STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSIRS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

IDENTITASNAMA: Tn. AJENIS KELAMIN: Laki-lakiUSIA: 46 tahunSTATUS: MenikahAGAMA: IslamPEKERJAAN: -PENDIDIKAN: -ALAMAT: Jl. Angsana no 41, Bungur, Jakarta PusatTGL PEMERIKSAAN: 05 Mei 2014

ANAMNESAAutoanamnesa

KELUHAN UTAMA: Keluar sekret kental dari hidung

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RS MRM dengan keluhan keluar sekret yang berlendir pada hidung setiap kali bersin, sekret berwarna kekuningan kental tidak berbau, tidak terdapat darah. Pasien mengeluhkan suara yang menjadi parau. Pasien juga merasakan mulut kering dan kurang bisa merasakan makanan sehingga kehilangan nafsu makan dan membuat berat badan pasien menjadi turun. Kadang pasien merasakan mual muntah.Selain itu, pasien mengeluh pendengaran pada kedua telinga sedikit berkurang. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang terus menerus selama 1 tahun terakhir, nyeri dirasakan berdenyut pada seluruh daerah kepala. Pasien juga mengeluh kelumpuhan pada tangan dan kaki sebelah kanan. Pasien merasakan warna kulit yang kehitaman.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat di diagnosis polip nasi pada tahun 2010 dan dilakukan biopsi dan pemeriksaan PA Riwayat di diagnosis Karsinoma Nasofaring pada tahun 2011 Riwayat dilakukan kemoradiasi pada tahun 2012 sampai tahun 2013Riwayat Pengobatan: Menjalani Radioterapi 2 x pada tahun 2012 Menjalani Kemoterapi 35 x pada tahun 2012

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit kanker.

Riwayat Kebiasaan Dan Gaya Hidup: Pasien mengaku menyukai ikan asin dan sering makan makanan yang mengandung bahan pengawet.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM: Sakit ringanKESADARAN: Compos MentisTANDA VITAL: Tek. Darah: 120 / 80 mmHg Frekuensi nadi: 88 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu: afebrisSTATUS GENERALISKEPALA: NormocephalMATA KONJUNGTIVA: Anemis -/- SKLERA: Ikterik -/- PUPIL: Bulat, Isokor, Reflek Cahaya -/+LEHER: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

THORAX INSPEKSI: Simetris hemitoraks kanan dan kiri. PALPASI: Simetris hemitoraks kanan dan kiri PERKUSI: Sonor di seluruh lapang paru AUSKULTASI Cor: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-ABDOMEN INSPEKSI: Simetris datar AUSKULTASI: Normal PALPASI: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba PERKUSI: TimpaniEKSTREMITAS EDEMA: - - SIANOSIS: - - NEUROLOGIS REFLEK FISIOLOGIS: -/+ REFLEK PATOLOGIS: -/-GENITALIA: Tidak diperiksa

STATUS LOKALISA. TELINGABAGIANKELAINANKANANKIRI

PreaurikulerBentukWarnaMassaNyeri tekan tragus(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

AurikulerBentukWarnaMassa(-)(-)(-)(-)(-)(-)

RetroaurikulerEdema Nyeri TarikHiperemisSikatriksFistula Fluktuasi (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

CAEBentukKulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasiMassa (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

Membran TimpaniWarna Intak Refleks CahayaGambarPutih perak(+)(+) baik

positif (+)perak

Putih perak(+)(+) baik

Cavum TimpaniTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

TES PENDENGARANKANANKIRI

Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes SwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

A. HIDUNGPEMERIKSAANKELAINANKANANKIRI

Keadaan luarBentuk dan ukuranNormalNormal

Rhinoskopi AnteriorMukosaTenangTenang

Sekret(+)(+)

Krusta(-)(-)

Konka inferior(-) (-)

Septum deviasi(-)

Polip tumor(-)(-)

Pasase udara(+) Baik Baik (+)

Gambar:

Rhinoskopi PosteriorMukosa Tidak dilakukanTidak dilakukan

Sekret Tidak dilakukanTidak dilakukan

ChoanaTidak dilakukanTidak dilakukan

Fossa RossenmullerTidak dilakukanTidak dilakukan

Massa/tumorTidak dilakukanTidak dilakukan

Os.tuba eustachiusTidak dilakukanTidak dilakukan

B. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIANKETERANGAN

MukosaNormal

LidahNormal

Gigi geligiM3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3M3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3Keterangan : Molar 1, 2 kanan atas caries dentis, molar 1, 2 kanan bawah caries dentis.

UvulaDalam batas normal

PilarTenang, simetris +/+

Halitosis(-)

Palatum MolleTenang, simetris

Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar TenangT1-T1Dalam batas normal(-/-)(-/-)

Faring Mukosa Granula Post nasal dripTenang(-) (-)

Laring1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotisTidak diperiksa

C. MAXILLOFACIALBAGIANKETERANGAN

Maxillofacial Bentuk Parese N.CranialisSimetrisPharase N. III, IV, V, VI

D. LEHER

BAGIANKETERANGAN

Leher Bentuk MassasimetrisBentuk : tidak teraba adanya massaBatas : -Mobilisasi : -Permukaan : -Konsistensi : -Nyeri tekan : -

PEMERIKSAAN MATAKeteranganODOS

Gerak bola mataTerhambat ke arah lateral dan superiorBaik ke segala arah

KonvergensiBaik Baik

Diplopia(+)(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGTelah dilakukan biopsi dan pemeriksaan patologi anatomi terhadap sediaan biopsi pada tahun 2011, dengan gambaran karsinoma nasofaring tidak berdiferensiasi non-keratin tipe A, dan telah dilakukan juga pemeriksaan FEES pada tahun 2011. RESUMEPasien datang ke RS MRM dengan keluhan keluar sekret yang berlendir pada hidung setiap kali bersin, sekret berwarna kekuningan kental tidak berbau, tidak terdapat darah. Pasien mengeluhkan suara yang menjadi parau. Pasien juga merasakan mulut kering dan kurang bisa merasakan makanan sehingga kehilangan nafsu makan dan membuat berat badan pasien menjadi turun. Kadang pasien merasakan mual muntah.Selain itu, pasien mengeluh pendengaran pada kedua telinga sedikit berkurang. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang terus menerus selama 1 tahun terakhir, nyeri dirasakan berdenyut pada seluruh daerah kepala. Pasien juga mengeluh kelumpuhan pada tangan dan kaki sebelah kanan. Pasien merasakan warna kulit yang kehitaman.

PERMASALAHANAnamnesisPemeriksaan fisik

- Hidung mengeluarkan sekret kental - Penglihatan yang double- Nyeri kepala terus menerus di seluruh daerah kepala- kelumpuhan pada tangan dan kaki sebelah kanan

- Pemeriksaan lokalis hidung kanan dan kiri terdapat sekret- Pemeriksaam cavum oris dan orofaring terdapat caries dentis molar 1, 2 kanan atas dan molar 1, 2 kanan bawah.

DIAGNOSIS KERJARecurent carcinoma nasofaring tidak berdiferensiasi non-keratin tipe A DIAGNOSIS BANDING Angiofibroma Juvenile Neurofibroma

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx) Endoscopy CT Scan Biopsi ulang pada daerah yang sama

RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)Medikamentosa:a. Simptomatik : Analgetik

Non-Medikamentosa :a. Suportif Konsumsi makanan dan minuman yang bergizi Konsumsi multivitamin atau antioksidant Istirahat yang cukupb. Preventif Penyuluhan tentang kebiasaan hidup yang sehat, cara memasak makanan, lingkungan hidup dan meningkatkan sosial ekonomi. Jangan sampai terkena penyakit infeksi saluran pernapasan dan menjaga kebersihan mulut dan gigi (menambal gigi yang bolong).

MONITOR Subjektif : a. Evaluasi perbaikan keluhan hidung mengeluarkan sekret dan pendengaran berkurang Objektif : Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan ulang endoscopy, CT Scan dan biopsi pada daerah yang sama

EDUKASI Memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya. Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan jangan mengkonsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap rasa pada makanan yang mengandung MSG. Menasihati pasien untuk tidak stres, cemas dan takut karena hal tersebut kemungkinan dapat memperburuk pernyakitnya.

KOMPLIKASI RECURENT KARSINOMA NASOFARING Metastase intrakranial Petrosphenoid sindrom (N.III, N.IV, N.VI) Retroparidean sindrom (N.IX, N.X, N.XI, N.XII)

PROGNOSISQUO AD VITAM: dubia et malamQUO AD FUNCTIONAM: dubia et malamQUO AD SANACTIONAM: dubia et malam

3