LAPORAN PAGI DOKTER MUDASelasa, 9 Oktober 2012

RSUP Prof. SardjitoBagian Ilmu Penyakit Dalam

GERD dan Dispepsia

Rekap Pasien

• Lama : 89• Baru : 16• Pindah : 0• Pulang : 2• Meninggal : 0• Total pasien : 103

Pasien BaruNama Usia Ddx Asal

Ibu Saniyah 47 th Dyspepsia tipe campuran , GERD

Poli

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ibu.SUsia : 47 thnNo. CM :HMRS : 08 Oktober 2012, jam 16.30Alamat : Palbapang, BantulPekerjaan: PedagangPendidikan : SLTAStatus : MenikahAgama : IslamSuku : Jawa-Lampung

KELUHAN UTAMA: Nyeri ulu hati danpanas di dada

Kerangka konsep• Respirasi: -• Cardiovaskular: ACS• Gastrointestinal: Dispepsia, GERD, Peptic

ulcer, pancreatitis, cholecystitis, cholelithiasis, choledocolelithiasis.

• Metabolik: -• Psikiatri: Gangguan depresi, gangguan cemas

Anamnesis KU : Nyeri ulu hati dan rasa panas di dadaRPS :

4TSMRS os mengeluh rasa tidak nyaman di bagian ulu hati, rasa sakit (+), kembung (+), rasa sakit di bagian dada dan menjalar ke leher. Rasa sakit muncul tiba-tiba, dirasa memberat ketika ada masalah keluarga ( pisah rumah dengan suami ).4BSMRS os merasa nyeri di ulu hati (+), dada terasa panas (+), tenggorokan sakit (+), terasa sulit menelan (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan turun (+), BAK&BAB (dbn), os ke RS PKU dan mondok selama 3hari. Os mempunyai permasalahan keluarga, ada perasaan sedih, mudah terbangun saat tidur dan sulit untuk kembali tidur (tidur tidak nyenyak), mudah lelah, konsentrasi menurun, nafsu makan menurun, lebih suka berdiam diri di rumah.

Anamnesis2HSMRS os merasa keluhan semakin memberat, nyeri ulu hati (+), nyeri saat perut kosong dan tetap terasa nyeri setelah makan, mual (+), muntah (-), kembung (+), rasa penuh di perut (+), sakit pada bagian dada (+), rasa panas di leher , sakit tenggorokan (+), rasa pahit di mulut saat bangun tidur (+), sulit menelan (+), nafsu makan berkurang (+), keringat dingin (+), BAB keras, BAK (tak). Keluhan dirasa memberat jika ada stressor (masalah keluarga). Os berobat ke dr spesialis, di diagnosa GERD dan dispepsia, disarankan untuk endoscopy.

HMRS os kontrol ke poli RSUP Dr Sardjito, keluhan masih menetap, kemudian di sarankan mondok untuk dilakukan endoskopi.

RPD:Keluhan serupa (+) >3kali (kambuh-kambuhan dalam 4 tahun), rawat inap (+). HT (-), DM (-), keluhan jantung (-), sesak nafas (-)Alergi obat (?) bibir bengkak setelah minum obat dari RS.Pemakaian obat sakit kepala(+) (paramex)Konsumsi jamu (+)Minum kopi 4x sehari

RPK:HT, DM, penyakit jantung, alergi, asma, keluhan serupa disangkal.

Lifestyle dan linkungan:Makanan: 3x1 nasi dan sayur, tempe, tahu.

Resume Anamnesis• Nyeri ulu hati, pain food pain• Perut kembung, terasa penuh• Nyeri dada dan leher• Sakit tenggorokan, Sulit menelan• Rasa pahit dimulut saat pagi hari• Mual• Mengkonsumsi kopi, jamu, dan obat sakit kepala• Keluhan berulang, meningkat dengan adanya stressor• Perasaan sedih, mudah terbangun saat tidur dan sulit untuk kembali tidur

(tidur tidak nyenyak), mudah lelah, konsentrasi menurun, nafsu makan menurun, lebih suka berdiam diri di rumah

Diagnosis banding

- Dispepsia tipe campuran- GERD- ACS- Gastropati OAINS- Psikosomatik depresi

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Lemas.Kesadaran: Compos Mentis, kesan gizi kurang

Vital sign:– Tekanan Darah: 130/90 mmHg, a.brachialis

lengan kiri, posisi tidur, manset dewasa– Nadi : 84x/menit, a.radialis, teratur– Respiratory : 12x/menit, tipe pernapasan

thoracal abdominal, teratur– Temperature : 37,1 C, pada axilla dextra ̊�

Kepala dan Leher:– Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), mata cowong (-/-)– Pernapasan cuping hidung (-)– Bibir kering (-)– Lidah tremor & kotor (-)– Orofaring hiperemis (-)– Rhinorrhea (-)– Tiroid tidak membesar– Deviasi trakea (-) – JVP 5+2, limfonodi tidak teraba

Thorax Paru:Inspeksi: diameter antero-posterior < latero-lateral, barrel chest (-),

pectus excavatum (-), pectus carinatum (-), tipe pernapasan thoraco abdominal, pengembangan paru simetris, retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu pernapasan (-), ketinggalan gerak (-), bekas operasi (-).

Palpasi: pengembangan paru simetris kanan = kiri, fremitus taktil (+) kanan= kiri.

Perkusi : sonor (+/+).Auskultasi: vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBB (-/-) wheezing (-/-).

Thorax Jantung:

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V LMCSPerkusi : Cardiomegali (-)Auskulltasi : Suara S1 & S2 (+) reguler, suara

tambahan (-)

Abdomen:Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada , peristaltik tidak

tampak, dilatasi vasa (-), bekas luka (-)Auskultasi : Peristaltik (+) 9 x/menitPerkusi :Timpani (+), liver span lobus dextra 11 cm lobus sinistra

4 cm, Traube space redup (-) shifting dullness (-) - + +

Palpasi : Nyeri tekan (+) NPS 3-4 - - - - - -

dinding abdomen supel, hepar tidak teraba. Nyeri ketok costo-vertebra (-/-), Murphy sign (-), turgor kulit <2’’ .

Ekstremitas:Akral hangat

EdemaWaktu pengisian kapiler Clubbing finger (-)Cyanosis (-)

< 2’’ <2’’

< 2’’ <2’’

Resume Pemeriksaan Fisik

• Hipertensi (TD: 130/90 mmHg)• Nyeri tekan abdomen regio epigastric dan hipocondria kiri

Diagnosis Kerja

- Dispepsia tipe campuran- GERD- Gastropati OAINS- Psikosomatik depresi

Plan

Cek • darah rutin (Hb, AT, AT, AE, Hct, MCV, MCH) • kimia darah (fungi hepar, albumin) • elektrolit (Na, K, Cl) • Profil Lipid (total chol, HDL, LDL, T-G)

Urea Breath Test Endoscopy OMD

Pemeriksaan Penunjang

1. Darah RutinAE : 5,35.106/ul (4,7-6,1)AT : 260.103/ul(130-400)Hb : 15,1 g/dl(12,0-16,0)HCT : 42,2 %(42,0-52,0)MCV : 78,9 (80,0-94,0)MCHC : 35,6 (32,0-36,0)Neutrofil: 48,4% (43,0-65,0)Limfosit: 43,5% (20,5-45,5)Monosit: 7,1% (5,5-11,7)Eosinofil: 0,1

2. Kimia DarahBun : 6 mg/dl(2,0-20,0)Creat. : 0,91 mg/dl (0,5-0,9)AST : 19 Iu/L (<= 32)ALT : 10 Iu/L (<= 33)K: 4,2 mmol/l (3,5-5,1)Albumin 4,48Total protein 7,2 (6,4-8,3)APTT : 32,8PDW : 16,1 (0-99,9)

Pemeriksaan Penunjang

Hasil EKG :

PERMASALAHAN• Nyeri ulu hati, pain food pain• Perut kembung, terasa penuh• Nyeri dada dan leher• Sakit tenggorokan, Sulit menelan• Rasa pahit dimulut saat pagi hari• Mual• Mengkonsumsi kopi, jamu, dan obat sakit kepala• Keluhan berulang, meningkat dengan adanya stressor• Suspek depresi• Hipertensi derajat 1• Nyeri tekan regio epigastric dan hipocondria kiri

Diagnosis

• Dyspepsia tipe campuran• GERD• Hipertensi derajat 1

Menunggu endoscopy.

Terapi Keterangan

Lansoprazole 30 mg 1dd1 PPI

Sucralfate Pelindung mukosa

Captopril 12,5 mg 3dd1Domperidone 3x10 mg

ACEi

Manajeman medikamentosa

Manajeman Non-medikamentosa

• Tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dari badan• Makan sedikit tapi sering• Hindari makan <3 jam sebelum tidur• Hindari konsumsi: kopi, teh, makanan asam, pedas, bersoda,

OAINS.

Prognosis

• Dubia