I. Identitas Pasien 

Nama : Tn. G

Usia : 43Tahun

Pekerjaan : Wiraswata

Pendidikan terakhir : SMP

Alamat : Villa Gading Harapan

Tanggal masuk RS : 25 Februari 2015

II. Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan Utama

BAB mencret berwarna hitam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan BAB

mencret berwarna hitam sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk RS. Pasien

mengatakan BAB mencret berwarna hitam 1 kali sebanyak kurang lebih 1 baskom

kecil, berbau amis, terdapat adanya ampas tetapi tanpa disertai lendir.

Keluhan ini juga disertai nyeri ulu hati yang hilang timbul, tidak menjalar dan

timbul terutama bila pasien telat makan dan membaik setelah makan. Pasien juga

mengeluh adanya mual dan muntah. Muntah 1 kali berisi cairan sebanyak 1 gelas

aqua dan tanpa disertai darah. Pasien mengaku keluhan ini membuat badannya

menjadi lemas dan kepala terasa pusing.

Pasien mengatakan bahwa 2 minggu yang lalu sempat di rawat di RSUD

Kabupaten Bekasi dengan keluhan yang sama. Keluhan yang dirasakan pasien

sebelum dirawat yaitu BAB mencret berwarna hitam 3-4 kali sehari, berbau amis,

sebanyak kurang lebih 1 gelas aqua, terdapat adanya ampas tanpa disertai lendir

yang dirasakan sejak 5 hari sebelum dirawat di RS. Keluhan lain yang dirasakan

berupa nyeri ulu hati yang hilang timbul dan tidak menjalar. Pasien sebelumnya

juga mengeluh adanya mual dan muntah yang dirasakan 2-4 kali sehari berisi

makanan sebanyak 1 gelas aqua.

1

Pasien mengatakan keluhan nyeri ulu hati sudah dirasakan sejak 1 bulan

terakhir namun hilang timbul sehingga pasien tidak terlalu menghiraukan. Pasien

merupakan perokok aktif, pasien merokok 1-2 bungkus per hari. Selain itu, pasien

juga memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol selama kurang lebih 10 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Kompos mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 80/60mmHg

Nadi : 92 x/menit, regular

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 370C

Kepala

Bentuk : Normosefal, simetris

Rambut : Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), pupil bulat isokor

Telinga : Simetris, bentuk dan ukuran normal, sekret (-/-), tidak

ada nyeri tekan auricular.

Hidung : Simetris, tidak terdapat deformitas, tidak ada nyeri

tekan dan krepitasi, mukosa hidung tidak hiperemis,

epistaksis (-)

Mulut : Simetris, tidak terdapat sianosis, mukosa bukal dan gusi

tidak terdapat perdarahan.

Tenggorokan : Tidak hiperemis, tidak terlihat pembesaran tonsil.

Kulit : Turgor kembali cepat2

Leher : Tidak terdapat adanya pembesaran KBG maupun

kelenjar tiroid

Toraks

Inspeksi : Kelainan bentuk (-), pergerakan dinding dada simetris

kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis.

Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris kanan dan

kiri, tidak terdapat nyeri tekan.

Iktus kordis teraba pada sela iga ke-5 linea midklavikula

sinistra.

Perkusi :

Paru-paru Sonor pada kedua lapang paru, peranjakan paru (+),

batas paru-hepar pada sela iga ke-5 linea midklavikula

dekstra

Jantung Batas pinggang jantung : Sela iga ke-3 linea

parasternalis sinistra.

Batas jantung kanan : Sela iga ke-4 linea sternalis

dekstra

Batas jantung kiri : Sela iga ke-5 linea midklavikula

sinistra

Auskultasi :

Paru-paru Bunyi napas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, distensi (-), massa (-), sikatrik (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium , tidak teraba

massa, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal 15 kali per menit

3

Ekstremitas

Superior : Hangat

Sianosis (-/-)

Edema (-/-)

CRT < 2 detik

Inferior : Hangat

Sianosis (-/-)

Edema (-/-)

CRT < 2 detik

Kekuatan Otot :

Reflek Fisiologis

Bisep : +2

Trisep : +2

Patella : +2

Achilles : +2

Reflek Patologis

Babinski : (-)

Babinski grup : (-)

Sensorik : Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah tanggal 25 Februari 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 8,5 g/dl P: 14-16 ; W: 12-16 g/dl

Leukosit 10.700/mm 3.500-10.000/mm

LED 30 mm/jam P: <10 ; W: <20 mm/jam

Basofil 0% 0-0%

4

5 5

5 5

Eosinofil 1% 0-3%

Batang 1% 2-6%

Segmen 86% 50-70%

Limfosit 1% 20-40%

Monosit 1% 2-8%

Eritrosit 3,1 jl/mm3 3,8 – 5,8 jl/mm3

Hematokrit 23,7% 35 – 50%

Trombosit 204.000/mm3 150.000-400.000/mm3

Kimia Darah

SGOT 31 U/L P: <38 ; W: <32 U/L

SGPT 33 U/L P: <41 ; W: <31 U/L

GDS 179 mg/dl < 170 mg/dl

Ureum 78 mg/dl 15 – 45 mg/dl

Kreatinin 1,2 mg/dl P: 0,7-1,2 ; W: 0,5-0,9 mg/dl

Elektrolit

Na+ 143 mEq/l 136 – 145 mEq/l

K+ 4,6 mEq/l 3,3 – 5,1 mEq/l

Cl- 114 mEq/l 98 – 106 mEq/l

Pemeriksaan Esofagoduodenoskopi tanggal 11 Februari 2015

5

Kesimpulan : multiple ulkus duodenum

V. Resume

Keluhan BAB mencret berwarna hitam sejak ± 5 jam sebelum masuk RS

dengan frekuensi 1 kali sebanyak ± 1 baskom kecil, berbau amis, ampas (+),

lendir (-). Nyeri ulu hati (+) hilang timbul, tidak menjalar, timbul terutama bila

pasien telat makan dan membaik setelah makan. Mual muntah (+). Muntah 1 kali

berisi cairan sebanyak 1 gelas aqua, darah (-). Lemas (+) pusing (+).

Riwayat dirawat 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama. Keluhan

berupa BAB mencret berwarna hitam 3-4 kali sehari, berbau amis, sebanyak ± 1

gelas aqua, ampas (+), lendir (-) yang dirasakan sejak 5 hari sebelum dirawat di

RS. Keluhan lain berupa nyeri ulu hati (+) hilang timbul dan tidak menjalar. Mual

muntah (+) 2-4 kali sehari berisi makanan sebanyak 1 gelas aqua, darah (-).

Keluhan nyeri ulu hati (+) sejak 1 bulan terakhir. Riwayat merokok 1-2 bungkus

per hari dan mengkonsumsi alkohol selama ± 10 tahun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 80/60 mmHg, nadi 92

x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 370C. Pada kedua mata didapatkan konjungtiva

anemis. Dari hasil pemerikasaan laboratorium didapatkan hemoglobin 8,5 g/dl ↓,

LED 30 mm/jam ↑, leukosit 10.700/mm ↑, hematokrit 23,7 % ↓, ureum 78 mg/dl

↑. Pada pemeriksaan esofagoduodenoskopi didapatkan multiple ulkus duodenum.

VI. Diagnosis Klinis

Melena et causa ulkus duodenum dengan anemia

VII. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Urea Breath Tes

VIII. Penatalaksanaan

Tirah Baring

Rehidrasi cairan dengan RL

Injeksi vitamin K 3 x 1 ampul

Injeksi asam traneksamat 3 x 1 ampul

Transfusi darah PRC

6

Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

Injeksi omeprazole 1 x 1 ampul

Sucralfat 4 x 1 C ½ jam sebelum makan

7

ANALISA KASUS

Temuan Klinis Teori

Ulkus Duodenum

Nyeri atau rasa tidak nyaman di regio

epigastrium

Ya

Nyeri saat lapar dan membaik setelah makan Ya

Nyeri timbul dini hari atau tengah malam

hingga dapat membangunkan pasien

Tidak

Mual dan /muntah Ya

Riwayat mengkonsumsi NSAID Tidak

Riwayat mengkonsumsi alkohol Ya

Riwayat merokok Ya

Nyeri tekan regio epigastrium Ya

Anemia

Hemoglobin < 10 g/dl Ya

Hematokrit < 30% Ya

Eritrosit < 2,8 juta/mm3 Tidak

8