LAPORAN PENDAHULUANCKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE) DENGAN GNC (GLOMERULOSNEFRITIS KRONIS) + HEMODIALISA

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)A. DefinisiGagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung pelahan-lahan karena penyebab berlangsung lama dan menetap yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (toksik uremik)sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit (Hudak & Gallo, 1996).Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448). Gagal ginjal kronis terjadi dengan lambat selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dengan penurunan bertahap dengan fungsi ginjal dan peningkatan bertahap dalam gejala-gejala, menyebabkan penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m, sebagai berikut:1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan: Kelainan patologik Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal(Sumber: Chonchol, 2005)

B. EtiologiBerdasarkan data yang sampai saat ini dapat dikumpulkan oleh Indonesian Renal Registry (IRR) pada tahun 2007-2008 didapatkan urutan etiologi terbanyak sebagai berikut glomerulonefritis (25%), diabetes melitus (23%), hipertensi (20%) dan ginjal polikistik (10%) (Roesli, 2008). a. Glomerulonefritis Istilah glomerulonefritis digunakan untuk berbagai penyakit ginjal yang etiologinya tidak jelas, akan tetapi secara umum memberikan gambaran histopatologi tertentu pada glomerulus (Markum, 1998). Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, glomerulonefritis dibedakan primer dan sekunder. Glomerulonefritis primer apabila penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan glomerulonefritis sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus sistemik (LES), mieloma multipel, atau amiloidosis (Prodjosudjadi, 2006). Gambaran klinik glomerulonefritis mungkin tanpa keluhan dan ditemukan secara kebetulan dari pemeriksaan urin rutin atau keluhan ringan atau keadaan darurat medik yang harus memerlukan terapi pengganti ginjal seperti dialisis (Sukandar, 2006). b. Diabetes melitus Menurut American Diabetes Association (2003) dalam Soegondo (2005) diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Diabetes melitus sering disebut sebagai the great imitator, karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Gejalanya sangat bervariasi. Diabetes melitus dapat timbul secara perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari akan adanya perubahan seperti minum yang menjadi lebih banyak, buang air kecil lebih sering ataupun berat badan yang menurun. Gejala tersebut dapat berlangsung lama tanpa diperhatikan, sampai kemudian orang tersebut pergi ke dokter dan diperiksa kadar glukosa darahnya (Waspadji, 1996). c. Hipertensi Hipertensi adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi (Mansjoer, 2001). Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik, dan hipertensi sekunder atau disebut juga hipertensi renal (Sidabutar, 1998).

d. Ginjal polikistik Kista adalah suatu rongga yang berdinding epitel dan berisi cairan atau material yang semisolid. Polikistik berarti banyak kista. Pada keadaan ini dapat ditemukan kista-kista yang tersebar di kedua ginjal, baik di korteks maupun di medula. Selain oleh karena kelainan genetik, kista dapat disebabkan oleh berbagai keadaan atau penyakit. Jadi ginjal polikistik merupakan kelainan genetik yang paling sering didapatkan. Nama lain yang lebih dahulu dipakai adalah penyakit ginjal polikistik dewasa (adult polycystic kidney disease), oleh karena sebagian besar baru bermanifestasi pada usia di atas 30 tahun. Ternyata kelainan ini dapat ditemukan pada fetus, bayi dan anak kecil, sehingga istilah dominan autosomal lebih tepat dipakai daripada istilah penyakit ginjal polikistik dewasa (Suhardjono, 1998).

C. Faktor risiko Faktor risiko gagal ginjal kronik, yaitu pada pasien dengan diabetes melitus atau hipertensi, obesitas atau perokok, berumur lebih dari 50 tahun, dan individu dengan riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal dalam keluarga (National Kidney Foundation, 2009).D. KlasifikasiTerdapat 5 stadium penyakit gagal ginjal kronis yang ditentukan melalui penghitungan nilai Glumerular Filtration Rate (GFR). Untuk menghitung GFR dokter akan memeriksakan sampel darah penderita ke laboratorium untuk melihat kadar kreatinin dalam darah. Kreatinin adalah produk sisa yang berasal dari aktivitas otot yang seharusnya disaring dari dalam darah oleh ginjal yang sehat.Dibawah ini 5 stadium penyakit gagal ginjal kronis sebagai berikut : Stadium 1, dengan GFR normal (> 90 ml/min) Stadium 2, dengan penurunan GFR ringan (60 s/d 89 ml/min) Stadium 3, dengan penurunan GFR moderat ( 30 s/d 59 ml/min ) Stadium 4, dengan penurunan GFR parah ( 15 s.d 29 ml/min) Stadium 5, penyakit ginjal stadium akhir/ terminal (>15 ml/min)Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )72 x creatini serumPada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85Stadium 1Seseorang yang berada pada stadium 1 gagal ginjal kronik (GGK) biasanya belum merasakan gejala yang mengindikasikan adanya kerusakan pada ginjalnya. Hal ini disebabkan ginjal tetap berfungsi secara normal meskipun tidak lagi dalam kondisi tidak lagi 100 persen, sehingga banyak penderita yang tidak mengetahui kondisi ginjalnya dalam stadium 1. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi. Stadium 2Sama seperti pada stadium awal, tanda tanda seseorang berada pada stadium 2 juga dapat tidak merasakan gejala yang aneh karena ginjal tetap dapat berfungsi dengan baik. Kalaupun hal tersebut diketahui biasanya saat penderita memeriksakan diri untuk penyakit lainnya seperti diabetes dan hipertensi.Stadium 3Seseorang yang menderita GGK stadium 3 mengalami penurunan GFR moderat yaitu diantara 30 s/d 59 ml/min. dengan penurunan pada tingkat ini akumulasi sisa sisa metabolisme akan menumpuk dalam darah yang disebut uremia. Pada stadium ini muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia atau keluhan pada tulang. Gejala- gejala juga terkadang mulai dirasakan seperti : Fatique : rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia. Kelebihan cairan : Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh. Perubahan pada urin : urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin. Selain itu warna urin juga mengalami perubahan menjadi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam. Rasa sakit pada ginjal. Rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi. Sulit tidur : Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupunrestless legs. Penderita GGK stadium 3 disarankan untuk memeriksakan diri ke seorang ahli ginjal hipertensi (nephrolog). Dokter akan memberikan rekomendasi terbaik serta terapi terapi yang bertujuan untuk memperlambat laju penurunan fungsi ginjal. Selain itu sangat disarankan juga untuk meminta bantuan ahli gizi untuk mendapatkan perencanaan diet yang tepat. Penderita GGK pada stadium ini biasanya akan diminta untuk menjaga kecukupan protein namun tetap mewaspadai kadar fosfor yang ada dalam makanan tersebut, karena menjaga kadar fosfor dalam darah tetap rendah penting bagi kelangsungan fungsi ginjal. Selain itu penderita juga harus membatasi asupan kalsium apabila kandungan dalam darah terlalu tinggi. Tidak ada pembatasan kalium kecuali didapati kadar dalam darah diatas normal. Membatasi karbohidrat biasanya juga dianjurkan bagi penderita yang juga mempunyai diabetes. Mengontrol minuman diperlukan selain pembatasan sodium untuk penderita hipertensi.Stadium 4Pada stadium ini fungsi ginjal hanya sekitar 15 30 persen saja dan apabila seseorang berada pada stadium ini maka sangat mungkin dalam waktu dekat diharuskan menjalani terapi pengganti ginjal / dialisis atau melakukan transplantasi. Kondisi dimana terjadi penumpukan racun dalam darah atau uremia biasanya muncul pada stadium ini. Selain itu besar kemungkinan muncul komplikasi seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), anemia, penyakit tulang, masalah pada jantung dan penyakit kardiovaskular lainnya.Gejala yang mungkin dirasakan pada stadium 4 adalah : Fatique : rasa lemah/lelah yang biasanya diakibatkan oleh anemia. Kelebihan cairan : Seiring dengan menurunnya fungsi ginjal membuat ginjal tidak dapat lagi mengatur komposisi cairan yang berada dalam tubuh. Hal ini membuat penderita akan mengalami pembengkakan sekitar kaki bagian bawah, seputar wajah atau tangan. Penderita juga dapat mengalami sesak nafas akaibat teralu banyak cairan yang berada dalam tubuh. Perubahan pada urin : urin yang keluar dapat berbusa yang menandakan adanya kandungan protein di urin. Selain itu warna urin juga mengalami perubahan menjadi coklat, orannye tua, atau merah apabila bercampur dengan darah. Kuantitas urin bisa bertambah atau berkurang dan terkadang penderita sering trbangun untuk buang air kecil di tengah malam. Rasa sakit pada ginjal. Rasa sakit sekitar pinggang tempat ginjal berada dapat dialami oleh sebagian penderita yang mempunyai masalah ginjal seperti polikistik dan infeksi. Sulit tidur : Sebagian penderita akan mengalami kesulitan untuk tidur disebabkan munculnya rasa gatal, kram ataupunrestless legs. Nausea : muntah atau rasa ingin muntah. Perubahan cita rasa makanan : dapat terjadi bahwa makanan yang dikonsumsi tidak terasa seperti biasanya. Bau mulut uremic : ureum yang menumpuk dalam darah dapat dideteksi melalui bau pernafasan yang tidak enak. Sulit berkonsentrasiStadium 5 (gagal ginjal terminal)Pada level ini ginjal kehilangan hampir seluruh kemampuannya untuk bekerja secara optimal. Untuk itu diperlukan suatu terapi pengganti ginjal (dialisis) atau transplantasi agar penderita dapat bertahan hidup.Gejala yang dapat timbul pada stadium 5 antara lain : Kehilangan napsu makan Nausea. Sakit kepala. Merasa lelah. Tidak mampu berkonsentrasi. Gatal gatal. Urin tidak keluar atau hanya sedikit sekali. Bengkak, terutama di seputar wajah, mata dan pergelangan kaki. Keram otot Perubahan warna kulit

E. PrognosisPada penyakit gagal ginjal dini (mikro albuminuria)sudah mempunyai prognostik morbiditas dan mortalitas kardio vaskuler. Dengan memberatnya kelainan ginjal, disertai dengan penurunan fungsi ginjal, prognosis terbukti semakin buruk,menuju gagal ginjal yang memerlukan dialisis, komplikasi organ target yang mengurangi kualitas hidup dan meningkatkan angka kematian ( Suhardjono, 2001 ).F. Tanda Dan GejalaPenurunan fungsi ginjal akan mengakibatkan berbagai manifesotasi klinik mengenai dihampir semua sistem tubuh manusia, seperti: Gangguan pada GastrointestinalDapat berupa anoreksia, nausea, muntah yang dihubungkan dengan terbentuknya zat toksik (amoniak, metal guanidin) akibat metabolisme protein yang terganggu oleh bakteri usus sering pula faktor uremikum akibat bau amoniak dari mulut. Disamping itu sering timbul stomatitis, cegukan juga sering yang belum jelas penyebabnya. Gastritis erosif hampir dijumpai pada 90 % kasus Gagal Ginjal Kronik, bahkan kemungkinan terjadi ulkus peptikum dan kolitis uremik. KulitKulit berwarna pucat, mudah lecet, rapuh, kering, timbul bintik-bintik hitam dan gatal akibat uremik atau pengendapan kalsium pada kulit. Hematologi Anemia merupakan gejala yang hampr selalu ada pada Gagal Ginjal Kronik. Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal tanpa disertai anemia perlu dipikirkan apakah suatu Gagal Ginjal Akut atau Gagal Ginjal Kronik dengan penyebab polikistik ginjal yang disertai polistemi. Hemolisis merupakan sering timbul anemi, selain anemi pada Gagal Ginjal Kronik sering disertai pendarahan akibat gangguan fungsi trombosit atau dapat pula disertai trombositopeni. Fungsi leukosit maupun limposit dapat pula terganggu sehingga pertahanan seluler terganggu, sehingga pada penderita Gagal Ginjal Kronik mudah terinfeksi, oleh karena imunitas yang menurun. Sistem Saraf Otot Penderita sering mengeluh tungkai bawah selalu bergerak-gerak (restlesslessleg syndrome), kadang tersa terbakar pada kaki, gangguan syaraf dapat pula berupa kelemahan, gangguan tidur, gangguan konsentrasi, tremor, kejang sampai penurunan kesadaran atau koma. Sistem Kardiovaskuler Pada gagal ginjal kronik hampir selalu disertai hipertensi, mekanisme terjadinya hipertensi pada Gagal Ginjal Kronik oleh karena penimbunan garam dan air, atau sistem renin angiostensin aldosteron (RAA). Sesak nafas merupakan gejala yang sering dijumpai akibat kelebihan cairan tubuh, dapat pula terjadi perikarditis yang disertai efusi perikardial. Gangguan irama jantung sering dijmpai akibat gangguan elektrolit. Sistem Endokrin Gangguan seksual seperti penurunan libido, ion fertilitas sering dijumpai pada Gagal Ginjal Kronik, pada wanita dapat pula terjadi gangguan menstruasi sampai aminore. Toleransi glukosa sering tergangu paa Gagal Ginjal Kronik, juga gangguan metabolik vitamin D. Gangguan lain Akibat hipertiroid sering terjadi osteoporosis, osteitis, fibrasi, gangguan elektrolit dan asam basa hampir selalu dijumpai, seperti asidosis metabolik, hiperkalemia, hiperforfatemi, hipokalsemia.Gambaran klinik gagal ginjal kronik berat disertai sindrom azotemia sangat kompleks, meliputi kelainan-kelainan berbagai organ seperti: kelainan hemopoeisis, saluran cerna, mata, kulit, selaput serosa, kelainan neuropsikiatri dan kelainan kardiovaskular (Sukandar, 2006).G. Pemeriksaan Penunjang Urine Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tak keluar (anuria) Warna : Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus bakteri, lemak, partikel koloid, forfat atau urat. Sedimen kotor, kecoklatan menunjukan adanya darah, HB, mioglobin. Berat jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat). Osmolalitas : Kurang dari 350 mosm/kg menunjukan kerusakan tubular, dan rasio urine/serum sering 1:1 Klirens keratin : Mungkin agak menurun Natrium : Lebih besar dari 40 m Eq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium. Protein : Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. Darah BUN / Kreatin : Meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi kadar kreatinin 16 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5) Hitung darah lengkap : Ht : Menurun pada adanya anemia Hb:biasanya kurang ari 78 g/dL SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi aritropoetin seperti pada azotemia. GDA : pH : Penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengeksresi hydrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat menurun, PCO2 menurun . Natrium Serum : Mungkin rendah (bila ginjal kehabisan Natrium atas normal (menunjukan status dilusi hipernatremia). Kalium : Peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan. Pada tahap akhir, perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 MPq atau lebih besar. Magnesium/Fosfat : Meningkat Kalsium : Menurun Protein (khususnya Albumin) : Kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, atau penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial. Osmolalitas Serum : Lebih besar dari 285 mOsm/kg, sering sama dengan urine.

Piolegram Intravena Piolegram Retrograd : Menunujukkan abnormallitas pelvis ginjal dan ureter. Arteriogram Ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular massa. Sistouretrogram Berkemih : Menunjukan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter, terensi. Ultrasono Ginjal : Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas. Biopsi Ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histoligis. Endoskopi Ginjal, Nefroskopi : Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif.EKG : Mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.Foto Kaki, Tengkorak, Kolmna Spiral dan Tangan : Dapat menunjukan demineralisasi.H. KomplikasiKomplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :1. Hiperkalemia2. Perikarditis3. Hipertensi4. Anemia5. Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001)I. Penatalaksanaan1. Terapi konservatif Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia, memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit (Sukandar, 2006). a. Peranan diet Terapi diet rendah protein (DRP) menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen. b. Kebutuhan jumlah kalori Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus adekuat dengan tujuan utama, yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status gizi.c. Kebutuhan cairan Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 L per hari. d. Kebutuhan elektrolit dan mineral Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar (underlying renal disease).

2. Terapi simtomatik a. Asidosis metabolik Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH 7,35 atau serum bikarbonat 20 mEq/L. b. Anemia Transfusi darah misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak. c. Keluhan gastrointestinal Anoreksi, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini merupakan keluhan utama (chief complaint) dari GGK. Keluhan gastrointestinal yang lain adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik. d. Kelainan kulit Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan kulit. e. Kelainan neuromuskular Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi. f. Hipertensi Pemberian obat-obatan anti hipertensi. g. Kelainan sistem kardiovaskular Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita. 3. Terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006). a. Hemodialisis Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m, mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006). Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, 2006). b. Dialisis peritoneal (DP) Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006). c. Transplantasi ginjal Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu: 1. Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah.2. Kualitas hidup normal kembali3. Masa hidup (survival rate) lebih lama4. Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan5. Biaya lebih murah dan dapat dibatasi

GLOMERULOSNEFRITIS KRONIS

1. Definisia. Glomerulonefritis kronis adalah suatu kelainan yang terjadi pada beberapa penyakit, dimana terjadi kerusakan glomeruli dan kemunduran fungsi ginjal selama bertahun-tahun. Biasannya lanjutan dari GNAb. Glomerulonefritis kronik adalah suatu gejala yang menggambarkan penyakit peradangan pada glomerulos tahap akhir, yang ditandai dengan kerusakan glomerulos secara progresif lambat akibat glomerulonefritis yang perkembangannya perlahan - lahan dan membahayakan serta berlangsung lama (10 30 tahun).2. Etiologi Penyebabnya tidak diketahui. Pada 50% penderita ditemukan glomerulopati sebagai penyebabnya, meskipun tidak pernah timbul gejala-gejalnya. Penyebab bervariasi: Perjalanan Cepat dan Perjalanan Lambata. PRIMER (Respon Imun terhadap Patogen, Etiologi belum diketahui)1. Streptococcus group A Beta Hemolitikus2. Syphilis, Abses viseral, Endocarditis bacterial, Hepatitis,Mononucleosis infeksi3. Measles, Mumps, Cytomegalovial infection4. Beberapa parasit, jamur, infeksi virusb. SEKUNDER ( Berkaitan dengan infeksi sistemik) SLE, Progresive systemic sclerosis, Trombositopenia purpura Gagal ginjal post partum, Goodpastures syndrome Wegners granulomatosis Polyarteritis nodusa, Hemolitic uremic sindrome3. PatofisiologiGNK memiliki karakteristik kerusakan glomerulos secara progresif lambat dan kehilangan filtrasi renal secara perlahan lahan. Ukuran ginjal sedikit berkurang sekitar seperlima dari ukuran normal dan terdiri dari jaringan fibrosa yang luas. Korteks mengecil menjadi lapisan yang tebalnya 1 sampai 2 mm atau kurang. Berkas jaringan parut merusak korteks, menyebabkan permukaan ginjal kasar dan irreguler. Sejulah glomerulus dan tubulusnya berubah menjadi jaringan parut dan cabang cabang arteri menebal. Akhirnya terjadi kerusakan glomerulus yang parah, menghasilkan penyakit ginjal tahap akhir.4. Manifestasi Klinis1. Nyeri tumpul pinggang belakang2. Sakit kepala, hipertensi3. Perubahan pola eliminasi urine4. Dysuria5. Menurun output urine6. Kesulitan bernafas7. Orthopnea8. Nocturnal/dyspnea pada saat pengerahan tenaga9. Perubahan BB, rales pada suara paru10. Pelebaran pada vena leher, adanya suara jantung tiga (S3)11. Edema pada wajah, kelopok mata, tangan dan jaringan perifer12. Fatigue dan malaise13. Anoreksia, nausea dan/muntah14. urine berwana merah ke coklat-coklatan.5. Komplikasi1. Malnutrisi2. Infeksi sekunder3. Gangguan koagulasi4. Akselerasi aterosklerosis6. Penatalaksanaan Medis1. Bed-rest total2. Monitor TTV setiap 4 jam3. Monitor BUN, Creatinin dan Protein urine4. Mengganti cairan yang hilang5. Monitor intake-Output6. Diet: Pembatasan cairan dan Na, tinggi KH & rendah protein, Rendah K Bila Ada gagal ginjal.7. Antibiotik jika ada infeksi8. Korticosteroid & Cytotoxic9. Anti Hypertensi10. Diuretik11. PlasmapheresisDiagnosaa. Urinalisis (analisa air kemih) menunjukkan adanya protein, darah atau beberapa kelainan lainnya.b. Rontgen dada bisa menunjukkan adanya cairan yang berlebihan.c. USG ginjal, CT scan ginjal atau IVP menunjukkan pengkisutan ginjal.d. Biopsi ginjal bisa menunjukkan salah satu bentuk glomerulonefritis kronis atau pembentukan jaringan parut yang tidak spesifik pada glomeruli.Pengobatana. Pengobatan tergantung kepada penyebab penyakit serta jenis dan beratnya gejala.b. Tujuan utama dari pengobatan adalah untuk mengendalikan gejala-gejalanya.c. Untuk mengendalikan tekanan darah tinggi diberikan obat anti-hipertensi dan pembatasan asupan garam, cairan serta protein.d. Untuk mengatasi gagal ginjal dan memperpanjang harapan hidup penderita, dilakukan dialisa atau pencangkokan ginjal.7. Pengkajian1. Riwayat Kesehatana. Riwayat infeksi streptoccokus beta hemolitikusb. Riwayat penyakit SLE dan penyakit autoimunc. Riwayat pembedahan dan prosedur invasived. Masalah urologi atau ginjale. Perubahan status berkemih meliputi; Frekwensi berkemih, perubahan warna, kejernihan dan bauf. pengetahuan pasien tentang proses penyakit.2. Pemeriksaan Fisik (Lihat pada manifestasi klinis)3. Pemeriksaan Diagnostika. Urinalisab. Urine tampung 24 jamc. IVPd. Serum Creatinine. Serum Proteinf. Biopsy Ginjalg. Kultur Lendir tenggorokan dan darahh. EKGi. Antistrepolysin8. Diagnosa Keperawatan1. ketidakmampuan dalam aktifitas b.d Penurunan protein dan disfungsi ginjal2. resiko kelebihan volume cairan b.d Retensi air dan disfungsi ginjal3. resiko infeksi (uti, lokal, sistemik) b.d Penekanan pada sistem imun4. resiko perubahan perfusi jaringan: Serebral cardiopulmonary b.d resiko Krisis hipertensi5. kurang pengetahuan b.d kurang Informasi tentang proses penyakit, Perawatan di rumah dan instruksi Tindakan lanjut9. PerencanaanDiagnosa keperawatan 1ketidakmampuan dalam aktifitas b.d Penurunan protein dan disfungsi ginjalTujuan: Pasien akan meningkat toleransi terhadap aktifitasKriteria hasil:- Mengikuti rencana aktiftas- TD dalam batas normal tanpa pengeluaran protein berlebihanRencana Tindakan Monitor adanya penurunan protein scr. Berlebihan (Proteinuria, Albuminuria) Gunakan diet protein untu mengganti protein yang hilang Berikan diet tinggi Kalori, diet tinggi KH Anjurkan Bedrest Berikan latihan dalam batas aktifitas yang dianjurkan Rencanakan aktifitas dengan memberikan periode waktu istirahatDiagnosa keperawatan 2.Resiko kelebihan volume cairan b.d Retensi air dan disfungsi ginjalTujuan: Pasien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolitKriteria hasil:-Tidak memperlihatkan Tanda-tanda kelebihan cairan dan elektrolit-Intake dan output dalam keadaan seimbangRencana tindakan Monitor dan laporkan tanda dan gejala kelebihan cairan Ukur dan dokumentasikan intake dan output setiap 4 8 jam Catat jumlah dan karakteristik urine; laporkan bila ada penurunan output urine pada dokter Timbang BB setiap hari, dengan timbangan dan waktu yang sama Ukur BJ urin setiap 8 jam, lapor bila ada peningkatan Konsultasikan ke ahli diet untuk pembatasan Natrium dan Protein. Berikan cairan sesuai dengan cairan yang hilang Berikan batu es untuk mengontrol haus Monitor hasil pemeriksaan elektrolit, laporkan bila ada ketidaknormalan Kaji efektifitas pemeberian elektrolit scr. Parenteral/oralDiagnosa keperawatan 3.Resiko infeksi (uti, lokal, sistemik) b.d Penekanan pada sistem imunTujuan: Pasien akan memperlihatkan tidak adannya tanda-tanda infeksiKriteria hasil:-Memiliki hasil pemeriksaan temperatur dan lab dalam batas normal-Memiliki suara paru yang bersih-Urinnya bening dan kuning-Kulit utuhRencana tindakan Kaji efektifitas pemeberian imunosupresive Monitor serum sel darah merah, antibodi, nilai set T Periksa Temp. tubuh setiap 4 jam Catat karakteristik urine Hindari pemasangan kateter pada saluran perkemihan Jika dipasang kateter, pertahankan closed gravity drain system Monitor adanya Tanda & gejala UTI, lakukan tindakan pencegahan UTI Asuskultasi suara paru setiap 4 jam Anjurkan untuk batuk dan nafas dalam Instruksikan pasien u/ menghindari orang yang menglamai infeksi Lakukan tindakan untuk mencegah kerusakan kulit Anjurkan untuk ambulasi lebih awal HEMODIALISIS

A. Definisi Hemodialisis adalah suatu proses memisahkan sisa metabolisme yang tertimbun dalam darah dan mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit juga asam basa melalui sirkulasi ekstrakorporeal dengan menggunakan ginjal buatan. Beberapa aspek yang mempunyai hubungan erat dengan masalah keperawatan antara lain : Ginjal buatan, Dialisat, Pengolahan Air, AksesDarah, Antikoagulan, tekhnik Hemodialisa, Perawatan Pasien Hemodialisa, Kompliokasi akut hemodialisa dan pengelolaannya, peranan perawat yang bekerja di luar HD (ruang perawatan biasa)1. Ginjal BuatanSuatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila fungsi kedua ginjal sudah tidak memadai lagi, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengeluarkan racun-racun atau toksin yang merupakan komplikasi dari Gagal Ginjal. Sedangkan fungsi hormonal/ endokrin tidak dapat diambil alih oleh ginjal buatan. Dengan demikian ginjal buatan hanya berfungsi sekitar 70-80 % saja dari ginjal alami yang normal.Macam-macam ginjal buatan :a. Paraller-Plate DiyalizerGinjal pertama kali ditemukan dan sudah tidak dipakai lagi, karena darah dalam ginjal ini sangat banyak sekitar 1000 cc, disamping cara menyiapkannya sangat sulit dan membutuhkan waktu yang lama.b. Coil DialyzerGinjal buatan yang sudah lama dan sekarang sudah jarang dipakai karena volume darah dalam ginjal buatan ini banyak sekitar 300 cc, sehingga bila terjadi kebocoran pada ginjal buatan darah yang terbuang banyak. Ginjal ini juga memerlukan mesin khusus, cara menyiapkannya juga memerlukan waktu yang lama.c. Hollow Fibre DialyzerGinjal buatan yang sangat banyak saat ini karena volume darah dalam ginjal buatan sangat sedikit sekitar 60-80 cc, disamping cara menyiapkannya mudah dan cepat.

2. DialisatAdalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan zat-zat lain supaya mempunyai tekanan osmotik yang sama dengan darah.Fungsi Dialisat pada dialisit:a. Untuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolismeb. Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa

Tabel perbandingan darah dan dialisat : Komponen elektrolitDarahDialisat

Natrium/sodium136mEq/L134mEq/L

Kalium/potassium4,6mEq/L2,6mEq/L

Kalsium4,5mEq/L2,5mEq/L

Chloride106mEq/L106mEq/L

Magnesium1,6mEq/L1,5mEq/L

Ada 3 cara penyediaan cairan dialisat :a. Batch RecirculatingCairan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan perbandingan 1 : 34 hingga 120 L dimasukan dalam tangki air kemudian mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan 500 600 cc/menitb. Batch Recirculating/single pasHampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang.c. Proportioning Single pasAir yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampus secara konstan oleh porpropotioning dari mesin cuci darah dengan perbandingan air : dialisat = 34 : 1 cairan yang sudah dicampur tersebut dialirkan keginjal buatan secara langsung dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran 400 600 cc/menit3. Pengolahan air/ Water TreatmentTujuan :a. Mencegah infeksi nosokongial (sepsisb. Mencegah intoksikasi (trace element).Air untuk mencampur dialisat pekat tidak perlu steril tetapi seharusnya tidak mengandung zat/elektrolit, mikroorganisme dan benda-benda asing lainnya. Pada kenyataannya kandungan air biasanya cukup bervariasi, hal ini dipengaruhi oleh letak geografis jenis sumber air, musim, sistim instalasi dan penjernihan air.4. Akses DarahHemodialisme akan efektif jika dialisme dilakukan sekitar 2-6 jam/minggu pada pasien baru, sedangkan pada pasien yang sudah stabil dan menjalani kronik hemodialisa sekitar 6 18 jam /minggu. Untuk mendapatkan aliran darah yang besar ( sekitar 200 -300 cc/menit) selama 2jam sangatlah sulit. Biasannya pada pasien akut kita lakukan pada vena vemoralis, sehingga dapat diperoleh aliran darah yang besar. Pada pasien dengan program HD berkala yaitu 2 -3 kali/minggu harus disiapkan penyambungan pembuluha darah arteri dan vena.Ada 2 macam cara :a.Pintas (shunt) eksternalKanula khusus yang mengalirkan darah arteri langsung ke vena yang berdekatan. Kanula arteri dan vena dihubungan dengan konektor sehingga pada saat dialisa konektor dibuka lalu kanula arteri dihubungkan ke slang yang mengalirkan darah ke ginjal buatan dan kanula vena untuk memasukkan darah kembali ketubuh penderita. Komplikasi yang sering terjadi, seperti pembekuan darah infeksi, oleh karena itu pemakaian pintas ini biasanya dibatasi lama pamakaiannya, paling lama 6 bulan. Hal ini jarang dilakukan lagi.b.Fistula Arteriovenisa InternaFistula Arteriovenisa Interna pertama kali dibuat oleh Brescia dan Cimino pada tahun 1966 yaitu menghubungan arteri dan vena yang berdekatan dengan cara operatif, biasanya dilakukan pada daerah tangan. Aliran dan tekanan darah dalam vena akan meningkat sehingga menyebabkan pelebaran lumen vena dan arterialisasi vena secara perlahan-lahan. Dengan demikian memudahkan penusukan pembuluh darah sesuai dengan yang diharapkan.c.AntikoagulanSelama hemodialisa berlangsung diperlukan antikoagulan agar tidak terjadi pembekuan darah, yang biasanya digunakan heparin.Pemakaian heparin ini dikenal dengan heparinisasi, macam heparinisasi :1)Heparinisasi sistemikDigunakan pada hemodialisa kronik yang stabil. Bolus heparin 1000 5000 unit tiap jam. Pada jam terakhir tidak diberikan lagi.2)Heparinisasi regional (sedang haid) bolus heparin tetap diberikan sebanyak 1000 5000 unit, selanjutnya diinfuskan sebelum ginjal buatan dan protamine sulfat, sesudah ginjal buatan, sebelum darah masuk kedalam tubuh penderita. Jadi heparin diberikan pada sirkulasi ekstrakorporeal saja.3)Heparinisasi minimalDiberikan hanya 500 unit saja pada awal tusukan karena penderita cenderung berdarah selanjutnya tidak diberikan lagi.5. Teknik hemodialisaSebelum berbicara tentang tekhnik hemodialisa terlebih dahulu menjelaskan beberapa istilah :a. Sirkulasi ekstrakorporealb. Sirkulasi diluar tubuh selama terjadi hemodialisa.c. Sirkulasi sistemikd. Sirkulasi dalam tubuhe. Selaput semipermiabelf. Selaput yang sangat tipis mempunyai pori-pori halus, hanya dapa dilihat dengan mikroskop.g. Blood pump (Roller Pump)h. Pompa mesin hemodialisa yang gunanya mengalirkan darah dari sirkulasi sistemik ke sirkulasi ekstrakorporea dan kembali lagi ke sirkulasi sistemik selama proses hemodialisa.i. Blood Lines, selang darah yang mengalirkan darah dari tubuh penderita ke dyalizer disebut arteria blood lines/inlet, sedangkan selang yang mengalirkan darah dari dyalizer ke tubuh penderita disebut venous blood line/outlet.6. Persiapan mesin dan perangkat HDa. Pipa pembuangan sudah masuk dalam saluran pembuanganb. Sambungkan kabel mesin dengan stop kontakc. Hidupkan mesin ke rinse selama 15-30 menitd. Pindahkan ke posisi dialyze lalu sambungkan slang dialisat ke jaringan tempat dialisat yang telah disiapkane. Tunggu sampai lampu hijauf. Tes conductivity dan temperaturg. Gantungkan saline normal sebanyak 4 flatboth yang telah diberikan heparin sebanyak 25-30 unit dalam masing-masing flatbothh. Siapkan ginjal buatan sesuai dengan kebutuhan pasi. Siapkan blood lines dan AV fiskula sebanyak2j. Ginjal buatan dan blood lines diisi saline normal (primin)k. Sambungkan dialisatelines pada ginjal buatanl. Sambil mempersiapkan pasien slang inlet dan outlet disambungkan lalu jalankan blood pump (sirkulasi tertutup).

7. Persiapan Penderita :Indikasi hemodialisaa. Segera/ indikasi mutlak : over hidrasi atau edema paru, hiperkalemi, aliguri berat atau anuria, asidosis, hipertensi maligma.b. Dini/ profilaksis : gejala uremia (mual muntah) perubahan mental, penyakit tulang, gangguan pertumbuhan dan seks, perubahan kualitas hidup.Bila penderita baru yang datang di ruang HD, sebelum kita melakukan HD terlebih dahulu periksa kembali hasil-hasil pemeriksaan yang penting (Hb, hematokrit, ureum, kreatinin, dan HbsAg), hal ini perlu untuk menentukan tindak lanjut sperlu untuk menentukan tindak lanjut suatu HD.Langkah-langkah HDa. Timbang dan catat BBb. Ukur dan catat tekanan darah (dapat digunakan untuk menginterpretasikan kelebihan cairan)c. Tentukan akses darah yang akan ditusuk.d. Bersihkan daerah yang akan ditusuk dengan betadine 10% lalu alcohol 70% kemudian ditutup pakai duk steril.e. Sediakan alat-alat yang steril didalam bak spuit kecil :spuit 2,5cc sebanyak 1, spuit 1 cc 1 buah, mangkok kecil berisi saline 0,9% dan kasa sterif. Sediakan obat-obatan yang perlu yaitu lidonestdan heparin.g. Pakai masker dan sarung tangan steril.h. Lakukan anestesi local didaerah akses darah yang akan ditusui. Tusuk dengan AV fistula lalu berikan heparin sebanyak 2000unit pada inlet sedangkan outlet sebanyak 1000 unit.j. Siap sambungkan ke sirkulasi tertutup yang telah disediakan.k. Aliran darah permulaan sampai 7 menit 75 ml/menitkemudian dinaikkan perlahan sampai 200 ml/menit.l. Tentukan TMP sesuai dengan kenaikkan berat badan.m. Segera ukur kemabali tekanan darah, nadi, pernapasan, akses darah yang digunakan dicatat dalam status yang telah tersedia.8. Perawatan pasien HemodialisaTerbagi 3 yaitu ;a. Perawatan sebelum hemodialisa Mempersiapkan perangkat HD Mempersiapkan mesin HD Mempersiapkan cara pemberian heparin Mempersiapkan pasien baru dengan memperhatikan factor BioPsikososial, agar penderita dapat bekerja sama dalam hal program HD Mempersiapkan akses darah Menimbang berat bada, mengukur tekanan darah, nadi, pernapasan Menentukan berat badan kering Mengambil pemeriksaan rutin dan sewaktu

b. Perawatan Selama HemodialisaSelama HD berjalan ada 2 hal pokok yang diobservasi yaitu penderita dan mesin HD1) Observasi terhadap pasien HD Tekanan darah, nadi diukur setiap 1 jam lalu dalam status Dosis pemberian heparin dicatat setiap 1 jam dalam status Cairan yang masuk perparenteral maupun peroral dicatat jumlahnya dalam status Akses darah dihentikan2) Observasi terhadap mesin HD Kecepan aliran darah /Qb, kecepatan aliran dialisat/Qd dicatat setiap 1 jam Tekanan negatif, tekanan positif, dicatat setiap jam Suhu dialisa, conductivity diperhatikan bila perlu diukur Jumlah cairan dialisa, jumlah air diperhatikan setiap jam Ginjal buatan, slang darah, slang dialisat dikontrol setiap 1 jam.c. Perawatan sesudah HemodialisaAda dua hal penting yang perlu diperhatikan yaitu cara menghentikan HD pada pasien dan mesin HD1) Cara mengakhiri HD pada pasien Ukur tekanan darah nadi sebelum slang inlet dicabut Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium Kecilkan aliran darah menjadi 75 ml/menit Cabut AV fistula intel/ lalu bilas slang inlet memakai saline normal sebanyak 50-100 cc, lalu memakai udara hingga semua darah dalam sirkulasi ekstrakorporeal kembali ke sirkulasi sistemik Tekan pada bekas tusukan inlet dan outlet selama 5-10 menit, hingga darah berhenti dari luka tusukan Tekanan darah, nadi, pernapasan ukur kembali lalu catat Timbang berat badan lalu dicatat Kirimkan darah ke laboratorium2) Cara mengakhiri mesin HD Kembalikan tekanan negative, tekanan positif, ke posisi nol Sesudah darah kembali ke sirkulasi sistemik cabut selang dialisat lalu kembalikan ke Hansen connector Kembalikan tubing dialisat pekat pada konektornya Mesin ke posisi rinse, lalu berikan cairan desifektan (hipoclhoride pekat) sebanyak 250 cc, atau cairan formalin 3% sebanyak 250 cc Formalin dibiarkan selama 1-2 x 24 jam, baru mesin dirinsekan kembali.9. Pengkajian Pengkajian Pre HDa. Riwayat penyakit, tahap penyakitb. Usiac. Keseimbangan cairan, elektrolitd. Nilai laboratorium: Hb, ureum, creatinin, PHe. Keluhan subyektif: sesak nafas, pusing, palpitasif. Respon terhadap dialysis sebelumnyag. Status emosionalh. Pemeriksaan fisik: BB, suara nafas, edema, TTV, JVPi. Sirkuit pembuluh darah.10. Pengkajian Post HDa. Tekanan darah: hipotensib. Keluhan: pusing, palpitasic. Komplikasi HD: kejang, mual, muntah, dsb

11. 12. Rencana keperawatan:NoDiagnosa kep./ masalah kolaborasiRencana keperawatan

Tujuan & criteria hasilIntervensi Rasional

1Pola nafas tidak efektif b.d: Edema paru Asidosis metabolic Hb 7 gr/dl Pneumonitis perikarditisPola nafas efektif setelah dilakukan tindakan HD 4-5 jam, dengan criteria: a. nafas 16-28 x/mb. edema paru hilangc. tidak sianosis1. Kaji penyebab nafas tidak efektif2. Kaji respirasi & nadi3. Berikan posisi semi fowler4. Ajarkan cara nafas yang efektif5. Berikan O26. Lakukan SU pada saat HD7. Kolaborasi pemberian tranfusi darah8. Kolaborasi pemberian antibiotic9. Kolaborasi foto torak10. Evaluasi kondisi klien pada HD berikutnya

1. Untuk menentukan tindakan yang harus segera dilakukan2. Menentukan tindakan3. Melapangkan dada klien sehingga nafas lebih longgar4. Hemat energi sehingga nafas tidak semakin berat5. Hb rendah, edema, paru pneumonitis, asidosis, perikarditis menyebabkan suplai O2 ke jaringan