Download - Presus Iship Radiet 2
A. KASUSIDENTITAS1. Nama penderita: Ny. JUmur
: 63 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Bangsri, RT 3/4Pekerjaan
: Ibu Rumah TanggaMasuk RS
: 3 Agustus 2013 jam 10.00 WIBNo. CM
: 71-86-002. Nama Suami
: Tn. MUmur
: 67 tahunAlamat : Bangsri, RT 3/4Pekerjaan
: PetaniAgama
: IslamANAMNESIS1. KELUHAN UTAMA
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
a. Onset
Secara tiba-tiba 6 jam sebelum masuk Rumah Sakitb. KronologiPasien datang ke IGD (Instalasi Gawat Darurat) RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah) Brebes diantar oleh keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 6 jam sebelum masuk RS. Pasien awalnya sedang menyapu halaman di depan rumahnya, anggota gerak kiri pasien menjadi lemah. Keluhan terjadi secara tiba-tiba, Pasien mengeluh nyeri kepala sebelumnya. Pasien mengeluh mual, dan muntah. Saat bicara pasien menjadi pelo. Pasien tidak demam, kejang maupun pingsan sebelumnya. Pasien juga menyangkal mengalami gangguan pendengaran, namun pandangan terkadang menjadi, pasien menyangkal mengalami gangguan menelan.c. Kuantitas
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan secara tiba-tiba sejak 6 jam sebelum masuk RS.d. Kualitas
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan membuat hendaya aktifitas.
e. Gejala Penyerta1) Nyeri kepala2) Muntah3) Bicara Pelof. Faktor yang Memperingan
Tidak ada
g. Faktor yang Memperberat
Tidak ada3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal oleh pasien dan keluarganyab. Riwayat trauma tidak ada
c. Riwayat hipertensi diakui oleh pasien dan keluarganya (selama sekitar 3 tahun belakangan, namun pasien jarang mengontrolnya)d. Riwayat penyakit jantung disangkal pasiene. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal pasien4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat hipertensi diakui yaitu Ayah dan Adik pasienPEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : tampak lemahKesadaran
: composmentis (E4M6V5)2. Tanda vital :
a. TD
: 220/110 mmHgb. Nadi
: 92x/menit, isi dan tegangan cukupc. RR
: 24 x/menit
d. Suhu
: 36,7oC per axilla3. Status Generalisa. KepalaSimetris, mesochepal, rambut hitam sebagian putih, distribusi merata, tidak ditemukan adanya jejas.b. Wajah
Tidak simetris, lagoftalmus palpebra dextra, lipatan nasolabial dextra tampak menghilang.
c. MataPupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, reflek cahaya positif pada kedua mata, konjungtiva tidak anemis pada kedua mata, sklera tidak ikterik pada kedua mata.d. HidungPada pemeriksaan hidung tidak tampak discharge, tidak tampak nafas cuping hidung, tidak tampak deviasi septum, dan tidak tampak deformitas.
e. MulutBibir asimetris, mencong ke arah kanan, tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tremor, tepi lidah tidak hiperemis, papil lidah tidak atrofi, lidah mencong ke kiri ketika dijulurkan, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula terletak di garis tengah, suara pasien tidak sengauf. TelingaTelinga simetris dan tidak tampak discharge.
g. Leher
Tidak terdapat kaku kuduk, pembesaran limfonodi, maupun peningkatan tekanan vena jugularis.h. Thoraks
Pulmo:
Inspeksi :
Statis: Hemithorax dextra sama dengan sinistraDinamis: Hemithorax dextra sama dengan sinistra, retraksi (-) Palpasi : vokal fremitus dekstra sama dengan sinistra
Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi: SD Vesikuler, Wheezing (-/-), Ronki (-/-)Cor
:
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba, kuat angkat (-), Thrill (-)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I dan II normal, regular, bising (-)i. Abdomen
Inspeksi:datar
Auskultasi:bising usus normal
Perkusi:timpani di seluruh lapang perut, tidak terdapat pekak sisi maupun pekak alih
Palpasi:supel, tidak teraba pembesaran hepar maupun lien, tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri ketok kostovertebral
j. Ekstremitas
Teraba hangat, tidak terdapat edema maupun sianosis4. Status Neurologis
a. Nn. cranialis
Parese n. VII dextra tipe perifer, parese n. XII dextra tipe sentral
b. Pemeriksaan motorikPemeriksaanEkstrimitas
SuperiorInferior
Gerak Bebas / TerbatasBebas / Terbatas
Kekuatan motorik111 / 555111 / 555
TrofiEutrofi / Eutrofi Eutrofi / Eutrofi
TonusNormal / NormalNormal / Normal
Refleks fisiologis+ / ++ / +
Refleks patologis- / -+ / - (Babinsky)
Klonus - / -
c. Pemeriksaan sensibilitas : normald. Rangsang meningeal: kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II-III-IV (-)e. Status vegetatif
: BAK (+), BAB (+), flatus (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 3 Agustus 2013PemeriksaanHasilNilai normal
Hemoglobin13,8 g/dL13-16 g/dL
Leukosit6000 /L4000-10000 /L
Hematokrit42 %37-43 %
Trombosit 305000 /L200000-500000 /L
SGOT25 U/L< 37 U/L
SGPT35 U/L< 37 U/L
Ureum22,2 mg/dL10-50 mg/dL
Kreatinin1,1 mg/dL0,8-1,1 mg/dL
Gula darah sewaktu90 mg/dL< 200 mg/dL
RESUMEBerdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan:
1. Pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak sebelah kanan, nyeri kepala, muntah, dan bicara pelo2. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, namun tidak terkontrol3. Tekanan darah 220/110 mmHg
4. Parese n. VII dextra tipe perifer dan parese n. XII dextra tipe sentral5. Kekuatan motorik Ekstremitas superior : 111/555 Ekstremitas inferior : 111/555ASSESMENTHemiparesis dextra suspek Stroke HemorragikHipertensi emergensi
PENATALAKSANAAN
Oksigen nasal canule 3-4 lpm
IVFD RL 20 tpm Inj Citicholin 3 x 250 mg IV Inj Lapibal 1 x 1 Ampul IV PO Captopril 3 x 25 mg
PO Amlodipin 1 x 10 mg
Rawat Bangsal Saraf Lapor Dokter Spesialis Saraf Edukasi : Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien, kemungkinan kesembuhan, dan komplikasi yang mungkin timbul. Serta memotivasi pasien agar tetap bersemangat untuk sembuh dari penyakitnyaFOLLOW UPWaktuHari ke- 1 perawatan Hari ke-2 perawatan
Tanggal3 Agustus 20134 Agustus 2013
KeluhanKelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala, muntahKelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala berkurang, mual (+), muntah (-)
Keadaan Umum
KesadaranTampak lemahComposmentis (E4M6V5) Sedang
Composmentis
Tanda vital:
TD
Nadi
Isi dan TeganganRR
Suhu
Pemeriksaan Fisik220/11092 x/ menit cukup24x/ menit
36,7C (axilla)
KM eks sup 111/555KM eks inf 111/555Parese N VII dextra tipe perifer parese N XII dextra tipe sentral 180/10084 x/ menit cukup24x/ menit
36,5C (axilla)
KM eks sup 111/555KM eks inf 111/555Parese N VII dextra tipe perifer parese N XII dextra tipe sentral
Laboratorium dan Data KhususHemoglobin13,8 g/dL
Leukosit6000 /L
Hematokrit42 %
Trombosit 305000 /L
SGOT 25 U/L
SGPT 35 U/L
Ureum 22,2 mg/dL
Kreatinin1,1 mg/dL
GDS 90 mg/dL
AssesmentHemiparesis dextra suspek SHHipertensi emergensiHemiparesis dextra suspek SHHipertensi grade II
TerapiOksigen 3-4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj Citicholin 3x250 mg IV
Inj Lapibal 1x1 Ampul IV
PO Captopril 3x25 mg
PO Amlodipin 1x 10 mgOksigen 3-4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj Citicholin 3x250 mg IV
Inj Lapibal 1x1 Ampul IV
PO Captopril 3x25 mg
PO Amlodipin 1x 10 mg
ProgramPerbaikan keadaan umum Monitor keluhan dan vital sign
FOLLOW UPWaktuHari ke-3 perawatan Hari ke-4 perawatan
Tanggal5 Agustus 20136 Agustus 2013
KeluhanKelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala berkurangKelemahan anggota gerak kanan, bicara pelo, nyeri kepala berkurang
Keadaan Umum
KesadaranSedang ComposmentisSedang
Composmentis
Tanda vital:
TD
Nadi
Isi dan TeganganRR
Suhu
Pemeriksaan Fisik155/9088 x/ menit cukup20x/ menit
36,5C (axilla)
KM eks sup 333/555KM eks inf 333/555Parese N VII dextra tipe perifer parese N XII dextra tipe sentral 150/8088 x/ menit cukup20x/ menit
36,5C (axilla)
KM eks sup 333/555KM eks inf 333/555Parese N VII dextra tipe perifer parese N XII dextra tipe sentral
Laboratorium dan Data Khusus
AssesmentHemiparesis dextra suspek SH
Hipertensi grade IHemiparesis dextra suspek SH
Hipertensi grade I
TerapiOksigen 3-4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj Citicholin 3x250 mg IV
Inj Lapibal 1x1 Ampul IV
PO Captopril 3x25 mgOksigen 3-4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj Citicholin 3x250 mg IV
Inj Lapibal 1x1 Ampul IV
PO Captopril 3x25 mg
ProgramMonitor keluhan dan vital sign Monitor keluhan dan vital sign
FOLLOW UPWaktuHari ke-5 perawatan Hari ke-6 perawatan
Tanggal7 Agustus 20138 Agustus 2013
KeluhanKelemahan anggota gerak kiri -
Keadaan Umum
KesadaranSedang E4M6V5 Sedang
E4M6V5
Tanda vital:
TD
Nadi
Isi dan TeganganRR
Suhu
Pemeriksaan Fisik140/9080 x/ menit cukup20x/ menit
36,5C (axilla)
KM eks sup 444/555KM eks inf 444/555Parese N VII dextra tipe perifer parese N XII dextra tipe sentral 140/8084 x/ menit cukup20x/ menit
36,4C (axilla)
KM eks sup 555/555KM eks inf 555/555
Laboratorium dan Data Khusus
AssesmentHemiparesis dextra suspek SH
Hipertensi grade IHipertensi grade I
TerapiOksigen 3-4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj Citicholin 3x250 mg IV
Inj Lapibal 1x1 Ampul IV
PO Captopril 3x25 mgOksigen 3-4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj Citicholin 3x250 mg IV
Inj Lapibal 1x1 Ampul IV
PO Captopril 3x25 mg
Program Monitor keluhan dan vital sign Rawat jalan