presus iship radiet 2

A. KASUSIDENTITAS1. Nama penderita: Ny. JUmur

: 63 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Bangsri, RT 3/4Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaMasuk RS

: 3 Agustus 2013 jam 10.00 WIBNo. CM

: 71-86-002. Nama Suami

: Tn. MUmur

: 67 tahunAlamat : Bangsri, RT 3/4Pekerjaan

: PetaniAgama

: IslamANAMNESIS1. KELUHAN UTAMA

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Onset

Secara tiba-tiba 6 jam sebelum masuk Rumah Sakitb. KronologiPasien datang ke IGD (Instalasi Gawat Darurat) RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah) Brebes diantar oleh keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 6 jam sebelum masuk RS. Pasien awalnya sedang menyapu halaman di depan rumahnya, anggota gerak kiri pasien menjadi lemah. Keluhan terjadi secara tiba-tiba, Pasien mengeluh nyeri kepala sebelumnya. Pasien mengeluh mual, dan muntah. Saat bicara pasien menjadi pelo. Pasien tidak demam, kejang maupun pingsan sebelumnya. Pasien juga menyangkal mengalami gangguan pendengaran, namun pandangan terkadang menjadi, pasien menyangkal mengalami gangguan menelan.c. Kuantitas

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan secara tiba-tiba sejak 6 jam sebelum masuk RS.d. Kualitas

Kelemahan anggota gerak sebelah kanan membuat hendaya aktifitas.

e. Gejala Penyerta1) Nyeri kepala2) Muntah3) Bicara Pelof. Faktor yang Memperingan

Tidak ada

g. Faktor yang Memperberat

Tidak ada3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal oleh pasien dan keluarganyab. Riwayat trauma tidak ada

c. Riwayat hipertensi diakui oleh pasien dan keluarganya (selama sekitar 3 tahun belakangan, namun pasien jarang mengontrolnya)d. Riwayat penyakit jantung disangkal pasiene. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal pasien4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi diakui yaitu Ayah dan Adik pasienPEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : tampak lemahKesadaran

: composmentis (E4M6V5)2. Tanda vital :

a. TD

: 220/110 mmHgb. Nadi

: 92x/menit, isi dan tegangan cukupc. RR

: 24 x/menit

d. Suhu

: 36,7oC per axilla3. Status Generalisa. KepalaSimetris, mesochepal, rambut hitam sebagian putih, distribusi merata, tidak ditemukan adanya jejas.b. Wajah

Tidak simetris, lagoftalmus palpebra dextra, lipatan nasolabial dextra tampak menghilang.

c. MataPupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, reflek cahaya positif pada kedua mata, konjungtiva tidak anemis pada kedua mata, sklera tidak ikterik pada kedua mata.d. HidungPada pemeriksaan hidung tidak tampak discharge, tidak tampak nafas cuping hidung, tidak tampak deviasi septum, dan tidak tampak deformitas.

e. MulutBibir asimetris, mencong ke arah kanan, tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tremor, tepi lidah tidak hiperemis, papil lidah tidak atrofi, lidah mencong ke kiri ketika dijulurkan, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula terletak di garis tengah, suara pasien tidak sengauf. TelingaTelinga simetris dan tidak tampak discharge.

g. Leher

Tidak terdapat kaku kuduk, pembesaran limfonodi, maupun peningkatan tekanan vena jugularis.h. Thoraks

Pulmo:

Inspeksi :

Statis: Hemithorax dextra sama dengan sinistraDinamis: Hemithorax dextra sama dengan sinistra, retraksi (-) Palpasi : vokal fremitus dekstra sama dengan sinistra

Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi: SD Vesikuler, Wheezing (-/-), Ronki (-/-)Cor

:

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba, kuat angkat (-), Thrill (-)

Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I dan II normal, regular, bising (-)i. Abdomen

Inspeksi:datar

Auskultasi:bising usus normal

Perkusi:timpani di seluruh lapang perut, tidak terdapat pekak sisi maupun pekak alih

Palpasi:supel, tidak teraba pembesaran hepar maupun lien, tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri ketok kostovertebral

j. Ekstremitas

Teraba hangat, tidak terdapat edema maupun sianosis4. Status Neurologis

a. Nn. cranialis

Parese n. VII dextra tipe perifer, parese n. XII dextra tipe sentral

b. Pemeriksaan motorikPemeriksaanEkstrimitas

SuperiorInferior

Gerak Bebas / TerbatasBebas / Terbatas

Kekuatan motorik111 / 555111 / 555

TrofiEutrofi / Eutrofi Eutrofi / Eutrofi

TonusNormal / NormalNormal / Normal

Refleks fisiologis+ / ++ / +

Refleks patologis- / -+ / - (Babinsky)

Klonus - / -

c. Pemeriksaan sensibilitas : normald. Rangsang meningeal: kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II-III-IV (-)e. Status vegetatif

: BAK (+), BAB (+), flatus (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 3 Agustus 2013PemeriksaanHasilNilai normal

Hemoglobin13,8 g/dL13-16 g/dL

Leukosit6000 /L4000-10000 /L

Hematokrit42 %37-43 %

Trombosit 305000 /L200000-500000 /L

SGOT25 U/L< 37 U/L

SGPT35 U/L< 37 U/L

Ureum22,2 mg/dL10-50 mg/dL

Kreatinin1,1 mg/dL0,8-1,1 mg/dL

Gula darah sewaktu90 mg/dL< 200 mg/dL

RESUMEBerdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan:

1. Pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak sebelah kanan, nyeri kepala, muntah, dan bicara pelo2. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, namun tidak terkontrol3. Tekanan darah 220/110 mmHg

4. Parese n. VII dextra tipe perifer dan parese n. XII dextra tipe sentral5. Kekuatan motorik Ekstremitas superior : 111/555 Ekstremitas inferior : 111/555ASSESMENTHemiparesis dextra suspek Stroke HemorragikHipertensi emergensi

PENATALAKSANAAN

Oksigen nasal canule 3-4 lpm

IVFD RL 20 tpm Inj Citicholin 3 x 250 mg IV Inj Lapibal 1 x 1 Ampul IV PO Captopril 3 x 25 mg

PO Amlodipin 1 x 10 mg

Rawat Bangsal Saraf Lapor Dokter Spesialis Saraf Edukasi : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien, kemungkinan kesembuhan, dan komplikasi yang mungkin timbul. Serta memotivasi pasien agar tetap bersemangat untuk sembuh dari penyakitnyaFOLLOW UPWaktuHari ke- 1 perawatan Hari ke-2 perawatan

Tanggal3 Agustus 20134 Agustus 2013

KeluhanKelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala, muntahKelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala berkurang, mual (+), muntah (-)

Keadaan Umum

KesadaranTampak lemahComposmentis (E4M6V5) Sedang

Composmentis

Tanda vital:

TD

Nadi

Isi dan TeganganRR

Suhu

Pemeriksaan Fisik220/11092 x/ menit cukup24x/ menit

36,7C (axilla)

KM eks sup 111/555KM eks inf 111/555Parese N VII dextra tipe perifer parese N XII dextra tipe sentral 180/10084 x/ menit cukup24x/ menit

36,5C (axilla)

KM eks sup 111/555KM eks inf 111/555Parese N VII dextra tipe perifer parese N XII dextra tipe sentral

Laboratorium dan Data KhususHemoglobin13,8 g/dL

Leukosit6000 /L

Hematokrit42 %

Trombosit 305000 /L

SGOT 25 U/L

SGPT 35 U/L

Ureum 22,2 mg/dL

Kreatinin1,1 mg/dL

GDS 90 mg/dL

AssesmentHemiparesis dextra suspek SHHipertensi emergensiHemiparesis dextra suspek SHHipertensi grade II

TerapiOksigen 3-4 lpm

IVFD RL 20 tpm

Inj Citicholin 3x250 mg IV

Inj Lapibal 1x1 Ampul IV

PO Captopril 3x25 mg

PO Amlodipin 1x 10 mgOksigen 3-4 lpm

IVFD RL 20 tpm




PO Amlodipin 1x 10 mg

ProgramPerbaikan keadaan umum Monitor keluhan dan vital sign

FOLLOW UPWaktuHari ke-3 perawatan Hari ke-4 perawatan


KeluhanKelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala berkurangKelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala berkurang

Keadaan Umum

KesadaranSedang ComposmentisSedang

Composmentis

Tanda vital:

TD

Nadi

Isi dan TeganganRR

Suhu


36,5C (axilla)


36,5C (axilla)

KM eks sup 333/555KM eks inf 333/555Parese N VII dextra tipe perifer parese N XII dextra tipe sentral

Laboratorium dan Data Khusus

AssesmentHemiparesis dextra suspek SH

Hipertensi grade IHemiparesis dextra suspek SH

Hipertensi grade I


IVFD RL 20 tpm



PO Captopril 3x25 mgOksigen 3-4 lpm

IVFD RL 20 tpm




ProgramMonitor keluhan dan vital sign Monitor keluhan dan vital sign

FOLLOW UPWaktuHari ke-5 perawatan Hari ke-6 perawatan


KeluhanKelemahan anggota gerak kiri -

Keadaan Umum

KesadaranSedang E4M6V5 Sedang

E4M6V5

Tanda vital:

TD

Nadi

Isi dan TeganganRR

Suhu


36,5C (axilla)


36,4C (axilla)

KM eks sup 555/555KM eks inf 555/555

Laboratorium dan Data Khusus

AssesmentHemiparesis dextra suspek SH

Hipertensi grade IHipertensi grade I


IVFD RL 20 tpm



PO Captopril 3x25 mgOksigen 3-4 lpm

IVFD RL 20 tpm




Program Monitor keluhan dan vital sign Rawat jalan

presus iship radiet 2

Documents