presus interna maya-chf

8/9/2019 Presus Interna Maya-CHF

1/12

PRESENTASI KASUS

CONGESTIF HEART FAILURE, ANEMIA, LEUKOPENIA, UREMIA

Diajukan kepada :

Dr.Pugud Samodro,Sp.PD

Disusun oleh :

Maya Noor Fitriana

Iis Lisnawati

Tia Zahra Purnama

SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNSOED

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2008


2/12

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul:

CONGESTIF HEART FAILURE, ANEMIA, UREMIA

Pada tanggal, November 2008

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Kegiatan Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof.Dr.Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun Oleh:

Mengetahui,

Pembimbing:

dr. Pugud Samudro, Sp.PD


3/12

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T

Umur : tahun

Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Wanarata Rt: 16 Rw: 04 Bantrabolang Pemalang

Agama : Islam

Status : MenikahPekerjaan : Petani

Tanggal masuk : 15 November 2008

Tanggal pemeriksaan : 18 November 2008

No CM : 002

II. ANAMNESIS (auto dan allo anamnesis)

A. Keluhan Utama : sesak nafas

B. Keluhan Tambahan : Batuk, lemas, cepat lelah, berdebar-debar, bengkak

di kaki, perut membesar, mual, cepat kenyang, nyeri kepala, berat badan

menurun.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS Purwokerto pada tanggal 15 November 2008

dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas tersebut dirasakan kurang lebih 2

minggu sebelum masuk rumah sakit, dan dirasakan semakin memberat.

Sesak nafasnya bersifat hilang timbul dan biasanya dirasakan pada malam

hari dan keluhan semakin memberat pada saat pasien beraktivitas seperti

berjalan jauh dan menaiki tanjakan. Akibat sesak nafas tersebut pasien

tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti ke kamar mandi,

mencuci, dan memasak. Sesak nafas tersebut agak berkurang apabila

pasien beristirahat dan tidur dengan posisi setengah duduk dengan

menggunakan 2-3 batal. Pasien juga mengeluhkan sering sesak disertai

batuk, batuk bersifat kering, tidak disertai dengan dahak dan darah. Pasien

sering terbangun di malam hari karena sesak nafas, batuk dan berkeringat.

Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi dan timbulnya tidak dipengaruhi

oleh udara dingin, asap, debu, bulu binatang ataupun makanan tertentu.

Keluhan sesak ini juga disertai dengan rasa berdebar-debar. Debar-debar

ini dirasakan terus menerus dan berkurang bila pasien beristirahat.


4/12

Pasien juga mengeluhkan adanya bengkak di kedua tungkai dan

perut. Keluhan bengkak ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu bersamaan

dengan sesaknya tersebut. Apabila ditekan, bengkaknya lama kembali

lagi.

Pasien mengaku sejak 1 minggu yang lalu sering nyeri dada. Nyeri

dada ini seperti tertindih benda berat yang berlangsung selama 30 menit.

Nyeri dirasakan menjalar ke lengan kiri dan pungung disertai dengan

kesemutan. Nyeri dada ini timbul bila beraktivitas fisik. Nyeri dada juga

disertai pengeluaran keringat yang banyak.

Pasien mengeluh cepat merasa lelah, bila bangun dari duduk pasien

merasa badanya lemas, pandangan berkunang-kunang. Pasien merasakan

nyeri di ulu hatinya sejak 4 hari ini, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,

namun nyerinya tidak menjalar ke bagian lain. Pasien juga merasa

perutnya sebah atau selalu penuh sehingga walaupun makanannya hanya

sedikit yang masuk namun terasa sangat kenyang. Pasien merasa mual

tetapi tidak muntah. Nafsu makannya menurun sejak 4 hari ini. Pasien

juga mengeluhkan perutnya membesar dan terasa berat bila pasien berdiri

pasien merasa seolah-olah banyak air dalam perutnya.

Pasien mengeluh dalam 1 minggu ini kedua kakinya bengkak,

terasa lebih besar dan lebih berat dari biasanya. Apabila ditekan akan

cekung ke dalam dan kembali ke sedia kala dalam waktu yang lama.

Bengkak terdapat pada kedua kaki, sehingga pasien sulit untuk berjalan

dan bekerja, tapi tidak terdapat bengkak di tangan maupun di wajah.

Pasien mengaku dalam 1 minggu ini sering sakit kepala cengeng-

cengeng, leher terasa kaku dan pegal-pegal yang dirasakan terutama pada

pagi hari. Pasien juga mengaku rajin ke puskesmas untuk memeriksakan

sakit kepalanya.

Pasien tidak pernah mengeluh sering makan, sering haus dan

sering kencing. Pasien juga tidak pernah mngeluh terdapat benjolan keras

dan padat di bawah kulit terutama di bawah siku, jari-jari, punggung dan

kepala. Pasien tidak pernah mengeluhkan terdapat bercak-bercak


5/12

kemerahan di kulit yang menonjol pada bagian tepi dan tengahnya

berwarna pucat di badan, tangan serta kaki. Pasien juga tidak mengeluh

adanya gerakan-gerakan dari bagian tubuh yang tidak terkendali dan

kelemahan otot.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa diakui, pasien pernah dirawat dengan keluhan

serupa pada bulan September di RSMS.

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi diakui, sejak 5 tahun lalu dan tidak

terkontrol.

Riwayat penyakit ginjal diakui sejak 3 tahun

Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat penyakit diabetes disangkal

Riwayat minum obat-obatan dalam jangka lama disangkal

Riwayat transfusi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat TBC disangkal

Riwayat rematik diakui

Riwayat gangguan perdarahan disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama. Tidak

ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi, jantung, gula,

ginjal, dan sesak nafas.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sesak

Kesadaran : Apatis

Status gizi : Cukup

Vital sign :

TD = 90/70 mmHg

N = 72 X / menit, reguler dan lemah


6/12

S = 36,1C

RR = 39 X / menit, reguler

Status Generalis

1. Pemeriksaan kepala

- Bentuk kepala : Mesocephal, simetris

- Rambut : Warna hitam (beruban)

- Venektasi temporal : (-)

2. Pemeriksaan Mata

- Palpebra : Edema (-/-), Ptosis (-/-)

- Konjungtiva : Anemis (+/+)

- Sklera : Ikterik (-/-)

3. Pemeriksaan Telinga

- Otore (-/-)

- Deformitas (-/-)

- Nyeri tekan (-/-)

4. Pemeriksaan Hidung

- Nafas cuping hidung (-/-)

- Deformitas (-/-)

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

- Bibir sianosis (-)

- Bibir pucat (-)

- Bibir kering (+)

- Lidah kotor (-)

- Tepi hiperemis (-)

- Tremor (-)

- Ikterik (-)

- Tonsil : DBN

6. Pemeriksaan Pemeriksaan Leher

- Trakhea : Deviasi trakea (-)

- Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-)

- Kelenjar thyroid : tidak membesar


7/12

- JVP : S + 2 cm H2O

7. Pemeriksaan Dada

Paru

- Inspeksi : normochest, dinding dada simetris, gerakan nafas paru kiri

tertinggal, retraksi suprasternal (+)

- Palpasi : vokal fremitus melemah pada basal (+/+)

- Perkusi : lobus superior kanan : sonor ; kiri : redup

lobus medial kanan : sonor ; kiri : sonor

lobus inferior kanan : redup ; kiri : redup

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah halus

(+/+) di daerah basal pulmo dekstra dan sinistra, wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V di Linea Axilaris Anterior

Sinistra (LAAS)

: Kuat angkat (-)

- Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II 1 jari lateral LPSD

: Batas jantung kiri atas SIC III 1 jari lateral LPSS

: Batas jantung kanan bawah SIC IV 1 jari lateral LPSD

: Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral di LAAS

- Auskultasi : S1 > S2, reguler, Murmur (-), Gallop (+)

8. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Tampak cembung

- Auskultasi : Bising usus (+) melemah

- Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondrika dekstra,

undulasi (+)

: Hepar teraba 3 jari BACD tepi tumpul, permukaan rata,

konsistensi kenyal

: Lien tak teraba

: Ballotemen (-)

- Perkusi : Timpani (+), pekak alih (+), pekak sisi (+)


8/12

9. Pemeriksaan Ekstremitas

- Superior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), edema (-/-), sensibilitas

(+/+), Akral hangat

- Inferior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), pitting edema (+/+),

sensibilitas (+/+), Akral dingin (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah tanggal 15 November 2008

Darah lengkap :

Hb = 10,9 N: 13-16 g/dl

Leukosit = 4.800 N: 5000-10000/uL

Ht = 35 N: 37-43%

Eritrosit = 4,49 N: 4,5 -5 juta/UlTrombosit = 333000 N: 150000-400000/uL

MCV = 77,9 N: 80-97 flMCH = 24,3 N: 26-32 pgr

MCHC = 31,1 N: 31-36 %

Hitung jenis leukositEosinofil = 0 N: 1-4

Basofil = 0 N: 0-1 %

Batang = 0 N: 2-5Segmen = 69 N: 40-70

Limfosit = 21 N: 19-48

Monosit = 10 N: 3-9 %SGOT = 42 N: 14-36SGPT = 20 N: 9-52

Ureum darah = 38,6 N: 7-17

Kreatinin darah = 1,19 N: 0,7-1,2GDS = 138 N:


9/12

- Paroxismal Nocturnal Dyspnea

- Batuk kering

- Edema ekstremitas inferior

- Asites

- Nausea

- Malaise

Pemeriksaan fisik

Status Generalis :

Paru

- Inspeksi : gerakan nafas paru kiri tertinggal, retraksi suprasternal (+)

- Palpasi : vokal fremitus melemah pada basal (+/+)

- Perkusi : lobus superior kanan : sonor ; kiri : redup

lobus medial kanan : sonor ; kiri : sonor

lobus inferior kanan : redup ; kiri : redup

- Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah halus

(+/+) di daerah basal pulmo dekstra dan sinistra, wheezing (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V di Linea Axilaris Anterior

Sinistra (LAAS)

: Kuat angkat (-)

- Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II 1 jari lateral LPSD

: Batas jantung kiri atas SIC III 1 jari lateral LPSS

: Batas jantung kanan bawah SIC IV 1 jari lateral LPSD

: Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral di LAAS

- Auskultasi : S1 > S2, reguler, Murmur (-), Gallop (+)

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Tampak cembung

- Auskultasi : Bising usus (+) melemah

- Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondrika dekstra,

undulasi (+)


10/12

: Hepar teraba 3 jari BACD tepi tumpul, permukaan rata,

konsistensi kenyal

: Ballotemen (-)

- Perkusi : Timpani (+), pekak alih (+), pekak sisi (+)

Laboratorium

Hb = 10,2

Leukosit = 4.800

Ht = 35

Eritrosit = 4,49 juta

MCV =77,9

MCH = 24,3

Monosit = 10

Kalium = 3,2

Kalsium = 110

SGOT = 42

Ureum darah = 38,6

Natrium = 133

EKG :

5. DIAGNOSIS KERJA

diagnosa klinis : CHF, asites, anemia mikrositik normokronik,

leukopenia, suspect CRF

diagnosa anatomi : LVH + RVH.

diagnosa etiologi : hipertensi

diagnosa kapasitas fungsional : NYHA grade IV

6. TERAPI

Farmakologis:

Isosorbide dinitrate

sediaan tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg


11/12

dosis : tablet 10 mg 3x1 tab/ hari

Digoksin

sediaan tablet 0,25 mg

dosis : 4 tab/hari

Furosemide

sediaan tablet 40 mg

dosis 1 tab/hari

KCl


dosis 1x2 tab/ hari

Parasetamol


dosis 3x1 tab/hari

Ranitidine HClsediaan ampul 2 ml

dosis 3x1 ampul/ hari

Alopurinol


dosis 3x1 tab/ hari

infusan D5

sediaan 500ml

20 tetes/ menit

Non farmakologis :


12/12

- batasi aktivitas fisik (tirah baring)

- bedrest posisi duduk

- diet rendah garam

PROGNOSIS

Dubia ad Malam

presus interna maya-chf

Documents