BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan

keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak

yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan

sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang

memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien

untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat

dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat

meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam

proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah

proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam

melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan

keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan

kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses

keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang

dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat

itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau

menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu

mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan

keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan

berkesinambungan.

1.2 Tujuan

Tujuan Umum:

a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.

b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

1

Tujuan Khusus:

a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.

b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.

c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.

d). Meneruskan rencana tindakan keperawatan.

e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.

1.3 Manfaat

1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang

diberikan.

3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses

keperawatan.

5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi

didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan

sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus

mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan

yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya

kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim

perawatan dalam memberikan perawatan.

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori

dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan

hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi

mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-

hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien,

menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran

informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien

terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data

dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam

kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal

(Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan

klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

2.2 Atribut Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan

administratif adalah sebagai berikut:

a) Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.

b) Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim

pelayanan kesehatan lain.

3

c) Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan

kualitas).

d) Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.

e) Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.

f) Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.

g) Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.

h) Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.

2.3 Mendokumentasikan Keperawatan

1). Catatan grafik

Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total selama

24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area tertentu.

Bila pengkajian normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan kemajuan (sesuai

dengan kebijakan institusi).

2). Flow record

Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan

haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat

status atau respon klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan

interprestasi perawat terhadap data dapat dicata pada flow record.

3). Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan format

untuk pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus hanya berisi

kejadian atau respon – respon tak lazim, atau observasi signifikans atau interakasi yang

tidak sesuai untuk flow record.

4

2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

2.4.1 Pengertian

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus

kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan

(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan

dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-

keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian

hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan

rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),

kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan

tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,

faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi

keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.

Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan

kebutuhan keselamatan dan keamanan :

a). Nama pasien, umur.

b). Ruangan, kamar, bed.

c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.

d). Hari, tanggal , dan waktu.

e). Nomor diagnosa.

f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

g). Paraf dan nama jelas perawat.

2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,.

1995) adalah sebagai berikut:

5

1) Berdasarkan respons klien.

2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan

professional, hukum dan kode etik keperawatan.

3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi

keperawatan.

6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya

meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10) Bersifat holistik.

11) Kerjasama dengan profesi lain.

12) Melakukan dokumentasi

2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari

implementasi keperawatan, antara lain:

1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan

tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi

untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi

tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan

lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,

meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal

personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak

sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,

melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar

klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan

keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

6

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat

melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi

keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan,

antara lain:

1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh

perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan

kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),

memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang

terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-

spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan

dokumentasi, dan lain-lain.

2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas

dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya,

seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus,

kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan

kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek

samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal

pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan

klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan

menjadi perhatian perawat.

3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari

profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya

dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh

ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian

fisioterapi.

2.4.4 Metoda Implementasi

1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan

dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat

gigi, berhias.

7

2. Konseling

Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan

proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang

memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan

kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan

terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual,

dan psikologis.

3. Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn

prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien

dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6. Tindakan preventif.

7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk

prosedur.

8. Tindakan menyelammatkan jiwa.

9. Mencapai tujuan perawatan.

10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan

bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar

keperawatan.

2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam

pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:

8

1). Pada tahap persiapan.

a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada

diri sendiri.

b. Memahami rencana keperawatan secara baik.

c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan

keperawatan.

g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur

keberhasilan.

h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.

i. Penampilan perawat harus menyakinkan.

2). Pada tahap pelaksanaan.

a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang

keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya

terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.

c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar

manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan

tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.

d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah

energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman,

privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah

diberikan.

3). Pada tahap terminasi.

a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan

yang telah diberikan.

b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

c. c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

9

d. d.Lakukan pendokumentasian.

2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi

tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah

melakukan intervensi.

Contoh pencatatan implementasi :

No Hari / tgl Jam No. dx Tindakan keperawatan TTD

1 Sabtu

7-3-1998

08.00 1 - Membantu pasien memberi makan

Respon

Pasien makan habis 1 porsi tidak ada

muntah ________________________

YUNI

09.00 2 - Mengukur tanda vital

Respon / hasil :

TD : 150/90 mmHg

S : 37.8oC

RR : 24 x/mnt

Klien mengeluh pusing 

YUNI

2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi):

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.

Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas

atau disamping.

Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit

10

RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

RR : 42 kali/menit

Suhu : 39 C

Nadi : 98 kali/menit

TD :140/90 mmHg

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk

mengisi tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

menghindari kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi

terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari

tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan

invasif yang mempunyai resiko tambahan.

10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan

yang diberikan.

11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus

ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah

baku/lazim dapat digunakan

Contoh: IVFD, NGT, dll

12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan

ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

11

Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak dapat tidur, sering menekuk

kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan “ingin bertemu’ suaminya dulu

sebelum mati’

13. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan

format

2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat

(evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada

klien dan keluarganya

2.4.9 Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:

1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk

klien. Hal ini penting untuk :

a) Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang

seharusnya tidak perlu terjadi.

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga

diberikan obat kembali.

b) Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang

secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya

dengan standar yang telah dibuat.

c) Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan yang

sudah diberikan (evaluasi klinis)

2. Menjadi dasor penentuan tugas

12

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan

yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat

yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.

3. Memperkuat pelayanan keperawatan

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen

yang ada.

a). Dokumen tentang kondisi klien

b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.

c). Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membantu

perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit

Catatan Keperawatan:

- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf cetak / bila tulisan tidak jelas

- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep

- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan

- Selalu membuat nama jelas dan paraf

- Catatan meliputi :

a). Pengkajian

b). Intervensi → aktivitas

c). Evaluasi → respon

2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi

2.5.1 Pengertian

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk

tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai.

Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan

dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.

Tahap akhir dari proses keperawatan.

Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak.

13

Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep.

Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien

terhadap masalah kesehatan.

Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap

pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda untuk

masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose keperawatan, perawat

akan:

a. Mengkaji status klien

b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil

c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan pada pencapaian hasil.

Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan

itu untuk mendegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.

2.5.2 Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi

1). Pernyataan evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat/setelah

dilakukan tindakan keperawatan dan ditulis pada catatan perawatan.

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit

tanpa pusing.

2). Pernyataan evaluasi sumatif

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu

pada tujuan dan ditulis pada catatan perkembangan.

2.5.3 Format Evaluasi

Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama ,

nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar

mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar

dengan pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:

14

a) Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan

keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya

serta terperinci.

b) Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada

tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP atau SOAPIER:

S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya

data ini berhubungan dengan criteria hasil

O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya

data ini juga berhubungan dengan criteria hasil.

A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah

terpenuhi atau tidak

P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap

pasien.

I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada

E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan

R = Revisi

c) Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung

gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada

ditangan hukum.

2.5.4 Pedoman Pendokumentasian Evaluasi

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam

rencana perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan

entu perencanaan.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:

1) Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.

Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea.

Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

15

2) Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi

formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau

prosedur.

Contohnya mengantuk setelah minum obat

3) Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas

lain atau dipulangkan

4) Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada

perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga

tanpa bantuan.

Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6

tangga tanpa bantuan.

5) Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien

terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang

tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi

berlangsung selama 30 menit.

6) Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan

mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti

ditikam.

2.5.5 Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi

Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat langkah-langkah penting yang harus dilakukan:

a). Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan kesimpulan.

b). Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

c). Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan dukungan keluarga.

d). Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

2.5.6 Mengukur Pencapaian Tujuan

Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:

a). Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala,

pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus

dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.

16

1. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi

dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang

akan klien ambil terait dengan status kesehatannya).

2. Kertas dan pensil.

b). Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan

berkomunikasi, dsb.

1. Observasi secara langsung.

2. Feedback dari staf esehatan yang lainnya.

c). Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien.

d). Perubahan fungsi tubuh dan gejala.

2.5.7 Hasil Evaluasi

1) Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang

telah ditetapkan.

2) Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar

dan kriteria yang telah ditetapan.

3) Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama

sekali dan bahkan timbul masalah baru.

17

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga

membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan

perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk

menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih

lanjut.

3.2 Saran

a. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan

keperawatan.

b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui

kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di

Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

18

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:

Salemba Medika

Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:

Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC

<http://blog.ilmukeperawatan.com/evaluasi-keperawatan.html> [diakses 1 September

2014]

<http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/06/dokumentasi-keperawatan.html> [diakses

1 September 2014]

<http://meetabied.blogspot.com/2010/03/dokumentasi-keperawatan-2.html> [diakses 1

September 2014]

http://nirwan-anwarcom.blogspot.com/2009/04/tahap-implementasi-keperawatan.html

[diakses 1 September 2014]

<http://saliqyusuf.blog.friendster.com/2008/11/dokumentasi-keperawatan/> [diakses 1

September 2014]

<http://susternada.blogspot.com/2007/07/proses-keperawatan_21.html> [diakses 1

September 2014]

<http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/> [diakses

1September 2014]

<http://www.kuliah-keperawatan.co.cc/2009/04/analisa-dokumentasi-keperawatan

pada_16.html> [diakses 1 September 2014]

19

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penyusun masih

diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Makalah

yang berjudul “ Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi ” ini disusun untuk

memenuhi tugas mahasiswa dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan di Jurusan

Keperawatan Akademi Telanai Bhakti Jambi. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan

terima kasih kepada semua pihak yag telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu, kritik

dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan makalah

ini dimasa mendatang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa

khususnya dan masyarakat pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan

sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat dan

pembaca.

Jambi, September 2014

Penulis

20

MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing : Ns. Reta Renylda, S.Kep

DISUSUN OLEH

HASRO HASANAH

NIM : 111.0069.401.039

AKADEMIK KEPERAWATAN JAMBI

YAYASAN TELANAI BHAKTI

TAHUN 2014

21