DISUSUN OLEH:HERLY MAULIDA.S, S.KED (I4A011025)

M.RIZKY TRI ADITYA, S.KED (I4A011081)

PENGUJI:DR. H. YULIZAR DARWIS, SP. KJ

UPF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWAFK UNLAM-RSUD ULIN

BANJARMASINAGUSTUS, 2015

F32.1. EPISODE DEPRESIF SEDANG

Identitas

Nama : Tn. KastalaniUsia : 24 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiTTL : Rantau, 1 Maret 1991Alamat : Jl. A Yani KM.21 RT.01 Gg.Timbang Rasa,

Landasan UlinPendidikan : Tamat SDPekerjaan : BerdagangAgama : IslamSuku : BanjarBangsa : IndonesiaStatus Perkawinan : DudaTanggal berobat : 19 Agustus 2015

Anamnesis

Alloanamnesis : Pada akhir bulan Februari 2015, Os tiba-tiba marah tanpa sebab

terhadap istri os. Os marah dan tanpa sadar mengatakan “talak” pada istri os. Sehingga istri os memutuskan untuk mengikuti keinginan os untuk bercerai dan meninggalkan os. Semenjak saat itu, os sangat menyesal dan sangat memikirkan kejadian tersebut. Os selalu merasa bersalah atas kejadian tersebut.

Selama 6 bulan, os menjadi malas-malasan untuk bekerja di rumah makan milik os. Padahal sebelumnya os merupakan pribadi yang selalu semangat bekerja. os menjadi suka melamun. Os melamun seperti punya banyak pikiran yang membebeaninya, namun os tidak pernah mengatakan kepada keluarga apa yang dipikirkan os. Os juga sering gelisah mondar-mandir di sekitar rumah. Menurut kakak os, os sudah sering dinasehati untuk kembali seperti semula terutama dalam hal pekerjaan. Namun saat dinasehati os menjadi marah dan tidak pernah mendengarkan nasehat.

Os juga terlihat kurang tidur selama 6 bulan terakhir. Makan os juga berkurang. Os selalu terlihat khawatir akan masa depannya nanti jika sikapnya selalu seperti ini, os telah mengetahui bahwa dirinya sakit dan mengikuti saran keluarga untuk berobat ke poli RSJD Sambang Lihum untuk penyakitnya.

Anamnesis

Autoanamnesis: Os bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. Os mempertahankan kontak mata

dengan pemeriksa dan os menjawab dengan sesuai semua yang ditanyakan oleh pemeriksa. Os bisa menyebutkan nama os, usia os dan tempat os berada saat ini.

Os juga mengetahui alasan os dibawa ke poli, os merasa dirinya sakit dan os sadar ingin menjalani pengobatan serta berusaha untuk merutinkan pengobatan. Os mengaku datang ke poli karena semenjak 6 bulan ini os mengalami berbagai gejala-gejala aneh dalam hidup os, terutama penurunan semangat os untuk bekerja.

Os mengaku sejak os emosi dan mengucapkan talak pada istri os 6 bulan yang lalu, os selalu dirundungi rasa menyesal yang mendalam. Os selalu merasa diri os sangat bersalah. Os sering melamun memikirkan masalah tersebut. Semenjak saat itu os menjadi tidak semangat untuk bekerja. Ketika bekerjapun os merasa cepat lelah dan kehilangan tenaga.

Os juga mengalami gangguan tidur sejak 6 bulan yang lalu. Os merasa tidurnya terganggu karena terus-terusan memikirkan hal tersebut. Selain gangguan tidur os merasakan sering nyeri di belakang kepala, os juga sering gemetaran dan jantung os terasa berderbar-debar.

Saat emosi, os tidak sadar apa yang os ucapkan, namun os tidak pernah menyakiti orang disekitarnya saat os emosi. Os sudah mengalami kejadian ini selama 2 kali. Os sangat khawatir dan pesimis terhadap masa depan os apalagi menyangkut masalah pernikahan jika os terus-terusan bersikap seperti ini tanpa diobati, sehingga os memutuskan untuk datang ke poli dan melakukan pengobatan yang dianjurkan oleh dokter.

 

Riwayat Penyakit Dahulu

3 tahun yang lalu, saat dengan istri pertama os, os juga mengalami hal yang sama, os mengucapkan talak tanpa sengaja dan membuat penyesalan yang mendalam dalam hidup os. Os merasa tidak semagat untuk bekerja, gampang lelah, murung dan sering melamun. Os juga menyalahkan diri sendiri atas emosi yang membuat perceraian dengan istrinya. Os juga mengalami gangguan tidur pada saat ini. Hal ini berlangsung selama 6 bulan, dan os bisa sembuh tanpa pengobatan.

Saat berusia 13 tahun, os sering mengkonsumsi obat-obatan terlarang zinet dan minum alkohol. Pasien melakukan kebiasaan itu selama kurang lebih 1 tahun. Os mengonsumsi zinet 8 biji sekali konsumsi. Os mampu sembuh sendiri untuk ketergantungan zinet. Os tidak pernah punya keinginan untuk bunuh diri maupun melakukan percobaan bunuh diri.

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Antenatal dan Prenatal Os merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Pasien merupakan

anak yang diinginkan. Selama kehamilan ibu os tidak pernah mengalami masalah kesehatan, kehamilan cukup bulan, berat badan 3,5kg dengan proses persalinan normal. Persalinan ditolong oleh bidan. Selama hamil ibu pasien mengaku rajin kontrol ke klinik bidan. Tidak ada gejala aneh selama kehamilan ataupun masalah keluarga. Gizi ibu baik. Setelah os lahir keluarga os menyambut dengan baik.

 2. Infancy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust vs. Mistrust Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi seusianya tidak pernah di

dapatkan sakit parah. Bayi diperlakukan dengan kasih sayang dan di beri ASI selama 2 tahun. Suasana di keluarga harmonis. Kakak-kakak os semuanya menyayangi os terlebih karena dia anak bungsu. Os tidak mengalami pertumbuhan perkembangan. Kelakuan os dirasa sama dengan anak seusianya.

Riwayat Kehidupan Pribadi

 3. Early Childhood (1,5 – 3 tahun) Autonomy vs. Shame & Doubt Pada usia ini os sering bermain ke luar rumah. Menurut ayah

os kadang merasa anaknya lebih pemalu dari anak biasa dan sering ragu. Os termasuk anak yang penurut dan takut jika dimarahi apalagi oleh ayahnya. Ayah os mengaku tidak pernah memukul os pada masa ini namun terkadang menegur dengan marah. Pada masa ini os juga tidak pernah didapatkan sakit parah.

 4. Preschool Age (3 – 6 tahun) Inisiative vs. Guilt Os berinteraksi dan mulai memasuki masa sekolah, os

bermain dengan teman-temannya. Os suka bermain keluar bersama teman-teman os. Kemampuan belajar, berinteraksi, dan tumbuh kembang tidak ada hambatan. Keingintahuan os sangat tinggi dan orang tua menjawab pertanyaan dengan cukup baik. Os sering membantu orang tua ataupun keluarganya.

 

Riwayat Kehidupan Pribadi

5. School Age (6 – 12 tahun) Industry vs. Inferiority Os mulai bersekolah tingkat SD pada usia 6 tahun di daerah rantau, os memiliki

prestasi yang baik, bahkan os selalu juara kelas. Os berhenti sekolah pada saat tamat SD karena alasan ekonomi os yang tidak mencukupi kebutuhan sekolah os. Os juga pindah rumah ke Banjarbaru setelah os tamat SD.

6. Adolescence (12 – 20 tahun) Identity vs. Role Diffusion Os tinggal dengan orang tua dan saudaranya. Pasien diperlakukan sama.

Pada usia ini pasien mulai menyukai lawan jenis namun tidak berpacaran. Os menikah pada usia 20 tahun. Os sering bergaul dengan tetangga dekat rumahnya. Os bekerja sebagai buruh bangunan sejak usia 16 tahun. Usaha os lancer dan tanpa masalah.

 7. Young Adulthood (20 – 25 tahun) Intimacy vs. Isolation Os bertempat tinggal di Marabahan mengikuti istri os. Os mulai punya masalah

dalam pernikahan, os mengatakan talak pada istri os dan kemudian mereka bercerai. Os sangat menyesal dan os mulai mengalami gangguan kejiwaan sejak usia 22 tahun. Os kemudian menikah lagi. Os 3x menikah namun tidak pernah mempunyai anak, namun sekarang os mengasuh 1anak tiri yang ditinggalkan istri os. Semua pernikahan os berakhir dengan perceraian dari os.

Riwayat Keluarga

- Os adalah anak ke-1 dari 3 orang bersaudara. - Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa yang

serupa dalam keluarga os.

Riwayat Situasi Sekarang

Saat ini pasien tinggal berenam dengan ayah os, 2 kakak os, anak tiri os, dan keponakan os.

os tinggal dirumah kayu yang terletak di pinggir jalan disertai warung yang dibangun di depan rumahnya.

Perumahan sekitar dengan jarang penduduk.

Persepsi Pasien tentang diri dan Lingkungannya

Os mengetahui dan sadar bahwa dirinya memiliki gangguan jiwa dan os memiliki keinginan kuat serta usaha untuk sembuh. Os peduli dengan keadaan sekitarnya. Os masih bisa mengurus dirinya sendiri.

Status mentalis

Os datang ke Poli Jiwa bersama kakak laki-lakinya. Os berperawakan sedikit gendut, os berkulit putih. Os tampak terawat, os terlihat rapid dan bersih. Os datang dengan memakai baju kaos putih dan celana jeans panjang. Os terlihat aktif, pasien dapat diajak bicara dan mau menjawab setiap pertanyaan dengan lancar. Ada kontak mata dengan pemeriksa, dan setiap pertanyaan dijawab dengan sungguh-sungguh.

Status mentalis

KesadaranJernihPerilaku dan aktivitas motorik NormoaktifPembicaraanKoherenSikap terhadap pemeriksaKooperatifKontak PsikisKontak (+),wajar, dapat dipertahankan.

Status mentalis

KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, KESERASIAN DAN EMPATI Afek(mood) : Euthym Ekspresi afektif: Stabil Keserasian : Appropriate Hidup Emosi Stabilitas : Stabil Pengendalian : terkendali Skala diferensiasi : Luas Empati : Dapat diraba-rasakan Sungguh-sungguh : sungguh-sungguh Dalam/dangkal : Dalam Arus : Cepat

Status Mentalis

FUNGSI KOGNITIF1. Kesadaran : Jernih2. Orientasi :

Waktu : BaikTempat : BaikOrang : BaikSituasi : Baik

3. Konsentrasi : Baik4. Daya ingat :

Jangka panjang : BaikJangka pendek : BaikSegera : Baik

Status Mentalis

GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi visual : - Halusinasi auditorik : - Ilusi : - Depersonalisasi : - Derealisasi : - PROSES PIKIR Arus pikir Produktivitas : Spontan Kontinuitas : relevan Hendaya berbahasa : Tidak ada Isi Pikir Preocupasi : (-) Gangguan pikiran : Waham(-), obsesi(-), fobia(-)

Status Mentalis

PENGENDALIAN IMPULS dapat mengendalikan impuls. DAYA NILAI Daya nilai sosial : Baik Uji daya nilai : Baik Penilaian realita : Baik TILIKAN Derajat 6 : Tilikan emosional sejati; sadar sepenuhya tentang

motif & perasaan dalam dirinyalah yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya; kesadaran ini akan membantu dalam perubahan dalam kepribadian & perilakunya dimasa yang akan datang; juga menimbulkan sikap keterbukaan terhadap ide-ide yang baru tentang dirinya & orang-orang penting di dalam kehidupannya.

TARAF DAPAT DIPERCAYA dapat dipercaya

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : BaikTinggi badan : 167 cmBerat badan : 69 kgIMT : 24,82 kg/m2 Tanda vital :TD : 130/90 mmHg N : 82 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,8 derajat Celcius

Status internus

Kepala: Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva anemis (+), sklera

tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+. Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen

minimal Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada

tumor, kotoran hidung minimal. Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir

lembab dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Status internus

Thoraks: Inspeksi : bentuk dan gerak simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : - pulmo : sonor - cor : batas jantung normal Auskultasi: - pulmo : vesikuler, rh (-) wh (-) - cor : S1>S2 tunggal, bising (-) Abdomen : Inspeksi : Simetris Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan massa tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,

tremor (-)

Status neurologis

N I – XII : Tidak ada kelainanGejala rangsang meningeal : Tidak adaGejala TIK meningkat : Tidak adaRefleks Fisiologis : Normal Refleks patologis : Tidak ada

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Alloanamnesa Pada bulan februari 2015, atau sekitar 6 bulan yang lalu, os mengalami masalah berkaitan emosi

os yang tidak bisa dikontrol dan mengucapan talak pasa istri os. Semenjak saat itu os menjadi : • Hilangnya minat dan semangat • Mudah lelah dan tenaga hilang • Perasaan bersalah dan tidak berguna • Pesimis terhadap masa depan • Gangguan tidur • Gangguan nafsu makan Autoanamnesa ♦ Kontak (+), wajar, dapat dipertahankan. ♦ Perilaku dan aktifitas psikomotor: normoaktif ♦ Pembicaraan : koheren ♦ Afek : euthym ♦ Ekspresi afektif : stabil ♦ Empati : dapat diraba-rasakan ♦ Hidup emosi : stabil, luas, sungguh-sungguh, dalam ♦ Keserasian : appropriate ♦ Konsentrasi : baik ♦ Daya ingat : jangka panjang baik, jangka pendek baik, daya ingat segera baik ♦ Intelegensi : sesuai pendidikan formal. IQ=100

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Kontak (+) wajar (-) Perilaku : normoaktif Afek : eutym Ekspresi afektif : Datar Halusinasi a/v : (-/-) Hidup emosi :Labil, terkendali,

sungguh-sungguh, dalam.  Arus pikir : Spontan, lancar, relevan.Preokupasi : (-)Tilikan : T6Penilaian realita : baik

Axis

1. Aksis I : Episode Depresif Sedang (F32.1)2. Aksis II : Gangguan Kepribadian

Emosional Tak Stabil (F60.3)3. Aksis III : Hipertensi4. Aksis IV : Masalah dengan keluarga

(primary support group)5. Aksis V: GAF scale 70-61

Prognosis & Terapi

Diagnosis penyakit : dubia ad malam (Episode depresif sedang) Perjalanan penyakit : dubia ad malam Ciri kepribadian : dubia ad malam (emosional tak stabil) Stressor psikososial : dubia ad bonam (keluarga) Usia saat menderita : dubia ad malam (24 tahun) Pendidikan : dubia ad malam (SD) Perkawinan : dubia ad malam (Duda) Ekonomi : dubia ad malam (ekonomi rendah) Lingkungan sosial : dubia ad bonam Organobiologi : dubia ad bonam (Hipertensi) Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam Ketaatan berobat : dubia ad bonam (mau minum obat) Kesimpulan : dubia ad malam  

Prognosis & Terapi

RENCANA TERAPI Psikofarmaka : TFP 1mg 2 x 1 caps Sac lactis sachet Sandepril 50mg 1x1 tab Clobazam 10mg 1x1 tabPsikoterapi : Support terhadap penderita dan keluarga (family therapy)

Terima Kasih..