DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KELUARGA

Prima Dewi K,S.Kep,Ns.,M.Kes

DOKUMENTASI• Pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang

otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yg tertulis (Allen, 1998).

• Dokumentasi dilakukan setelahpelaksanaan setiap tahapproses keperaweatan keluarga

Hal-hal yg perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

• Jangan menghapus dgn tipe-x atau mencoret tulisan yg salah.

• Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien atau petugas kesehatan yg lain.

• Koreksi kesalahan sesegera mungkin• Fakta catatan harus akurat dan reliable.

• Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.

• Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yg lugas.

• Catatan hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggungjawab dan bertanggung gugat atas informasi yg ditulis.

• Hindari tulisan yg bersifat umum• Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu

dan diakhiri dengan tanda tangan.

Manfaat dokumentasi:Allen, 19981.Sebagai wahana komunikasi antar

timkeperawatan dengan tim kesehatan lain.2.Bagian yg permanen dari rekam medik.3.Sebagai dokumentasi yg legal dan dapat

diterima di pengadilan.

Tujuan dokumentasi

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien (keluarga) dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan, dan evaluasi tindakan.

2. Dokumentasi utuk penelitian, keuangann, hukum dan etika.

Metode dokumentasi pengkajian

• Gunakan format yg sistematis untuk mencatat pengkajian yg meliputi:

1. Data umum2. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga3. Data lingkungan.4. Struktur keluarga.5. Fungsi keluarga.6. Stress dan koping keluarga.7. Pengkajian fokus.

• Gunakan format yg sudah tersusun untuk pencatatan pengkajian

• Tulis data objective tanpa bias.• Jelaskan observasi temuan secara sistematis, • Tuliskan secara jelas dan singkat.

Dokumentasi rencana tindakan• Diagnosa keperawatan

diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien.

• Kriteria hasilSetiap diagnosa keperawtan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.

• Rencana tindakan keperawatantindakan keperawatan adalah memperoleh tanggaungjawab mandiri. Masing-masing paling sedikit 2 rencana tindakan.

Dokumentasi intervensi/tindakan keperawatan• Intervensi terapeutik

Tindakan langsung disesuaikan dengan kondisi pasien.

• Intervensi pemantapan/observasiPerawat melihat perkembangan yg baik dan yg buruk dari klien

Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yg terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yg melakukan intervensi.

why, when, how, who.

Dokumentasi evaluasi

• Evaluasi disusunj menggunakan SOAP.• S: ungkapan perasaan dan keluhan yg

dirasakan oleh keluarga• O: keadaan objektif yg diidentifikasi oleh

perawat menggunakan pengamatan.• A: Analisis perawat setelah mengetahui

respons subjektif dan objektif keluarga • P: perencanaan selanjutnya.

Tgl Evaluasi

SOAP