STATUS NEUROLOGIS

NAMA : Ny. S Tgl. Pemeriksaan : 17 Maret 2015UMUR : 64 tahun Oleh Asisten/dr. Bangsal :KELAMIN : Perempuan Bangsal/Kamar :Anggrek AGAMA : Islam Masuk RS. : 9 Maret 2015Suku/bangsa : Jawa Keluar RS : ALAMAT : Cibitung Meninggal :

DIAGNOSA MASUK : HNP + Hipertensi grade I

DIAGNOSA KELUAR : Code :

I. ANAMNESEKeluhan Utama : Nyeri tungkai menjalar dari pinggang bawah hingga ke ujung kaki kanan & kiri sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit

Anamnese Terpimpin :Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap anak pasien.

- Informasi mengenai keluhan utamaPasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan nyeri tungkai menjalar

dari pinggang bawah hingga ke ujung kaki kanan & kiri (terutama pada tungkai

kiri) sejak 8 bulan SMRS. Namun, keluhan terasa makin memberat sejak 1 bulan

SMRS. Pasien sudah tidak bisa berjalan sejak 1 minggu SMRS, hanya membaik

dalam posisi tidur. Tidak ada demam, mual maupun muntah. BAB dan BAK tidak

ada keluhan. Pasien juga mengeluh timbul biru keunguan di kulit tangan dan

punggung sejak 4 bulan yang lalu hingga sekarang.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan

penyakit-penyakit yang pernah diderita)

Pasien pernah memiliki riwayat jatuh saat 1 tahun yang lalu. Pasien juga pernah

menjalani operasi batu empedu dan HNP saat 4 bulan SMRS, juga operasi usus

buntu saat 3 bulan SMRS. Riwayat hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), kolesterol

(+), asam urat (+).

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobi/dan sebagainya

II. PEMERIKSAAN FISISPemeriksaan Umum- Kesan : Tampak sakit sedang - Tensi :140/80 mmHg - Anemis : -/-- Kesadaran:GCS = E4 M6 V5 - Nadi :92x/menit regular - Ikterus : -/-- Gizi : cukup - Suhu : 36,3˚c - Sianose : -/-

- Pernafasan : 20x/menit reguler

TORAKS:- Inspeksi:pergerakan dinding dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis

- Palpasi : Nyeri tekan/lepas (-), krepitasi (-), iktus kordis teraba. - Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Batas jantung dalam batas normal- Auskultasi :Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN :- Inspeksi : datar, hematom (-) - Auskultasi : Bising usus (+) normal- Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya

pembesaran hepar ataupun lien- Perkusi :Timpani pada seluruh kuadran abdomen

PUNGGUNG: Nyeri tekan lumbal 4-5 (?), bekas op (+) 3 cm (gambar)

EKSTREMITAS: bekas op (+) 3 cm (gambar), laseque -/+, ekimosis multiple a/r antebrachii dekstra & sinistra

Pemeriksaan Psikiatris

- Emosi dan efek : normal - Penyerapan :normal- Proses berfikir : normal - Kemauan :normal- Kecerdasan : normal - Psikomotor :normal

Status Neurologis : GCS = E4 M6 V51. Kepala :- posisi : sesuai tempatnya - bentuk/ukuran: normocephal

- penonjolan: (-)

2. Urat Saraf Kranial : N. olfaktorius ( N. I )

- Daya penciuman hidung : baik

N. opticus ( N. II ) OD OS- Tajam penglihatan : baik baik- Lapang penglihatan : baik baik- Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. occulomotorius, N. trochlearis, N. abducen ( N.III-N.IV-N.VI )- Celah Kelopak mata :

Ptosis :-/-Exopthalmus : -/-

- Ptosis Bola Mata : -/-- Pupil

Ukuran/bentuk :< 3mm / bulatIsokor/anisokor : isokorReflek cahaya langsung : +/+Reflek cahaya tidak langsung :+/+Reflek Akomodasi :

- Gerakan bola mataParese kearah : (-)Nistagmus : (-)

N. trigeminus ( N. V )- Sensibilitas :- N. V1 : kanan dan kiri sama

- N. V2 :kanan dan kiri sama- N. V3 :kanan dan kiri sama

- Motorik :- inspeksi/palpasi :baik- Refleks dagu/masseter :baik

- Refleks cornea : baik

N. fascialis ( N. VII )- Motorik : m. Frontalis m. Orbik.oculi m. Orbik.oris

* istirahat : baik baik baik * gerakan mimik :baik baik baik- Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

N. acusticus ( N. VIII )- Pendengaran :baik

- Test rinne/weber : tidak dilakukan- Fungsi vestibularis

N. glossopharingeus dan N. vagus ( N. IX dan N. X )- Posisi Arcus pharingeus (Istirahat/AAH):

- Suara : baik- Reflek telan/muntah : tidak dilakukan- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tidak dilakukan- Bradikardi/takikardi :-

N. accesorius ( N. XI )- M. Sternocleidomastoideus : kanan dan kiri simetris- M. Trapezius : kanan dan kiri simetris

N. hipoglossus ( N. XII )- Atropi : (-)- Fasikulasi : (-)- Deviasi : (-)- Tremor :(-)

- Ataksia : (-)

3. Leher :- Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - kaku kuduk : (-)

- kernig’s sign : (-)- Brudzinski : (-)

- kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran- arteri karotis : - palpasi : dalam batas normal

- auskultasi : tidak terdapat bruit- kelenjar gondok : tidak ada pembesaran

4. Abdomen :- Reflek kulit dinding perut : (+)

5. Kolumna Vertebralis :- inspeksi : - palpasi : - pergerakan : - perkusi :

6. Sistem motorik : Superior ka / ki Inferior ka / ki- Gerak : terbatas/terbatas baik/terbatas- Kekuatan otot : 5/5 5/2- Tonus : baik/baik baik/baik- Klonus : -/- -/-

7. Reflek fisiologis : Dekstra Sinistra- Bicep : +2 +2- Pattela : +2 +2- Trisep : +2 +2- Achiles : +2 +2

8. Reflek patologi - Hoffman trommer : (-) / (-)- Babinsky : (-) / (-)- Chaddock : (-) / (-)- Oppenheim : (-) / (-)- Schaefer : (-) / (-)- Gordon : (-) / (-)- Gonda : (-) / (-)

9.Sensibilitas- Rasa raba : kanan dan kiri sama- Rasa nyeri : kanan dan kiri sama- Rasa suhu panas : tidak dilakukan - Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

10. Propioseptif - Rasa sikap : baik- Rasa getar : tidak dilakukan

11. Otonom- Alvi : baik- Uri : baik- Hidrosis : baik

12. Pemeriksaan fungsi luhur :- memori :baik - fungsi eksekutif:-fungsi bahasa : baik - fungsi psikomotorik (praksia):- visuospasial :baik - kalkulasi : tidak dilakukan

- gnosis :tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hasil Laboratorium (2 Februari 2015)

HEMATOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 13,6 P: 14-16, W: 12-16 g/dl

Leukosit 17.900 3.500-10.000/mm

LED 40 P: <10, W: <20 mm/jam

Basofil 0 0

Eosinofil 0 0-3

Batang 2 2-6

Segmen 88 50-70

Limfosit 6 20-40

Monosit 4 2-8

Eritrosit 4,3 3,8-5,8 jl/mm3

Ht 37,6 35-50

Trombosit 342 150-400 ribu/mm3

KIMIA DARAH

Glukosa Sewaktu 284 <170 mg/dl

Asam urat 6,29 2,20-6,20 mg/dl

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI & PEMERIKSAAN LAIN-LAIN CT Scan

V. RESUMEPasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan nyeri tungkai menjalar dari

pinggang bawah hingga ke ujung kaki kanan & kiri (terutama pada tungkai kiri) sejak 8

bulan SMRS. Namun, keluhan terasa makin memberat sejak 1 bulan SMRS. Pasien sudah

tidak bisa berjalan sejak 1 minggu SMRS, hanya membaik dalam posisi tidur. Pasien juga

mengeluh timbul biru keunguan di kulit tangan dan punggung sejak 4 bulan yang lalu

hingga sekarang.

Pasien pernah memiliki riwayat jatuh saat 1 tahun yang lalu. Pasien juga pernah menjalani

operasi batu empedu dan HNP saat 4 bulan SMRS, juga operasi usus buntu saat 3 bulan

SMRS. Riwayat hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), kolesterol (+), asam urat (+).

Pemeriksaan Umum

- Kesan : Tampak sakit sedang - Tensi :140/80 mmHg - Anemis : -/-- Kesadaran:GCS = E4 M6 V5 - Nadi :92x/menit regular - Ikterus : -/-- Gizi : cukup - Suhu : 36,3˚c - Sianose : -/-

- Pernafasan : 20x/menit reguler- Lain-lain dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis

Sistem motorik : Superior ka / ki Inferior ka / ki- Gerak : terbatas/terbatas baik/terbatas- Kekuatan otot : 5/5 5/2- Tonus : baik/baik baik/baik- Klonus : -/- -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMATOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 13,6 P: 14-16, W: 12-16 g/dl

Leukosit 17.900 3.500-10.000/mm

LED 40 P: <10, W: <20 mm/jam

Basofil 0 0

Eosinofil 0 0-3

Batang 2 2-6

Segmen 88 50-70

Limfosit 6 20-40

Monosit 4 2-8

Eritrosit 4,3 3,8-5,8 jl/mm3

Ht 37,6 35-50

Trombosit 342 150-400 ribu/mm3

KIMIA DARAH

Glukosa Sewaktu 284 <170 mg/dl

Asam urat 6,29 2,20-6,20 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANGCT-Scan

VI. DIAGNOSA- Diagnosis Klinis : Low Back Pain- Diagnosis Topis : Lumbosacral - Diagnosis Etiologis : Hernia Nucleus Pulposus

VII. DIAGNOSA BANDING

- Spondilosis- Spondilolistesis

VIII. TERAPI- Neuroboransia

- Neuroptotektor

- Analgetik

- Korikosteroid

IX. PROGNOSA- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad fungsionam : dubia ad malam

- Quo ad sanactionam : dubia ad malam

X. ANJURAN- Konsul spesialis saraf- Fisioterapi - Tidur menggunakan papan- Menggunakan korset- Mobilisasi minimals