Pressure Sores

Definisi: istilah pressure sore, ulkus dekubitus, dan bedsore merupakan sinonim untuk ulserasi

paqda jaringan yang sering terdapat pada pasien yang memiliki keterbatasan gerak. Kata

dekubitus berasal dari kata latin “decumbere” yang berarti berbaring. Walaupun istilah ini cocok

pada pasien yang harus terus berbaring di tempat tidur tapi tidak dapat mendeskripsikan ulkus

pada pasien yang bergerak aktif seperti ulkus ischial pada pasien pengguna kursi roda. Oleh

karena itu istilah pressure sores lebih tepat digunakan untuk menjabarkan semua tipe ulserasi

pada pasien.

Epidemiologi: insiden pressure sore bervariasi tergantung dari populasi yang dievaluasi.

Penelitian yang telah dilakukan dalam 25 tahun terakhir ini menemukan kasus pressure sores

pada berbagai macam kondisi secara umum terjadi sebesar 9% pada pasien yang rawat inap di

rumah sakit. Dari data keseluruhan 11% diantaranya merupakan kondisi akut. Dari berbagai jenis

penelitian didapatkan pressure sores disertai oleh masalah kesehatan lain seperti: penyakit

kardiovaskuler (41%), penyakit neurologi (27%), dan kasus ortopedi (15%). Pada kasus di

bidang kesehatan didapatkan faktor umur mempengaruhi terjadinya pressure sores. Data

melaporkan bahwa 65% kasus pressure sores terjadi pada usia diatas 70 tahun (65%).

Etiologi: penekanan pada jaringan adalah merupakan satu-satunya penyebab utama kejadian

pressure sore. Penekanan pada jaringan lunak menyebabkan iskemi dan apabila tidak segera

ditangani akan cepat berkembang menjadi nekrosis dan kemudian ulserasi. Proses ulserasi dapat

dipercepat dengan adanya infeksi, penyakit diabetes, dan pada kasus-kasus neurologi.

Patofisiologi:

Pressure dari semua kasus ulkus akibat penekanan, 96 % akan terjadi pada level di bawah

umbilicus. Untuk sebagian besar pasien, luka berkembang pada daerah atau area duduk. 75%

dari semua pressure berlokasi disekitar area pelvic girdle.

Penelitian yang dilakukan Lendis tahun 1930 menggunakan sistem mikroinjeksi, dapat

menentukan bahwa tekanan pada pembuluh darah kapiler adalah 12 mmHg untuk pembuluh

vena kapiler dan 32 mmHg untuk pembuluh end arteri. Jika tekanan dari luar mengubah tekanan

pembuluh darah kapiler maka akan terjadi iskemi. Akan tetapi efek dari penekanan ini tidak

terjadi secara instan. Hal ini dipengaruhi oleh besarnya tekanan dan waktu yang dibutuhkan

hingga terjadinya ulserasi. Penelitian yang dilakukan oleh Kosiak mendemonstrasikan bahwa

tekanan 70 mmHg pada pembuluh darah kapiler yang terjadi selama 2 jam cukup untuk

menyebabkan kelainan patologik pada anjing. Penelitian serupa yang dilakukan Daniel juga

mendemonstrasikan iskemia yang terjadi pada babi yang mengalami paraplegi. Daniel

menunjukkan bahwa tekanan 500 mmHg selama 2 jam atau 100 mmHg selama 10 jam adalah

cukup untuk menyebabkan terjadinya nekrosis pada otot. Penelitian ini menunjukkan bahwa otot

lebih rentan untuk terjadi iskemia dibandingkan dengan kulit.

Husain melakukan penelitian mengenai efek besarnya tekanan dan waktu paparan tekan yang

mana diantara keduanya ini yang lebih mendominasi untuk terjadinya ulserasi. Husain percaya

bahwa tekanan rendah pada waktu yang lama menyebabkan lebih banyak kerusakan jaringan

dibandingkan tekanan yang besar tapi dalam waktu yang singkat.

Infeksi pada kasus-kasus klinik, kulit terlibat hampir selalau pada pressure sores. Penelitian

menunjukkan bahwa kulit yang mengalami kompresi lebih rentan terkena invasi bakteri. Kulit

yang mengalami pressure sores dengan cepat mengalami penggantian sel, aktifitas kolagenolitik

diikuti masuknya bakteri merupakan kontribusi dalam mempercepat proses nekrosis pada kulit.

Dari hasil penelitian, dilakukan insisi pada area kulit yang mengalami pressure sore. Ditemukan

konsentrasi bakteri lebih banyak 100 per lapang pandang dibandingkan kulit yang tidak

mengalami pressure sores.

Edema kulit yang mengalami pressure sores menjadi edem dapat oleh beberapa faktor.

Lendis mendemonstrasikan, tekanan pembuluh darah kapiler meningkat akibat pressure sore juga

menyebabkan tekanan end arteri meningkat yang mengakibatkan plasma ektravasasi ke jaringan

dan terjadi edem.

Edema pada pressure sore juga dapat merupakan akibat dari proses inflamasi yang melepaskan

berbagai macam mediator sebagai respon terhadap trauma kompresi. Proses homeostasis antara

PGF2alfa dan PGE2 terganggu yang menyebabkan peningkatan akumulasi cairan di interstisial.

Peningkatan cairan interstisial m,enyebabkan sebum di permukaan kulit delusi. Sebum

merupakan pertahanan penting terhadap infeksi bakteri streptokokal dan staphylokokus.

Macam-macam Pressure sores

1. Ischial Pressure sores

Ischial pressure sore terjadi pada pasien dengan posisi duduk. Pasien dengan kondisi ini sering

terjadi rekurensi. Disain flap harus dapat menutupi ulkus, flap sekunder untuk rekuren pressure

sores. Banyak flap dapat digunakan untuk penanganan kasus ini. Contoh: flap muskulokutaneus

inferior gluteal , bisep femoris, semimembranous, dan semitendinous muskulokutaneus flap.

2. Sacral Ulcer

Luka tekan pada sacral muncul pada pasien dalam posisi terlentang. Ulkus di daerah ini dapat di

obati dengan berbagai prosedur mulai dari penutupan primer sederhana sampai dengan free flaps.

Seperti ulkus di wilayah lain, penutupan biasanya memberikan hasil jangka pendek dengan

tingkat kekambuhan yang signifikan. Ulkus superficial dapat diobati dengan skin grafts, tetapi

karena ketidakstabilan dan tekanan kostan di daerah ini , 70% akan terulang kembali. Jenis flaps

yang paling sering di kerjakan untuk menutup defek pada sacral adalah musculocutaneous atau

fasciocutaneous flaps.

Salah satu flap fasciocutaneous pertama adalah rotational flap yang dikemukakan oleh Conway

dan Griffith. Dalam penelitian serial mereka terhadap 34 pasien,hanya 16% pasien mengalami

kekambuhan . flap musculocutaneous yang paling sering dikerjakan adalah menggunakan otot

gluteus maximus berdasarkan ukuran ulkus, operasi sebelumnya dan pergerakan pasien, terdapat

berbagai pilihan. Flat gluteal dapat menggunakan bagian superior atau inferior atau seluruh otot

atau otot dan kulit, dan dapat dirotasikan, ditarik ke depan, atau di balik. Flap lain termasuk flap

lumbosakral transversal dan vertical, berdasarkan pembuluh darah perforate pada area lumbar.

Meskipun banyak teknik flap bisa dikerjakan untuk pengobatan ulkus sacral, masalah mendasar

yang dihadapi pasien sumsum tulang belakang adalah kurangnya sensasi protektif . dalam upaya

untuk mengembalikan sensasi protektif, perluasan jaringan kulit yang dipersarafi kea rah cranial

di bagian punggung, telah dikemukakan berbagai teknik seperti penempatan “tombol” sensasi

kecil yang berasal dari interkostal. Walapun konsep ini menarik, komplikasi yang timbul dapat

membatasi kegunaan teknik ini.

3. Trochanteric Pressure Ulcer

Trochanteric ulcers berkembang pada pasien yang berbaring dengan posisi lateral dekubitus.

Masalah lebih lebih menonjol pada pasien yang memiliki kontraktur pada hip sehingga

menyebabkan fleksi yang signifikan. Flap yang paling sering digunakan untuk penangan kasus

ini adalah tensor fascia latae muskulokutaneus flap. Flap berdasarkan pada pembuluh darah

perforating dari otot tensor fascia latae. Pivot poin dari flap adalah 8 cm dibawah anterior

superior iliac spine. Tekhnik ini juga dapat berguna untuk menangani ulkus ischial dan sacral.

4. Kondisi lainnya

Pada pasien yang memiliki multiple pressure sores, multiple prosedur harus dilakukan. Pada

kasus yang ekstrem dapat dilakukan total thigh flap, amputasi, hemipelvektomi, dan

hemikorporektomi.

Penanganan

Pre-Operatif

Pengobatan pressure sores merupakan tantangan di bidang bedah plastik untuk saat ini. Sangat

penting melakukan konsultasi di beberapa bidang seperti interna, kardiologi, psikiatri, dan gizi

dalam memepersiapkan pasien sebelum operasi.

Apabila terdapat infeksi harus ditangani terlebih dahulu dengan pemberian antibiotic untuk

bakteri gram-positif, gram negatife, dan organism anaerobic. Organism yang paling sering

ditemukan dalam kultur umumnya seperti staphylococcus, streptococcus, corynebacterium, E-

coli, dan Pseudomonas.

Pengurangan tekanan juga penting dilakukan untuk mengurangi perkembangan dari pressure sore

itu sendiri. Tindakan yang dapat dilakukan dengan pemberian matras yang didisain khusus untuk

mengurang beban tubuh pasien agar tidak terfokus pada beberapa titi tetapi didistribusikan secara

merata. Atau dapat juga dengan perubahan posisi selama 5 menit setiap 2 jam untuk

menghilangkan efek pressure sores. Hal ini telah didemonstasikan oleh Dinsdale.

Spastisitik umum terjadi pada pasien dengan jejas pada spinal cordnya. Medikasi dapat

digunakan untuk mengurangi spastisitas seperti: valium 10 mg diberikan setiap 8 jam atau

dikombinasikan dengan baclofen. Baclofen biasanya dimulai dari dosis 10 mg setiap 6 jam dan

ditingkatkan menjadi 25 mg setiap 6 jam. Dapat juga digunakan dantrolen 25 mg setiap 12 jam.

Tetapi pemberian medikasi ini harus memperhatikan peningkatan serum transaminase.

Contraktur dapat terjadi dan umumnya pada trochanteric, lutut, dan pergelangan kaki. Physical

terapi awal diperlukan untuk mencegah terjadinya kontraktur.

Terapi Non-Pembedahan

Tidak semua pasien yang mengalami pressure sore harus melakukan terapi pembedahan. Hal ini

dikarenakan ulkus yang terbentuk dapat menutup tanpa perlu tindakan pembedahan. Dari

penelitian yang dilakukan Phillips dan Robson, didemonstrasikan penyembuhan ulkus dengan

pemberian rekombinan human platelet growth factor BB dan basic fibroblast growth factor.

Tetapi pengobatan ini terbatas dikarenakan biaya yang mahal dan akses untuk pengobatan

tersebut masih terbatas.

Terapi Pembedahan

Terapi pembedahan pada pressure sore mengikuti tiga prinsip. Pertama, eksisional debridement

dari ulkus, bursa, dan heterotrofik kalsifikasi. Kedua, parsial atau complit osteotomi untuk

mengurangi penonjolan dari tulang. Terakhir penutupan luka.

Terapi pasca-Pembedahan

Terapi pasca-pembedahan merupakan kelanjutan dari terapi pre-Operatif. Gizi, medikasi (spastic,

diabetes, hipertensi), psikologis, dan rehabilitasi harus berkelanjutan dan diperlukan selama

periode akut penyembuhan pasca-operasi. Tidak diperbolehkan ada penekanan pada area yang

dilakukan operasi. Hal ini berlangsung selama 2 sampai 3 minggu. Bila sudah terjadi

penyembuhan luka diperkenankan mendapatkan tekanan pada area yang diporasi tetapiu

dilakukan secara bertahap.

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah rekurensi. Hal ini dapat dipengaruhi oleh tingkah

laku, kontraktur, contaminasi bakteri. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah infeksi,

pebrdarahan, pulmonary dan cardiac komplikasi.