma kandung kemih, prostat, atau servik ligasi bedah yang tidak disengaja atau cidera4. Kandung kemih neurogenikGagal Ginjal Akut Intrinsik 1. Nekrosis Tubular Akut a. Paska iskemik, syock , sepsis, bedah jantung terbuka, bedah aorta, (semua penyebab azotemia pra renal berat)b. Nefrotoksis 1) Nefroptoksis eksogen a) Antibody : aminoglikosida, amfoterisisn Bb) Media kontras teriodinasi (terutama pada penderita diabetes)c) Logam berat : sisplatin biklorida merkuri, arsend) Sisklosporin : takrolimuse) Pelarut : karbon tetraklorida, etilene glikol, methanol2) Nefrotokin endogen a) Pigmen intra tubular : hemoglobin, mioglobulinb) Protein intra tobular : myeloma multiple c) Kristal intra tubular : asam urat

2. Penyakit Vaskuler atau glomerorus ginjal primera. Glomerulonephritis progresif cepat atau pasca treptokokus akutb. Hipertensi maligna c. Serangan akut pada gagal ginjal kronis yang terkait pembatasan garam atau air3. Nefritis tubulus intertestial akuta. Alergi : beta lactam (penesilin, sefalosporin, sulfonamide)b. Infeksi (misal pielonefritis) ( Nic Noc, 2013 )

C. PATOFISIOLOGIPada GGK terjadi penurunan fungsi renal yang mengakibatkan produk akhir metabolisme protein tidak dapat diekskresikan ke dalam urine sehingga tertimbun didalam darah yang disebut uremia. Uremia dapat mempengaruhi setiap sistem tubuh. Dan semakin banyak timbunan produk sampah uremia maka gejala yang ditimbulkan semakin berat.Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) mengakibatkan klirens kreatinin akan menurun sehingga kreatinin akan meningkat. Kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya juga meningkat. Ginjal juga tidak mampu mengkonsentrasikan atau mengencerkan urine secara normal dan sering terjadi retensi natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi sistem rennin angiotensin aldosteron.Penurunan GFR juga mengakibatkan peningkatan kadar fosfat serum sehingga terjadi penurunan kadar kalsium serum. Penurunan kadar kalsium menyebabkan sekresi kadar pharathormon, terjadi respon abnormal sehingga kalsium dalam tulang menurun menyebabkan penyakit tulang dan kalsifikasi metastasik. Disamping itu penyakit tulang juga disebabkan penurunan produksi metabolit aktif vitamin D (1,25 dehidrokolekalsiferol). Patogenesis gagal ginjal kronik yaitu semakin buruk dan rusaknya nefron nefron yang disertai berkurangnya fungsi ginjal, ketika kerusakan ginjal berlanjut dan jumlah nefron berkurang, maka kecepatan filtrasi dan beban solute bagi nefron demikian tinggi hingga keseimbangan glomerolus tubulus (keseimbangan antar peningkatan filtrasi dan peningkatan reabsorpsi oleh tubulus) tidak dapat dipertahankan lagi. Fleksibilitas baik pada proses konversi(perubahan) solute dan air menjadi kurang. Reabsorbsi kalium yang merupakan salah satu fungsi ginjal juga mengalami gangguan dimana seharusnya 50% kalium direabsorbsi di tubulus paroksimal, 40% di pars asendens tebal dan sisanya di bagian akhir nefron duktus pengumpul di medulla. Karena kerusakan ginjal pada pasien GGK hal ini menjadi indikasi untuk dilakukannya hemodialisa pada pasien GGK.Kerusakan ginjal bisa disebabkan oleh diabetes melitus yaitu pada diabetes melitus terjadi peningkatan konsentrasi gula darah sehingga ginjal tidak dapat menyerap semua dan jika keadaan ini terus berlanjut, maka akan berkurangnya fungsi nefron dan terjadi kerusakan pada nefron tersebut. Sehingga glukosa muncul di urin dan menyebabkan glukosuria serta dapat meningkatkan pengeluaran cairan dan elektrolit. Ini mengakibatkan pada pasien akan terjadi poliuri (banyak kencing), polidipsi (banyak minum), dan turgor kulit menurun.Selain itu kerusakan ginjal juga dapat disebabkan oleh glomerulonefritis kronis (peradangan pada glomerulus) yaitu antibodi (IgG) dapat dideteksi pada kapiler glomerular dan terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga terbentuk agregat molekul, agregat molekul tersebut diedarkan ke seluruh tubuh dan ada beberapa yang terperangkap di glomerulus menyebabkan respon inflamasi, jika kejadian ini berulang akan mengakibatkan ukuran ginjal berkurang seperlima dari ukuran normal, respon inflamasi juga menyebabkan korteks mengecil menjadi lapisan yang tebalnya 1mm-2mm. Ini mengakibatkan berkas jaringan parut merusak sisa korteks dan permukaan ginjal menjadi kasar dan ireguler sehingga glomeruli dan tubulus menjadi jaringan parut serta terjadi kerusakan glomerulus yang parah sehingga respon ginjal yang sesuai terhadap masukan cairan dan elektrolit tidak terjadi serta terjadi retensi cairan dan natrium yang akan menyebabkan oedem. Kerusakan glomerulus yang parah juga menyebabkan uremia dan anemia.Nefropati toksik juga menyebabkan kerusakan pada ginjal yang diakibatkan karena penurunan fungsi filtrasi dan menyebabkan kerusakan nefron sehingga dapat juga menyebabkan kerusakan glomerulus yang parah. Penyebab kerusakan ginjal yang lain yaitu nefropati obstruktif (batu saluran kemih), infeksi saluran kemih dan gangguan pada jaringan penyambung.Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada GFR dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal (Soeparman, 2001).

D. Manifestasi klinik1. Gagal ginjal kronik2. Gagal ginjal akut

III. ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIANKeluhan utama pada pasien hemodialisis dengan GGK adalah :

a. Sindrom uremiab. Mual, muntah, perdarahan gastrointestinal.c. Pusing, nafas kusmaul, koma.d. Perikarditis, cardiac aritmia.e. Edema, gagal jantung, edema paruf. HipertensiManifestasi klinik :a. Kulit : kulit kekuningan, pucat, kering dan bersisik, pruritus atau gatal-gatalb. Kuku ; kuku tipis dan rapuh.c. Rambut : kering dan rapuhd. Oral ; halitosis/faktor uremic, perdarahan gusie. Lambung ; mual, muntah, anoreksia, gastritis ulserasi.f. Pulmonary ; uremic lung atau pneumoniag. Asam basa ; asidosis metabolikh. Neurologik ; letih, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan otot : pegali. Hematologi : perdarahan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATANa) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penumpukan cairan di paru (overload)b) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan makanan tinggi natrium (retensi natrium).c) Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi :penyakit dan kebutuhan untuk dilisis.d) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan GI (uremia), pembatasan diet, hilangya protein selama dialisis e) Risiko tinggi untuk cedera: yang berhubungan dengan akses vaskular dan komplikasi sekunder terhadap penusukan dan pemeliharaan akses vascularf) Risiko tinggi kekurangan volume cairan: yang berhubungan dengan kehilangan darah atau heparinisasi yang tidak tepat selama dialysisg) Risko tinggi transmisi infeksi yang berhubungan dengan kontak sering dengan darah dan individu dengan risiko tinggi hepatitis B.h) Risiko perdarahan berhubungan dengan pemakaian heparin.i) PK: Uremiaj) PK: Ketidakseimbangan Elektrolit

C. RENCANA/INTERVENSI

D. Bab IIIA. KESIMPULANa) Hepatitis adalah penyakit hati kronik yang di sebabkan oleh virus yang ditandai dengan hilangnya sebagian besar fungsi hatib) Penanganan untuk mengatasi masalah pada pasien dengan Hepatitis harus dilakukan melalui tindakan keperawatan yang berurutan dan sistematis yang terdiri dari pengkajian, perumusan masalah, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasic) Peningkatan pengetahuan penyakit, perawatan dan pengobatan pada keluarga dan masyarakat untuk mengenal manifestasi klinik yang dialami pasien Hepatitis serta cara untuk mengatasinyaB. SARANa) Bagi rekan rekan perawat di RSU Bali RoyalTeruslah meningkatkan pengetahuan di bidang keperawatan agar dapat memberikan asuhan yang professional dank lien akan puas dengan pelayanan yang diberikanb) Bagi RSU Bali RoyalDiharapkan RS Bali Royal dapat terus memfasilitasi iklim belajar bagi para perawat yang berkarya di RS ini, sehingga kita akan terus maju dalam pengetahuan dan keterampilan terkini dan akhirnya melalui RS ini juga kita dapat berperan serta dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.