LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA

___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spBNo register pasien :

I. IDENTITAS PASIEN MRS Tgl : 03 mei 2015 ( 16.30)Nama : Tn. Mustofa

Umur : 72tahunAlamat: Kamal

Tempat lahir: Madura

Suku bangsa/ Agama : Madura / Islam

Pekerjaan : -

Suami/istri :

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Tidak bisa BAK 5hari.

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :Pasien laki-laki datang ke IGD: pada tanggal03 mei 2015 pukul 16.30 dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 5 hari yang lalu ,pasien sudah sakit seperti ini sudah 1tahun ,nyeri pada saat kencing (+),nyeri perut (+),mual (-),muntah (-)kadang kadang kencing ada darahnya pasien sudah 5kali pasang kateter

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) : Dulu pernag sakit seperti ini sudah 5kali pasang kateter,pernah di obati dan pasang kateter di puskesmas. DM (-) HT (-) Asma (-) alergi obat (-)

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :

5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) :Sehari-hari minum air putih paling banyak 1liter perhari

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : 160/90 mmhg Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit temp aksila/rektal : 36,5 GCS : E 4 V 5 M 6,Kesadaran Umum : Compos mentis, Keadaan umum : Baik

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala Leher: A/I/C/D : -/-/-/- Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks Kardiovaskular :Inspeksi Simetris, tidak ada jejasPalpasi Fremitus raba dan suara normalPerkusi SonorAuskultasi Vesikuler di seluruh lapang paru, Wh -, Rh Auskultasi jantung S1 S2 tunggal regular kuat

Abdomen Pelvic Inguinal :Inspeksi Distended (+) pada abdomenPalpasi nyeri tekan pada seluruh regio abdomen(+)Perkusi buli buli penuh berisi urine suara redupAuskultasi

Urogenital:Dalam batas normal

Anal Perianal:Dalam batas normal

Ekstremitas Atas Axilla:Dalam batas normal

Ekstremitas Bawah:Dalam batas normal

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :

IV. RESUMEPasien laki-laki datang ke IGD tanggal 03-05-2015 pukul 16.30 Wib dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 5 hari yang lalu ,pasien sudah sakit seperti ini sudah 1tahun ,nyeri pada saat kencing (+),nyeri perut seluruh regio(+),pada saat kencing kadang ada darahnya Vital sign : Tensi : 160/90 mmhg Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit temp aksila/rektal : 36,5 pada pemeriksaan abdomen terdapat Distended (+) pada abdomenPalpasi nyeri tekan (+)Perkusi buli buli penuh berisi urine suara redup

.

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama:BPH

2. Diagnosa Penyulit:

3. Diagnosa Penyerta: sindroma luck prostat

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium : darah lengkap,ureum,kreatinin,elektrolit, BUN,dan gula darah PSA (prostate Specific Antigen

2. Radiologi: foto rotgen,foto polos abdomen (BOF)

3. Biopsi / PA; -

4. Lain-lain: USG urologi

VII. ANALISA DIAGNOSA BANDING (resume berdasar teori/kuliah/kepustakaan)

VIII. USULAN TERAPI

Pasang kateterCek darah lengkapInfus RL 20tpmInj tradinamid acid untuk menghentikan pedarahanInj prostakom 1x1Terfacef 2x1Konsul dokter spesialis bedah urologi

IX. PROGNOSADubia ad bonamBPH yang tidak segera di tindak memiliki prognosis yang buruk karna dapat berkembang menjadi kanker prostat.