PRESENTASI KASUS

Oleh :

Ragil Adi Sampurna

20070310049

Supervisor :

dr. Sabar P Siregar, SpKJ

Diajukan :

22 Agustus 2012

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sa

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kebumen

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : Lulus SD

Suku : Jawa

Status Perkawinan: Duda

Masuk RS : 16 Agustus 2012

II.RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis dan autoanamnesis diperoleh pada tanggan 16 Agustus 2012 pukul 19.30. Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama : Tn. Se

Umur : 51 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kebumen

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan pasien : Kakak kandung pasien

Sifat perkenalan : Akrab

A. Sebab dibawa ke rumah sakitPasien mengamuk, marah-marah dan merusak barang-barang di rumah

tetangga sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.B. Riwayat perjalanan penyakit

10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba mengamuk dengan merusak dan membanting barang-barang didapur rumah. Pasien juga marah-marah kepada tetangga pasien tanpa alasan yang jelas. Pasien sering terlihat tertawa sendiri di rumah. Pasien sering berbicara sendiri Pasien merasa kesulitan untuk memulai dan mempertahankan tidur.

1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien marah-marah kepada tetangganya tanpa alasan dan melempai rumah tetangganya dengan batu.

C. Riwayat gangguan sebelumnya1. Psikiatri

Pada tahun 1993, pasien tiba-tiba mengamuk dengan marah-marah kepada orang sekitarnya. Pasien sering terlihat berbicara sendiri. Saat itu, pasien masih bekerja sebagai petani. Perawatan diri masih baik dan pasien masih mau beribadah rutin. Setelah hal itu terjadi, pasien dibawa berobat ke Puskesmas, dan gejalanya mulai menghilang. Setelah itu pasien tidak kontrol rutin, tetapi gejalanya tidak muncul lagi. Pada saat itu, pasien masih bisa makan dan mandi seperti biasa.

Pada tahun 2002 pasien kambuh lagi. Pasien mengamuk dan marah-marah pada tetangganya tanpa sebab. Pasien sering bicara sendiri dan tertawa-tawa sendiri. Pasien jadi jarang bekerja di sawah, tapi rawat diri pasien masih baik. Pasien kembali dibawa ke Puskesmas dan mendapat pengobatan yang sama seperti sebelumnya. Sempat kontrol rutin tiap bulan tapi kemudian berhenti kontrol karena dirasa membaik.

Pada tahun 2005 pasien kambuh lagi dengan tiba-tiba marah-marah dan terlihat berbicara sendiri. Pasien terlihat mulai menutup diri dengan lingkungan. Pasien sering mendengar suara-suara yang membuatnya marah dengan tetangganya.

10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba mengamuk dengan merusak dan membanting barang-barang didapur rumah. Pasien juga marah-marah kepada tetangga pasien tanpa alasan yang jelas. Pasien sering terlihat tertawa sendiri di rumah. Pasien sering berbicara sendiri Pasien merasa kesulitan untuk memulai dan mempertahankan tidur.

1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien marah-marah kepada tetangganya tanpa alasan dan melempai rumah tetangganya dengan batu.

Medis UmumTidak didapatkan riwayat penyakit organik sebelumnya

2. Penyalahgunaan tembakau, obat-obatan dan alcoholTidak didapatkan riwayat penggunaan tembakau, obat-obatan dan alcohol.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. Informasi lainnya tidak didapatkan data dari anamnesis.

B. Masa Kanak Awal ( sampai usia 3 tahun)Pasien diasuh oleh bapak dan ibu kandungnya sendiri. Informasi lainnya tidak didapat dari anamnesis.

C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Informasi tidak didapat dari anamnesis.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 tahun)Informasi tidak didapat dari anamnesis.

E. Masa Dewasa1. Riwayat pendidikan

Pasien lulus SD tetapi tidak melanjutkan sekolah karena tidak mampu2. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai petani sampai sebelum dibwa ke rumah sakit3. Riwayat keagamaan

Pasien berasal dari keluarga pemeluk agama islam, pasien rajin beribadah sebelum mengalami gangguan jiwa.

4. Riwayat perkawinanPasien adalah duda. Pasien menikah dua kali, istri pertama bercerai pada tahun 2002, sebab perpisahan tidak jelas. Pasien menikah lagi, istri yang kedua meninggal 1 tahun yang lalu. Dari kedua pernikahannya pasien belum pernah memiliki anak.

5. Riwayat militerPasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer

6. Riwayat hokumPasien tidak pernah terlibat kasus hukum

7. Aktifitas sosialPasien aktif mengikuti kegiatan di kampung dan dikenal sebagai orang yang ramah, mudah bergaul.

8. Situasi hidup sekarangPasien tinggal dirumah sendiri, tetapi rumah pasien berdekatan dengan rumah ibu pasien. Rumah pasien berukuran 10 x 20 m2, berdinding tembok, berlantai ubin. Status ekonomi keluarga pasien adalah tergolong menengah ke bawah

F. Riwayat PsikoseksualPasien berpenampilan dan berperilaku seperti laki-laki pada umumnya. Pasien tertarik pada lawan jenis. Sekarang pasien adalah seorang duda.

G. Riwayat keluargaTidak ada keluarga pasien yang mempunyai gejala yang sama dengan pasien.

Pohon keluarga

H. Impian, fantasi dan Nilai-nilaiInformasi tidak didapat dari anamnesis.

I. Taraf Kepercayaan Alloanamnesis dapat dipercaya, sedangkan autoanamnesis kurang dapat dipercaya

Grafik perjalanan penyakit

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( 16 AGUSTUS 2012 PUKUL 18.00)A. Deskripsi Umum

1. PenampilanLaki-laki, sesuai dengan umur, memakai kaos putih dengan celana panjang dan mengenakan topi

2. Perilaku dan aktifitas psikomotorPasien berbaring dengan gelisah, pasien kurang focus pada pemeriksa sehingga hubungan jiwanya sulit ditarik dan sulit dicantum.

3. Sikap terhadap pemeriksaSikap pasien cukup kooperatif

B. Mood dan afekMood : dysphoricAfek : inappropriate

C. PembicaraanPasien cenderung banyak bicara terutama saat ditanya, spontan, volume keras dan bicaranya cepat

D. Gangguan persepsiHalusinasi : halusinasi auditorik (+)( didapat saat pasien ditanya apakah pasien mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya, pasien menjawab bahwa ada suara-suara dari dalam pikirannya yang menyuruhnya melempari rumah tetangganya dengan batu)Ilusi : tidak didapatkan

E. Pikiran1. Arus pikir : Talkative. Asosiasi bunyi 2. Isi pikir : waham kebesaran, waham curiga3. Bentuk piker : non-realistik

F. Hubungan jiwa : dapatG. Perhatian : dapat ditarik, sulit dicantumH. Kesadaran dan kognisi

1. Tingkat kesadaran : Jernih / clear2. Orientasi : Waktu : cukup

Tempat : cukup Orang : cukup Situasi : cukup

3. Daya ingat : Jangka segera : cukup Jangka sedang : cukup Jangka panjang : cukup

4. Konsentrasi dan perhatian : cukup5. Kemampuan membaca dan menulis : tidak diobservasi6. Kemampuan berpikir abstrak : tidak diobservasi

I. Pengendalian impuls : cukupJ. Tilik diri : impaired insight

V. PEMERIKSAAN FISIKA. Status internus

Keadaan umum : compos mentis, gizi cukupTanda vital : Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/ menitSuhu : 37,0 0CRespirasi: 20x/ menit

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikLeher : Limfonodi leher tidak teraba, tidak didapatkan deformitasJantung : konfigurasi kesan normal, Suara jantung I-II murni regular, tidak ada bisingPulmo : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, sonor, vesikuler, suara

tambahan (-)Perut : Supel, peristaltic (+) normal, tympani, hepar lien tidak teraba

B. Status NeurologisNervi cranialis : dalam batas normalRefleks fisiologis : dalam batas normalRefleks patologis : tidak ada

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki 49 tahun, Islam, Suku Jawa, Pendidikan lulus SD. Pasien dibawa

kerumah sakit oleh kakaknya karena pasien sering marah-marah dan melempari rumah tetangganya dengan batu.

Pasien mengalami episode sakit yang ke 4 kalinya, mondok yang pertama. Onset pasien mengalami episode sakit 10 hari yang lalu. Gejala yang terjadi adalah marah-marah disertai dengan merusak barang-barang rumah tangga, sering bicara sendiri, kesulitan tidur. Hendaya yang dialami pasien adalah tidak bekerja, tidak beribadah, dan tidur sulit.. Stressor yang dialami pasien diduga karena kematian istrinya 1 tahun yang lalu. Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan didapatkan laki-laki sesuai umur, rawat diri baik. Pada saat pemeriksaan pasien tidur dengan gelisah, masih bisa focus, kooperatif.

Pasien mempunyai mood dysphoric dan afek inappropriate. Pembicaraan pasien meningkat,banyak bicara dengan kualitas menurun. Didapatkan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Arus piker pasien talkative dan asosiasi bunyi. Isi piker penderita yaitu waham grandeur. Bentuk piker pasien non realistic. Orientasi dan daya ingat cukup. Kemempuan membaca, menulis,visuospatial dan berpikir abstrak tidak dinilai. Pengendalian impuls selama pemeriksaan cukup, tilikan diri impaired insight.

VII. DIAGNOSIS BANDINGF20.0 Skizofrenia paranoidF20.3 Skizofrenia YTT

VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAxis I : F20.0 Skizofrenia paranoidAxis II : R46.8 Diagnosis axis II ditundaAxis III : noneAxis IV : stressor diduga kematian istrinyaAxis V : GAF admission 30-21

GAF tertinggi dalam 1 tahun : belum diketahui

IX. PROGNOSISAd vitam : bonamAd functionum : dubia ad malam Ad sanationum : ad malam

X. TERAPIPharmacotherapyER

Lodomer inj. 1 amp IMDiazepam inj. 1 amp IV

RoomChlorpromazine tab 3x100 mg

Psychosocial TherapyBehavioral skills training/social skills therapyCognitive Behavioral Therapy

Rawat Inap Pengobatan harus berorientasi terhadap masalah praktis perawatan diri, kualitas

hidup, pekerjaan, dan hubungan social. Untuk membangun hubungan yang efektif antara pasien dan sistem dukungan

masyarakat

XI. DAFTAR PUSTAKAKaplan, H. and B. Sadock, in Synopsis of Psychiatry, W. IM, Editor. 1997, College of

medicine: New York. p. 443-653Maslim, R., in Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa . 2003, PT Nuh Jaya: JakartaMaramis, W., in Ilmu Kedokteran Jiwa . 2005, Airlangga University Press: Surabaya. Arozal, W. and S. Gan, Psikotropik , in Farmakologi dan Terapi R. Setiabudy, Editor.

2007, Gaya Baru: Jakarta. p. 161-178.

Magelang, Agustus 2012

Dokter Pembimbing, Koasisten,

Dr. Sabar P. Siregar, Sp. KJ Ragil Adi Sampurna