TUGAS PRESENTASI KASUSBLOK ECCE IIISTASE BEDAH

MULTIPLE TUMOR COLLI

PEMBIMBING

dr. Kamal AgungWijaya, Sp.B

Oleh :

Karina Adistyarini G1A009010

Mina Rahmanda P G1A009011

Novia Mantari G1A009012

Muarif G1A009013

JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS BLOK ECCE III STASE BEDAH

MULTIPLE TUMOR COLLI

Disusun oleh :

Karina Adistyarini G1A009010

Mina Rahmanda P G1A009011

Novia Mantari G1A009012

Muarif G1A009013

Telah diprensentasikan dan disetujui

Pada tanggal 6 Desember 2012

Pembimbing,

dr. Kamal Agung Wijayana, Sp.B

NIP. 196712172006041001

I. PENDAHULUAN

Leher merupakan bagian tubuh yang terletak antara inferior mandibula

dan linea nuchae superior (diatas), dan incsura jugularis dan tepi superior

clavicula (di bawah). Jaringan leher dibungkus oleh 3 fasia, fasia colli superfisialis

membungkus m.sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher

untuk bertemu dengan fasia sisi lain. Fasia colli media membungkus otot

pretrakeal dan bertemu pula dengan fasia sisi lain di garis tengah yang juga

merupakan pertemuan dengan fasia colli superfisialis. Ke dorsal fasia colli media

membungkus a.carotis communis , v.jugularisinterna dan n.vagus menjadi satu.

Fasia colli profunda membungkus m.prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan

fasia colli lateral. Pembuluh darah arteri pada leher antara lain a.carotis communis

(dilindungi oleh vagina carotica bersama dengan v.jugularis interna dan n.vagus,

setinggi cornu superior cartilago thyroidea bercabang menjadi a.carotis interna

dan a.carotis externa), a.subclavia (bercabang menjadi a.vertebralis dan

a.mammaria interna).

Pembuluh darah vena antara lain v.jugularis externa dan v.jugularis

interna. Vasa lymphatica meliputi nnll.cervicalis superficialis (berjalan sepanjang

v.jugularis externa) dan nnll.cervicalis profundi (berjalan sepanjang v.jugularis

interna). Inervasi oleh plexus cervicalis, n.facialis, n.glossopharyngeus, dan

n.vagus.Sistem aliran limfe leher penting untuk dipelajari karena hampir semua

bentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke

kelenjar limfe leher. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor

adalah kelenjar limfe rangkaian jugularis interna yang terbentang antara klavicula

sampai dasar tengkorak, dimana rangkaian ini terbagi menjadi kelompok superior,

media dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,

submandibula, servicalis superficial, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,

skalenus anterior dan supraclavicula.

Daerah kelenjar limfe leher, menurut Sloan Kattering Memorial Cancer

Center Classification dibagi dalam 5 daerah penyebaran kelompok kelenjar yaitu

daerah:

I. Kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibula

II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfe jugular

superior, kelenjar digastik dan kelenjar servikal posterior superior

III. Kelenjar limfe jugularis diantara bifurkasio karotis dan persilangan

m.omohioid dengan m.sternokleidomastoid dan batas posterior m.

sternokleidomastoid.

IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraclavicula

V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal

Pada tahun 2003, diperkirakan bahwa kanker kepala dan leher akan

terdiri dari2% -3% dari seluruh kanker di Amerika Serikat dan untuk 1% -2% dari

semua kematiankanker. Total ini mencakup 19.400 kasus kanker rongga mulut,

kanker laring 9.500 kasusdan 8.300 kasus kanker faring. Kebanyakan pasien

dengan kanker kepala dan leher (regional nodal kanker leher memiliki penyakit

metastasis pada saat diagnosis 43% danmetastasis dalam 10%.Kanker kepala dan

leher mencakup berbagai kelompok tumor biasa yangseringkali agresif dalam

perilaku biologis mereka. Selain itu, pasien dengan kanker kepala dan leher sering

berkembang menjadi tumor primer kedua. Tumor ini terjadi padatingkat tahunan

sebesar 3% -7%, dan 50% -75% dari kanker baru seperti terjadi disaluran

aerodigestive atas atau paru-paru.Anatomi kepala dan leher adalah kompleks dan

dibagi menjadi situs dan subsites.Masing-masing tumor memiliki epidemiologi

yang unik, anatomi, alam sejarah, dan pendekatan terapeutik

Umumnya tumor primer dapat ditemukan kecuali pada 5-15%

penderita.Umumnya dari jumlah tersebut 60% diantaranya tumor primernya tidak

pernahditemukan. Sejak tahun 1976 di temukan 2 orang penderita dimana

terdapatmetastasis kelenjar getah bening di leher dengan tumor primer yang

tidak diketahui asalnya. Tahun 1974, ROCHANI menunjukan 1 kasus dengan

tumor metastasis yang asalnya tidak diketahui, tetapi tumor metastasis ini tidak

terdapatdi leher melainkan terdapat di daerah costovetebral.. kebanyakan

penulismendapatkan perbandingan dalam jenis kelamin wanita lebih banyak dari

laki-laki = 3 : 1 dengan umur rata-rata 40-70 tahun. 60% penderita kebanyakan

datangdengan hanya satu keluhan, yaitu benjolan di daerah leher

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Tumor colli adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat

yang timbul pada segitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula

pada bagian inferior dan mandibula serta dasar tengkorak pada bagian

superior. Pada 50% kasus benjolan pada leher berasal dari tiroid, 40%

benjolan pada leher disebabkan oleh keganasan, 10 % berasal dari

peradangan atau kelainan kongenital.

B. Etiologi dan Predisposisi

Secara umum, tumor dapat merupakan kelainan congenital, akibat

gangguan genetic, berhubungan dengan jenis kelamin, usia, rangsangan

fisik berulang, hormone, infeksi, gaya hidup, dan zat karsinogenik.

Kelainan kongenital adalah kelainan yang dibawa sejak lahir, benjolannya

dapat berupa benjolan yang timbul sejak lahir atau timbul pada usia kanak-

kanak bahkan terkadang muncul setelah usia dewasa. Pada kelainan

ini ,benjolan yang paling sering terletak di leher samping bagian kiri atau

kanan di sebelah atas , dan juga di tengah-tengah di bawah dagu. Ukuran

benjolan bisa kecil beberapa cm tetapi bisa juga besar seperti bola tenis.

Kelainan kongenital yang sering terjadi di daerah leher antara lain adalah

hygroma colli , kista branchial , kista ductus thyroglosus. Rangsangan fisik

berulang yaitu gesekan atau benturan pada salah satu bagian tubuh yang

berulang dalam waktu yang lama merupakan rangsangan yang dapat

mengakibatkan terjadinya kanker pada bagian tubuh tersebut, karena luka

atau cedera pada tempat tersebut tidak sempat sembuh dengan sempurna.

Hormon adalah zat yang dihasilkan kelenjar tubuh yang fungsinya adalah

mengatur kegiatan alat-alat tubuh dan selaput tertentu. Pada beberapa

penelitian diketahui bahwa pemberian hormon tertentu secara berlebihan

dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa jenis kanker seperti

payudara, rahim, indung telur dan prostat (kelenjar kelamin pria).

Karsinogenik (bahan kimia, virus, radiasi). Zat yang terdapat pada asap

rokok dapat menyebabkan kanker paru pada perokok dan perokok pasif

(orang bukan perokok yang tidak sengaja menghirup asap rokok orang

lain) dalam jangka waktu yang lama.Bahan kimia untuk industri serta asap

yang mengandung senyawa karbon dapat meningkatkan kemungkinan

seorang pekerja industri menderita kanker. Beberapa virus berhubungan

erat dengan perubahan sel normal menjadi sel kanker. Jenis virus ini

disebut virus penyebab kanker atau virus onkogenik. Sinar ultra-violet

yang berasal dari matahari dapat menimbulkan kanker kulit. Sinar radio

aktif sinar X yang berlebihan atau sinar radiasi dapat menimbulkan kanker

kulit dan leukemia.

Gambar 2.1 patogenesis tumor

Gambar 2.2. pathogenesis 2 tumor.

Beberapa tumor colli yang banyak ditemukan adalah higroma kistik

(limfangioma), hemangioma, cold abcess, tumor glomus caroticus, kista

brankial (Kista Bronkhiogenik)

1. Higroma kistik (limfangioma)

Anyaman pembuluh limfe yang pertama kali terbentuk di

sekitar pembuluh. vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk

jala yang di daerah tertentu. akan berkembang menjadi sakus

limfatikus. Pada embrio usia 2 bulan, pembentukan sakus primitive

telah sempurna. Bila hubungan saluran kea rah sentral tidak terbentuk

maka timbullah penimbunan cairan yang akhirnya membentuk kista

berisi cairan. Hal ini paling sering terjadi di daerah leher (higroma

kistik koli). Kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti ke

jaringan sublingualis di mulut. Higroma kistik dapat terjadi akibat

beberapa factor antara lain: Dapat disebabkan oleh infeksi karena virus

selama masa kehamilan dan penyalahgunaan zat, obat-obatan dan

alkohol. Infeksi pavovirus merupakan yang paling sering terjadi.

Ketika virus menginfeksi ibu, maka virus akan masuk ke dalam tubuh

dan menyerang ke plasenta dan dapat menyebabkan higroma pada

janin.

Mayoritas higroma kistik yang ditemukan pada masa prenatal

banyak dihubungkan dengan Syndrom Turner, dimana terjadi

abnormalitas pada wanita yang mempunyai satu kromosom X

disbanding yang mempunyai dua kromosom X. abnormalitas

kromosom termasuk trisome 13, 18, 21 dan 47 XXY juga dapat

menyebabkan higroma kistik.

2. Hemangioma

Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak / tumor

vaskuler jinak akibat proliferasi (pertumbuhan yang berlebih) dari

pembuluh darah yang tidak normal dan dapat terjadi pada setiap

jaringan pembuluh darah. Hemangioma muncul di setiap tempat

seperti kepala, leher, muka, kaki atau dada. Seringkali, hemangioma

bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki

diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter.

Hemangioma bersifat. Jarang sekali hemangioma menunjukkan

pertumbuhan tumor pada saat lahir. Walaupun perjalanan penyakit dari

hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi

dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu. Superfisial

hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8

bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi

untuk 12-14 bulan.olid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada

bayi dengan lesi yang multipel, Gambaran klinis umum ialah adanya

bercak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat setelah lahir,

pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa

bulan; warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis

kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur

9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap.

3. Cold abcess

Suatu abses yang umumnya berhubungan dengan

tuberculosis. Perkembangannya sangat lambat dimana terjadi inflamasi

ringan, dan berubah menjadi nyeri hanya ketika terjadi tekanan pada

daerah sekitar. Tipe abses ini mungkin dapat muncul dimanapun

bagian tubuh tetapi terutama ditemukan pada tulang belakang,

panggul, nodus limfatik, atau daerah genital. Pada gambaran radiology

mungkin memberikan gambaran adanya erosi tulang lokal pada abses

atau adanya perluasan kompresi pada organ. Alat sinogram akan d

perluasan abses didemonstrasikan pada abses. Ultrasonografi sangat

berguna untuk menunjukkan adanya pembesaran musculus psoas

ditunjukkkann dengan gambaran hypoechogenic, tapi ini bukan hasil

yang akurat dibandingkan hasil yang ditunjukkan oleh CT-scan,

sementara itu MRI dapat ,menunjukkan proses multiple lebih lanjut

dan dapat di evaluasi. Meskipun abses primer pada psoas jarang

dijumpai pada anak-anak di Negara berkembang akan tetapi tidak

jarang kita menemukan di Negara tropic dan subtropik dengna kondisi

social-ekonomi yang lemah. Staphylococcus aureus adalah jenis

bakteri di lingkungan yang sering menimbulkan adanya infeksi.

Dimana pada anak-anak dijumpai keluhan pireksia, nyeri pada region

flank serta keluhan lain pada panggul. Abses pada psoas dapat joga

merupakan masalah sekunder yang berhubungan dengan spondylitis

tuberculosa atau berhubungan dengan penyakit infeksi pada usus.

Sedangkan abses primer biasa ditemukan pada pasien dengan penyakit

sickle cell, drug user, immunocompromised individuals dan

penyandang HIV positif.

4. Tumor glomus caroticus

Merupakan tumor yang jarang terjadi terdapat pada

kemoreseptor badan karotis yang muncul sebagai benjolan tidak nyeri

pada bungkus karotis, letaknya dibatas atas kartilago tiroid. Sangat

jarang menimbulkan efek penekanan pada nervus hipoglosuss,

simpatica servical atau arteri karotis interna. Tumor ini licin, atau

berlobulasi dan muncul gerakan kelateral namun gerakan ke vertikal

terbatas. Bervariasi ukurannya, dari ukuran sebesar kacang sampai

telur ayam, pertumbuhan lambatdan terbatas di leher saja. Invasi

malignansi ke struktur lokal dan limfonodi jarang terjadi. Keras dan

putih, seperti spons dan kaya vascularisasi.

5. Kista brankial (Kista Bronkhiogenik)

Kelainan brankiogen dapat berupa fistel, kista dan tulang

rawan ektopik. Arkus brankialis ke-3 membentuk os.hioid, sedangkan

arkus brankialis ke-4 membentuk skelet laring yaitu rawan tiroid,

krikoid, dan aritenoid. Fistel kranial dari tulang hioid yang

berhubungan dengan meatus akutikus eksternus berasal dari celah

brankialis pertama. Fistel anatara fosa tonsilaris ke pinggir depan

m.sternokleidomastoideus berasal dari celah brankialis kedua. Fistel

yang masuk ke sinus pirifomis berasal dari celah brankialis ketiga.

Sinus dari celah brankialis keempat tiak pernah ditemukan. Sinus atau

fistel mungkin berupasaluran yang lengkap tau mungkin menutup

sebagian. Fistel brankial sisa celah brankialis ke-2 akan terdapat tepat

di depan m.sternokleidomastoideus. Bila penutupan terjadi sebagian,

sisanya dapat membentuk kista yang terletak agak tinggi di bawah

sudut rahang. Bila terbuka ke kulit akan menjadi fistel. Pada anamnesa

diketahui bahwa kista merupakan benjolan sejak lahir. Fistel terletak di

depan m.sternokleidomastoid dan mengeluarkan cairan. Fistel yang

buntu akan membengkak dan merah, atau merupakan lekukan kecil

yang dapat ditemukan unilateral atau bilateral. Pada palpasi, sebelah

kranial dari fistel teraba sebagai jaringan fibrotik bila leher

ditegangkan dengan cara menarik ke kaudal. Jaringan ini menuju ke

kraniodorsal sepanjang tepi depan m.stenokleidomastoid. Fistulografi

mungkin memperlihatkan masuknya bahan kontras ke faring. Kista

dapat langsung diekstirpasi, Fistel diisi bahan warna, kemudian dapat

disi bahan pewarna.

C. Patofisiologi

Kelainan congenital, Genetic, Gender / jenis kelamin, Usia, Rangsangan

fisik berulang, Hormon, Infeksi, Gaya hidup, karsinogenik (bahan kimia,

virus, radiasi) dapat menimbulkan tumbuh atau berkembangnya sel tumor.

Sel tumor dapat bersifat benign (jinak) atau bersifat malignant (ganas). Sel

tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada

umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat

sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk simpai (serabut

pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat). Oleh

karena bersimpai maka pada umumnya tumor jinak mudah dikeluarkan

dengan cara operasi. Sedangkan sel tumor pada tumor ganas (kanker)

tumbuh cepat, sehingga tumor ganas pada umumnya cepat menjadi besar,

tumbuh menyusup ke jaringan sehat sekitarnya, sehingga digambarkan

seperti kepiting dengan kaki-kakinya mencengkeram alat tubuh yang

terkena, membuat anak sebar (metastasis) ke bagian alat tubuh lain yang

jauh dari tempat asalnya melalui pembuluh darah (hematogen) dan

pembuluh getah bening (limfogen) dan tumbuh kanker baru di tempat lain.

Penyusupan sel kanker ke jaringan sehat pada alat tubuh lainnya dapat

merusak alat tubuh tersebut sehingga fungsi alat tersebut menjadi

terganggu.

D. Penegakan Diagnosis

1. Anamnesis

Anamnesa tertuju pada penderita yang dicurigai dan pada kelompok

resiko tinggi.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dengan orientasi tertuju pada organ yang dicurigai

serta organ penyebab yang umum terjadi pada suatu keganasan

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang umum dilakukan adalah biopsi dan

eksplorasi. Biopsi dengan tujuan untuk mengetahui jenis neoplasma,

sedangkan eksplorasi dengan tujuan utama melihat asal tumor dari

mana dan sudah sampai ke mana mana yang dapat dideteksi dengan

teknik Pencitraan (Imaging), Pemeriksaan Rontgen Konvensional,

Tomografi Komputer (CT Scan), Resonansi magnetik nuclear dan

Skintigrafi.

Biopsi dapat dilakukan dengan cara eksisi yaitu dilakukan pada tumor

tumor kecil, kriteria yang jelas tidak disebutkan. Patokan dibagian

bedah tumor ≤3 cm dan tidak ada perlekatan dengan jaringan

disekitarnya; Insisi, yaitu pemotongan sebagian kecil tumor. Dilakukan

pada tumor besar. Patokan tumor besar dan sudah ada perlekatan

dengan jaringan sekitar dan ada hal hal lain yang berkaitan; Fine

Needle Biopsi Dengan jarum diambil kemudian diletakkan diobyek

glass dan diperiksa di PA; Core biopsi/ trephine dengan jarum yang

lebih besar, keluar dalam bentuk seperti benang kemudian diperisa di

PA; serta dapat dengan cara pemeriksaan sitologi preparat dahak,

lendir, darah kemudian dibuat preparat darah hapus.

4. Kriteria Diagnosis

Diagnosis klinis berasal dari Substrat, lokasi, ekstensi dan

histopatologinya.

Kriteria histopatologis:

Jinak/ benigna Ganas/ maligna

Pertumbuhan Lambat cepat

Sifat pertumbuhan Tak menyebar menyebar

Prognosa Baik buruk

Faktor genetic - +

Faktor resiko - +

Struktur inti Bentuk, ukuran, warna normal

Besar, hiperkromatik, bentuk dan ukuran bervariasi

Gambaran mitotik Biasanya jarang Sering , mungkin atipik

Anaplasia Tidak ada Dalam berbagai derajat

Polaritas Teratur Tidak teratur

Infiltrasi lokal Tidak ada kecuali angioma

Biasanya ada

Kapsul Ada Tidak ada

Rekrensi Tidak ada / jarang Sering

Metastase Tidak ada Sering

Efek sistemik Jarang Sering

E. Penatalaksanaan

1. Medikamentosa

Pengobatan kanker pada dasarnya sama, yaitu salah satu atau

kombinasi dari beberapa prosedur berikut :

- Pembedahan (Operasi)

- Penyinaran (Radioterapi)

- Pemakaian obat-obatan pembunuh sel kanker

(sitostatika/khemoterapi)

- Peningkatan daya tahan tubuh (imunoterapi)

- Pengobatan dengan hormone

2. Nonmedikamentosa

Paliatif, mengurangi cacat, tujuan utama untuk mengurangi

penderitaan / rasa sakit

F. Prognosis

Jika hasil biopsi menunjukkan gambaran histologipatologi jinak, maka

prognosisnya adalah,

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Namun jika hasil biopsi menunjukkan histopatologi gambaran ganas,

prognosis dapat mengarah ke molam.

G. Komplikasi

Jika terbukti ganas, berkemungkinan terjadi metastase regional maupun

metastase jauh. Metastase regional ke limfonodi sekitar seperti

supraklavikula dan aksila, serta metastase jauh ke paru, hati, tulang, otak,

dan kulit.

III. KESIMPULAN

Tn. Kasjo berusia 52 tahun dicurigai menderita tumor multipel colli, yang

didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik, dan usulan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan keluhan adanya benjolan di leher kanan yang timbul

sejak 1 tahun yang lalu, dengan diameter 1,5 cm, yang semakin membesar, dan

tidak dirasakan nyeri pada benjolan. Pada pemeriksaan fisik, warna tumor sama

dengan kulit sekitar, teraba dengan konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri dan

berbatas tegas dengan permukaan rata atau tidak berbenjol. Untuk menentukan

keganasan benjolan abnormal tersebut disarankan pemeriksaan penunjang biopsi.

DAFTAR PUSTAKA

Bertram, JS. 2001. The molecular biology of cancer. Mol aspects med, 21:167

Eichhorst, ST., Krammer, PH. 2001. Derangement of apoptosis in cancer. Lancet

358: 345.

Hanahan, D., Weinberg, RA. 2000. The hallmarks of cancer. Cell,100: 57.

Renkvist, N. 2001. A listing of human tumor antigen recognized by T cell. Cancer

imunol Immunother, 50:3

Robbins., Kumar., Cotran. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta:

EGC.