PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATANA. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI1. Komponen umum data menurut hukum. Kondisi fisik, mental dan emosi. Prilaku. Program pengobatan / perawatan. Respon pasien terhadap perawatan.2. Pedoman pencatatan data menurut hukum. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan. Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.Misalnya :Pasien dengan masalah yang konplek.Situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care.Perawatan klien penyakit akut.3. Metode pencatatan data.a. Penggunaan tinta. Tinta hitam / biru. Tidak dibenarkan memakai pensil mudah dihapus mudah dimodifikasi.b. Tanda tangan. masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).c. Kesalahan. dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani. Tidak boleh dihapus / dihilangkan.d. Waktu. masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan. Kesalahan administrasi pengobatan. Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat. Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi. Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar. Pemberhentian obat oelh perawat. Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan. Kelalaian tugas.5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan. Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi. Menjaga kerahasian hak pilih pasien.6. Penanggung jawababn pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan. Berpegang pada kode etik. Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien. Menggunakan standar dalam mencatat. Menggunakan kebijaksanaan standar. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.B. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATANDokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:BrevityDalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.Misal :- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.LegidibilityLegidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.Misal : Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.AccuracyAccuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.Misal : Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.Dokumentasi mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang ditulis secara benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan perkembangan klien.Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda sesuai dengan keunikannya.Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/ individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki tersebut.Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawatDokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi dan evaluasi)Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan)