PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIKLUKA BAKAR

DISUSUN OLEH:

Jeffry Adijaya Susatyo0906508182Valencia Livia0906639953

NARASUMBER:dr. Aditya Wardhana, SpBP

MODUL PRAKTIK KLINIK BEDAH DAN ATLSDEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIAJANUARI 2014

BAB IILUSTRASI KASUS1.1Identitas PasienNama : Tn. RUmur : 20 tahunTempat Tanggal Lahir : 29 November 1993Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : Buruh kontrakanPendidikan: SMKStatus Pernikahan: Belum menikahAlamat : Jenak, NgawiNo. RM: 388-89-66Tanggal Berkunjung : 6 Januari 2014Tanggal Pemeriksaan: 13 Januari 2014

1.2 AnamnesisKeluhan UtamaTersiram air panas sejak 18 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien tersiram air panas saat memeriksa radiator ekskavator 18 jam SMRS. Saat membuka radiator, air panas menyembur menyiram wajah, telinga kiri, lengan bawah kiri, dan pergelangan tangan kanan. Saat itu pasien mengenakan baju berlengan sesiku. Gangguan pengelihatan tidak ada, sesak tidak ada, pingsan tidak ada. Luka segera dialiri air keran selama 15 menit. Pasien kemudian dibawa ke klinik terdekat yang berjarak 30 menit. Di klinik tersebut pasien diberi betadine dan salep. Dalam waktu 12 jam luka melepuh, bergelembung, dan berwarna kehitaman. Gelembung disayat dan keluar cairan berwarna bening. Pasien dirujuk ke RS krakatau. DI Krakatau diberikan diberi salep bioplacenton, tetagam, dan suntikan antibiotik, lalu dirujuk ke RS Persahabatan. Namun karena keterbatasan fasilitas, pasien dirujuk ke RSCM.Pada perawatan hari ketiga, pasien mengaku mengalami demam selama satu hari. Sesak nafas, batuk, diare, anyang- anyangan disangkal. Saat pemeriksaan luka terasa nyeri sedikit.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM, hipertensi, jantung, alergi disangkal. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi, DM, jantung, dan alergi disangkal.Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, KebiasaanPasien belum menikah, bekerja sebagai buruh kontrakan yang mengharuskan pasien berpindah-pindah tempat tinggal sesuai tempat kerja. Pasien saat ini tinggal di kosan.1.3 Pemeriksaan Fisik (13 Januari 2014)Kesadaran : kompos mentisTekanan Darah: 110/80 mmHgNadi :88x/menitSuhu : 36,7CPernapasan : 20x/menitKeadaan Umum : tampak sakit sedangKeadaan Gizi : IMT 16,7 kg/m2 (kurang)Tinggi Badan : 173 cmBerat Badan : 50 kg

KepalaNormosefal, luka bakar derajat 2A 3,5% pada wajah dan telinga kiri. MataKonjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterikHidungLubang hidung lapang, tidak ada sekretTelingaLuka bakar derajat 2A pada telinga kiriTenggorokMukosa tidak kering, gigi berlubang tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar (ukuran T1-T1)LeherJVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB, tiroid tidak teraba massaParuInspeksi: dada simetris saat statis maupun dinamis. Palpasi: taktil fremitus kanan sama dengan kiri. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi: Bunyi napas vesikuler/ vesikuler, rhonkhi basah kasar pada kedua lapang paru, wheezing tidak terdengar.JantungInspeksi dan Palpasi: Ictus cordis tidak terlihat, teraba di sela iga 5 satu jari medial linea midklavikularis kiri. Perkusi: Batas jantung kanan linea sternalis kanan, batas jantung kiri satu jari medial linea midklavikularis kiri, pinggang jantung pada sela iga 3. Auskultasi: S1 S2 normal dan tunggal, murmur dan gallop tidak terdengar.PerutInspeksi:datar, tidak terlihat venektasi.Palpasi: nyeri tekan superfisial dan dalam tidak ada, hepar-lien tidak teraba, ballotement tidak ada.Perkusi: timpani, shifting dullness negatif, nyeri ketok CVA negatif.Auskultasi: bising usus normal.EkstremitasAkral hangat, tidak ada edema, capilarry refill time15% TBSA dengan rumus [4cc x berat badan dalam kilogram x %TBSA]. Cairan diberikan dalam 24 jam, setengah dalam 8 jam pertama, dan setengah dalam 16 jam berikutnya. Pilihan cairan adalah Ringer Laktat. NaCL tidak dipilih karena resiko asidosis hiperkloremik. Anak dengan berat badan di bawah 15kg perlu diberikan maintenance dengan cairan mengandung dextrose karena anak tidak memiliki cadangan glikogen yang cukup. Namun perlu diketahui, formula ini merupakan guideline. Pemberian cairan diberikan hingga urine output 30cc/jam untuk dewasa, sedangkan anak 1cc/jam (monitor dengan foley catheter). Resusitasi dianggap berhasil bila tidak ada edema atau akumulasi cairan selama 18-24 jam pasca kejadian, dan urine output adekuat. 2,3

Profilaksis Tetanus dan toxoid

Pasien dengan riwayat imunisasi sebelumnya dalam kurun waktu 1 tahun tidak perlu diberikan profilaksis.

Nyeri

Pada fase awal diberikan analgesia secara IV. Kontrol nyeri paling baik dengan dosis golongan opiate (morfin) hingga adekuat tanpa menginduksi hipotensi.32.5.Tatalaksana Lanjutan2.5.1 Perawatan LukaEskarotomi

Edema dapat terjadi pada luka bakar yang sirkumferensial dan menyebabkan gangguan aliran arteri pada daerah yang lebih distal. Sirkulasi perlu segera diperiksa dengan palpasi arteri perifer. Karena gejala dari iskemia perifer sering rancu pada luka bakar, maka perlu dilakukan USG Doppler untuk deteksi dini. Eskarotomi adalah insisi yang dilakukan melalui epidermis dan dermis yang terbakar, dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi arteri dan vena. Eskar sirkumferensial pada dada dapat menganggu gerakan dinding dada dan akhirnya mengganggu pernafasan. Eskarotomi dibagi menjadi eskarotomi toraks dan eskarotomi ekstrimitas. 2,5Penyembuhan Luka

Agar luka sembuh dengan baik, hal yang perlu diperhatikan antara lain keadaan sistemik dari pasien, debridement yang adekuat, luka bebas dari infeksi, vaskularisasi yang baik, kontrol dari edema.6Debridemen menyingkirkan materi-materi asing dan jaringan mati hingga tepi luka terdiri dari jaringan yang sehat. Luka yang kronik diubah menjadi luka akut pada debridement untuk menjalani proses penyembuhan normal.6Prinsip untuk pemilihan dressing antara lain6:Bila luka kering, perlu dihidrasi

Bila eksudat luka berlebihan, cairan perlu diserap

Bila terdapat jaringan nekrotik, perlu didebridement

Bila luka terinfeksi, perlu diberikan agen antimikroba

Type of dressing Characteristics Commercially Available Products

Hydrogels Cross-linked polymer gels or sheets

Available with adhesive borderd as well as silver ion-impregnanted formulations.

generally waterproof, which may prevent bacterial and and environmental contamination;their high water content inhibits absorption of exudates, but they are also hydrophilic in nature,which may allow evaporation of exudates

change daily to every 7days,

AquaGauze

Aquasite

CarraDres

Curasol

Intransite

Skintegrity

Film/Transparent Adhesive, semipermeable, polyurethane membrane dressings that vary in thickness and size.

Waterproof and impermeable to bacteria and contaminants

Allow for observation of the wound bed

Should not be used on fragile skin or with wounds that have moderate to heavy exudates

Bioclusive Transparent Mefilm

OpSite

Tegaderm

Foams

Hydrophilic polyurethane/polymer or gel-coated dressing

Support Autolytic debridement

Minimal to moderate absorption capability

maintain a moist wound environment

Nonadherent

Not to be used vover dry eschars

Do not prevent periwound maceration in heavily exudating wounds

Come as pads, sheets, and cavity dressings

Change daily to every 7 days

Allevyn

Curafoam

Lyofoam

Mepilex Border

Optifoam

Polymem

Tielle

Alginates

Made of brown seaweed

Absorbs up to 20 times its weight

Wicks fluid from wound bed

For use in moderate to heavily exudating wounds

Subset of hydrofiber dressing absorbs 30% more exudates (Aquacel), although not as effective as a wick.

Ideal as a dead space filler

Algicell

Algisite

Aquacel

Carrasorb

Kalginate

Kaltostat

Maxorb

Seasorb

Silvercel

Sorbsan

HydrocolloidsOcclusive or semiocclusive dressings

Autolytically debrides necrotic tissue

Impermeable to bacteria

Not to be used in heavily exudative wounds or over sinus tract

Manufactured in various shapes,sizes, adhesive properties, and forms, including wafres, pastes and powders

Comfeel

DuoDERM

Exuderm

MPM Excel

Promacol

Restore

3M Tegasorb

Enzymatic debriding agents

Remove devitalized tissue

Can be used to ephitelialize areas of skin grafis that did not take (Panafil, Gladase)

Target tissue as a proteolytic, collagenase, or fibriolytic

Accuzyme

Collagenase Santyl

Gladace-C

Panafil

AntimicrobialsFor use in critically colonized or infected wound beds

Choice to be determined by quantitive biopsy or culture

Most have broad-spectrum coverage

Combinations of ointments, creams, and silver based dressings can be used

Cadexomer iodine

Gentamicin

Mafenide acetate

Metronidazole

Mupirocin

Silver sulfadiazine

Antiseptics

Unselective in their effect

Destroy both bacteria and local tissue

Can be used as a rinse

Acetic acid 0,25 %

Chlorhexidine

Dakins Solution 0,5 %

Gentian Violet

Iodine

Tabel 2.4: Jenis dressing untuk luka bakar62.5.2 NutrisiPada pasien luka bakar terjadi keadaan hipermetabolisme dan hiperkatabolisme dari awal terjadinya luka hingga penyembuhan luka seluruhnya. Perhitungan kebutuhan kalori pasien luka bakar menggunakan Longs modification of the Harris-Benedict equation. Hal-hal yang perlu dimonitor selama pemberian nutrisi adalah C-reactive protein, albumin, prealbumin, vitamin C, dan total urine nitrogen (TUN) untuk keseimbangan nitrogen. 2,3Karbohidrat dalam bentuk glukosa merupakan sumber kalori non-protein paling baik untuk pasien luka bakar untuk mencegah protein wasting. Intake glukosa akan mencegah dipecahnya protein tubuh pada proses hipermetabolisme pasien luka bakar. Kombinasi glukosa dan protein akan menjaga agar keseimbangan nitrogen tetap positif. Pada pasien dengan derajat luka yang berat, glukosa dapat diberikan mencapai 7g/kg per hari, dan protein 2 g/kg per hari. Pada kasus luka bakar terdapat gangguan pada oksidasi asam lemak dan deposisi trigliserida pada hepar, sehingga lemak merupakan sumber kalori yang tidak terlalu baik. Pasien dengan diet rendah lemak memiliki komplikasi infeksi lebih sedikit, penyembuhan luka yang lebih baik, waktu rawat lebih singkat, dan tingkat mortalitas yang lebih rendah daripada dengan diet lemak standar. Vitamin yang larut dalam lemak tersimpan dalam lemak dan berkurang secara sedikit demi sedikit, sedangkan vitamin larut air tidak disimpan sehingga berkurang dengan cepat. Semua suplemen vitamin perlu diberikan, terutama vitamin C memiliki peran dalam penyembuhan luka. Dosis rekomendasi mencapai 1000 mg vitamin C per hari. Defisiensi zinc sering ditemukan pada pasien luka bakar, sehingga suplementasi zinc perlu diberikan. 2Kebanyakan pasien dengan TBSA < 20% dapat mencukupi kebutuhan kalori secara mandiri, namun untuk luka yang lebih luas atau pada pasien dengan intubasi diperlukan nutrisi enteral melalui tube. Pada luka bakar, total enteral nutrition lebih dianjurkan. Gastroparesis dapat terjadi pada pasien dengan luka bakar berat, namun dapat diatasi dengan nutrisi intragastrik dini. 2,3

2.5.3 InfeksiInfeksi merupakan resiko yang signifikan mengikuti luka bakar. Insidensi terjadinya infeksi dipengaruhi oleh tingkat keparahan luka bakar, penyakit komorbid seperti diabetes mellitus, dan pada anak-anak. Lama rawat, lama waktu intubasi, adanya eskar, dan kateter urin serta vaskuler berkontribusi pada terjadinya infeksi. Faktor pertahanan pada pasien luka bakar terganggu, mulai dari kulit, mukosa traktur respiratorius, hingga mekanisme pertahanan seluler dan humoral, sehingga menurunkan kemamuan tubuh untuk melawan infeksi.2,3Terdapat kesulitan dalam menegakkan diagnosis infeksi pada pasien luka bakar. Tanda-tanda infeksi seperti demam, takikardia, hiperventilasi, dan leukositosis bisa menjadi respon umum yang ditemukan karena inflamasi pada pasien luka bakar. Maka observasi lain penting dilakukan selain tanda-tanda tersebut, antara lain hiperglikemia yang tiba-tiba, jatuhnya tekanan darah, dan urin output yang berkurang. Bila disertai dengan hipotermia, intake sulit, atau turunnya hitung platelet, pasien mungkin sedang dalam keadaan sepsis. 2,3Karena demam umum terjadi pada 72 jam pertama pada luka bakar >15%, kultur pada kecurigaan infeksi dilakukan pada 72-96 jam setelah terjadinya luka bakar. Penanganan infeksi pada luka bakar dianjurkan spesifik terhadap hasil kultur karena antibiotik broad-spectrum berasosiasi dengan komplikasi seperti resistensi bakteri dan infeksi jamur. Kultur yang perlu dilakukan adalah urin, sputum, darah, dan akses sentral. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan pada kasus luka bakar. 2,4Pada semua luka bakar akan terjadi kolonisasi bakteri pada luka dalam waktu 72 jam pertama oleh flora normal kulit atau organisme dari lingkungan sekitar. Bakteri dapat berpenetrasi melalui eskar yang avaskuler. Pada beberapa pasien, mikroorganisme dapat menembus lebih dalam dan menimbulkan wound sepsis. Diagnosis dari wound sepsis adalah dengan biopsy dan kultur kuantitatif jaringan dengan menemukan >105 organisme per gram jaringan. Namun kejadian wound sepsis telah berkurang dengan adanya antibiotic topical efektif. Terdapat 3 jenis agen broad-spectrum yang diakui (gambar 1). Silver sulfadiazine adalah agen yang paling umum digunakan.2,3

2.5.4 NyeriNarkotik merupakan Analgesic yang paling umum digunakan pada luka bakar. Obat anti inflamasi non-steroid (NSAID) dapat juga digunakan. Nyeri pada pasien luka bakar terbagi menjadi background pain dan procedural pain. Background pain terjadi terus menerus, maka ditatalaksana dengan agen kerja panjang seperti methadone (waktu paruh 6 jam). Oxycodone dan morfin dapat digunakan untuk tatalaksana nyeri yang mendadak tinggi. Procedural pain timbul dari tindakan seperti perawatan luka, maka ditatalaksana dengan agen yang bekerja cepat. Fentanyl biasanya menjadi pilihan untuk pasien yang tidak dapat ditatalaksana dengan analgesic oral. Benzodiazepin kerja cepat juga dapat memberi efek penenang untuk pasien yang akan dilakukan perawatan luka.3

2.5.5 Profilaksis GastrointestinalStress Ulcer sering dijumpai sebagai komplikasi luka bakar berat. Pemberian nutrisi enteral segera meminimalisasi atonia gastric post-traumatik dan melindungi dinding lambung. Profilaksis dapat diberikan pada pasien yang tidak mendapatkan diet enteral dan pasien dengan riwayat ulkus peptic sebelumnya. 3

2.5.6Pencegahan Deep Venous Thrombosis (DVT)Luka pada ekstrimitas, bedrest lama, dan kateter vena jangka panjang meningkatkan resiko DVT. Profilaksis DVT diperlukan untuk pasien dengan rencana rawat lama dan mobilitas minimal. Kompresi menggunakan stocking tidak dapat digunakan pada luka bakar ekstrimitas, maka pada pasien diberikan terapi heparin. Tanda-tanda DVT seperti bengkak atau hipoksia jaringan perlu dievaluasi sebagai DVT.3BAB IIIDISKUSI

Pasien datang dengan keluhan tersiram air panas dari radiator pada wajah, telinga kiri, lengan bawah kiri dan pergelangan tangan kanan sejak 18 jam SMRS. Secara etiologi pasien mengalami luka bakar jenis scald burn. Luka bakar ini umumnya menimbulkan cedera dengan derajat yang ringan. Pasien mengatakan luka terasa nyeri dan menyengat apabila tersentuh. Luka melepuh, menghitam, dan timbul gelembung-gelembung dalam 12 jam. Gelembung disayat, keluar cairan bening dan dasar luka terlihat berwarna pink terang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka bakar pada wajah, telinga kiri, lengan bawah kiri dan pergelangan tangan kanan dengan dasar berwarna pink terang, tidak ada bagian luka yang putih, tampak basah, dan memucat pada tekanan. Gambaran ini sesuai dengan luka bakar derajat 2A.Luas luka bakar pada pasien didapatkan 3,5% pada wajah dan telinga kiri, 3% pada lengan bawah kiri, dan 0,25% pada pergelangan tangan kanan pasien. Total luas luka bakar pada pasien berkisar 7%, tidak termasuk luka bakar derajat 1. Pasien dirujuk ke unit luka bakar RSCM sudah tepat, karena memenuhi salah satu indikasi rujukan menurut ABA yaitu derajat luka parsial yang melibatkan wajah.Tatalaksana pada pasien luka bakar dimulai dari sesaat setelah kejadian. Pasien tidak mengeluhkan sesak nafas atau penurunan kesadaran , sehingga dapat disimpulkan bahwa airway, breathing, dan circulation pasien aman (survey primer). Pasien mengalirkan air keran pada lukanya selama 15 menit setelah kejadian. Tindakan ini sudah baik, namun lebih tepat lagi bila menggunakan air dingin. Selain itu, pasien mengenakan pakaian sesiku. Bila ternyata pakaian pasien tersiram air panas, seharusnya pakaian segera dilepaskan untuk menghindari pajanan yang lebih lama dengan air panas yang diserap baju.Survey sekunder yang telah dilakukan antara lain riwayat kejadian, alergi, riwayat pengobatan rutin, riwayat penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Pemeriksaan laboratorium darah telah dilakukan dan tidak ditemukan kelainan. Foto polos pada kasus ini tidak dilakukan, namun sebenarnya diperlukan untuk data awal perawatan. Pemasangan kateter dan NGT tidak dilakukan pada pasien karena luka bakar tidak melebihi 20%.Total luas luka bakar pasien 7%, sehingga resusitasi cairan pada 24 jam pertama tidak diperlukan dalam kasus ini. Pasien cukup diberi rehidrasi berdasarkan kebutuhan cairan maintenance secara oral karena TBSA pasien