LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HEMODIALISADI RUANG HEMODIALISA RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas IndividuStase Praktek Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :ANISA NURI KURNIASARI

15/390621/KU/18342

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

2016

A. DEFINISIHemodialisa adalah proses pembersihan darah oleh akumulasi sampah buangan. Hemodialisis

digunakan bagi pasien dengan tahap akhir gagal ginjal atau pasien berpenyakit akut yang membutuhkan dialysis waktu singkat (DR. Nursalam M. Nurs, 2006). Haemodialysis adalah pengeluaran zat sisa metabolisme seperti ureum dan zat beracun lainnya, dengan mengalirkan darah lewat alat dializer yang berisi membran selektif-permeabel dimana melalui membrane tersebut difusi zat-zat yang tidak dikehendaki dapat terjadi. Haemodialysa dilakukan pada keadaan gagal ginjal dan beberapa bentuk keracunan (Christin Brooker, 2001). Hemodialisa adalah suatu prosedur dimana darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh yang disebut dialyzer. Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah. Untuk memenuhi kebutuhan ini, maka dibuat suatu hubungan buatan diantara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan.

Hemodialisa merupakan dialysis yang dilakukan diluar tubuh. Darah dikeluarkan dari tubuh, melalui sebuah kateter arter, masuk ke dalam sebuah mesin besar. Di dalam mesin tersebut terdapat dua ruang yang dipisahkan oleh sebuah membrane semipermeabel. Darah dimasukkan ke salah satu ruang, sedangkan ruangan yang lain diisi oleh cairan pen-dialisis, dan diantara keduanya akan terjadi difusi. Darah dikembalikan ke tubuh melalui sebuah pirau vena.

Pada prinsipnya terapi hemodialisa adalah untuk menggantikan kerja dari ginjal yaitu menyaring dan membuang sisa – sisa metabolisme dan kelebihan cairan, membantu menyeimbangkan unsur kimiawi dalam tubuh serta membantu menjaga tekanan darah. Hemodialisis tidak menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien. Pasien-pasien ini harus menjalani terapi dialisis sepanjang hidupnya (biasanya 3 kali seminggu selama paling sedikit 3 atau 4 jam per kali terapi) atau sampai mendapat ginjal baru melalui operasi pencangkokan yang berhasil. Pasien memerlukan terapi dialysis yang kronis kalau terapi ini diperlukan untuk mempertahankan kelangsungan hidupnya dan  mengendalikan gejala uremia.

B. TUJUANTujuan dilakukannya hemodialisa yaitu untuk :1. Mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi ginjal pulih kembali.

Hemodialisis dapat dilakukan pada saat toksin atau zat racun harus segera dikeluarkan untuk mencegah kerusakan permanen atau menyebabkan kematian.

2. Mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebih. Pada hemodilisa, aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dializer tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien.

3. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.

4. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat.

5. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.6. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain

C. INDIKASIPasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA untuk sementara sampai

fungsi ginjalnya pulih. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat indikasi :

1. Hiperkalemia ( K > 6 mEq/l)2. Asidosis3. Kegagalan terapi konservatif4. Kadar ureum/kreatinin tinggi dalam darah5. Kelebihan cairan.6. Perikarditis dan konfusi yang berat.7. Hiperkalsemia dan hipertensi.Indikator biokimiawi yang memerlukan tindakan hemodialisa1. Peningkatan BUN > 20-30 mg%/hari2. Serum kreatinin > 2 mg%/hari3. Hiperkalemia4. Overload cairan yang parah5. Odem pulmo akut yang tidak berespon dengan terapi medisPada CRF:1. BUN > 200 mg%2. Creatinin > 8 mg%3. Hiperkalemia4. Asidosis metabolik yang parah5. Uremic encepalopati6. Overload cairan7. Hb: < 8 gr% – 9 gr% siap-siap tranfusi

D. PRINSIPAda 3 prinsip dasar dalam HD yang bekerja pada saat yang sama yaitu:1. Proses Difusi

Merupakan proses berpindahnya suatu zat terlarut yang disebabkan karena adanya perbedaan konsentrasi zat-zat terlarut dalam darah dan dialisat. Perpindahan molekul terjadi dari zat yang berkonsentrasi tinggi ke yang berkonsentrasi lebih rendah. Pada HD pergerakan molekul / zat ini melalui suatu membrane semi permeable yang membatasi kompartemen darah dan kompartemen dialisat. Toksin dan zat limbah di dalam dikeluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi yang lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang penting dengan mengatur rendaman dialisat secara tepat.

Pori-pori dalam membran semipemiabel tidak memungkinkan sel-sel darah, protein dan bacteria untuk dapat lolos.Proses difusi dipengaruhi oleh:a. Perbedaan konsentrasib. Berat molekul (makin kecil BM suatu zat, makin cepat zat itu keluar)c. QB (Blood Pump)d. Luas permukaan membranee. Temperatur cairanf. Proses konvektikg. Tahanan / resistensi membraneh. Besar dan banyaknya pori pada membranei. Ketebalan / permeabilitas dari membrane

Faktor-faktor di atas menentukan klirens dialiser. Klirens suatu dializer adalah kemampuan dializer untuk mengeluarkan zat-zat yaitu jumlah atau banyaknya darah yang dapat dibersihkan dari suatu zat secara komplit oleh suatu dializer yang dinyatakan dalam ml/mnt.

2. Proses UltrafiltrasiBerpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane semi permeable akibat perbedaan tekanan hidrostatik pada kompartemen darah dan kompartemen dialisat. Tekanan hidrostatik / ultrafiltrasi adalah yang memaksa air keluar dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat. Air yang dikeluarkan dari dalam tubuh dengan melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan. Air bergerak dari daerah tekanan yang lebih tinggi (tubuh) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat)Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif dalam kompartemen darah (positive pressure) dan tekanan negative dalam kompartemen dialisat (negative pressure) yang disebut TMP (trans membrane pressure) dalam mmHg.Perpindahan & kecepatan berpindahnya dipengaruhi oleh:a. TMPb. Luas permukaan membranec. Koefisien Ultra Filtrasi (KUF)d. Qd & Qbe. Perbedaan tekanan osmotic

3. Proses OsmosisBerpindahnya air karena tenaga kimiawi yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan osmotic (osmolalitas) darah dan dialisat. Proses osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialysis. Gradien tekanan dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal dengan ultrafiltrasi pada mesin dialisa. Tekanan negatif diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan pengisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air karena pasien tidak dapat mengeksresikan air. Kekuatan ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga terjadi keseimbangan cairan.

E. PERANGKAT HEMODIALISA1. Dialiser atau Ginjal Buatan

Komponen ini terdiri dari membran dialiser yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat. Dialiser bervariasi dalam ukuran, struktur fisik dan tipe membran yang digunakan untuk membentuk kompartemen darah. Semua factor ini menentukan potensi efisiensi dialiser, yang mengacu pada kemampuannya untuk membuang air (ultrafiltrasi) dan produk-produk sisa (klirens).

2. Dialisat atau Cairan dialysisDialisat atau “bath” adalah cairan yang terdiri atas air dan elektrolit utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam system bersih dengan air keran dan bahan kimia disaring. Bukan merupakan system yang steril, karena bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial terjadinya infeksi pada pasien minimal. Karena bakteri dari produk sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada membran permeable yang besar, air untuk dialisat harus aman secara bakteriologis. Konsentrat dialisat biasanya disediakan oleh pabrik komersial. Bath standar umumnya digunakan pada unit kronis, namun dapat dibuat variasinya untuk memenuhi kebutuhan pasien tertentu.

3. Sistem Pemberian DialisatUnit pemberian tunggal memberikan dialisat untuk satu pasien: system pemberian multiple dapat memasok sedikitnya untuk 20 unit pasien. Pada kedua system, suatu alat pembagian proporsi otomatis dan alat pengukur serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air.

4. Asesori PeralatanPiranti keras yang digunakan pada kebanyakan system dialysis meliputi pompa darah, pompa infus untuk pemberian heparin, alat monitor untuk pendeteksi suhu tubuh bila terjadi ketidakamanan, konsentrasi dialisat, perubahan tekanan, udaara, dan kebocoran darah.

5. Blood lines : selang yang mengalirkan darah dari tubuh ke dializer dan kembali ke tubuh. Mempunyai 2 fungsi :a. untuk mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa metablolisme. b. untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialysis.

Alat-alat kesehatan :1. Tempat tidur fungsional2. Timbangan BB3. Pengukur TB4. Stetoskop5. Termometer6. Peralatan EKG7. Set O2 lengkap8. Suction set9. Meja tindakan.

Obat-obatan dan cairan :1. Obat-obatan hemodialisa : heparin, frotamin, lidocain untuk anestesi.2. Cairan infuse : NaCl 0,9%, Dex 5% dan Dex 10%.3. Dialisat4. Desinfektan : alcohol 70%, Betadin, Sodium hypochlorite 5%5. Obat-obatan emergency

F. AKSES VASKULAR PADA HEMODIALISAUntuk melakukan dialisa intermitten diperlukan jalan masuk vascular yang adekuat. Darah

harus keluar masuk dengan kecepatan 200-400 ml/detik. Teknik-teknik akses vascular utama pada hemodialisa :1. Eksternal (sementara)

a. Percutaneus : subclavia, femoralis, vena jugularis

b. AV Shunt Scribner2. Internal (permanen)

a. Fistula AV/Ciminob. Cangkokan AV/AV Graft : Autograf, Hemograf, Heterograf

Umur rata-rata kateter vena subklavia 4 minggu, kateter vena femoralis 1-2 hari. Fistula AV 4 tahun.

Komplikasi akses vascular1. kateter vena femoralis dan vena subklavia

laserasi, perdarahan, trombosis, emboli, hematoma, infeksi, pneumotoraks (pd v.subklavia)2. Fistula AV dan cangkokan AV

Nyeri, aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis postdialisis dan iskemia tangan.

G. PEDOMAN PELASKSANAAN HEMODIALISA1. Perawatan sebelum hemodialisa

a. Sambungkan selang air dari mesin hemodialisa.b. Kran air dibuka.c. Pastikan selang pembuka air dan mesin hemodialisis sudah masuk keluar atau saluran

pembuangan.d. Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak.e. Hidupkan mesin.f. Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit.g. Matikan mesin hemodialisis.h. Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat.i. Sambungkan selang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin hemodialisis.j. Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap).

2. Menyiapkan sirkulasi daraha. Bukalah alat-alat dialisat dari setnya.b. Tempatkan dialiser pada holder (tempatnya) dan posisi ‘inset’ (tanda merah) diatas dan

posisi ‘outset’ (tanda biru) dibawah.c. Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung ‘inset’ dari dialiser.d. Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung ‘outset’ adri dialiser dan tempatkan buble

tap di holder dengan posisi tengah.e. Set infuse ke botol NaCl 0,9%-500 cc.f. Hubungkan set infuse ke slang arteri.g. Bukalah klem NaCl 0,9%. Isi eslang arteri sampai keujung selang lalu klem.

h. Memutarkan letak dialiser dengan posisi ‘inset’ dibawah dan ‘outset’ diatas, tujuannya agar dialiser bebas dari udara.

i. Tutup klem dari selang untuk tekanan arteri, vena, heparin.j. Buka klem dari infuse set ABL, UBL.k. Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/mnt, kemudian naikkan

secara bertahap sampai 200 ml/mnt.l. Isi buble tap dengan NaCl 0,9% sampai 3/4 cairan.m. Memberikan tekanan secara intermitten pada UBL untuk mengalirkan udara dari dalam

dialiser, dilakukan sampai dengan dialiser bebas udara (tekanan tidak lebih dari 200 mmHg).

n. Melakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500 cc yang terdapat pada botol (kalf). Sisanya ditampung pada gelas ukur.

o. Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru.p. Sambungkan ujung biru UBL dengan ujung merah ABL dengan menggunakan konektor.q. Menghidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dialiser baru 15-20 menit, untuk

dialiser reuse dengan aliran 200-250 ml/mnt.r. Mengembalikan posisi dialiser ke posisi semula dimana ‘inset’ diatas dan ‘outset’

dibawah.s. Menghubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10 menit siap untuk

dihubungkan dengan pasien (soaking).3. Persiapan pasien

a. Menimbang BBb. Mengatur posisi pasien.c. Observasi KUd. Observasi TTVe. Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya mempergunakan

salah satu jalan darah/blood akses seperti dibawah ini:1) Dengan interval A-V Shunt/fistula simino2) Dengan eksternal A-V Shunt/schungula.3) Tanpa 1-2 (vena pulmonalis)

H. PERAN PERAWATAN DI RUANG HEMODIALISA1. Pre Hemodialis

Pada pre hemodialisis, kegiatan perawatan meliputi : a. Menghidupkan mesin, meyediakan alat-alat, memasang alat pada mesin, sirkulasi cairan

NaCl pada mesin, b. Mengawasi penimbangan berat badan pasien, c. Mengukur suhu badan, mengukur tekanan darah dan menghitung denyut nadi.

2. Intra HemodialisaPada tahap pemasangan alat dan selama pemasangan, kegiatannya meliputi: a. Desinfeksi daerah penusukanb. Pemberian anestesi lokal (kalau perlu)c. Penusukan jarum, pemasukan heparin (bolus)d. Penyambung jarum pada arteri blood linee. Menekan tombol BFR, membuka klem venous dan arteri blood line, memprogram

penurunan berat badan, waktu pelaksanaan, venous pressure, kecepatan aliran heparin dan UFR.

f. Menghubungkan heparin contnous ke sirkulasi, monitoring pernafasan, makan dan minum, pengaturan posisi tubuh, monitoring alat-alat dan kelancaran sirkulasi darah, mengukur tekanan darah dan menciptakan suasana ruangan untuk mengisi kegiatan pasien selama hemodialisis berlangsung.

3. Post HemodialisisPada tahap penghentian hemodialisis meliputi : a. Penghentian aliran darah, mencabut jarum inlet dan menekan bekas tusukan sambil

menunggu sampai aliran darah pada venous blood line habis. b. Langkah selanjutnya adalah mencabut jarum out line dan menekan bekas tusukan,

mengganti gaas bethadine dan fiksasi dengan plester. c. Setelah penghentian hemodialisis, dilakukan pengukuran tekanan darah, mengukur suhu,

mengawasi penimbangan berat badan, membereskan alat-alat dan dilanjutkan dengan desinfeksi alat.

d. Semua kegiatan baik pada tahap pre hemodialisis selama pemasangan dan penghentian hemodialisis dilakukan oleh perawat kecuali penimbangan berat badan dan minum yang pada beberapa pasien dilakukan sendiri. Disamping itu beberapa pasien telah dapat melaporkan pada perawat apabila ada ketidakberesan pada mesin atau akses vaskular, setelah mencoba mengatasi sendiri.Sistem pencatatan dan pelaporan yang dijalankan dalam bentuk lembaran observasi pasien yang berisi tentang : TTV sebelum atau selama dan sesudah HD, BB sebelum dan sesudah HD, dosis heparin, program penurunan BB, priming dan keluhan pasien setelah HD. Pembuatan rencana perawatan pasien sudah berjalan dimana dalam pengkajian meliputi data fisik dan psikososial. Data psikososial yang dikaji sebatas pada adanya rasa cemas dan bosan.

I. KOMPLIKASI YANG MUNCUL1. Hipotensi

Terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.

2. Mual dan muntahGangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.

3. Demam disertai menggigilPenyebab: reaksi fibrogen, reaksi transfuse, kontaminasi bakteri pada sirkulasi darah.

4. Nyeri dadaDapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh.

5. Gatal-gatalPenyebab: jadwal dialysis yang tidak teratur, sedangkan sesudah transfuse kulit kering.

6. PerdarahanUremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.

7. Kram ototKram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi. penarikan cairan dibawah BB

standar. Penarikan cairan terlalu cepat (UFR meningkat) cairan dialisat dengan Na rendah BB naik > 1kg. Posisi tidur berubah terlalu cepat.

8. AritmiaHipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.

9. Sindrom ketidakseimbangan dialisaSindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.

10. HipoksemiaHipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.

11. Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskulerPembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.

J. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL1. Pre HD

a. Ansietas b. Defisit pengetahuan

2. Intra HD a. Kelebihan volume cairan b. Risiko cedera c. Resiko Infeksi

3. Post HDa. Defisit pengetahuanb. Mual

DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M., 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) 6th Edition.USA : Elsevier Mosby.

Guyton, A. C. & Hall, J. E., 1997, Buku ajar: Fisiologi kedokteran. Edisi 9. EGC, Jakarta. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)

5th Edition.U SA : Elsevier Mosby.NANDA. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012-2014. The North American

Nursing Diagnosis Association. Philadelphia. USANKF. 2001. Guidelines for hemodialysis adequacy. Available on :http://www.nkf.com.NKF. 2006. Hemodialysis. Terdapat pada: http://www.kidneyatlas.org.

PERNEFRI, 2003, Konsensus dialisis. Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi–Bagian Ilmu Penyakit dalam. FKUI-RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta.

Price, S.A & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol.2. Jakarta : EGC.

NO DIAGNOSA NOC NIC1 Ansietas Anxiety Level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x 30 menit klien menunjukkan penurunan tingkat ansietas yang ditandai dengan indikator :

No Indikator Target1 Ungkapan verbal 52 Peningkatan pernapasan 53 Peningkatan nadi 54 Tangan gemetaran 55 Wajah tegang 56 Berkeringat 5

Keterangan :1. Buruk2. Substansial3. Sedang4. Ringan5. Tidak adaAnxiety Self ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x 30 menit klien menunjukkan aksi personal untuk mengontrol kecemasan yang ditandai dengan indikator :

No Indikator Target1 Menggunakan teknik relaksasi 4

1. tidak dilakukan sama sekali2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukanPre-Procedure Readiness

Anxiety ReductionAktivitas :a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkanb. Jelaskan seluruh prosedur termasuk sensasi yang dapat dialami

selama prosedurc. Dukung keluarga untuk menemani kliend. Identifikasi perubahan tingkat cemase. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang menjadi faktor presipitasi

cemasf. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasig. Kaji tanda kecemsan verbal dan non verbal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x 30 menit klien menunjukkan kesiapan terhadap keamanan prosedur dengan sedasi yang ditandai dengan indikator :

No Indikator Target1 Pengetahuan mengenai prosedur 52 Persiapan status bowel 53 Persiapan status hidrasi 54 Patrisipasi dalam checklist sebelum

prosedur3

Keterangan :1. Tidak asdekuat2. Sedikit adekuat3. Cukup adekuat4. Subtansial adkuat5. Adekuat penuh

2 Defisit pengetahuan Knowledge : Treatment ProcedureSetelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x30 meni klien memahami prosedur yang dibutuhkan sebagi bagian dari pengobatan yang ditandai dengan indikator :

No Indikator Target1 Prosedur pengobatan 32 Tujuan prosedur 33 Tahapan dari prosedur 34 Pencegahan yang berkitan dengan

prosedur3

5 Pembatasan dalam prosedur 36 Penggunaan alat yang tepat 37 Perawatan perlaatan yang tepat 38 Kesesuai aksi dalam mengatasi 3

Teaching IndividualAktivitas :a. Tentukan kebutuhan belajar klienb. Ketahui tingkat pendidikan klienc. Ketahui kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor kliend. Tingkatkan kesiapan belajar kliene. Buat tujuan belajar yang realistisf. Identifikasi tujuan belajar yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan

utamag. Pilih metode/strategi belajar yang sesuaih. Sediakan lingkungan yang kondusifi. Sesuaikan instruksi untuk memfasilitasi kegiatanj. Berikan waktu/kesempatan untuk bertanyak. Benarkan apabila ada kesalahan informasi

komplikasi9 Efek samping pengobatan 310 Kontraindikasi prosedur 3

Keterangan :Keterangan :1 : tidak tahu2 : pengetahuan terbatas3 : pengetahuan sedang4: pengetahuan substansial5 : pengetahuan luas

l. Evaluasi pencapaian klien terhadap tujuan yang sudah ditetapkanm. Libatkan keluaga/ orang lain yang berarti dalam kegiatan belajar

3 Nausea Discomfot LevelSetelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x 30 menit klien menunjukkan tingkat kenyamanan yang ditandai dengan indikator :

No Indikator Target1 Nausea 42 Kehilangan nafsu makan 4

Keterangan :1 : berat2 : substansial3 : sedang4 : ringan5 : tidak ada

Nausea ManagementAktivitas :a.Dukung klien untuk memantau pengalaman mualnyab.Dukung klien mengontrol mualnyac.Evaluasi pengalaman mual klien di masa lalud.Dukung makan dalam jumlah kecil namun dengan frekuensi yang

seringe.Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuatf. Yakinkan penggunaan anti emetik untuk mencegah mual jika

memungkinkang.Monitor efek manajemen mual

4 Resiko infeksi Risk Control : Infectious ProcessSetelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 4 jam klien menunjukkan aksi personal untuk mengontrol resiko infeksi yang ditandai dengan indikator :

No Indikator Target1 Mempertahankan lingkungan yang

bersih3

Intravenous (IV) InsertionAktivitas :a. Jelaskan prosedur kepada klienb. Pertahankan teknik asepticc. Bersihkan area penusukan dengan larutan yang tepatd. Gunakan dressing yang sesuai pada area penusukane. Pertahankan universal precaution

2 Menggunakan universal precaution 33 Mempraktekan cuci tangan 34 Monitor faktor lingkungan yang

berhubungan dengan resiko infeksi3

5 Mengembangkan strategi yang efektif untuk mengontrol infeksi

3

Keterangan :1 : tidak ditunjukkan2 : jarang ditunjukkan3 : kadang-kadang ditunjukkan4: sering ditunjukkan5 : terus menerus dtunjukkan

Infection ControlAktivitas :a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemikb. Monitor nilai WBC, granulosit dan hasil lainnyac. Batasi jumlah pengunjungd. Pertahankan teknik aseptice. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap adanya kemerahan,

panas ekstrim dan drainasef. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi antibiotik yang diresepkang. Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksih. Ajarkan klien dan keluarga mengenai cara untuk menghindari

infeksii. Ganti insersi IV perifer sesuai dengan pedoman CDCj. Pastikan perawatan aseptic untuk semua jalur IV

5 Resiko cedera Risk ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 4 jam klien menunjukkan aksi personal untuk mengontrol atau mengurangi ancaman terhadap kesehatan yang ditandai dengan indikator :

No Indikator Target1 Mengembangkan strategi efektif

untuk mengontrol resiko3

2 Menyesuaikan strategi control resiko

3

Keterangan :1 : tidak ditunjukkan2 : jarang ditunjukkan3 : kadang-kadang ditunjukkan4: sering ditunjukkan

Hemodyalisis TherapyAktivitas :a. Gambarkan review hasil pengambilan sampel darah sebelum

pengobatan (BUN, kreatinin, Na, K, dan PO4)b. Catat tanda-tanda vital dasar : suhu tubuh, nadi, pernapasan, tekanan

darah serta penimbangan berat badanc. Jelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannyad. Periksa peralatan dan larutan sesuai dengan protokole. Gunakan teknik steril ketika memulai hemodialisa untuk jarum serta

penghubungan kateterf. Periksa sistem monitorg. Monitor nadi, pernapasan, tekanan darah terhadapa hemodialisah. Administrasi heparini. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan sejumlah cairan

yang tidak diiperlukanj. Lakukan tindakan sesuai protocol saat klien mengalami hipotensi

5 : terus menerus dtunjukkan k. Hentikan hemodialisa sesuai protocoll. Hindari pengambilan darah dan pemeriksaan tekanan darah pada sisi

dengan fistulam.Sediakan perawatan kaketer dan fistulan. Ajarkan klien untuk memantau secara mandiri tanda dan gejala yang

mengindikasikan kebutuhan pengobatan6 Kelebihan volume cairan Fluid Balance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x4 jam klien menunjukkan keseimbangan cairan yang ditandai dengan indikator :

No. Indikator Target1 Tekanan darah 52 Frekuensi tekanan nadi 53 Nadi perifer 54 Serum elektrolit 35 Keseimbangan asupan dan keluaran

24 jam4

6 Mean arterial pressure 5Keterangan1 : gangguan berat2 : gangguan substansial3 : gangguan sedang4: gangguan ringan5 : tidak ada gangguan

Hypervolemia ManagementAktivitas :a. Monitor status hemodinamik terhadap hemodialisab. Monitor serum albumin dan kadar proteinc. Monitor pola napasapabila ada kesulitan pernapasan (dyspnea,

tachypnea, napas pendek)d. Mmonitor fungsi ginjale. Monitor hasil laboratotium yang menunjukkan adanya retensi cairanf. Monitor tanda-tanda vital