BAB IA. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien: Ny. N Usia: 28 tahun Pekerjaan: Swasta Pendidikan terakhir: SMA Alamat: Salatiga Agama: Islam Masuk RS:16 Desember 2013 pukul 22.46 wibB. ANAMNESIS Keluhan utama : G1P0A0 Hamil 39 minggu datang dengan keluhan ketuban pecah banyak sejak pukul 2 siang, belum keluar darah, kencang-kencang (+) belum teratur. Ketuban pecah dengan sendirinya, tidak ada riwayat coitus dengan suaminya sebelum ketuban pecah.HPHT: 19 April 2013 HPL:26 Desember 2013Umur kehamilan: 39 minggu Riwayat pijat perut (-), riwayat hubungan suami istri (-), riwayat trauma (-), BAB (+) normal, BAK normal, anyang-anyangan (+), warna BAK kekuningan jernih (+), nyeri punggung belakang (-), demam (-), nyeri perut bawah (-). RPD: Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), asma (-) RPK: Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), asma (-) Riw. Obstetri: hamil pertama, belum pernah melahirkan dan keguguran. Riw.Ginekologi: keputihan (+), kista ovarium (-), myoma uteri (-), operasi kandungan (-). Riw. KB: (+) suntik 3 bulan. Riw.menarkhe: usia 13 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hari, 2-3x ganti pembalut/hari, dismenore (-).C. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum:Baik

Kesadaran:Compos Mentis

Vital Sign:T : 110/80 mmHg

RR : 16 x/menit

N : 90 x/menit, reguler.

S : 36,5 O C

Status Gizi:Cukup

1.Kulit: Hiperpigmentasi (-), Ikterik (-), turgor baik

2.Pemeriksaan Kepala

-Bentuk Kepala:Bentuk dalam batas normal, simetris.

-Rambut:Warna hitam, distribusi merata, tidak rontok

Nyeri Tekan:(-)

3. Pemeriksaan Mata

Palpebra:Edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjunctiva:Anemis (-/-)

Sklera:Ikterik (-/-)

Pupil:Reflek cahaya (+/+)

4. Pemeriksaan Telinga:nyeri tekan (-/-), discharge (-)

5. Pemeriksaan Hidung:Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-), deviasi septum (-)

6. Pemeriksaan Tenggorokan:Faring tidak hiperemis, epistaksis posterior (-)

7. Pemeriksaan Leher

Trakea:Deviasi trakea (-)

Kelenjar Tiroid:Membesar (-)

Kelenjar lnn:Tidak membesar, nyeri (-)

JVP:Tidak meningkat

8. Pemeriksaan Dada :simetris, spider naevi (-), pembesaran kelenjar limfe aksila (-), payudara simetris, areola hiperpigmentasi, tidak terdapat benjolan di payudara, tidak ada retraksi, papilla mamae menonjol.

Paru-paru Dx/sn: inspeksi: simetris (+), sikatrik (-), ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-).Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-), suara paru dx=sn.Perkusi: sonor +/+Auskultasi: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-

Jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-)

9. Pemeriksaan Abdomen

-DBN

Pemeriksaan Ekstremitas

SuperiorInferior

Edema- / -- / -

Clubing finger- / -- / -

Eritem palmaris- / -- / -

Sianosis- / -- / -

AkralHangatHangat

D. PEMERIKSAAN OBSTETRI Leopod 1 : TFU 3 jari di bawah proc. xypoideus, 32 cm, bagian teratas teraba bokong. Leopod 2 : janin tunggal, memanjang, teraba tahanan memanjang di sebelah kanan kesan PUKA. Leopod 3 : presentasi kepala Leopod 4 : konvergen DJJ : 139x/menit HIS: Jarang. TBJ : 3255 gram VT: vulva/uretra tenang, dinding vagina licin, portio tebal lunak, posisi di belakang, belum ada pembukaan, kulit ketuban (-), air ketuban (+), STLD (+), kepala masih tinggi.E. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG: janin tunggal memanjang. Presentasi kepala, DJJ (+), gerakan (+), placenta di fundus. Lab: Hasil hasil

AL 10,0 AT 255

AE 4,05 MCV 83,0

HB 11,9 MCH 29,4

HMT 33,6 MCHC 35,5

HbsAg (-) Golongan darah A Protein urin (-)F. DIAGNOSIS G1P0A0 Hamil 39 minggu dengan KPD 9 jamG. PENATALAKSANAANTanggal 16/12/13Pukul 23.00 WIB Pasang Balon Kateter (+)Tanggal 17/12/13Pukul 08.00 WIB VT = balon masih terpasang, portio tebal lunak. Tidak ada kemajuan dilakukan SC

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Ketuban Pecah Dini

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat kaitannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi.Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini.Ketuban pecah dini prematur terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ektra selular amnion, korion, dan apoptosis membran janin. Membran janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi, peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormon yang merangsang aktivitas matrix degrading enzym.

B. Mekanisme Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.Faktor resiko untuk terjadinya ketuban pecah dini adalah: Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease.Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ektraseluler dan membran janin. Aktivasi degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.Selaput ketuban sangan kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya selaput ketuban pada kehamilan merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.

C. Komplikasi Ketuban Pecah Dini

1. Persalinan prematurSetelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

2. Infeksi Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.3. Hipoksia dan AsfiksiaDengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

4. Sindrom Deformitas JaninKetuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonar.

D. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini

Pastikan diagnosis Tentukan umur kehamilan Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janinDiagnosis ketuban pecah dini prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1-7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikkan pH vagina.Tentukan pecahnya selaput ketuban dengan adanya cairan ketuban di vagina. Jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin test) merah menjadi biru. Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38C serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardia mungkin mengalami infeksi intrauterin, tentukan tanda-tanda persalinan dan skoring pelvik. Tentukan adanya kontraksi teratur. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan).

E. Penanganan1. KonservatifRawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2x500mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada tanda infeksi, tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda iinfeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37 berikan steroid untuk memacu pematangan paru janin, dan bila mungkin periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.2. Aktif Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksistosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25-50 intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik 5 induksi persalinan.

BAB IIIPEMBAHASAN

Ketuban pecah merupakan hal fisiologis pada setiap persalinan. Ketuban pecah merupakan salah satu tanda dari inisiasi persalinan. Pada kasus ini mulai dari ketuban pecah hingga sampai ke rumah sakit kurang lebih 9 jam, dan belum terdapat tanda-tanda persalinan maka hal ini termasuk ke dalam kejadian ketuban pecah dini. Dimana pengertian dari ketuban pecah dini itu sendiri adalah pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan.Perlu diberikan antibiotik profilaksis terhadap kasus ketuban pecah dini, antibiotik yang dapat diberikan antara lain ampisilin 4x500 mg atau eritromisin dan metronidazol 2x500 mg selama 7 hari. Pada kasus ini belum terdapat pembukaan serviks dan umur kehamilan >37 minggu sehingga perlu dilakukan terminasi dengan induksi folley catheter untuk pematangan serviks, akan tetapi hingga keesokan harinya balon belum juga terlepas yang menandakan belum ada pembukaan serviks sehingga dilakukan seksio sesaria.Penanganan pada ketuban pecah dini dengan umur kehamilan >37 minggu adalah terminasi. Terminasi dapat dilakukan dengan induksi oksistosin, dan bila gagal dilakukan seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25-50 intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik 5 induksi persalinan.Pada ketuban pecah dini perlu diperhatikan tanda-tanda terjadinya infeksi, karena pada ketuban pecah dini resiko terjadinya infeksi sangan tinggi mengingat tidak ada lagi selaput ketuban yang melindungi janin. Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu >38C serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah >15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterin.Salah satu komplikasi yang mungkin terjadi pada ketuban pecah dini adalah korioamnionitis. Korioamnionitis adalah keadaan pada perempuan hamil dimana korion, amnion, dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri. Korioamnionitis merupakan komplikasi paling serius bagi ibu dan janin, bahkan dapat berlanjut menjadi sepsis. Penyebab korioamnionitis adalah infeksi bakteri yang terutama berasal dari traktus urogenitalis ibu. Secara spesifik permulaan infeksi berasal dari vagina, anus, atau rektum dan menjalar ke uterus. Angka kejadian korioamnionitis 1-2%.Faktor resiko terjadi korioamnionitis adalah kelahiran prematur atau ketuban pecah lama. Korioamnionitis tidak selalu menimbulkan gejala. Bila timbul gejala antara lain, demam, nadi cepat, berkeringat, uterus pada perabaan lembek, dan cairan berbau keluar dari vagina. Diagnosis korioamnionitis ditegakkan dengan pemeriksaan fisik, gejala-gejala tersebut, kultur darah, dan cairan amnion. Kesejahteraan janin dapat diperiksa dengan ultrasound dan kardiotokografi.

BAB IVKESIMPULAN

Ketuban pecah dini merupakan kejadian yang sering terjadi. Perlu dilakukan pemeriksaan untuk menentukan apakah hal itu benar merupakan ketuban pecah dini atau ketuban pecah sebagai hal fisiologis dalam inisiasi persalinan. Ketuban pecah dini dapat menimbulkan komplikasi terjadinya infeksi pada ibu dan janin hingga terjadinya hipoksia dan asfiksia janin.Penanganan pada ketuban pecah dini dibagi menjadi 2 yaitu konservatif dan aktif melihat dari usia kehamilannya. Perawatan konservatif pada dasarnya menunggu hingga kehamilan aterm apabila ketuban pecah dini terjadi pada umur kehamilan preterm dan tanpa disertai tanda-tanda infeksi dan kegawatan janin. Penanganan aktif adalah terminasi pada umur kehamilan >37 minggu karena pada dasarnya pada umur kehamilan tersebut organ-organ vital janin telah matang dan janin dapat bertahan hidup di luar kandungan.Untuk antibiotik profilaksis tidak perlu diberikan antibiotik dosis tinggi, untuk profilaksis terjadinya infeksi cukup diberikan ampisilin 4x500mg atau eritromisin dan metronidazol 2x500mg selama 7 hari.Pada dasarnya ketuban pecah dini bukan merupakan kegawatan apabila belum terjadi infeksi atau pun kegawatan pada janin, sehingga dengan penanganan yang tepat resiko komplikasi pada ibu dan janin dapat dihindari.

BAB VDAFTAR PUSTAKA5