presus syaraf dani 2

8/3/2019 PRESUS SYARAF DANI 2

http://slidepdf.com/reader/full/presus-syaraf-dani-2 1/23

PRESENTASI KASUS

VERTIGO

Disusun Untuk Mengikuti Ujian Stase Ilmu Kedokteran Saraf

Di RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Diajukan kepada :

dr. Hj. Tri Wahyuliati, Sp. S, M.Kes.

Disusun oleh :

Dhani Sahirul Alim

NIM : 2006.031.0174

SMF BAGIAN ILMU KESEHATAN SARAF

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2011

1



PRESENTASI KASUS

VERTIGO

Telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal 22 Desember 2011

Menyetujui :

Dokter Pembimbing

(dr. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.Kes.)

2



FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

Ruang : Arofah

Dokter yang merawat : dr.Hj. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.kes

NO RM: 1288xx

Nama lengkap : Ny. S

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Alamat : Palbapang, Bantul

Masuk RS tanggal : 08 Desember 2011 Jam : 02.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan utama : Rasa Berputar dan melayang

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan terasa melayang

dan berputar-putar. Keluhan dirasakan sejak 1 hari sebelum di opname. Pasien

sempat kerumah sakit, kemudian diberi obat, tetapi lupa namanya. Tetapi keluhan

tidak membaik. Pada hari H dini hari, pasien datang lagi ke UGD dengan keluhan

rasa berputar dan melayang yang semakin hebat. Disertai muntah dan jantung yang

berdebar-debar. Pasien menyatakan serangan rasa berputar dialami selama kurang

lebih 5 menit. Dengan onset yang mendadak dan relatif berat. Keluhan telinga

berdengung dan penurunan tajam pendengaran disangkal.

3



Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah menderita penyakit yang

sama sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), kejang (-).

Riwayat Penyakit Keluarga : anggota keluarga punya keluhan yang sama (-)

PEMERIKSAN FISIK

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Vital Sign

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 98 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36.4°C

Kepala : conjungtiva anemis (-/-), pupil isokor (+/+), wajah perot (-),

lidah defiasi (-), pelo (-)

Ekstrimitas atas dan bawah : akral hangat

Ka Ki

Tonus otot 5/5/5 5/5/5

5/5/5 5/5/5

Kaku kuduk (-), refleks brudzinski (-), refleks babinski (-/-)

Tes Babinski (-), Hofmann (-), Trommer (-), Openheim (-), Gordon (-).

Reflek patella (+ normal), biceps (+ normal), triceps (+ normal).

Tes Romberg (+ pada mata tertutup).

Tes HallPike (+ pada 3x percobaan, durasi <1 menit).

Tes Nistagmus (+).

4



- Sudut nasolabial

8 VIII :Akustikus - Detik arloji

- Test rinne,

weber

dbn

tidak dilakukan

dbn

tidak dilakukan

9 IX :

Glossofaringeus

- Perasaan lidah

bagian belakang

- Refleks muntah

- Arcus faring

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

10 X : Vagus - Bicara

- Menelan

- Nadi

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

11 XI : Accesorius - Memalingkan

kepala

dbn Dbn

12 XII :

Hipoglosus

- Menjulurkan

lidah

- Artikulasi

dbn

dbn

dbn

dbn

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Darah

Darah Lengkap

AL 12,1

Hb 13,7

6



AT 222

HCT 41

GDS 115

MCV 97

MCH 32,3

MCHC 33,3

EEG

Hasil :

Dalam batas normal, simetris. Irama dasar alfa simetris, reguler, tidak

dijumpai gelombanng abnornal dengan voltage sedang.

Kesan :

Dalam batas normal, dengan voltage sedang.

DIAGNOSIS

Klinis :Rasa berputar dan melayang yang berlangsung kurang dari 5 menit

terutama saat posisi tubuh berubah.

Topik :otoconia yang terlepas, masuk dan terjebak dalam kanalis

semisirkularis posterior Sistem vestibularis.

Etiologi : - Benign Paroxismal Positional Vertigo.

- Menierre disease.

-Labhyrinitis.

-Trauma kepala.

TERAPI

- Flunarizine tab 10 mg 2x1.

- Inj. Mecobalamine 2x1 amp.

- Metochlopramide HCL jika perlu.

- Inj. Citicoline 2x500mg.

7



PROGNOSIS

Dubia et bonam

PEMBAHASAN

VERTIGO

I. DEFINISI

8



Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang berarti memutar. Vertigo

merupakan keluhan subjektif penderita yang merasa sekelilingnya berputar, dan ada

kesan benda-benda bergoyang, dapat sampai menyebabkan mual, muntah dan jatuh.

Vertigo adalah ilusi gerakan pada diri pasien atau lingkungan sekelilingnya.

Sensasi vertigo dapat dirasakan sebagai berputar, miring, berayun, atau oleng.

Vertigo akut sering disertai gejala otonom ( mual, muntah, keringat dingin, muka

pucat ), ketidak seimbangan badan dan nistagmus ( sehingga penglihatan kabur )

Adanya vertigo menunjukkan adanya gangguan lintasan system saraf perifer atau

serebral dari system vestibuler, ( Manjoer 2000 ).

II. PATOFISIOLOGI

Secara biomolekuler diantara tiga organ sensorik yang membawa informasi

posisi tubuh terhadap lingkungan, organ vestibulum adalah yang paling penting

dibandingkan dengan indra penglihatan dan rasa proprioseptik untuk keseimbangan

tubuh. Sel rambut dari labirin peka terhadap percepatan linear dan sirkuler. Gerakan

kepala dan tubuh yang menyebabkan tertekuknya streosilia kearah kinosilia akan

membuka kanal kalium. Influks ion kalium merangsang depolarisasi membran sel

reseptor (R) diikuti dengan influks Ca lewat kanal Ca dan pelepasan NT

( Neurotransmiter ) ke celah sinap. Kaitan antara NT dengan R pasca sinar saraf

aferen akan menghantarkan infuls sensoris kepusat sistem vestibular.

Timbulnya sindrom Vertigo adalah ketika rangsangan gerak meningkatkan

CRH ( Corticotripin Relasing Hormon ) yang dilepaskan oleh Hipotalamus. Kenaikan

CRH dapat meningkatkan saraf simpatis diikuti dengan aktifitas saraf Parasimpatis

secara bergantian sesuai dengan aturan hubungan resiprocal inhibitor antara kedua

komponen yang menyusun sistem syaraf otonom. Dominasi yang bergantian antara

saraf simpatis dan saraf parasimpatis tersebut berlangsung sepanjang kadar CRH

masih tinggi. Vertigo, pucat, keringat dingin muncul saat dominasi saraf simpatis,

sedangkan mual dan muntah ketika dominasi saraf parasimpatis.

9



Selama rangsangan berulang berlangsung terus akan ada menutupan bertahap

kanal Ca diikuti dengan penurunan Infuls Ca dan pelepasan NT. Dengan akibat,

serangan vertigo berkurang dan selanjutnya menghilang ketika tumbuhnya adaptasi

dengan sempurna.

Unsur-unsur keseimbangan

Untuk melihat keseimbangan tubuh, susunan saraf memperoleh informasi

keseimbangan dari tiga sumber yaitu :

1. Mata

2. Ujung Saraf Proprioseptik

3. Bagian Vestibular Telinga Dalam

Bila terjadi gangguan pada salah satu alat tersebut dapat menyebabkan

kekacauan informasi. Susunan saraf yang mengatur keseimbangan adalah :

1. Unsur Vestibular ( Alat Vestibular dan Nervus Vestibular )

− Makula utrikuli yang terangsang oleh gaya sentrifugal yang terjadi

pada perubahan sikap kepala, atau oleh gaya tarik bumi bila tubuh

naik atau turun.

−

Krista ampularis dari kanalis semisirkularis yang peka terhadapgaya gerakan endolimfe akibat akselerasi baik yang angular

maupun yang rotatorik.

− Otolit sakuli yang terangsang oleh gaya tarik bumi dan gaya yang

melawan gravitasi bumi.

2. Serebellum : Serebelum menerima impuls proprioseptif yang

dicetuskan oleh berbagai reseptor di sendi – sendi dan otot – otot pada

waktu suatu gerakan berlangsung. Melalui nodulus, flokulus, uvula

dan pyramis dan nucleus fastigii impuls proprioseptif itu

mempengaruhi inti vestibular. Proses destruktif yang luas dalam

hemisfer serebellum dan vermis tidak menyebabkan vertigo.

10



3. Korteks Serebri : Rangsangan listrik korteks serebri apakah dari

daerah posterolateral lobus temporalis atau lobus parietal inferior,

sekitar fisura sylvia yang dapat membangkitkan vertigo hebat Impuls –

impuls keseimbangan yang disampaikan kepada serebelum dan inti –

inti vestibularis merupakan informasi yang akan diteruskan kepada

pusat pola gerakan voluntary dan reflektoris di tingkat korteks serebri.

Berdasarkan informasi tersebut gerakan dan sikap semua bagian dari

tubuh direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan garakan dan sikap

tubuh yang mendahuluinya. Dengan demikian stabilitas tubuh dengan

semua bagian – bagiannya terpelihara. Adapun 3 gerakan yang

dikendalikan dalam pemeliharaan keseimbangan tubuh ialah :

− Gerakan volunter dan reflektoris dari kepala, leher, badan dan

keempat anggota gerak.

− Gerakan volunter dan reflektoris kedua bola mata

− Gerakan involuntary visceral

Gambar 1. Bagan Sistim Keseimbangan Manusia

III. ETIOLOGI

11



Penyebab vertigo sangatlah banyak beberapa penyebab vertigo yang sering

muncul walaupun penyebab pastinya belum diketahui dengan jelas yaitu :

1. Vestibulum : Kadang-kadang kausa di vestibulum tidak serius seperti

pada Benign Posisional Vertigo.

2. N.VIII : Tidak jarang kausa dari pusing terletak pada N.VIII. Bila ini

terjadi maka disamping rasa pusing juga bisa terjadi tuli persepsi.

3. Reticulum dari batang otak : Sering terganggu karena trauma kapitis,

karena batang otak terletak ditengah-tengah dari tengkorak.

4. Traktus pasterior dari myelum : Sering terjadi akibat gangguan metabolik

( Vit B12 ) maupun oleh karena suatu tumor atau oleh karena suatu

radang, maka impuls dari tendo maupun otot tidak dapat naik ( deep

sensibility ) akan terganggu.

5. Imagination : Kadang kita melihat bahwa rasa pusing disebabkan oleh

karena masalah atau kesulitan psikis.

6. Generalized illness : Biasanya disebabkan oleh karena infeksi Tipoid,

Herpes Zoster, Morbili maupun Influenza.

7. Opthalmic disease : penyakit mata seperti diplopia dan glaukoma dapat

menyebabkan keluhan pusing.

IV. KLASIFIKASI

Vertigo hanya gejala yang dapat ditimbulkan oleh berbagai macam penyakit.

Penyebab vertigo dapat berasal dari beberapa disiplin sehingga diusahakan membagi

penyebabnya, yaitu menurut anatomi atau lokasi penyakitnya dan menurut gejala –

gejalanya yang menonjol atau klinisnya. Berdasarkan anatomi penyebab vertigo dapat

dibedakan 2 bentuk vertigo.

A. Vertigo non-sistematis

12



Yaitu vertigo yang disebabkan kelainan SSP, bukan kelainan system

vestibular perifer. Kelainan ini dapat terletak di :

1. Mata : Paresis otot mata, Kelainan refraksi, Glaucoma.

2. Proprioseptik : PellagraAnemia, pernisiosa, Alkoholisme, Tabes

dorsalis

3. SSP

a. Hipoksia serebri : Hipertensi kronis, Anemia, Sinkope,

Arterioskerosis, Hipertensi kardiovaskular,

Fibrilasi atrium, Stenosis aorta &

Insufisiensi, Sindrom sinus karotis,

Hipotensi ortostatik, Blok jantung

b. Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, Lues, Abses

c. Trauma

d. Tumor

e. Migren

f. Epilepsy

g. Kelainan endokrin:Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid,

Tumor medulla adrenal, hamil-menopouse

h. Kelainan psikoneurosis

B. Vertigo Sistematis

Yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan system vestibular ( labirin,

Nervus VIII atau inti vestibularis ) :

1. Telinga

a Bagian luar : Serumen, Benda asing

b Bagian tengah : Retraksi membrane tympani, OMPA,

OM dengan efusi, Labirintis,Kolesteatoma

Trauma dengan perdarahan

c Bagian dalam : Labirintitis akuta toksika, Trauma,

13



Serangan vascular, Alergi, Mabuk gerakan

Hidrops labirin,Vertigo postural

2. Nervus VIII

a. Infeksi : Meningitis akut, Meningitis TB, Meningitis

basilaris luetika

b. Trauma

c. Tumor

3. Inti vestibulum ( batang otak )

a. Infeksi Meningitis dan Ensefalitis

b. Abses otak

c. Trauma

d. Perdarahan

e. Trombosis arteria serebeli postero-inferior

f. Tumor

g. Sclerosis multipleks

Perbedaan Vertigo Sistemik dan Non sistemik ( Perifer dan Sentral ) pada

HallPike manouvers

Tanda Perifer/vestibular SSP

Masa laten sebelumtimbul nistagmus

2-20 detik Tidak ada

Lama nistagmus < 30 detik >30 detik

Kelelahan nistagmus Menghilang dengan

manuver berulang-ulang

Nistagmus kambuh bila

manuver diulang-ulang

Arah nistagmus pada

posisi kepala tertentu

Satu arah Berubah arah tergantung

posisi kepala

Intensitas vertigo Berat Ringan –tidak ada

Posisi kepala Posisi kepala tertentu

saja

Lebih dari satu posisi

Contoh klinis BPPV Neuroma akustik,iskemik

vertebrovaskuler,

sklerosis multipel

V. TANDA DAN GEJALA

14



VERTIGO

Gejala dan Tanda Perifer ( Organ Akhir ) Sentral

Arah Nigtagmus Terutama satu arah dansatu bidang, fase cepat berlawanan dengan tempat

lesi

Satu arah atau dua arah,dapat berubah bidangnya bila pandangan berubah

Nistagmus horizontal

disertai komponen

berputar

Cukup sering ditemukan Jarang ditemukan

Vertigo Berat Jelas Ringan

Arah dari pada perputaran

Kearah fase cepat Berubah-ubah

Arah past poiting Kearah fase lambat Berubah-ubah

Arah jatuh Kearah fase lambat Berubah-ubah

Pengaruh perputaran

kepala

Dengan mendadak vertigo

akan muncul

Tidak ada pengaruh

Lama gejal-gejala Akut atau kronis Biasanya Kronis

Tinitus dan/atu tuli Mungkin ada Biasanya tidak ada

VI. DIAGNOSIS

Untuk menentukan diagnosis Vertigo perlu dilakukan langkah-langkah

sistematis yaitu :

1. Anamnesa yang cermat untuk memastikan keluhan, menentukan jenis dan

letak lesi, mencari penyebab timbulnya Vertigo.

2. Melakukan pemeriksaan fisik yang cermat dan pemeriksaan

keseimbangan :

Romberg test, yaitu pasien berdiri tegak dengan mata tertutup

dan tangan sedeku, kaki rapat atau berimpit disamping atau

muka belakan atau berdiri diatas satu kaki. Dilakukan selama

20-30 detik.

15



Gambar 5. Uji Romberg

Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki

kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti

berganti.

Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan

pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh.

Uji Unterberger.

Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di

tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu

menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan

menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang

melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua

16



lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan

yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase

lambat ke arah lesi.

Gambar 6. Uji Unterberger

Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)

Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan,

penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian

diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini

dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada

kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke

arah lesi.

17



Gambar 7. Uji Tunjuk Barany

Uji Babinsky-Weil

Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah

ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit;

jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan

dengan arah berbentuk bintang.

Gambar 8. Uji Babinsky Weil

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis

Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya

di sentral atau perifer.

1. Fungsi Vestibuler

a. Uji Dix Hallpike (Gb. 9)

18



Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri

Kepala putar ke samping

Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi

terlentang)

Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa

19



Gambar Uji Dix-Hallpike

Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang

dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45º di bawah garis

horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri.

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji

ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.

Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah

periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan

berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue).

Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih

dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).

3. Melakukan pemeriksaan penunjang selengkap mungkin.

4. Melakukan pemeriksaan pendengaran

VII. PENTATALAKSANAAN

Untuk penatalaksanaan vertigo sebaiknya dilakukan pengobatan kausal kalaumemungkinkan, hanya saja biasanya etiologi vertigo sebagian besar tidak diketahui,

maka dari itu pengobatan medikamentosa masih menjadi pilihan utama.

Medikamentosa

Agonis reseptor H, misalnya; betahistin

20



Betahistine hidroklorida (nama merek SERC, Hiserk, Betaserc) adalah

obat antivertigo. pertama kali terdaftar di Eropa pada tahun 1970 dan untuk

pengobatan Ménière disease. Betahistin umumnya diresepkan untuk pasien

dengan gangguan keseimbangan atau untuk mengurangi gejala vertigo yang

berhubungan dengan menierre disease.

A. Struktur Kimia

Struktur kimia betahistine adalah 2( 2methylamino-ethyl) piridin, dan

dirumuskan sebagai dihidroklorida acid. struktur kimianya erat menyerupai

phenethylamine dan histamine.

B. Farmakokinetik

Betahistine tersedia dalam bentuk tablet dan dikonsumsi secara oral.

Betahistine diserap oleh tubuh dalam waktu yang cepat, memiliki waktu paruh

3-4 jam, dan diekskresi dalam urin dalam 24 jam. Mengikat protein plasma

dalam jumlah yang minimal. Betahistin akan berubah menjadi

aminoethylpiridin dan hydroxyethylpiridin dan dikeluarkan dalam urin

sebagai asam pyridylacetic. terdapat beberapa bukti bahwa

aminoethylpyridine, mungkin aktif dan memiliki efek yang sama dengan

betahistine pada reseptor ampullar.

C. Mekanisme aksi.

Betahistine memiliki afinitas yang sangat kuat sebagai antagonis

histamine H3 reseptor dan memiliki afinitas yang lemah sebagai agonis untuk

histamine H1 reseptor. Betahistine tampaknya memiliki efek melebarkan

pembuluh darah dalam telinga tengah yang dapat mengurangi tekanan dari

cairan yang berlebihan dan bekerja pada otot polos. Betahistine memiliki dua

mode aksi. Yang utama, betahistin merangsang secara langsung (agonistik)

pada reseptor H1 yang terletak pada pembuluh darah di telinga dalam. ini

akan menimbulkan vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas, yang

membantu menghilangkan masalah yang mendasari hidrops endolimfatik.

21



Selain itu, betahistine memiliki efek antagonis yang kuat pada reseptor H3,

dan meningkatkan pelepasan neurotransmiter dari ujung saraf. Hal ini diduga

memiliki dua konsekuensi;

- Jumlah peningkatan histamin yang dilepaskan dari ujung saraf reseptor

histaminergic dapat merangsang reseptor H1, sehingga menambah efek agonis

langsung dari betahistine pada reseptor. Ini menjelaskan efek vasodilatasi

ampuh betahistine di telinga dalam yang didokumentasikan denan baik.

- ini menjelaskan bahwa betahistine meningkatkan kadar neurotransmiter

seperti serotonin di dalam otak, yang menghambat aktivitas inti vestibular.

D. Efek Samping

a. Sakit kepala.

b. efek samping lambung minimal.

c. Mual dapat menjadi efek samping, tapi pasien umumnya sudah mengalami

mual karena vertigo sehingga sebagian besar terjadi tanpa disadari.

d. Nafsu makan menurun, yang menyebabkan hilangnya berat badan.

D. Contraindications

Betahistine dikontraindikasikan bagi penderita tukak lambung atautumor kelenjar adrenal, seperti pheochromocytoma. Penderita dengan asma

bronchial harus dimonitor.

1. Fisioterapi

- Latihan gerakan tubuh dengan kepala-leher-mata dalam posisi tetap

(stasioner).

- Mata dan kepala bergerak mengikuti objek penglihatan yang bergerak

- Latihan dengan alat sejenis pembangkit nistagmus.

- Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis.

22



3. Rehabilitasi vertigo harus dilakukan supaya adaptasi tubuh terhadap

penyakit tersebut bisa tercapai.

presus syaraf dani 2

Documents