BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas

Nama pasien : An. D.S.S

Jenis kelamin : Perempuan

Nomor RM : 234363

Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 22 Februari 2004

Pendidikan : SD, Kelas 3

Nama Ayah : Tn. M.W

Pekerjaan : TNI AD

Nama Ibu : Ny. E

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Alamat Rumah : Sumur Batu Raya RT 07/05 Jakarta Pusat

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2014

1.2 Anamnesis

Teknik : Autoanamnesis dan aloanamnesis dari ibu

pasien

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Tidak ada

1

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang tanpa rujukan ke IGD RSPAD dengan keluhan

demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul secara tiba-

tiba. Demam dirasakan turun pada pagi hari dan naik saat malam. Suhu

tertinggi yang diukur di rumah adalah 39,1oC. Demam tidak disertai

dengan kejang. Disertai menggigil dan berkeringat. Menggigil dialami

pasien setelah demam. Pasien dibawa orang tua ke praktek dokter

umum dan sudah minum paracetamol dan cefiksim tetapi tidak ada

perbaikan.

Anak juga mengalami batuk selama satu hari setelah demam,

tidak berdahak, tenggorokan terasa nyeri, lidah terasa pahit, nyeri telan

disangkal. Dari dokter umum pasien juga mendapatkan obat batuk dan

radang, orang tua lupa nama obat. Keluhan hidung tersumbat tidak ada.

Anak juga mengeluhkan perut terasa nyeri di ulu hati, nyeri disertai

mual tanpa muntah disertai dengan penurunan nafsu makan. Keluhan

nyeri kepala juga dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Tidak ada keluhan gusi berdarah maupun mimisan. Tidak

tampak bintik-bintik kemerahan pada tangan dan kaki pasien. Buang

air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Orang tua pasien

mengatakan tidak ada riwayat berpergian ke luar kota endemis malaria,

tidak ada riwayat kebanjiran. Anak tidak memiliki kebiasaan makan

sembarangan.

Penyakit sebelumnya yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang

:

o Riwayat demam berdarah tidak ada

o Riwayat demam sebelumnya ada

o Riwayat demam tifoid tidak ada

2

Riwayat penyakit dalam keluarga :

o Kakak pasien meninggal karena dengue syok sindrom 2 tahun

yang lalu

o Pada keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama

dengan pasien

Pengobatan yang sudah diperoleh :

o Dari klinik dokter umum : cefixime 100 mg, paracetamol 500 mg,

attapulgite 600 mg

Keluhan lain yang tidak ada hubungannya dengan penyakit sekarang:

Tidak ada

Riwayat Kehamilan:

Saat mengandung pasien, ibu pasien memeriksakan kandungan secara

teratur ke bidan setiap bulan. Tidak didapati kelainan maupun

gangguan selama kehamilan.

Riwayat Kelahiran:

Pasien lahir di RS dengan bantuan bidan. Pasien lahir secara normal,

cukup bulan dengan berat lahir 3400 gram serta panjang badan lahir 48

cm. Saat lahir pasien langsung menangis. Pada pasien tidak didapati

adanya kelainan bawaan. Pasien merupakan anak ke tiga dari tiga

bersaudara.

Riwayat Perkembangan:

Pertumbuhan gigi I : 9 bulan

Tengkurap : 6 bulan

Duduk : 8 bulan

3

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 1 tahun

Bicara : 1,5 tahun

Membaca dan menulis : 6 tahun

Perkembangan pubertas : belum ada

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada

Riwayat Makanan:

Umur ASI /PASI Buah /Biskuit Bubur susu Nasi Tim

0-2 Bulan Ya + susu

formula

2-4 Bulan Ya + susu

formula

Ya

4-6 Bulan Ya + susu

formula

Ya

6-8 Bulan Ya + susu

formula

Ya Ya

8-10 Bulan Ya + susu

formula

Ya Ya Ya

10-12 Bulan Ya + susu

formula

Ya Ya Ya

Batas 1 tahun : Nasi putih

Frekuensi makanan

o Nasi : 3-5 kali sehari, @ satu sendok nasi

o Sayur : 2 kali sehari @ 1 sendok sayur

o Daging : 2 kali sebulan, @ 1-2 potong sekali makan

o Telur : 3 kali seminggu @ 1 butir sekali makan

o Ikan : 3 kali seminggu @ 1 potong sekali makan

o Tahu : 1 kali seminggu @ 1 potong sekali makan

4

o Tempe : 1 kali seminggu @ 1 potong sekali makan

o Susu : 3 kali sehari, @ 500ml

Kesulitan makan bila ada : Tidak ada

Kesan kualitas makanan : Kualitas makanan baik

Kesan kuantitas makanan : Kuantitas makanan baik

Riwayat Imunisasi:

BCG Saat lahir

DPT/Td Usia 2

bulan

Usia 5

bulan

Usia 7

bulan

Usia 18

bulan

Polio Saat lahir Usia 2

bulan

Usia 5

bulan

Usia 7

bulan

Usia 18

bulan

Campak Usia 9

bulan

Hepatitis B Saat lahir Usia 1

bulan

Usia 5

bulan

Lainnya MMR usia

18 bulan

Kesan imunisasi dasar : Imunisasi dasar lengkap

Kesan imunisasi ulangan : Imunisasi ulangan lengkap sesuai usia

Riwayat Keluarga:

Masalah dalam keluarga : Tidak ada

Perumahan milik : Milik sendiri

Keadaan rumah : Jarak antar rumah rapat, pencahayaan

baik, ventilasi baik, lingkungan bersih

5

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita :

Campak, 2 tahun

1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada hari ke-I rawat inap di bangsal perawatan IKA

lantai 2 (tanggal 29 Mei 2014 pukul 22.30 WIB).

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran kompos

mentis, tidak tampak gelisah, tidak tampak sesak. Posisi pasien saat

pemeriksaan berbaring.

Kesadaran : Compos Mentis

Status Mental : Tenang

Tanda vital :

o Frekuensi nadi : 80 x/menit, regular, cukup kuat, isi penuh.

o Tekanan darah : 110/60 mmHg

o Frekuensi napas : 22 x/menit, tipe pernapasan normal

o Suhu tubuh : 39,7 °C

Data Antropometri

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 71 kg

Perhitungan berat badan terhadap tinggi badan dengan menggunakan tabel

CDC didapatkan berat badan ideal = 44 kg

BBTB

=BB AktualBB Ideal

x 100 %

BBTB

=7144

x100 % = 161 %

Kesan = gizi lebih (obesitas)

6

Pemeriksaan Sistematis

Kepala :

o Bentuk kepala pasien normocephal dengan ubun-ubun besar

sudah menutup. Rambut pasien hitam, terdistribusi merata,

tidak mudah dicabut dan sutura menutup.

Wajah :

o Raut wajah pasien baik dan tidak terdapat kelainan fasis. Kulit

wajah pasien tidak nampak adanya kelainan. Tidak ada pula

nyeri tekan sinus.

Mata :

o Palpebra tidak edem dan tidak ada ptosis, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokhor diameter 3mm,

reflex cahaya positif pada kedua pupil, lensa jernih, tidak ada

kelainan pada bola mata maupun pengelihatan pasien.

Telinga :

o Bentuk daun telinga pasien normotia, tidak menggantung,

posisi tidak rendah. Liang telinga didapati lapang, tidak

nampak adanya sekret maupun serumen. Gendang telinga intak,

refleks cahaya baik, tidak cembung dan tidak hiperemis.

Hidung :

o Bentuk hidung normal, konka inferior agak pucat, septum nasi

di tengah, selaput lendir tidak hiperemis. Tidak tampak adanya

sekret ataupun nafas cuping hidung.

Mulut :

o Bibir kering, tidak sianosis. Mukosa mulut tidak pucat, lidah

kotor, gusi tenang. Faring tidak hiperemis, tonsil tidak

membesar (T1-T1). Pada gigi tidak ada karies.

7

Leher :

o Pada leher tidak terdapat kelainan bentuk, kelenjar gondok

tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak meninggi. Tidak

teraba pembesaran KGB. Trakea terdapat di tengah. Pergerakan

leher bebas.

Toraks :

o Bentuk dada pasien normochest. Tidak ditemukan adanya

krepitasi maupun benjolan. Tidak ada kelainan kulit. Tulang-

tulang iga intak dan sela iga dalam batas normal. Kelenjar

berkembang normal.

Paru :

o Inspeksi : Tampak gerakan nafas simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, tidak ada bagian yang tertinggal.

o Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama.

o Perkusi : Suara sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru,

tidak ditemukan wheezing pada saat inspirasi maupun

ekspirasi. Tidak ditemukan ronkhi

Jantung :

o Inspeksi : Iktus kordis tidak nampak

o Palpasi : Iktus cordis teraba disela iga IV midclavicula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill

o Perkusi : Batas jantung kanan di sela iga IV garis

parasternal kanan, batas atas pada sela iga II garis parasternal

kiri, batas kiri ics V midclavicula kiri

o Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) , gallop

(-)

8

Abdomen :

o Inspeksi : Datar, tampak gambaran usus, pergerakan usus,

maupun benjolan

o Palpasi : Supel, tidak teraba benjolan. Hepar dan lien

tidak teraba, nyeri tekan (-)

o Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

Alat kelamin wanita :

o Tidak ada kelainan bentuk, rambut pubis belum tumbuh.

Perkembangan pubertas :

o Rambut pubis : Belum tumbuh

Anus : Tidak ada kelainan

Ekstremitas :

o Massa otot dan jaringan lemak bawah kulit dalam batas normal,

tonus baik, akral hangat. Tidak ada sianosis, tidak ada jari

tabuh. Panjang simetris, tidak ada edema, tidak ada paralisis

maupun paresis. Tidak terdapat ptekie, rumple leed test negatif

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (29 Mei 2014)

Hematologi Rutin

o Hemoglobin : 12.6 g/dL

o Hematokrit : 41%

o Eritrosit : 7.4 juta / µL*

o Leukosit : 2700 / µL*

o Trombosit : 91.000 / µL*

o MCV : 56 fL*

9

o MCH : 17 fL*

o MCHC : 31 g/dL*

Urinalisis (29 Mei 2014)

o Warna : Kuning pekat

o Kejernihan : Agak keruh

o pH : 6.0

o Berat Jenis : 1.030

o Protein : Positif*

o Glukosa : Negatif

o Bilirubin : Negatif

o Nitrit : Negatif

o Keton : Positif

o Urobilinogen : Negatif

o Eritrosit : 4-4-4*

o Leukosit : 8-10-8*

o Silinder : Negatif

o Kristal : Uric acid positif*

o Epitel : Positif

o Lain-lain : Bakteri positif*

1.5 Resume

Pasien seorang anak perempuan berusia 10 tahun dengan berat badan

71 kg datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan demam.

Demam muncul secara tiba-tiba. Demam dirasakan turun pada pagi

hari dan naik saat malam. Suhu tertinggi yang diukur di rumah adalah 39,1oC.

Demam tidak disertai dengan kejang. Disertai menggigil dan berkeringat.

Pasien dibawa orang tua ke praktek dokter umum dan sudah minum

paracetamol dan cefiksim tetapi tidak ada perbaikan. Anak juga mengalami

batuk selama satu hari setelah demam, tidak berdahak, tenggorokan terasa

nyeri, lidah terasa pahit, perut terasa nyeri di ulu hati, nyeri disertai mual tanpa

muntah disertai dengan penurunan nafsu makan. Keluhan nyeri kepala juga

10

dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan gusi

berdarah maupun mimisan. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas

normal. Orang tua pasien mengatakan tidak ada riwayat berpergian ke luar

kota, tidak ada riwayat kebanjiran. Anak tidak memiliki kebiasaan makan

sembarangan.

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Dari

keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan di

sekitar lingkungan tidak diketahui ada yang menderita penyakit yang sama.

Kakak pasien meninggal saat usia 10 tahun disebabkan dengue syok sindrom.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,7 º C, tekanan darah 10/60

mmHg, nadi 80 x/menit, RR 22 x/menit. Pemeriksaan kepala, mata, jantung,

paru, dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan mukosa mulut

tampak kering, perdarahan gusi tidak ada. Pada ekstremitas dalam batas

nornal. Pada hasil laboratorium didapatkan peningkatan kadar eritrosit,

trombositopenia, leukositopeni. Pada pemeriksaan urinalisis proteinuria,

piuria.

1.6 Diagnosis Kerja

1. Dengue Hemorragic Fever grade I

1.7 Diagnosis Banding

1. Dengue Fever

2. Infeksi Saluran Kemih

2.1 Tatalaksana

1. IVFD RL 2000 cc/24 jam

2. Paracetamol peroral 3 x 500 mg

3. Isoprinosin peroral 3 x 1 tablet

4. Cek darah lengkap per 8 jam

11

1.9 Follow up

Jam Nadi Suhu Tekanan Darah Respirasi Keterangan

14.00 90 37,5 110/60 24 Orang tua mengatakan panas masih naik

turun dan anak susah minum

17.00 90 36 110/70 22

19.00 35,5 65 Kesadaran : Apatis

Tekanan darah : Tidak teraba

Nadi : Tidak teraba

Sianosis pada bibir dan mukosa bibir

berdarah

Hiperhidrosis (+), basah seluruh tubuh

Akral dingin, capillary refill > 3 detik

P :

- Pasang IV line kaki kiri (kolf I)

- Loading RL (20-30

mL/kgBB/½jam) = 1400 cc

evaluasi TTV 20 – 30 menit

19.30 P :

- Kolf pertama habis (500 cc)

- Pasang IV Line kaki kanan (kolf II)

- Ganti cairan kaki kiri (kolf III)

20.00 Sangat

lemah

35,6 Tidak dapat

diukur

60

x/menit

P :

- Kolf kedua habis (500 cc)

- Ganti kolf ke IV pada kaki kanan

- Kesadaran umum : apatis

- Akral dingin, capillary refill > 3

detik

- Input cairan 1100 cc

- Output tidak dapat dinilai, pasien

menggunakan pampers

20.45 Sangat

lemah

37,7 110/80 55

x/menit

P :

- Kolf III habis (500 cc)

- Ganti kolf V pada kaki kiri

12

- Akral dingin, capillary refill < 3

detik

- Input 1500 cc

- Maintenance kristaloid (RL) :

> kolf IV : 10 tetes per menit

> kolf V : 15 tetes per menit

- Jika kolf RL habis, masuk koloid

- TTV/4 jam

21.30 Sangat

lemah

37,7 110/80 50

x/menit

P :

- Kesadaran : Compos mentis

- Akral dingin

- Capillary refill < 3 detik

22.00 Lemah 37,7 100/70 P :

- Kesadaran : delirium – apatis

- Akral hangat

22.30 Lemah 37,7 100/70 P :

- Pasang monitor saturasi O2 : 94 %

- Pasien BAB coklat kehitaman

22.45 Tidak

teraba

Tidak terukur P :

- Saturasi O2 64 %

- Pasien apneu – coma

- Dilakukan RJP dan Intubasi

24.00 P :

- EKG Asistol

- Apneu

- Pupil midriasis, refleks pupil (-)

- Pasien dinyatakan meninggal

I.10 Diagnosis Akhir

Dengue Syok Sindrom dengan DIC dan suspek Ensefalopati Dengue

I.11 Prognosis

Malam

13